Полипоз Толстой кишки МКБ

>Полип кишечника код по мкб 10>Названия

 Название: Семейный полипоз толстой кишки.

Семейный полипоз толстой кишки

Описание

 Семейный полипоз толстой кишки. Редкое наследственное заболевание, при котором в толстом кишечнике развиваются множественные аденоматозные полипы. Проявляется болями, учащенным стулом, примесью крови в кале, анемией, бледностью кожи и повышенной утомляемостью. Отмечается высокая вероятность малигнизации. Наряду с неоплазиями толстого кишечника при семейном полипозе толстой кишки могут выявляться новообразования костей и мягких тканей. При постановке диагноза используют жалобы, данные физикального исследования, ирригоскопии, ректороманоскопии и колоноскопии с биопсией. Лечение – колэктомия с формированием илеопроктоанастомоза или наложением илеостомы.

Дополнительные факты

 Семейный полипоз толстой кишки – генетически обусловленная патология, характеризующаяся наличием множественных полипов толстого кишечника. Количество полипов может колебаться от сотни до тысячи и более. При отсутствии лечения отмечается обязательное озлокачествление. Семейным полипозом страдает один из 6-12 тысяч жителей Земли. Существует несколько подвидов заболевания, все они, независимо от клинических проявлений и вида аденоматозных полипов, заканчиваются образованием аденокарциномы.
Первые признаки семейного полипоза толстой кишки обычно возникают в подростковом возрасте, малигнизация наблюдается после 30-40 лет. Возможно агрессивное течение с появлением первых симптомов в дошкольном возрасте и озлокачествлением в возрасте до 30 лет, а также стертое течение с формированием клинической картины после 40 лет и малигнизацией после 50 лет. Лечение осуществляют специалисты в сфере онкологии, гастроэнтерологии и абдоминальной хирургии.

Семейный полипоз толстой кишки

Симптомы

 В большинстве случаев первые симптомы семейного полипоза возникают в возрасте 15-19 лет. При агрессивном течении заболевание манифестирует в возрасте 5-6 лет, при ослабленной (аттентуированной) форме – в возрасте старше 40 лет. Пациенты жалуются на боли в животе и учащение стула до 5-6 раз в день. Болевой синдром при семейном полипозе толстой кишки отличается большим разнообразием, боли могут возникать преимущественно в верхней или нижней части живота, быть ноющими, крутящими, острыми Возможен желудочный дискомфорт, из-за которого специалисты иногда акцентируют внимание на обследовании верхних отделов ЖКТ. В каловых массах выявляются примеси крови и слизи. Обильные кровотечения развиваются редко.
Через несколько лет после манифестации семейного полипоза толстой кишки количество полипов увеличивается, они становятся более крупными. Наличие многочисленных опухолей вызывает расстройства всасывания и секреторных процессов. Травматизация более многочисленных и более крупных, чем ранее полипов становится причиной возрастающих кровопотерь. Как правило, этот этап семейного полипоза толстой кишки приходится на период увеличения нагрузки на организм больного: юноши уходят в армию, девушки беременеют и рожают детей, что еще больше усугубляет перечисленные выше нарушения. Возникают слабость и повышенная утомляемость. Развивается анемия.

Диагностика

 В связи со слабой выраженностью клинической симптоматики данного заболевания в подростковом и юношеском возрасте особое значение приобретает своевременная диагностика с последующим регулярным наблюдением и принятием решения о проведении того или иного оперативного вмешательства до начала малигнизации полипов. При сборе анамнеза обращают внимание на характерные симптомы (учащенный стул, анемия, кровь и слизь в кале), семейную историю (наличие родственников с семейным полипозом толстой кишки) и внекишечные проявления болезни.
В ряде случаев полипы удается выявить уже на стадии ректального осмотра. Для оценки состояния нижних отделов кишечника и определения выраженности семейного полипоза толстой кишки осуществляют ректороманоскопию. Затем проводят колоноскопию. В процессе эндоскопических исследований обращают внимание на более крупные вишневые либо ярко-красные узлы с рыхлой либо дольчатой поверхностью (ворсинчатые полипы), поскольку для таких опухолей характерна повышенная вероятность озлокачествления.
Наряду с эндоскопией больным семейным полипозом толстой кишки назначают ирригоскопию, которая приобретает особое диагностическое значение при наличии циркулярных неоплазий, препятствующих продвижению эндоскопа. Пациентов направляют на фиброгастродуоденоскопию, поскольку семейный полипоз толстой кишки часто сопровождается гастритом или полипозом желудка. Для обнаружения внекишечных проявлений болезни проводят внешний осмотр. При костных неоплазиях больных осуществляют рентгенографию и КТ, при мягкотканных – МРТ пораженного отдела.

