Здоровье человека

Во время беременности организм женщины испытывает значительную нагрузку. Увеличивается объем циркулирующей крови, появляются условия для венозного застоя.

Растущая матка сдавливает кровеносные сосуды и окружающие органы, вызывая нарушение кровоснабжения. Одним из результатов этих изменений является синдром нижней полой вены. Его скрытые проявления имеются более чем у половины женщин, а клинически он проявляется у каждой десятой беременной женщины. Тяжелые случаи этого заболевания встречаются у одной из ста беременных.

Синонимы этого состояния:

• гипотензивный синдром на спине;
• синдром аорто-кавальной компрессии;
• постуральный гипотензивный синдром;
• гипотензивный синдром беременных в положении на спине.

Почему возникает это состояние

Синдром сдавления нижней полой вены обычно проявляется в положении беременной лежа на спине.

Нижняя полая вена – сосуд большого диаметра, по которому от ног и внутренних органов отводится венозная кровь. Она располагается вдоль позвоночника. Стенки ее мягкие, давление в венозной системе низкое, поэтому вена легко подвергается сдавлению увеличенной маткой.

Признаки такого сдавления начинают периодически возникать в третьем триместре беременности, если женщина занимает положение лежа на спине.

При сдавлении этой крупной вены затрудняется отток по ней крови к сердцу, то есть снижается венозный возврат. В результате уменьшается объем крови, проходящий через легкие по малому кругу кровообращения. Снижается насыщение крови кислородом, возникает гипоксемия.

Уменьшается сердечный выброс – количество крови, выбрасываемое сердцем в аорту. В результате малого количества крови и сниженного содержания в ней кислорода возникает нехватка этого газа во всех тканях – гипоксия. Страдают все органы женщины и плода.

Внезапно быстро падает артериальное давление, в некоторых случаях до цифр 50/0 мм рт. ст.

С другой стороны, сдавленная нижняя полая вена не может пропустить весь объем венозной крови от ног и нижней части туловища к правому предсердию. Поэтому развивается венозный застой в венах нижних конечностей.

В развитии синдрома нижней полой вены имеет значение повышение внутрибрюшного давления из-за растущей матки, подъем диафрагмы и сдавление всех магистральных сосудов брюшной полости и забрюшинного пространства. У многих беременных развивается сеть коллатералей – обходных путей венозного оттока, в результате чего рассматриваемый синдром у них не возникает.

Как проявляется состояние

Нижняя полая вена сдавливается увеличенной маткой в положении женщины лежа на спине. На больших сроках гестации или при многоводии это может происходить и в вертикальном положении тела.

Первые симптомы появляются в сроке около 25 недель. Женщине становится тяжело лежать на спине, при этом она может испытывать головокружение, ощущать нехватку воздуха, слабость. Снижается артериальное давление. В некоторых случаях возникает даже коллапс с обморочным состоянием.

В тяжелых случаях женщина через 2 – 3 минуты после поворота на спину быстро бледнеет, жалуется на головокружение и потемнение в глазах, тошноту и холодный пот. Более редкие признаки – звон в ушах, тяжесть за грудиной, чувство сильного шевеления плода.

Внезапно развивающаяся бледность и гипотония очень напоминают признаки внутреннего кровотечения, поэтому врач может ошибочно заподозрить у такой беременной отслойку плаценты, разрыв матки, инфаркт миокарда.

Появление сосудистого рисунка и варикозно измененных вен на ногах также связано с описываемым синдромом. Одним из частых проявлений этого состояния является геморрой.

Описываемое патологическое состояние приводит к гипоксии плода и нарушению его сердцебиения. Страдает развитие органов и систем будущего ребенка. Если оно проявляется во время родов, то может вызвать асфиксию плода. Доказана связь этого заболевания с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты.

Что делать при этом состоянии

Оптимальное положение беременной во время сна — лежа на левом боку.

Что нельзя делать в третьем триместре беременности:

• беременной женщине на сроке более 25 недель нельзя спать на спине;
• запрещено заниматься физическими упражнениями, выполняемыми лежа на спине, в том числе с напряжением мышц брюшного пресса.

Какие рекомендации может дать врач:

• рекомендуется отдыхать, лежа на левом боку или в положении полусидя;
• полезно использовать специальные подушки для беременных, которые подкладывают под спину или между ног в положении лежа на боку. Изменение положения тела помогает предотвратить сдавление сосудов брюшной полости маткой;
• для нормализации венозного оттока и улучшения гемодинамики рекомендуется рациональная физическая нагрузка, особенно ходьба. Во время ходьбы активно сокращаются мышцы голеней, что способствует продвижению венозной крови вверх;
• полезны упражнения в воде. Вода обладает компрессионным эффектом, выдавливая кровь из вен нижних конечностей;
• во время родов предпочтительнее положение лежа на левом боку или с высоко поднятым головным концом кровати.

Про синдром сдавливания полой вены.

Изменение сердечно-сосудистой системы во время беременности

В период беременности в организме женщины происходят значительные изменения которые носят преимущественно адаптационный характер. Физиологические приспособительные изменения в организме беременной оказывают существенное влияние на ее сердечно-сосудистую систему, которая функционирует с возрастающей нагрузкой.

Повышение нагрузки на сердечно-сосудистую систему обусловлено:

• формированием нового маточно-плацентарного сосудистого русла;

ых веществ, строительных материалов и удаление продуктов его метаболизма.

В конце беременности объем крови в организме увеличивается до 6,5 л. Причем если сердце здоровой женщины легко справляется с подобной нагрузкой, то у беременных с сердечно-сосудистыми заболеваниями эта нагрузка вызывает осложнения. Поэтому на сроках 27—28 недель беременным женщинам с заболеваниями сердца показана госпитализация в стационар, где врачи с помощью современных средств терапии подготовят сердце к усиленной работе.

В ответ на повышенную нагрузку увеличивается масса сердца и его размеры и изменяется его положение. Сердце несколько расширяется. Смещение диафрагмы вверх увеличившейся маткой сдвигает сердце влево и вперед. Несмотря на повышенную нагрузку на сердце во время беременности, у здоровых женщин не происходит нарушения ритма сердца. У беременной с заболеваниями сердца и его низкими функциональными резервами повышенная активность может спровоцировать сердечную недостаточность.

Кислород, поступивший через легкие, должен связаться со своим переносчиком – гемоглобином, содержащимся в красных кровяных клетках – эритроцитах. Поэтому увеличение транспорта кислорода к матке и тканям матери невозможно без соответствующего возрастания объема крови. Такое увеличение массы перекачиваемой крови ведет к значительному возрастанию работы сердца. Делается это как за счет увеличения (на 30%) ударного объема сердца (количества крови, выбрасываемого сердцем в аорту за одно сокращение), так и за счет увеличения на 15-20% частоты сердечных сокращений.

Если сердце относительно благополучно справляется с увеличением минутного объема кровообращения, то сосудистая система оказывается в значительно более напряженных условиях функционирования. Действительно, в существующий объем сосудистой системы необходимо вместить на 50% больший объем крови. И наиболее ранимой в этой ситуации оказывается венозная система. Артериальная система, обеспечивающая доставку обогащенной кислородом и питательными веществами крови, работает в условиях относительно высокого давления.

Артериальное давление во время нормальной беременности не повышается. С 9 недель беременности артериальное давление снижается на 8-15 мм рт. ст., сохраняясь на этом уровне до середины беременности. Такое снижение артериального давления обусловлено снижением периферического сосудистого сопротивления, образованием маточного круга кровообращения с низким сопротивлением, а также сосудорасширяющим действием гормонов (эстрогенов и прогестерона).

Во время беременности отмечается увеличение частоты сердцебиения, достигая максимума в третьем триместре беременности и превышая исходные величины на 15-20 уд в минуту. При этом в норме частота пульса может составлять 80-90 ударов в минуту.

Центральное венозное давление не меняется. Особенно высокое венозное давление отмечается в бедренной вене у лежащей на спине пациентки (сдавливание маткой нижней полой вены). Поэтому нередко во время беременности возникает варикозное расширение вен малого таза, наружных половых органов и нижних конечностей. Растяжение вен во время беременности может достигать 150 % от исходного уровня. Венозные концы капилляров расширяются, снижая тем самым интенсивность тока крови.

Справа от позвоночника у всех (и у мужчин, и у женщин) проходит крупный венозный сосуд – нижняя полая вена, собирающая кровь от нижних конечностей, матки и внутренних органов таза. После 20 недели беременности вес матки, содержащей растущий плод, плаценту и околоплодные воды, достигает значительной величины. Поэтому, если женщина в это время находится в горизонтальном положении (лежа на спине), матка может вызвать частичное сдавливание нижней полой вены и аорты. Это приводит к возрастанию давления крови ниже места пережатия, дополнительному растяжению сосудов и ухудшению оттока крови от нижних конечностей, матки и прямой кишки, что может способствовать или быть причиной развития довольно частного осложнения у беременных – варикозного расширения вен нижних конечностей и прямой кишки (геморроя).

В связи с этим рекомендуется выполнять несложные практические рекомендации:

• Беременным (после 20 недель) категорически противопоказаны любые физические упражнения на спине (особенно, сопровождающиеся подъемом ног).

нная должна иметь в постели столько подушек, сколько ей необходимо. Можно подложить пару подушек под спину с одной из сторон так, чтобы матка отклонилась немного в сторону и не давила вертикально на полую вену. При этом полезно иметь специальную подушку, которую женщина будет подкладывать под живот, что обеспечит комфортное положение матки.

Ежедневные физические упражнения снижают риск развития этих осложнений. Вены наших нижних конечностей обладают клапанами, уменьшающими давление столба крови на стенки нижних отделов вен ног при вертикальном положении. Когда человек идет, то сокращения окружающих сосуды мышц способствует току крови к сердцу и разгружает венозную систему ног.
Во время беременности в циркулирующей крови возрастает содержание вещества, способствующего задержке натрия и воды в организме, увеличению объема циркулирующей крови, поэтому даже здоровым беременным женщинам следует ограничивать потребление соли и сохранять умеренный водный режим.

Синдром аорто-кавальной компрессии

Рост беременной матки способствует увеличению внутрибрюшного давления, подъему диафрагмы, дав­лению на нижнюю полую вену и другие магистральные сосуды брюшной полости и забрюшинного про­странства (рис.

2).

Рис. 2. Сдавление магистральных сосудов при синдроме аорто-кавальной компрессии (АКК).

Синдром аорто-кавальной компрессии называют постуральным гипотензивным синдромом: он может развиться и в положении сидя, и на боку, но чаще всего возникает в положении женщины на спине. Обычно мы вспоминаем о синдроме аорто-кавальной компрессии при развитии внезапной артериальной гипотензии в этом положении. Однако, рентгеногра­фия выявляет сдавление нижней полой вены в поло­жении на спине у 90% беременных женщин, хотя гипотензия в этом положении развивается только у 10% из них. Очевидно, у определенной части этих женщин артериальное давление поддерживается за счет каких-то компенсаторных механизмов, которые, хоть и позволяют некоторое время поддерживать адекват­ный сердечный выброс, однако обедняют маточно­плацентарный кровоток.

Сдавление нижней полой вены беременной мат­кой сопровождается снижением венозного возврата, который теперь осуществляется преимущественно по непарной вене (V. azygos) и по позвоночным венозным сплетениям. Казалось бы, сокращение венозного возврата должно сопровождаться соответствующим уменьшением сердечного выброса. Однако, компен­саторные механизмы, в частности ритмоинотропный (учащаются сердечные сокращения), поддерживают МОС на должном уровне, необходимом для адекватного кровотока.

Когда «здоровые» компенсаторные механизмы ис­тощаются, развивается спазм периферических сосу­дов с увеличением постнагрузки и резким ухудшени­ем маточно-плацентарного кровотока. Такая (в сущ­ности тоже компенсаторная) реакция, направленная уже на адекватную перфузию всего организма, ведет к централизации кровообращения, чтобы сохранить перфузию жизненно важных органов. Когда компен­саторные сосудистые реакции блокируются анесте­тиками, нейролептиками или эпидуральной анесте­зией, периферического артериолоспазма не происхо­дит, сердечный выброс резко снижается, и синдром аорто-кавальной компрессии проявляется резкой и продолжительной артериальной гипотензией. То же самое наблюдается и при гиповолемии, когда внут­рисосудистого объема жидкости не хватает, чтобы сделать компенсаторные реакции эффективными. Наи­более часто этот синдром развивается при 36-39 неделях беременности, но по мере того, как плод опускается в полость таза, степень аорто-кавальной компрессии может уменьшиться.

Имеются несколько опасных следствий этого сдав­ления:

— нарушается почечный кровоток с активацией ренин-ангиотензиновой системы;

— ухудшается маточно-плацентарный кровоток, что может привести к выраженной депрессии плода и слабости родовой деятельности;

— может возникнуть преждевременная отслойка нор мально расположенной плаценты;

— при удалении плода во время операции кесаре ва сечения может резко увеличиться венозный воз врат, с которым не справится левый желудочек сердца, и возникнет острая левожелудочковая недостаточность;

— уменьшается размер эпидурального пространства с более широким распространением анестетика из-за этого;

— увеличивается вероятность миграции эпидурального катетера в просвет сосуда или непреднамеренная внутрисосудистая инъекция раствора анестетика.

Аорто-кавальная компрессия и ее последствия дол­жны быть устранены: женщины с большим сроком беременности не должны лежать на спине, а во вре­мя родов им следует периодически отдыхать на ле­вом боку. При кесаревом сечении или в связи с дру­гими обстоятельствами, вынуждающими больную ле­жать на спине, необходимо сместить матку, подло­жив твердый валик под правое бедро и ягодицу или наклонить вниз левую сторону стола. Этими действиями достигается главный принцип профилактики и ин­тенсивной терапии постурального гипотензивного синдрома — смещение матки с магистральных сосудов изменением положения тела. Синдром быстро купируется при повороте больной на левый бок или наклоне операционного стола на 15°-20°. При правильном и своевременном выполнении перечисленных действий анестезиолог присутствует в родильном зале в качестве Илифии, делающей роды безбо­лезненными, но не для экстренной интенсивной те­рапии, поскольку роды текут нормально. Если же смещение матки не приводит к ликвидации артери­альной гипотензии и возникает реальная угроза ма­тери и плоду, следует подумать о срочном абдоми­нальном родоразрешении.

Синдром аорто-кавальной компрессии может вли­ять на результаты измерения артериального давления. Простым методом диагностики синдрома является из­мерение артериального давления на верхних и нижних конечностях. В норме артериальное давление (АД), измеренное на плечевой артерии, всегда больше. Ког­да АД на нижних конечностях превышает измеренное на плечевой артерии на 20 мм рт.ст. и более, надо заподозрить аорто-кавальную компрессию.

Во время нормально протекающей беременности артериальное давление является довольно стабильным показателем гемодинамики. Величина АД, измеряемая во время беременности, в значительной степени зави­сит от положения тела. Цифры АД, полученные при измерении в положении на спине, сидя и на правом боку, часто отличаются от результатов измерений, по­лученных в положении на левом боку.

Наиболее достоверными, особенно в третьем три­местре беременности, следует считать результаты из­мерений, полученные в положении на левом боку. Эти рассуждения в равной степени можно отнести ко всем функциональным исследованиям параметров централь­ной гемодинамики, включая эхокардиографию: у бере­менных в третьем триместре эти исследования долж­ны выполняться в положении на левом боку.

Мы часто пренебрегаем влиянием постуральных ре­акций на достоверность измерений артериального дав­ления у беременных женщин. Эта ошибка довольно распространена как среди анестезиологов, так и среди акушеров не только в нашей стране. Например, в Ве­ликобритании только 2% акушеров измеряют АД своих больных, уложив их на левый бок.

Есть и некоторые отличия в технике измерения давления методом Короткова при беременности. Пос­кольку необходимо, чтобы манжета сфигмоманометра располагалась на уровне сердца, то при положе­нии беременной на левом боку манжета должна быть расположена на левой руке. Судить об уровне диас­толического давления у беременной принято с начала приглушения тонов Короткова, в то время как у небеременных об этом судят с момента полного ис­чезновения звуков. В связи с этим для родильных домов необходимо выбирать такие мониторные системы для автоматического измерения АД, которые регистрируют I и V фазы тонов Короткова. Традиционная регистрация IV фазы тонов увеличивает частоту неточных измерений диастолического давления и может существенно искажать наши представления о диагностике и оценке тяжести преэклампсии.

Мы не случайно напоминаем читателю требова­ния, предъявляемые к измерению АД у беременных женщин. Пренебрежение ими в повседневной практике вызывает недоверие к результатам измерений, полученным различными врачами. Таких случаев не возникнет, если соблюдать единую технологию изме­рения АД при беременности, понимая, что это не очередная догма, а действия, основанные на понима­нии клинической физиологии кровообращения при беременности.

Синдром аорто-кавальной компрессии беременных определяет и некоторые особенности при проведе­нии у них реанимации.

В литературе имеется достаточно сообщений о проведении операции кесарева сечения после остановки кровообращения, когда реанимация оказалась неэффективной. Интерес представляет не сам факт операции, а то что сразу же после извлечения плода удавалось восстановить сердечную деятельность матери. Быстро предпринятое оперативное родоразрешение значительно увеличивает успех проводимых реанимационных мероприятий.

Анализ сообщений, в которых приводится описа­ние операции кесарева сечения, выполненной в агональном состоянии или даже после остановки кро­вообращения, заставляет считать эту операцию в та­ких ситуациях частью проводимых реанимационных мероприятий. Кроме устранения сдавления нижней полой вены, извлечение плода приводит к увеличению растяжимости грудной клетки, которая значительно снижена даже при нормальной беременности. Большинство детей, извлеченных в этой драматической ситуации, выживают, если операция произведена в течение 5 мин после остановки кровообращения.

Поднятие нижних конечностей при проведении легочно-сердечной реанимации увеличивает венозный возврат и является мерой, входящей в стандарт реа­нимации. Но если этот прием применяют при прове­дении реанимации у беременной женщины и не сме­щают матку влево, то увеличения венозного возврата не происходит, и следовательно, шансы на успех резко снижаются. При реанимации беременной женщины в поздний срок беременности операционный стол должен быть наклонен влево таким образом, чтобы угол наклона составлял около 15°-20°. Предлагаются даже конструкции специальных кроватей, позволяющих быстро создать это положение. При реанимации в других условиях надо подложить валик под правый бок беременной.

Таким образом, при проведении сердечно-легоч­ной реанимации у беременной женщины с выраженным синдромом аорто-кавальной компрессии ее ус­транение является важным компонентом методики сердечно-легочной реанимации.

В различных главах этой книги мы еще не раз будем обращаться к изменениям, которые возникают в системе кровообращения при беременности и ро­дах. Даже при нормально протекающей беременнос­ти и физиологических родах эти изменения, заду­манные природой для приспособления к новым ус­ловиям жизнедеятельности женщины, могут стать при­чиной тяжелых осложнений. Для того, чтобы их оце­нивать правильно, нам необходимо ознакомиться сначала с изменениями, происходящими при беременности в других системах организма, в частности в системе дыхания.

СИСТЕМА ДЫХАНИЯПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Система дыхания меняется при беременности, на первый взгляд, более выраженно, чем система крово­обращения. Однако, если соотнести изменения обеих систем с их резервными возможностями, то оказыва­ется, что дыхание меняется менее выраженно, чем система кровообращения. Например, минутный объём вентиляции (MOB) увеличивается в третьем тримест­ре беременности в среднем на 40% — с 7,5 л/мин до 10,5 л/мин, а потребление кислорода к этому сроку растёт на 16% — с 220 до 255 мл/мин . Однако, при физической нагрузке у тех же беременных MOB может увеличиваться до 80 л/мин, то есть десяти­кратно, что показывает, насколько мало тратятся ре­зервные возможности органов дыхания при беремен­ности. В то же время сердечный выброс увеличивает­ся в среднем на 30-35%, достигая 6 л/мин, но при физической нагрузке он способен увеличиваться не более чем до 12-13 л/мин, то есть всего в три раза. Следовательно, сопоставляя реальные изменения обе­их систем с их резервными возможностями, можно сделать вывод, что изменения системы кровообраще­ния при беременности находятся ближе к пределу компенсаторных возможностей. Очевидно по этой при­чине у женщин с сопутствующими заболеваниями ор­ганов дыхания реже наблюдается ухудшение состоя­ния во время беременности, чем при заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Тем не менее, анесте­зиологу, работающему в акушерстве, необходимо хо­рошо ориентироваться в сути изменений системы ды­хания, связанных с беременностью, т.к. незнание этого порой оборачивается трагедией при проведении анес­тезии и интенсивной терапии.

Система органов дыхания при развитии беремен­ности меняется под влиянием многих факторов — ме­таболического, гормонального и механического.

Анатомические изменения и механика дыхания

Увеличение ОЦК и артериолодилатация при бере­менности вызывают полнокровие капилляров и набу­хание слизистой на всем протяжении трахеобронхи-ального дерева. Эти изменения сходны с воспали­тельным отёком, и если присоединяется даже незна­чительное воспаление верхних дыхательных путей, клинические проявления бывают гораздо выражен-нее, чем степень воспаления.