Лечение

 Единственным методом лечения данного заболевания является оперативное вмешательство. Поскольку семейный полипоз относится к облигатным предракам, операция направлена на полное удаление пораженных полипами отделов толстого кишечника. Наиболее надежным способом профилактики рака толстой кишки в этих условиях становится полное удаление толстого кишечника и формирование постоянной илеостомы до появления признаков озлокачествления. Данный подход по понятным причинам обычно не устраивает молодых активных больных семейным полипозом толстой кишки, поэтому вопрос о сроках и объеме операции остается дискутабельным.
Свободные от полипов участки сохраняют. При наличии единичных узлов в отдельных сегментах осуществляют эндоскопическое удаление неоплазий. Затем производят резекцию всех пораженных отделов кишки (на практике это обычно означает удаление большей части кишечника). По возможности стараются сохранить сфинктер заднего прохода. Операцией выбора при семейном полипозе толстой кишки может стать колэктомия с илеоректальным анастомозом, субтотальная резекция ободочной и прямой кишки с низведением ободочной кишки в зону анального канала и тд При малигнизации и полном поражении кишечника требуется колэктомия в сочетании с экстирпацией либо брюшноанальной резекцией прямой кишки и наложением илеостомы.

Прогноз

 В отсутствие лечения прогноз при семейном полипозе толстой кишки неблагоприятный. Со временем один либо несколько полипов трансформируются в злокачественные новообразования. До появления признаков озлокачествления сфинктеросохраняющее хирургическое вмешательство удается провести в 85% случаев, после появления симптомов онкологического заболевания – в 30% случаев. Все пациенты, перенесшие хирургические вмешательства по поводу семейного полипоза толстой кишки, должны находиться на диспансерном наблюдении. Больным регулярно проводят эндоскопические исследования для своевременного выявления малигнизирующихся полипов в сохраненных отделах кишечника. Назначают анализы для оценки состояния белкового и солевого обмена.

Основные медуслуги по стандартам лечения Подобрать лечение искусственным интеллектом

Консультации врачей

Консультация генетика

любаяврач — 75 клиникврач к.м.н. — 30 клиникд.м.н., профессор — 26 клиник

Хирургия

Функциональные аппараты

любаяГубной бампер — 112 клиникТрейнер система — 347 клиникLM-активатор — 261 клиникаКаппа Шварца — 10 клиник

Нехирургическое лечение

Рентгенология

любаяРентгенография турецкого седла — 266 клиникДенситометрия — 114 клиник

Клиники для лечения с лучшими ценами

Цена Всего:125 в 11 городах
Подобранные клиники Телефоны Город (метро) Рейтинг Цена услуг
Клинический госпиталь на Яузе 7(495) 125..показатьЗапись: 7(499) 116-82-39

7(495) 125-22-36

7(495) 125-04-15

Москва (м. Площадь Ильича) 23500ք
Европейский МЦ в Спиридоньевском переулке 7(495) 969..показатьЗапись: 7(499) 116-82-39

7(495) 969-24-37

7(495) 933-66-55

7(495) 933-66-45

7(495) 510-54-14

Москва (м. Баррикадная) 80362ք
Европейский МЦ в Орловском пер. 7(495) 969..показатьЗапись: 7(499) 116-82-39

7(495) 969-24-37

7(495) 933-66-55

7(495) 933-66-59

Москва (м. Проспект Мира) 80362ք
Европейский МЦ на ул. Щепкина 7(495) 969..показатьЗапись: 7(499) 116-82-39

7(495) 969-24-37

7(495) 933-66-55

Москва (м. Проспект Мира) 80362ք
Альфа — Центр Здоровья на Комсомольском проспекте 7(495) 775..показатьЗапись: 7(499) 116-82-39

7(495) 775-42-06

7(495) 266-98-92

Москва (м. Фрунзенская) 18305ք(90%*)
Семейный доктор на Бауманской 7(499) 969..показатьЗапись: 7(499) 116-82-39

7(499) 969-25-74

7(495) 775-75-66

7(926) 800-07-19

Москва (м. Бауманская) 28670ք(90%*)
Семейный доктор на Миусской 7(499) 969..показатьЗапись: 7(499) 116-82-39