Преэклампсия ещё больше влияет на проходимость дыхательных путей, затрудняет носовое дыхание и может даже изменить фонацию. Особенно выраже-ным бывает отёк голосовых связок у беременных с тяжелой формой преэклампсии, когда может наблю­даться даже стридор. Отёк и набухание слизистой верхних дыхательных путей могут затруднить осмотр голосовой щели при ларингоскопии. Увеличивается риск носовых кровотечений при попытке ввести на-зогастральный зонд или интубационную трубку. Если необходимо выполнить эти действия, то можно по­пытаться обработать слизистую сосудосуживающими препаратами, хотя следует помнить, что эта проце­дура у беременных с преэклампсией может вызвать гипертензивные реакции. Возможно с этими анато­мическими особенностями связаны затруднения в ин­тубации трахеи, которые встречаются при этой опе­рации весьма часто.

Электромиографические исследования выявляют значительное снижение тонуса брюшных мышц, осо­бенно к третьему триместру. Экскурсия диафрагмы постепенно увеличивается, и к третьему триместру преобладет диафрагмальный тип дыхания. В связи с этим паралич межреберных мышц, который может возникать у беременных при субдуральной анесте­зии, в большинстве случаев не приводит к нарушению вентиляции. Во втором периоде родов отмеча­ется значительное расслабление диафрагмы, поэтому у рожениц с различными сопутствующими нейромы-шечными заболеваниями очень быстро может насту­пить декомпенсация в виде острой дыхательной не­достаточности .

Конфигурация грудной клетки

Рост беременной матки поднимает диафрагму вверх, уменьшая вертикальный размер грудной клетки на 4-5 см. Подъём диафрагмы уравнивается увеличени­ем на 2 см передне-заднего и поперечного диамет­ров благодаря росту реберного угла от 70″ в первом триместре до 102° в поздние сроки беременности (рис. 3). Величина этого угла возвращается к норме спустя только пять недель после родов . В ре­зультате этого окружность грудной клетки увеличи­вается на 5-7 см.

Рис. 3. Изменение конфигурации грудной клетки при беременности (По J.J.Bonica с измене­ниями).

Статические объёмы лёгких

Лёгочные объёмы не изменяются до пятого месяца беременности, после чего отмечается прогрессивное снижение резервного объёма выдоха (РОВЬЩ), остаточно­го объёма (ОО) и — соответственно — функциональной остаточной ёмкости (ФОЕ). Уменьшение ФОЕ к треть­ему триместру достигает 20% (рис. 4). Эти изменения особенно выражены в положении лёжа на спине.

Небеременные

Подъём диафрагмы

Беременные

Рис. 4. Лёгочные объёмы при беременности (по J.J.Bo-nica, 1967 ).

Жизненная ёмкость лёгких (ЖЕЛ) остаётся без изменений, а ёмкость вдоха и дыхательный объём (ДО) увеличиваются, поэтому общая ёмкость лёгких (ОЕЛ) снижается незначительно.

У беременных в третьем триместре все лёгочные объёмы, кроме резервного объёма вдоха (РОВД) зна­чительно выше в положении стоя по сравнению с положением лёжа (рис. 5). Поэтому у больных с со­путствующей патологией дыхания, когда дыхатель­ные резервы существенно сокращены, вводный нар­коз в положении с приподнятым головным концом мог бы иметь некоторые преимущества, но следует помнить о повышенной опасности аспирации в этой операционной позиции.

Рис. 5. Различие лёгочных объёмов в положении сидя и стоя при беременности (по Norregard e.a. с изменениями ).

Дыхательное сопротивление

Увеличение нагрузки на систему дыхания при беременности не ведёт к каким-либо рестриктивным или обструктивным нарушениям. При нормально про­текающей беременности тонус трахеобронхиального дерева не изменяется. Происходит это благодаря про­гестерону, который в противовес эстрогенам оказы­вает расслабляющее действие на гладкую мускулату­ру. При развитии преэклампсии следует ожидать умень­шения проходимости мелких бронхов за счёт вне­клеточной гипергидратации и набухания слизистой.

Экспираторное закрытие дыхательных путей

При беременности может существенно меняться объём закрытия лёгких (ОЗЛ). D.R.Bevan e.a. обна­ружили, что у одной трети беременных ОЗЛ превы­шает ФОЕ , что может вести к значительной гипоксемии матери и плода. Особенно значительный рост ОЗЛ наблюдается при многоводии, многоплод­ной беременности и ожирении. В положении лёжа на спине, а также у беременных с пороками сердца и тяжёлыми формами преэклампсии ОЗЛ может зна­чительно превышать ФОЕ, то есть сократить её ре­зерв (РФОЕ) . Этот показатель и его роль в патогенезе дыхательной недостаточности подробно рас­смотрены нами в другой работе . Возможно, с сокращением РФОЕ связан тот факт, что у 60% женщин в третьем триместре беременности наблюдаются призна­ки диспноэ .

Вентиляция лёгких в родах

Болевой синдром и чувство страха в родах сопро­вождаются частым и поверхностным дыханием, что приводит к выраженной гипервентиляции и наруше­нию газообмена. Гипервентиляция в родах имеет не­сколько нежелательных последствий:

1. увеличивается кислородная цена дыхания бла­годаря избыточному поглощению кислорода дыхатель­ными мышцами;

2. возникает выраженная гипокапния, которая при­водит к спазму мозговых, почечных сосудов и спи­ралевидных артерий, в результате чего нарушается
   кровоснабжение мозга и почек, резко ухудшается маточно-плацентарный кровоток, что вызывает де­прессию плода и новорождённого;

3. респираторный алкалоз ведёт к сдвигу кривой диссоциации оксигемоглобина влево, увеличивая срод­ство гемоглобина к кислороду и уменьшая тем са­мым его поступление в ткани.

Поэтому к обезболиванию родов надо подходить в том числе и как к средству, не только обеспечиваю­щему комфортные условия для матери, но и предупреждающему гипервентиляцию, которая может вызы­вать депрессию и даже гибель плода.

Растяжимость аппарата вентиляции при кесаревом сечении

Растяжимость лёгких-грудной клетки (РЛГК) или — правильнее — общая растяжимость аппарата вен­тиляции (ОРАВ) при беременности значительно сни­жается. Мы провели исследование статической ОРАВ во время операции кесарева сечения у здоровых бере­менных и при преэклампсии. ОРАВ является одной из важнейших характеристик механических свойств сис­темы дыхания, но, к сожалению, многие анестезиоло­ги недооценивают прикладное значение этого показа­теля. ОРАВ определяется отношением объёма газа, по­падающего в лёгкие, к развиваемому при этом давле­нию. В литературе исследований механики дыхания, в частности ОРАВ, при преэклампсии нам встретить не удалось, поэтому приводим эти материалы подробнее.

Операция кесарева сечения как условие для про­ведения исследования выбрана нами не случайно. Во-первых, больные находятся на искусственной венти­ляции лёгких, что облегчает измерение ОРАВ, а то­тальная миоплегия исключает влияние тонуса мышц на величину измеряемого показателя. Во-вторых, ди­намика событий во время операции кесарева сече­ния позволяет за короткий временной интервал оце­нить изменения ОРАВ в разных условиях; при урав­нивании атмосферного и внутрибрюшного давления (лапаратомия) и после извлечения плода.

Измерения проводились на 4 этапах: после инту­бации трахеи (I), после вскрытия брюшной полости (II), извлечения плода (III) и ушивания брюшной полости (IV этап исследования).

Рассмотрим, какие факторы участвуют в форми­ровании статической растяжимости аппарата венти­ляции и какое влияние на них может оказывать бе­ременность.

Эластичность лёгочной ткани — величина, обрат­ная растяжимости. Чем она выше, тем меньший объём газа попадает в лёгкие при одном и том же давлении. Эластичность лёгочной ткани даже при нор­мально протекающей беременности значительно уве­личивается. Можно предположить, что возникающая при преэклампсии лёгочная интерстициальная гипер­гидратация ещё больше снизит растяжимость лёгких.

Объём крови в лёгких. При полнокровии лёгочных капилляров растяжимость лёгких при одном и том же давлении меньше. Нормально протекающая бере­менность сопровождается олигоцитемической гипер-волемией и артериолодилатацией, что способствует увеличению и внутри-, и внесосудистого объёма жид­кости в лёгких.

Тонус дыхательных мышц при беременности не изменяется, и поэтому едва ли может влиять на ве­личину ОРАВ.

Растяжимость грудной клетки может уменьшать­ся в связи с увеличением молочных желёз, ограниче­нием движений диафрагмы беременной маткой и ро­стом внутрибрюшного давления.

Таким образом, главными факторами, влияющими на ОРАВ при беременности, могут оказаться гипер­гидратация и полнокровие лёгких, а также рост внут­рибрюшного давления. Кроме того, на ОРАВ влияет положение тела, например, положение Тренделенбурга или литотомическая позиция, нередко используемые в акушерстве и гинекологии. Свыше 30 лет назад мы исследовали ОРАВ при различных операци­онных позициях, использовав тот же метод, что и при настоящем исследовании. ОРАВ в положении на спине оказалась 85-100 мл/см вод.ст., при положе­нии Тренделенбурга (опущенный на 30″ головной ко­нец) — 70 мл/см вод.ст., литотомическом — 80 мл/см вод.ст. Большое влияние на ОРАВ оказывало давле­ние руки ассистента на грудную клетку больных во время операции: при горизонтальном положении на спине ОРАВ опора рукой сократила ОРАВ на 14,2±4,1 мл/см вод.ст., а при положении Тренделенбурга на 29,4±6,7 мл/см вод.ст. Введение тампона в верхний отдел живота при положении Тренделенбурга сокра­тило ОРАВ на 26,9±3,7 мл/см вод.ст.

Нормальные величины ОРАВ у небеременных в условиях миоплегии составляют около 100 мл/см вод.ст. По нашим данным, даже при нормально протекаю­щей беременности ОРАВ значительно снижается. Следовательно, для осуществления дыхания до ро­ждения плода требуются гораздо большие усилия, чем после родов.

Результаты нового исследования ОРАВ представ­лены на рис. 6.

Рис. 6. Статическая общая растяжимость аппарата вентиляции (М±т) в связи с кесаревым се­чением у здоровых беременных (О) и больных преэклампсией (◙). 1,11,III,IV — этапы исследования (см. текст)

После лапаратомии и извлечения плода (II и III этапы) ОРАВ остаётся значительно ниже ОРАВ у небеременных женщин, хотя и повышается соответ­ственно на 10,2 и 22,9% исходного дооперационного уровня. На IV этапе отмечается умеренное снижение исследуемого показателя, хотя он остаётся достаточ­но высоким по отношению к I этапу.

В этом году сходное исследование статической ОРАВ при кесаревом сечении опубликовала группа италь­янских анестезиологов . Они исследовали своих рожениц только на двух этапах, соответсвующих на­шим I и IV, и применила тот же метод исследова­ния, что и мы. В отличие от наших результатов, по их данным, ОРАВ после ушивания брюшной полос­ти несколько ниже, чем до операции. Итальянские коллеги объясняют это ростом ателектазирования лёгких во время операции. Либо кесаревы сечения в Ита­лии — это многочасовые операции, либо вопрос тре­бует дальнейшего изучения.

Роль высокого внутрибрюшного давления в сни­жении ОРАВ подтверждается исследованной нами динамикой растяжимости дыхательной системы у здо­ровых беременных после лапаратомии, когда внутри-брюшное давление уравнивается с атмосферным. При вскрытой брюшной полости до извлечения плода от­мечается увеличение растяжимости по сравнению с исходными показателями и в группе здоровых бере­менных, и у беременных с преэклампсией.

Аналогичные изменения ОРАВ и лёгочных объёмов возникают у больных асцитом, когда влияние на систе­му дыхания также обусловлено увеличением внутриб­рюшного давления. При асците имеется обратная кор­реляционная зависимость между величиной внутрибрюш­ного давления, изменениями лёгочных объёмов и рас­тяжимостью дыхательной системы .

Одним из компенсаторных механизмов при сни­жении ОРАВ является увеличение импульса из цент­ральной нервной системы к дыхательным мышцам (нейрореспираторного драйва), как это было пока­зано в исследованиях, вышедших из нашей кафедры . Нейрореспираторный драйв определяется по величине окклюзионного давления Рюо> вместе с которым мы измеряем мышечные усилия дыхательных мышц вдоха и выдоха (эти материалы подробно из­ложены во II томе «Этюдов»). Оказалось, что, как и следовало ожидать, Р100 при беременности резко возрастает. По данным G.Contreras e.a. , индекс Р100 хорошо коррелирует с уровнем прогестерона, с сокращением некоторых дыхательных объёмов, но усилия дыхательных мышц в ходе беременности не меняются.

Синдром аорто-кавальной компрессии

Рост беременной матки способствует увеличению внутрибрюшного давления, подъёму диафрагмы, дав­лению на нижнюю полую вену и другие магистраль ные сосуды брюшной полости и забрюшинного про­странства (рис. 2).

Рис. 2. Сдавление магистральных сосудов при синд­роме аорто-кавальной компрессии (АКК).

Синдром аорто-кавальной компрессии называют постуральным гипотензивным синдромом: он может развиться и в положении сидя, и на боку, но чаще всего возникает в положении женщины на спине. Обычно мы вспоминаем о синдроме аорто-кавальной компрессии при развитии внезапной артериальной гипотензии в этом положении. Однако, рентгеногра­фия выявляет сдавление нижней полой вены в поло­жении на спине у 90% беременных женщин, хотя гипотензия в этом положении развивается только у 10% из них. Очевидно, у определённой части этих женщин артериальное давление поддерживается за счёт каких-то компенсаторных механизмов, которые, хоть и позволяют некоторое время поддерживать адекват­ный сердечный выброс, однако обедняют маточно-плацентарный кровоток.

Сдавление нижней полой вены беременной мат­кой сопровождается снижением венозного возврата, который теперь осуществляется преимущественно по непарной вене (V. azygos) и по позвоночным веноз­ным сплетениям. Казалось бы, сокращение венозного возврата должно сопровождаться соответствующим уменьшением сердечного выброса. Однако, компен­саторные механизмы, в частности ритмоинотропный (учащаются сердечные сокращения), поддерживают МОС на должном уровне, необходимом для адекватного кровотока.

Когда «здоровые» компенсаторные механизмы ис­тощаются, развивается спазм периферических сосу­дов с увеличением постнагрузки и резким ухудшени­ем маточно-плацентарного кровотока. Такая (в сущ­ности тоже компенсаторная) реакция, направленная уже на адекватную перфузию всего организма, ведёт к централизации кровообращения, чтобы сохранить перфузию жизненно важных органов. Когда компен­саторные сосудистые реакции блокируются анесте­тиками, нейролептиками или эпидуральной анесте­зией, периферического артериолоспазма не происхо­дит, сердечный выброс резко снижается, и синдром аорто-кавальной компрессии проявляется резкой и продолжительной артериальной гипотензией. То же самое наблюдается и при гиповолемии, когда внут-рисосудистого объёма жидкости не хватает, чтобы сделать компенсаторные реакции эффективными. Наи­более часто этот синдром развивается при 36-39 не­делях беременности, но по мере того, как плод опус­кается в полость таза, степень аорто-кавальной ком­прессии может уменьшиться.

Имеются несколько опасных следствий этого сдав-ления:

• нарушается почечный кровоток с активацией ренинангиотензиновой системы;

• ухудшается маточно-плацентарный кровоток, что может привести к выраженной депрессии плода и слабости родовой деятельности;

• может возникнуть преждевременная отслойка нор­мально расположенной плаценты;

• при удалении плода во время операции кесаре­ва сечения может резко увеличиться венозный воз­врат, с которым не справится левый желудочек сердца, и возникнет острая левожелудочковая недостаточность;

• уменьшается размер эпидурального пространст­ва с более широким распространением анестетика из-за этого;

• увеличивается вероятность миграции эпидураль­ного катетера в просвет сосуда или непреднамерен­ная внутрисосудистая инъекция раствора анестетика.

Аорто-кавальная компрессия и её последствия дол­жны быть устранены: женщины с большим сроком беременности не должны лежать на спине, а во вре­мя родов им следует периодически отдыхать на ле­вом боку. При кесаревом сечении или в связи с дру­гими обстоятельствами, вынуждающими больную ле­жать на спине, необходимо сместить матку, подло­жив твёрдый валик под правое бедро и ягодицу или наклонить вниз левую сторону стола. Этими действиями достигается главный принцип профилактики и ин­тенсивной терапии постурального гипотензивного синдрома — смещение матки с магистральных сосу­дов изменением положения тела. Синдром быстро купируется при повороте больной на левый бок или наклоне операционного стола на 15°-20°. При пра­вильном и своевременном выполнении перечислен­ных действий анестезиолог присутствует в родиль­ном зале в качестве Илифии, делающей роды безбо­лезненными, но не для экстренной интенсивной те­рапии, поскольку роды текут нормально. Если же смещение матки не приводит к ликвидации артери­альной гипотензии и возникает реальная угроза ма­тери и плоду, следует подумать о срочном абдоми­нальном родоразрешении.

Синдром аорто-кавальной компрессии может вли­ять на результаты измерения артериального давления. Простым методом диагностики синдрома является из­мерение артериального давления на верхних и нижних конечностях. В норме артериальное давление (АД), измеренное на плечевой артерии, всегда больше. Ког­да АД на нижних конечностях превышает измеренное на плечевой артерии на 20 мм рт.ст. и более, надо заподозрить аорто-кавальную компрессию.

Во время нормально протекающей беременности артериальное давление является довольно стабильным показателем гемодинамики. Величина АД, измеряемая во время беременности, в значительной степени зави­сит от положения тела. Цифры АД, полученные при измерении в положении на спине, сидя и на правом боку, часто отличаются от результатов измерений, по­лученных в положении на левом боку.

Наиболее достоверными, особенно в третьем три­местре беременности, следует считать результаты из­мерений, полученные в положении на левом боку. Эти рассуждения в равной степени можно отнести ко всем функциональным исследованиям параметров централь­ной гемодинамики, включая эхокардиографию: у бере­менных в третьем триместре эти исследования долж­ны выполняться в положении на левом боку.

Мы часто пренебрегаем влиянием постуральных ре­акций на достоверность измерений артериального дав­ления у беременных женщин. Эта ошибка довольно распространена как среди анестезиологов, так и среди акушеров не только в нашей стране. Например, в Ве­ликобритании только 2% акушеров измеряют АД сво­их больных, уложив их на левый бок .

Есть и некоторые отличия в технике измерения давления методом Короткова при беременности. Пос­кольку необходимо, чтобы манжета сфигмоманомет-ра располагалась на уровне сердца, то при положе­нии беременной на левом боку манжета должна быть расположена на левой руке. Судить об уровне диас-толического давления у беременной принято с нача­ла приглушения тонов Короткова, в то время как у небеременных об этом судят с момента полного ис­чезновения звуков . В связи с этим для ро­дильных домов необходимо выбирать такие мони-торные системы для автоматического измерения АД, которые регистрируют I и V фазы тонов Короткова. Традиционная регистрация IV фазы тонов увеличи­вает частоту неточных измерений диастолического давления и может существенно искажать наши пред­ставления о диагностике и оценке тяжести преэк-лампсии.

Мы не случайно напоминаем читателю требова­ния, предъявляемые к измерению АД у беременных женщин. Пренебрежение ими в повседневной практике вызывает недоверие к результатам измерений, полученным различными врачами. Таких случаев не возникнет, если соблюдать единую технологию изме­рения АД при беременности, понимая, что это не очередная догма, а действия, основанные на понима­нии клинической физиологии кровообращения при беременности.

Синдром аорто-кавальной компрессии беременных определяет и некоторые особенности при проведе­нии у них реанимации.

В литературе имеется достаточно сообщений о проведении операции кесарева сечения после оста­новки кровообращения, когда реанимация оказалась неэффективной . Интерес представляет не сам факт операции, а то что сразу же после извлечения плода удавалось восстановить сердечную деятельность матери. Быстро предпринятое оперативное родораз-решение значительно увеличивает успех проводимых реанимационных мероприятий.

Анализ сообщений, в которых приводится описа­ние операции кесарева сечения, выполненной в аго-нальном состоянии или даже после остановки кро­вообращения, заставляет считать эту операцию в та­ких ситуациях частью проводимых реанимационных мероприятий . Кроме устранения сдавления ни­жней полой вены, извлечение плода приводит к уве­личению растяжимости грудной клетки, которая зна­чительно снижена даже при нормальной беременнос­ти. Большинство детей, извлечённых в этой драма­тической ситуации, выживают, если операция произ­ведена в течение 5 мин после остановки кровообра­щения .

Поднятие нижних конечностей при проведении лёгочно-сердечной реанимации увеличивает венозный возврат и является мерой, входящей в стандарт реа­нимации. Но если этот приём применяют при прове­дении реанимации у беременной женщины и не сме­щают матку влево, то увеличения венозного возврата не происходит, и следовательно, шансы на успех резко снижаются. При реанимации беременной женщины в поздний срок беременности операционный стол должен быть наклонён влево таким образом, чтобы угол наклона составлял около 15°-20°. Предлагаются даже конструкции специальных кроватей, позволяющих быстро создать это положение. При реанимации в других условиях надо подложить валик под правый бок беременной.

Таким образом, при проведении сердечно-лёгоч­ной реанимации у беременной женщины с выражен­ным синдромом аорто-кавальной компрессии её ус­транение является важным компонентом методики сердечно-лёгочной реанимации.

В различных главах этой книги мы ещё не раз будем обращаться к изменениям, которые возникают в системе кровообращения при беременности и ро­дах. Даже при нормально протекающей беременнос­ти и физиологических родах эти изменения, заду­манные природой для приспособления к новым ус­ловиям жизнедеятельности женщины, могут стать при­чиной тяжёлых осложнений. Для того, чтобы их оце­нивать правильно, нам необходимо ознакомиться сначала с изменениями, происходящими при беременности в других системах организма, в частности в системе дыхания.

Синдром сдавления нижней полой вены у беременных: симптомы и лечение

Со второй половины беременности, когда начинается наиболее активный рост матки в силу того, что кроха растет и набирает вес, могут возникать неприятные ощущения лежа на спине, вплоть до потери сознания. Они связаны с тем, что матка сильно сдавливает нижнюю полую вену, из-за чего меняется гемодинамика (ток крови по сосудам матери в сторону сердца). Подобный синдром хотя и не требует медикаментозного лечения, но может сильно напугать будущую мать своими ощущениями, и важно знать о нем больше, чтобы не допускать резких недомоганий и подбирать правильную позу для сна и отдыха, чтобы она не вредила ни плоду, ни самой маме.

Оглавление: Особенности «беременной» анатомии Факторы, способствующие формированию синдрома Проявления венозного синдрома при беременности Осложнения синдрома у беременных Нужно ли лечение?

Особенности «беременной» анатомии

Хотя подобная неприятность случается с будущими мамами нередко, особенно ближе к третьему триместру, но подробного освещения в популярной литературе и специальных изданиях синдром не нашел, так как не относится как таковой к патологиям беременности или болезням. Это особенности анатомии будущей матери и расположения ее сосудов и матки в области брюшной полости, что и формирует подобные ощущения. Чтобы понять механизм – стоит немного подробнее ознакомиться с анатомией.

Все знают, что от сердца в ткани кровь течет по артериям, разветвляющимся до капилляров в тканях, и обратно она собирается в вены, внутри которых в итоге притекает к сердцу. Полая вена – это крупнейший сосуд тела, по которому кровь притекает к сердцу, отправляясь затем в легкие – обогащаться кислородом. В ее строении есть две части – нижняя и верхняя, и относительно нашего разговора интересна большей частью именно нижняя полая вена.

Она собирает кровь от нижней части живота, органов таза и конечностей, и расположена вдоль позвоночника справа. По своему строению она относительно мягкая и податливая в отличие от более упругой и плотной артерии, где кровь течет под давлением. Поэтому вену легче пережать или сдавить в различных ситуациях, в том числе и при беременности. Это связано с происходящими при беременности изменениями кровообращения, ростом матки и изменением анатомических соотношений в брюшной полости.

С самого начала беременности сердце и сосуды претерпевают физиологические изменения, которые адаптируют организм женщины к процессу вынашивания плода с последующими благополучными родами. К третьему триместру, чтобы обеспечить бесперебойные поставки достаточного количества кислорода к плоду, в сосудистой системе дополнительно образуется в среднем 1000-1500 мл крови. Увеличение объема циркулирующей крови необходимо для того, чтобы оба организма – материнский и плод, а также матка и плацента, были хорошо кровоснабжены и бесперебойно работали. И, собираемая от всех тканей матери в области нижней части тела, от поясницы вниз, кровь притекает к сердцу именно через нижнюю часть полой вены. На нее возлагаются повышенные нагрузки, но рядом расположена растущая матка, которая может приводить к сдавлению венозного сосуда и развитию этого синдрома. При лежании женщины на спине в период, когда матка уже достигла значительного размера, вена, проходящая чуть правее позвоночного столба, передавливается, из-за чего ее просвет резко сужается, а ток крови замедляется или почти прекращается. В результате приток крови к области правого предсердия и желудочка резко уменьшается, из-за чего в легкие поступает меньше крови, насыщение ее кислородом снижается, что влияет на доставку крови к мозгу и всем органам.

Важно

Ощущается это состояние как нарастающее головокружение с ощущением нехватки воздуха, потемнением в глазах и предобморочным состоянием. Если длительно находиться в таком положении, это грозит серьезными осложнениями для самой женщины и плода.

Факторы, способствующие формированию синдрома

Ожидать проявления подобного синдрома можно поле 25-26-ти недель беременности, и не более, чем у 10% женщин. Это связано с особенностями расположения вены, а также определенными факторами, которые увеличивают шансы на развитие недомогания. Связано это прежде всего со следующими моментами:

• дополнительная нагрузка при увеличении объема крови, циркулирующей по сосудам, как минимум на 20-25%, что требует более интенсивного кровотока в том числе и по венам.
• активный рост матки, достигающей от изначально веса в 70-100 граммов размеров в 1000г и более.
• увеличение веса малыша, который в лежачем положении также давит на область позвоночника, прижимая стенки вены
• увеличение объема околоплодных вод, также увеличивающих вес беременной матки.

В итоге на вену давит около 6-7 кг веса, в силу чего ее стенки сминаются, делая просвет более узким. Учитывая, что ток крови по венам осуществляется против силы земного притяжения, за счет присасывающего действия сердца и сокращения элементов вокруг сосудов, становится понятно, что в таких условиях крови течь гораздо сложнее. Добавим сюда и тот факт, что беременная матка поднимается своим дном вверх, изменяя анатомию диафрагмы и легких, что также затрудняет приток крови к предсердию.

Проявления венозного синдрома при беременности

Прежде всего, резкое и выраженное сдавление в области нижней части полой вены приводит к снижению артериального давления, которое у беременных и так снижено. Если верхние цифры давления снижаются до 80мм.рт.ст и менее, это грозит потерей сознания из-за гипоксии мозга. В более легких случаях ощущается дефицит воздуха и одышка, потемнение в глазах и шум в ушах, головокружения, учащается и углубляется дыхание. На фоне резких изменений могут быть побледнение с провокацией тошноты и даже рвоты.

Важно

Для плода данное состояние не менее опасно, и он также страдает от гипоксии, что проявляется в учащении сердцебиений до 160 ударов в минуту. При длительной гипоксии оно может затем замедляться.

На фоне этого отмечается повышение активности плода, его движений и пинков. Длительная гипоксия опасна для плода различными состояниями, вплоть до гибели.

Обратите внимание

Особенно осторожной нужно быть в последние недели беременности и у женщин с многоплодной беременностью, при многоводии, на фоне артериальной гипотонии и при вынашивании крупного плода с весом более 4000 г.

Осложнения синдрома у беременных

По дынным врачей, хотя бы раз за весь срок беременности до 80% женщин встречали неприятные ощущения, связанные с синдромом сдавливания вены, но тяжелые ситуации с частыми приступами головокружений и недомогания типичны не более, чем для 10%.

Обратите внимание

Для данного синдрома есть и опасные осложнения, которые возникают при длительных эпизодах ее пережатия. Так, в некоторых случаях это грозит преждевременной отслойкой плаценты, которая страдает от гипоксии. Основным признаком подобного станет кровотечение, не сопровождающееся какими-либо болевыми ощущениями. В этом случае нужна экстренная помощь врачей.

Не менее важным последствием синдрома считается повышение венозного давления в области вен на ногах и в зоне малого таза, что грозит формированием варикозного их расширения или прогрессирования патологии. Опасно также развитие геморроя на фоне периодического сдавления вен в силу того, что резко повышается давление в области вен прямой кишки.

Для данной патологии опасно еще и то, что даже на фоне изменений, которые едва ощутимы для матери, может существенно страдать плод. По данным КТГ, проводимых в момент сдавления вены, если мать лежит на спине, сердцебиение плода может резко замедляться в течение нескольких минут после сдавления, что грозит ему гипоксией и серьезными проблемами в развитии.

Нужно ли лечение?

У женщин, которые сталкиваются с развитием данного синдрома, никакое лечение не проводится. Им не требуется применение каких-либо медикаментов. Им для исправления ситуации необходимо только положение для сна на боку или полусидячее положение в периоды отдыха. В этом случае вена остается интактной и никаких изменений не происходит. После 25 недель с момента роста живота не стоит выбирать для сна положение не спине, перевернувшись на левый бок и подложив для удобства несколько подушек, которые помогают разгрузить спину. Полезным будет и расположение подушки между ногами, что улучшает кровообращение в конечностях.

Для профилактики венозного застоя необходимо больше двигаться и получать дозированные физические нагрузки в виде ходьбы. Это помогает в нормализации кровообращения в венах нижних конечностей и таза, поставляющих ее в полую вену.

Парецкая Алена, педиатр, медицинский обозреватель

10,611 просмотров всего, 2 просмотров сегодня

СИНДРОМ СДАВЛЕНИЯ НИЖНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЫ У БЕРЕМЕННОЙ В третьем триместре беременности у будущей мамы может возникнуть синдром сдавления нижней полой вены. Не волнуйтесь: обычно справиться с ним довольно легко. Нижняя полая вена – это крупный сосуд, собирающий венозную, то есть несущую углекислый газ кровь, которая оттекает от ног и органов малого таза к правому предсердию. Нижняя вена проходит справа вдоль позвоночника. Когда ее сдавливает беременная матка, доктора говорят о синдроме сдавления нижней полой вены. И хотя проявляется он только в том случае, если беременная женщина лежит на спине, последствия могут быть самыми серьезными. Чтобы избежать неприятностей, надо всего лишь придерживаться несложных правил. ОТЧЕГО И ПОЧЕМУ Синдром сдавления нижней полой вены на сроке более 25 недель проявляется только у 10: женщин. Возможно, здесь имеют значение особенности венозного кровообращения. Чаще всего синдром возникает после 27-30 недели беременности. К этому времени объем циркулирующей в организме будущей мамы крови увеличивается на 1-1,5 литра. Для сердца и сосудов – это огромная дополнительная нагрузка. Кроме того, во время беременности интенсивно растет матка: ее вес с 50-100 г повышается к родам до 1 кг. Прибавьте сюда еще массу малыша (к 38-40 неделям беременности — около 3500 г), последа – 500-600 г и объем околоплодных вод — 800-1000 мл. В сумме все это составляет около 6 кг. Получается, когда будущая мама лежит на спине, на нижнюю полую вену давит беременная почти 6-килограммовая матка. Ситуация усугубляется еще и тем, что в таком положении матка сильно смещается вверх и подпирает диафрагму. Это затрудняет работу сердца и легких. В результате приток крови к правому предсердию замедляется. НЕПРИЯТНЫЕ ОЩУЩЕНИЯ Синдром сдавления нижней полой вены проявляется прежде всего снижением артериального давления. Если его верхнее значение падает ниже 80 мм ртутного столба, женщина может потерять сознание. В других случаях она чувствует нехватку воздуха, головокружение, у нее темнеет в глазах, учащается дыхание, в ушах слышится шум. Будущая мама бледнеет, возможны тошнота и рвота. Наконец, при очень сильном сдавлении нижней полой вены в некоторых случаях начинается преждевременная отслойка плацента. Верный ее признак – кровотечение. И здесь уже без экстренной врачебной помощи не обойтись. Будущему малышу тоже приходится несладко. При ярко выраженном синдроме у него учащается сердцебиение, достигая 150-160 ударов в 1 минуту. После чего сердцебиение может резко замедлиться. Доктора в таком случае говорят о гипоксии, то есть острой нехватке кислорода для ребенка. Так что на последних сроках беременности надо соблюдать осторожность. Особенно это касается женщин с многоплодной беременностью, многоводием, с пониженным артериальным давлением, а также будущих мам, вынашивающих крупного малыша (весом более 4 кг). Для профилактики застоя крови в нижних конечностях необходима ежедневная физическая нагрузка, например, прогулки. ЛЕЧЕНИЕ НЕ ТРЕБУЕТСЯ Как ни странно, но при синдроме сдавления нижней полой вены лекарства не нужны. Достаточно повернуться на бок или принять полусидячее положение, как все неприятные ощущения тут же исчезнут. Отсюда вывод: после 25 недель беременности не стоит спать или лежать на спине. Спасть лучше на боку, желательно на левом, подложив под спину пару обычных подушек или одну высокую. Очень удобным и физиологически правильным для кровообращения матки будет также положение на боку, когда подушку подкладывают под верхнюю ногу или между ног. Некоторые женщины подкладывают плоскую подушку под живот, что тоже не возбраняется.

Сердечнососудистая система

Увеличение объёма циркулирующей крови направлено на поддержание оптимальных условий микроциркуляции в плаценте и жизненно важных органах матери, происходящее на фоне увеличения количества форменных элементов крови и роста коагуляционного потенциала.

Увеличение ОЦК происходит под воздействием плацентарных эстрогенов и прогестерона и связано с активацией РААС, увеличением реабсорбции натрия и воды в дистальных извитых канальцах почек, задержкой жидкости в сосудистом русле, увеличением объёма циркулирующей плазмы.

ОЦК начинает увеличиваться с I триместра, достигает максимума к 29-36-й неделе, возрастает на 40% (3500-5000 мл). К концу беременности ОЦП увеличивается на 35-47%, опережая рост объёма циркулирующих эритроцитов (18-25%). Общее содержание воды в организме возрастает на 7-9 л.

Увеличение ОЦК приводит к увеличению минутного объёма сердца, частоты сердечных сокращений, центрального венозного давления, давления в венах нижних конечностей, снижение вязкости крови.

Увеличение сердечного выброса необходимо для компенсации хронической перегрузки сердца объёмом, поддержания оптимального кровоснабжения плода и материнских тканей, подготовка к родовым схваткам.

Увеличение сердечного выброса происходит за счет повышения ударного объёма сердца, повышения ЧСС, увеличения объёма полостей сердца, гипертрофии левого желудочка. Начинается с 4-5 недели беременности и достигает максимума к 28-32 нед. – 40-50%. В ранние сроки это происходит за счёт ударного объёма, с 20–24 нед. – больше за счёт повышения ЧСС.

С I триместра происходит снижение диастолического артериального давления, во II триместре – незначительное снижение АД, в III триместре АД возвращается к исходному уровню.

Систолическое и диастолическое АД во II триместре беременности снижается на 5-15 мм рт.ст.

Синдром аорто-кавальной компрессии

Рост беременной матки способствует увеличению внутрибрюшного давления, подъёму диафрагмы, давлению на нижнюю полую вену и другие магистральные сосуды брюшной полости и забрюшинного про­странства.

Синдром аорто-кавальной компрессии называют постуральным гипотензивным синдромом: он может развиться и в положении сидя, и на боку, но чаще всего возникает в положении женщины на спине. Сдавление нижней полой вены беременной маткой сопровождается снижением венозного возврата, который теперь осуществляется преимущественно по непарной вене (V. azygos) и по позвоночным венозным сплетениям. Сокращение венозного возврата должно сопровождаться соответствующим уменьшением сердечного выброса, но, компенсаторные механизмы, и в частности учащение сердечных сокращений, поддерживают минутный объем сердца на должном уровне, необходимом для адекватного кровотока.

Когда компенсаторные механизмы истощаются, развивается спазм периферических сосудов с увеличением постнагрузки и резким ухудшением маточно-плацентарного кровотока. Данные изменения направлены на адекватную перфузию всего организма, возникает централизация кровообращения. Последствия синдрома аорто-кавальной компрессии:

• нарушается почечный кровоток с активацией ренинангиотензиновой системы;

• ухудшается маточно-плацентарный кровоток, что может привести к выраженной депрессии плода и слабости родовой деятельности;

• может возникнуть преждевременная отслойка нор­мально расположенной плаценты;

• при удалении плода во время операции кесаре­ва сечения может резко увеличиться венозный воз­врат, с которым не справится левый желудочек сердца, и возникнет острая левожелудочковая недостаточность;

Поднятие нижних конечностей при проведении лёгочно-сердечной реанимации увеличивает венозный возврат и является мерой, входящей в стандарт реанимации. Но если этот приём применяют при проведении реанимации у беременной женщины и не смещают матку влево, то увеличения венозного возврата не происходит, и следовательно, шансы на успех резко снижаются. При реанимации беременной женщины в поздний срок беременности операционный стол должен быть наклонён влево таким образом, чтобы угол наклона составлял около 15°-20°. При реанимации в других условиях надо подложить валик под правый бок беременной.

Таким образом, при проведении сердечно-лёгочной реанимации у беременной женщины с выраженным синдромом аорто-кавальной компрессии её устранение является важным компонентом методики сердечно-лёгочной реанимации.

Параметры, ассоциированные с развитием синдрома аорто-кавальной компрессии, имеющего латентное течение, у женщин при оперативном родоразрешении Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

приказ М-ва здравоохранения и социального развития РФ . — Режим доступа : http://base.garant.ru/12168285/ (дата обращения: 10.01.2015).

3. Российская Федерация. Законы. Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации : федер. закон . — Режим доступа : http://base.garant.ru/12191967/ (дата обращения: 11.01.2015).

4. Об утверждении Федеральных государственных требований к структуре основной образовательной программы послевузовского профессионального образования (интернатура) : приказ Минздравсоцразвития России . — Режим доступа : http://base.garant. га/70112730/ (дата обращения: 25.12.2014).

5. Об утверждении федеральных государственных требований к структуре основной образовательной программы послевузовского профессионального образования (ординатура) : приказ Минздравсоцразвития России . — Режим доступа : http://base.garant. га/70112728/ (дата обращения: 25.12.2014).

ГОВОРОВА Наталья Валерьевна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой анестезиологии и реаниматологии.

ЛУКАЧ Валерий Николаевич, доктор медицинских наук, профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии.

ОРЛОВ Юрий Петрович, доктор медицинских наук, профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии.

БАЙТУГАЕВА Галина Абукановна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии.

КЛЕМЕНТЬЕВ Алексей Владимирович, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры анестезиологии и реаниматологии. Адрес для переписки: konfomsk@mail.ru

Статья поступила в редакцию 05.03.2015 г. © Н. В. Говорова, В. Н. Лукач, Ю. П. Орлов, Г. А. Байтугаева, А. В. Клементьев

№

уДК 616379-00864 е. Н. КАКУЛЯ

В. Н. ЛУКАЧ А. О. ГИРШ С. С. СТЕПАНОВ

Родильный дом № 2, г. Омск Омская государственная медицинская академия

ПАРАМЕТРЫ, АССОЦИИРОВАННЫЕ С РАЗВИТИЕМ СИНДРОМА АОРТО-КАВАЛЬНОЙ КОМПРЕССИИ, ИМЕЮЩЕГО ЛАТЕНТНОЕ ТЕЧЕНИЕ, У ЖЕНЩИН ПРИ ОПЕРАТИВНОМ РОДОРАЗРЕШЕНИИ_

Цель данного исследования — интраоперационное выявление параметров, ассоциированных с синдромом аорто-кавальной компрессии у пациенток с предстоящим оперативным родоразрешением. Выявлено, что после проведения спинномозговой анестезии на фоне инфузионной терапии у пациенток возникает артериальная гипотензия, в большей степени обусловленная снижением ударного объема сердца. Установлено, что снижение ударного объема сердца и увеличение частоты сердечных сокращений на фоне проведения ин-фузионной терапии после спинальной анестезии свидетельствуют о возникновении синдрома аорто-кавальной компрессии, имеющего латентное течение в предоперационном периоде и не проявляющегося клинически.

Ключевые слова: синдром аорто-кавальной компрессии.

У 70 % пациенток после проведения анестезиоло- у почти 30 % пациенток ухудшается кровоснабже-

гического пособия, непосредственно перед началом ние матки с последующим клинически значимым

оперативного родоразрешения, даже при соблю- влиянием на плод .

дении всех существующих профилактических ме- Цель исследования — выявление параметров, ассо-

роприятий синдрома аорто-кавальной компрессии циированных с синдромом аорто-кавальной компрес-

отмечаются его проявления . Более того, сии у пациенток с оперативным родоразрешением.

Материал и методы исследования. В работе представлены результаты простого, слепого, клинического, проспективного, когортного, рандомизированного (методом конвертов) исследования. Под нашим наблюдением находились 102 пациентки, родоразрешенные зрелым плодом путем операции кесарева сечения в сроке от 38 до 41 недели беременности, поступившие в родильный дом № 2 города Омска. Исследование проводилось на основании разрешения биоэтического комитета родильного дома № 2 и соответствовало этическим стандартам, разработанным в соответствии с Хельсинской декларацией Всемирной ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» с поправками 2000 г. и «Правилами клинической практики в Российской Федерации», утвержденными Приказом Минздрава РФ от 19.06.2003 г. № 266. Причинами для оперативного родоразрешения женщин были: ягодичное предлежание плода; наличие крупного плода; рубцовая деформация шейки матки; миопия высокой и средней степени; рубец на матке после одного или двух кесаревых сечений; дородовое из-литие околоплодных вод; диамниотическая дихо-риальная двойня; тазовое предлежание плода; рубец на матке после консервативной миомэктомии; ножное предлежание плода; клинически узкий таз 1—2 степени; общеравномерносуженный таз 1 степени; первичная слабость родовой деятельности. Все пациентки поступили в родильный дом в плановом порядке. Средний возраст пациенток в I группе составил 27,4 (24; 29) лет, а во II — 26,9 (23; 28) лет. Масса тела пациенток в I группе была 71,7 (64; 77) кг, а во II — 74,4 (63; 85) кг. Критериями включения в исследование являлись: 1) возраст пациенток от 18 до 30 лет; 2) срок беременности от 38 до 41 недели; 3) поступление в родильный дом до начала активной родовой деятельности; 4) необходимость оперативного родоразрешения; 5) отсутствие проведения инфузионной терапии до оперативного родоразрешения. Критериями исключения из исследования были: 1) наличие пре-эклампсии и эклампсии любой степени тяжести;

2) сопутствующая суб- и декомпенсированная хроническая патология почек, печени, сердца, легких;

3) онкопатология, гормонотерапия и химиотерапия в анамнезе; 4) сахарный диабет 1 и 2 типа; 5) наличие недоношенной или переношенной беременности; 6) отказ от участия в исследовании либо участие в другом исследовании; 7) беременные женщины с клинической картиной синдрома аорто-кавальной компрессии (затруднение дыхания в положении лежа на спине, немотивированное снижение систолического артериального давления с параллельным увеличением частоты сердечных сокращений); 8) наличие противопоказаний для спинномозговой анестезии и (или) для использования коллоидных растворов гемодинамического типа действия на основе гидроксиэтилкрахмала (ГЭК) 130/0,42. Все пациентки были распределены на две группы в зависимости от варианта инфузионной терапии, проводимой интраоперационно и в первые сутки после оперативного лечения. Инфузионная терапия всем пациенткам I и II групп до оперативного лечения не проводилась. Инфузионная терапия у пациентов I группы (п = 53) проводилась кристал-лоидным раствором 0,9 %-го натрия хлорида и коллоидным раствором 6 %-го ГЭК 130/0,42 на основе несбалансированного электролитного раствора 0,9 %-го натрия хлорида. Инфузионная терапия

у пациентов II группы (n = 49) проводилась кри-сталлоидным раствором стерофундин изотонический и коллоидным раствором 6 %-го ГЭК 130/0,42 на основе сбалансированного электролитного раствора стерофундин изотонический. Соотношение кристаллоиды/коллоиды в программе инфузионной терапии составляло 4:1. Инфузионная терапия начинала проводиться через периферический катетер диаметром 16—18 G, установленный в кубитальной или локтевой вене перед выполнением пункции спинномозгового канала кристаллоидным раствором в объеме 500 мл с целью профилактики возможной артериальной гипотонии вследствие анестезии. До начала инфузионной терапии и обезболивания начинали в режиме реального времени неинвазив-ный мониторинг системной гемодинамики с помощью полифункционального монитора МПР6-03 для динамической оценки показателей сердечно-сосудистой системы, а также объема и качества проводимой интраоперационной жидкостной нагрузки. Методом обезболивания у всех пациенток служила спинномозговая анестезия, которая выполнялась в положении лежа на боку путем пункции спинномозгового пространства во втором или третьем поясничном межостистом промежутке срединным доступом иглой «пенкан» калибра 25 G. В качестве анестетика использовали 0,5 %-й бупивакаин в дозе от 10 до 12 мг. После выполнения пункции и введения анестетика пациентку укладывали в положение на спину с наклоном влево на 30° для профилактики возникновения синдрома аорто-кавальной компрессии . Уровень сенсорной блокады после введения анестетика в спинномозговой канал достигал до пятого грудного позвонка. Адекватность сенсорной блокады оценивали с помощью теста pin prick (утрата болевой чувствительности кожи в ответ на раздражение иглой), который у всех пациенток I и II групп был равен 5 баллам (отсутствие каких-либо ощущений при стимуляции иглой, то есть наступление анестезии). Моторную блокаду у пациенток оценивали с помощью шкалы Bromage. У всех пациенток I и II групп моторная блокада соответствовала 3 баллам (невозможность сгибать ногу в тазобедренном суставе, разгибать в коленном и выполнять подошвенное сгибание большого пальца стопы), что позволяло считать ее абсолютно полной. Выраженность болевого синдрома оценивали по вербальной рейтинговой шкале и визуальной аналоговой шкале до начала операции после проведения анестезии, во время проведения оперативного лечения, после его окончания, а также через 12 и 24 часа от момента начала операции. Выраженность болевого синдрома у всех пациенток I и II групп во всех исследовательских точках составила 0 баллов по вербальной рейтинговой шкале. Также в течение всего периода наблюдения у всех пациенток обеих групп отмечалось полное отсутствие боли по визуальной аналоговой шкале. После наступления анестезии проводили оперативное лечение. Длительность оперативного лечения в I группе составила 42,3 (40; 45) минуты, а во II — 42,9 (39; 45) минут. Объем кровопотери определялся прямым (гравиметрическим) и непрямым (на основании данных системной гемодинамики, клинических симптомов, оценки объема наружной кровопотери) методами и составил у пациенток I группы 889,5 (830; 940) мл, а у пациенток II группы — 895,3 (850; 950) мл. Объем интраоперационно переливаемых инфузионных сред составил у пациенток I группы 1135,8 (1100; 1300) мл, а у пациенток II группы —

1125,4 (1000; 1300) мл. Объем инфузионной терапии в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРиИТ) у пациенток I группы составил 1417 (1300; 1500) мл, а II группы — 1420 (1300, 1500) мл. Объем почасового мочеотделения у пациенток I группы был 0,75 (0,6; 0,9) мл/час, а II группы — 0,76 (0,6; 0,9) мл/час. В свою очередь, диурез у пациенток I группы составил 1370 (1200; 1600) мл, а II группы — 1300 (1150; 1650) мл. Ни у кого из пациенток I и II групп интраоперационно и в послеоперационном периоде не регистрировалось показаний для трансфузии компонентов крови . Для оценки параметров системной и центральной гемодинамики у всех пациенток использовали полифункциональный монитор МПР6-03. С его помощью в режиме реального времени в операционной и в ОРиИТ осциллометрическим методом и неин-вазивным способом определяли перед оперативным лечением, в течение его, при поступлении в ОРиИТ, а также через 12 и 24 часа после поступления в ОРи-ИТ; регистрировали следующие показатели: 1. Частоту сердечных сокращений (ЧСС, мин-1). 2. Ударный объем сердца (УОС, мл). 3. Сердечный выброс (СВ, л/мин). 4. Общее периферическое сопротивления сосудов (ОПСС, дин х см х с-5). 5. Систолическое артериальное давление (АД сист., мм. рт. ст.). 6. Диастолическое артериальное давление (АД ди-аст., мм. рт. ст.). Обработка полученных данных методами вариационной статистики и корреляционно-регрессионного анализа осуществлялась с использованием компьютерных программ БТАТ^ТЮА 6.0 . Также в исследовании был использован анализ классификации с применением кривых (ЯОС-анализ), позволяющих оценить качество бинарной классификации, отражающей соотношение между долей верных положительных классификаций от общего числа положительных значений с долей ошибочных положительных классификаций от общего числа отрицательных значений при варьировании порога решающего правила .

Результаты и их обсуждение. До выполнения оперативного лечения и начала инфузионной терапии была осуществлена сравнительная оценка исследуемых параметров системной гемодинамики (табл. 1) у пациенток исследуемых групп для последующего изучения и динамического контроля, соответствующих показателей. Как видно из табл.1, изучаемые показатели системной гемодинамики

у пациенток I и II групп не имели достоверной статистически значимой разницы и практически не отличались друг от друга, что позволяло считать исследуемые группы по вышеуказанным параметрам до оперативного родоразрешения и начала проводимых вариантов инфузионной терапии равнозначными. Проводимые как в интраопераци-онном, так и в раннем послеоперационном периодах программы инфузионной терапии оказывали практически одинаковое влияние на параметры системной гемодинамики пациенток I (табл. 2) и II (табл. 3) групп в течение всего периода наблюдения. Действительно, проведенный межгрупповой сравнительный анализ не выявил статистически значимых различий между изучаемыми показателями системной гемодинамики пациенток I (табл. 2) и II (табл. 3) групп в течение всего периода наблюдения, что свидетельствовало об одинаковой эффективности применяемых вариантов инфузионной терапии в отношении вышеуказанных параметров.

Снижение систолического и диастолического давления у пациенток, а также достоверное увеличение ЧСС у пациенток I (табл. 2) и II (табл. 3) групп, по сравнению с их аналогичными показателями до начала оперативного родоразрешения (табл. 1), было в какой-то мере связано с развитием системной вазодилатации вследствие проведенной спинномозговой анестезии даже на фоне проведения инфузионной терапии. Действительно, спинномозговая анестезия за счет эффекта «де-симпатизации» может обусловливать несоответствию объема циркулирующей крови к объему сосудистого русла даже на фоне проведения инфу-зионной терапии . Системная вазодилатация у пациенток I (табл. 2) и II (табл. 3) групп подтверждалась снижением ОПСС и повышением ЧСС. Снижение ОПСС у пациенток I группы было на 15,1 % (табл. 2), а у II группы — на 18,4 % (табл. 3) меньше в отношении идентичных показателей до начала оперативного родоразрешения (табл. 1). Компенсаторное увеличение ЧСС у пациенток I группы было на 25 % (табл. 2), а у II группы — на 19 % (табл. 3) больше по сравнению с аналогичными параметрами до начала оперативного родоразрешения (табл. 1). В свою очередь, при детальном изучении данного факта было выявлено, что увеличение ЧСС отмечалось у 60 % пациенток в I группе и у 53,3 % пациенток во II группе. В это же время, несмотря

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

№

Таблица 1

Показатели системной гемодинамики у пациенток до оперативного родоразрешения и начала инфузионной терапии; Ме (ОЬ; ОЛ) — медиана (верхний и нижний квартили)

Показатели I группа II группа Различия между группами

ЧСС, мин-1 80 (76; 90) 80 (72; 90) р = 0,59

АД сист., мм. рт. ст. 120 (120; 130) 120 (115; 130) р = 0,37

АД диаст., мм. рт. ст. 75 (70; 80) 73 (70; 80) р = 0,48

СВ, л/мин 5,8 (5,4; 6,2) 5,7 (5,4; 6,2) р = 0,37

УОС, мл 70,5 (66; 76) 70 (68; 76) р = 0,36

ОПСС, дин х см х с-5 1361 (1274; 1457) 1355 (1228; 1475) р = 0,34

Примечание.* — различия между группами статистически значимы при р < 0,05 (парное сравнение групп между собой с помощью критерия Манна—Уитни для независимых выборок). Материал представлен как медиана, нижний и верхний квартили.

МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ

ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК №1 (138) 2015

Таблица 2

Результаты сравнительного анализа показателей системной гемодинамики у пациенток I группы в процессе лечения; Ме (ОЬ; ОА) — медиана (верхний и нижний квартили)

Показатели Период наблюдения

Начало операции Окончание операции Поступление в ОРиИТ Через 12 часов после поступления в ОРиИТ Через 24 часа после поступления в ОРиИТ

ЧСС, мин1 100 (96; 106) p-level = 0,29″ 88 (84; 90) р-1еуе1 = 0,45 87 (84; 90) р-1еуе1 = 0,2 70 (68; 78) p-level = 0,63 66 (65; 70) р-1еуе1 = 0,1

АД сист., мм. рт. ст. 107,5 (105; 110) p-level = 0,27″ 110 (100; 110) р-1еуе1 = 0,35 110 (110; 110) р-1еуе1 = 0,66 115 (110; 130) p-level = 0,4 115 (110; 120) р-1еуе1 = 0,35

АД диаст., мм. рт. ст. 61 (60; 65) p-level = 0,86″ 61 (60; 65) р-1еуе1 = 0,93 61 (60; 65) р-1еуе1 = 0,48 71 (70; 80) p-level = 0,14 69 (60; 70) р-1еуе1 = 0,27

СБ, л/мин 5,8 (5,6; 6,1) p-level = 0,07 4,9 (4,6; 5,9) р-1еуе1 = Г 5,1 (4,6; 5,5) р-1еуе1 = 0,23 4,9 (4,1; 6,1) p-level = 0,2 4,9 (4,5; 5,3) р-1еуе1 = 0,11

УОС, мл 57 (52; 62) p-level = 0,89″ 57 (54; 65) р-1еуе1 = 0,93 58,5 (54; 66) р-1еуе1 = 0,51 68 (59; 81) p-level = 0,27″ 71 (63; 75) р-1еуе1 = 0,2

ОПСС, дин см с 5 1155 (1092; 1211) p-level = 0,15″ 1160 (1098; 1190) р-1еуе1 = 0,56 1180 (1144; 1245) р-1еуе1 = 0,13 1304,5 (1173; 1420) p-level = 0,06″ 1285 (1055; 1353) р-1еуе1 = 0,42

Примечание, здесь и далее. ‘ — при различия статистически значимы (р < 0,05) между группами I и II (критерий Манна—Уигни для независимых выборок), ~ — статистически значимые различия (р < 0,05) между показателями периодов наблюдения (критерий Вилкоксона для двух зависимых выборок) в группах. Материал представлен как медиана, нижний и верхний квартили.

Таблица 3

Результаты сравнительного анализа показателей системной гемодинамики у пациенток II группы в процессе лечения;

Ме (ОЬ; ОА) — медиана (верхний и нижний квартили)

Показатели Период наблюдения

Начало операции Окончание операции Поступление в ОРиИТ Через 12 часов после поступления в ОРиИТ Через 24 часа после поступления в ОРиИТ

ЧСС, мин1 92 (89; 100) р-1еуе1 = 0,29″ 87 (81; 88) р-1еуе1 = 0,45 85 (80; 88) p-level = 0,2 70 (63; 76) р-1еуе1 = 0,61″ 71 (68; 81) p-level = 0,1

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

АД сист., мм. рт. ст. 110 (110; 110) р-1еуе1 = 0,27″ 110 (110; 110) р-1еуе1 = 0,35 110 (105; 110) p-level = 0,66 110 (110; 120) р-1еуе1 = 0,4 110 (110; 120) p-level = 0,35

АД диаст., мм. рт. ст. 61 (60; 65) р-1еуе1 = 0,86″ 61 (60; 65) р-1еуе1 = 0,93 60 (60; 60) p-level = 0,48 69 (60; 70) р-1еуе1 = 0,14 69 (60; 70) p-level = 0,27

СБ, л/мин 5,5 (4,9; 5,6) р-1еуе1 = 0,07 5 (4,7; 5,3) р-1еуе1 = 1,0″ 4,7 (4,6; 4,9) p-level = 0,23 4,3 (4; 4,6) р-1еуе1 = 0,2 4,3 (3,5; 4,6) p-level = 0,11

УОС, мл 59 (55; 61) р-1еуе1 = 0,89″ 58,5 (55; 63) р-1еуе1 = 0,93 55,5 (53; 60) p-level = 0,51 60 (57; 63) р-1еуе1 = 0,27″ 66 (59; 68) p-level = 0,2

ОПСС, дин см с5 1105,5 (1068; 1120) р-1еуе! = 0,15″ 1128,5 (1106,5; 1146) р-1еуе! = 0,56 1139,5 (1107; 1174) p-level = 0,13 1124 (1043; 1249) р-1еуе! = 0,06 1201 (1057; 1293) p-level = 0,42

HMVH эиязнИПиУэи

sms (eeU i oN яинюэа шяньлун иияоио

¥

УОС

чсс

юо г

У

4= 100,0 1| С =100,0 Порог >99

40 —

з-

20 —

0 —

■ I

I г

0 20 40 60 80 100 Специфичность

Рис. 1. ИОС-анализ показателя УОС у пациенток I группы

0 20 40 60 80 100

Специфичность

Рис. 3. ИОС-анализ показателя ЧСС у пациенток I группы

Рис. 2. ИОС-анализ показателя УОС у пациенток II группы

на положение пациенток на спине с наклоном влево на 30° на операционном столе и проведение ин-фузионной терапии кристаллоидными растворами, у них регистрировалось снижение УОС на 19,1 % (I группа) и 15,7 % (II группа) соответственно в отношении тождественных параметров до начала оперативного родоразрешения (табл. 1). Углубленный анализ данного проявления выявил, что снижение УОС отмечалось у 46,7 % пациенток в I группе и у 60 % пациенток во II группе.

Уменьшение УОС даже на фоне проводимой инфузионной терапии у пациенток было связано со снижением венозного возврата , что, в свою очередь, могло быть обусловлено как системной вазодилатацией вследствие спинномозговой анестезии , так и компрессией нижней полой вены и аорты детородным органом (масса которого перед родами достигает 5 — 6 кг) в положении лежа .

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Учитывая лишь незначительное снижение ОПСС (табл. 2 и табл. 3) у пациенток I и II групп, по сравнению с идентичными показателями до начала оперативного родоразрешения (табл. 1), можно было говорить о том, что уменьшение УОС на фоне проводимой инфузионной терапии было связано с проявлением синдрома аорто-кавальной компрессии, имеющего латентное течение в предоперационном периоде и не проявляющегося клинически. Это косвенно подтверждало и увеличение ЧСС у пациенток обеих групп (табл. 2 и табл. 3).

В связи с этим для выявления статистически достоверных параметров, ассоциированных с возникновением синдрома аорто-кавальной компрес-

Рис. 4. ИОС-анализ показателя ЧСС у пациенток II группы

сии, после проведения спинномозговой анестезии у пациенток I и II групп был проведен ИОС-анализ. Данный анализ установил, что статистически достоверными параметрами, свидетельствующими о возникновении синдрома аорто-кавальной компрессии после проведения спинномозговой анестезии у пациенток I (рис. 1 и 3) и II групп (рис. 2 и 4), являются снижение УОС и увеличение ЧСС.

Все вышесказанное также свидетельствовало о том, что тахикардия, как единственный компенсаторный механизм для поддержки сердечного выброса при проведении спинномозговой анестезии и проявлении скрытого синдрома аорто-кавальной компрессии, был явно недостаточен. Именно поэтому в программе инфузионной терапии как у пациенток I группы, так и у пациенток II группы вместо кристаллоидного раствора было начато использование синтетического коллоидного раствора гемо-динамического типа действия 6 %-го ГЭК 130/0,42 для увеличения объема циркулирующей крови и, как следствие, венозного возврата к сердцу.

Именно дифференцированный подход к стратегии и тактике инфузионной терапии у пациенток обеих групп, основанный на мониторинге параметров системной гемодинамики в режиме реального времени, позволил не только снизить ЧСС, но и не уменьшить УОС, а также систолическое и диа-столическое артериальное давление (табл. 2 и 3).

Выводы

1. Беременным, которым предстоит родораз-решение оперативным путем с помощью спинномозговой анестезии, патогенетически оправданно

до начала оперативного лечения и во время его (в режиме реального времени) неинвазивное мо-ниторирование параметров центральной гемодинамики (ЧСС, УОС, СВ и ОПСС) для полноценной оценки деятельности сердечно-сосудистой системы.

2. Снижение ударного объема сердца (на 17,4 % от исходных значений) и увеличение частоты сердечных сокращений (на 22 % от исходных значений) на фоне проведения инфузионной терапии после проведения спинальной анестезии свидетельствуют о возникновении синдрома аорто-кавальной компрессии, имеющего латентное течение в предоперационном периоде и не проявляющегося клинически.

3. Неинвазивный мониторинг параметров центральной гемодинамики (ЧСС, УОС, СВ и ОПСС) у пациенток после оперативного родоразрешения должен осуществляться и в отделении реанимации и интенсивной терапии в течение первых суток, что будет значимым для определения целенаправленной программы послеоперационной инфузионной терапии и снижения развития гемодинамических нарушений.

4. Использование у пациенток в интраопера-ционном и раннем послеоперационном периодах обоих программ инфузионной терапии оказывает одинаково эффективное влияние на параметры системной гемодинамики.

Библиографический список

1. Ланцев, Е. А. Анестезия, интенсивная терапия и реанимация в акушерстве : руководство для врачей / Е. А. Ланцев, В. В. Абрамченко. — 2-е изд. — М. : МЕДпресс информ, 2011. — 624 с.

2. Филиппович, Г. В. Влияние преинфузии на состояние гемодинамики беременных во время спинномозговой анестезии при операциях кесарева сечения. Промежуточные результаты мультицентрового исследования «Безопасность спинномозговой анестезии при операциях кесарева сечения»

/ Г. В. Филиппович, Е. М Шифман. — Режим доступа : http://www.critical.ru/actual/shifman/preinf. htm (дата обращения: 01.11.2014).

5. Реброва, О. Ю. Статистический анализ медицинских данных : применение пакета прикладных программ STATISTICA. — М. : Медиасфера, 2006. — 305 с.

КАКУЛЯ Евгений Николаевич, заведующий отделением анестезиологии и реанимации родильного дома № 2.

ЛУКАЧ Валерий Николаевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии Омской государственной медицинской академии.

ГИРШ Андрей Оттович, доктор медицинских наук, профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии.

СТЕПАНОВ Сергей Степанович, доктор медицинских наук, профессор кафедры гистологии Омской государственной медицинской академии. Адрес для переписки: 644043, г. Омск, ул. Ленина, 12.

Статья поступила в редакцию 05.03.2015 г. © Е. Н. Какуля, В. Н. Лукач, А. О. Гирш, С. С. Степанов

Книжная полка

61/А46

Александрова, Н. В. Основы физиологии и гигиены труда : учеб. электрон. изд. локального распространения : конспект лекций / Н. В. Александрова. — Омск : ОмГТУ, 2014. — 1 о=эл. опт. диск (CD-ROM).

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

В конспекте лекций рассматриваются вопросы адаптации организма к различным условиям трудовой деятельности, таким как физическая нагрузка, шум, вибрация, микроклимат и др. Особое внимание уделяется влиянию указанных факторов на основные физиологические системы организма, обеспечивающие работоспособность сердечно-сосудистую, дыхательную, нервно-мышечную, зрительную и слуховую. Большое внимание уделяется физиологии двигательного аппарата, энергетике мышечного утомления, механизмам локомоций (передвижений), организация трудовых движений и рабочие позы.

Предназначено для студентов дистанционной формы обучения по специальности 030301 «Психология труда и организационная психология».