7(499) 969-25-74

7(495) 775-75-66

Москва (м. Новослободская) 28670ք(90%*)
Семейный доктор на Усачева 7(499) 969..показатьЗапись: 7(499) 116-82-39

7(499) 969-25-74

7(495) 775-75-66

Москва (м. Спортивная) 28670ք(90%*)
Семейный доктор на Озерковской наб. 7(499) 969..показатьЗапись: 7(499) 116-82-39

7(499) 969-25-74

7(495) 775-75-66

Москва (м. Новокузнецкая) 28670ք(90%*)
КБ №85 на Москворечье 7(499) 782..показать 7(499) 782-85-85

7(926) 010-84-87

7(499) 324-70-15

7(499) 324-86-65

Москва (м. Кантемировская) 6810ք(80%*)
* — клиника оказывает не 100% из выбранных услуг. Подробнее при нажатии на цену.

>МКБ 10 — Другие болезни кишечника (K63)

Основное лечение — хирургическая операция. Если полипы не беспокоят интенсивной симптоматикой, то врачи выбирают выжидательную тактику с регулярным обследованием организма.

Выделяют следующие направления в лечении:

  • Метод оперативной электрокоагуляции. Оперативный доступ обеспечивается через эндоскоп. После полип подсекается петлей и удаляется. Далее при помощи электрода прижигается ранка.
  • Полостная операция. Подходит при серьёзных полипозных новообразованиях больших размеров, а также при онкологических рисках или существующей малигнизации.
  • Резекция кишечника. Применяется при раковой трансформации клеток и подразумевает удаление части поражённого кишечника.

Нередко хирурги сочетают сразу несколько хирургических методов воздействия на патогенные очаги для достижения высоких терапевтических результатов.

Медикаментозная терапия назначается до и после операции. В первом случае лекарственное лечение носит подготовительный характер, во втором предназначено для ускорения восстановительного периода. Народное лечение полипов в кишечнике можно использовать только после консультации у лечащего врача.

Появление неприятных симптомов, связанных с работой кишечника, — прямой повод обратиться за консультацией к проктологу. Именно очный приём позволяет специалисту выявить первые симптомы новообразований в кишечнике.

При наследственной предрасположенности риск полипозного заболевания кишечника сохраняется на протяжении всей жизни. Даже при успешности манипуляции, риски рецидивов сохраняются. Для предупреждения развития колоректального рака необходимо регулярно обследоваться, посещать врачебные консультации, соблюдать активный и здоровый образ жизни.

Что делать, чтобы не было полипов в кишечнике читайте в этой нашей статье.

Записаться на приём к врачу вы можете непосредственно на нашем ресурсе.

Будьте здоровы и счастливы!

Лечение полипов заключается в их эндоскопическом иссечении. Применяются малоинвазивные методики, такие как электрокоагуляция и радиоволновая терапия. Электрокоагуляция выполняется после предварительной подготовки, сродни той, что проводится перед эндоскопическим исследованием толстой кишки (очистительные клизмы вечером, накануне операции и за два часа до вмешательства).

Также может назначаться дооперационное медикаментозное лечение, включающее противовоспалительные средства (если имеет место быть острый воспалительный процесс). Манипуляция проводится с использованием эндоскопа. При наличии у полипа ножки, последняя захватывается как можно ближе к основанию. Удаление полипа посредством подаваемого тока, осуществляется в течение нескольких секунд (2-3 сек. ).

https://www.youtube.com/watch?v=https:8Wm5dJfvXic

Если же опухоль фиксируется широким основанием, то его зажимают, слегка оттягивая новообразование на себя. При больших размерах полипа его ликвидируют частями, с интервалом этапов вмешательства в 2-3 недели. Наибольшую трудность удаления составляют опухоли, расположенные выше ректосигмоидной области, а также полипоз на всей протяженности слизистой — в последнем случае выполняют резекцию слизистой прямой кишки или резекцию сигмовидной кишки (сигмоидэктомию) в пределах здоровых тканей с последующей колоректопластикой. Восстановление после операции может занимать от 3-5 дней и до 2-3 недель, в течение которых пациент соблюдает постельный режим и бесшлаковую диету.

Полип толстой кишки

У этого термина существуют и другие значения, см. Полип.

Полип толстой кишки


Полип аденоматозной структуры сигмовидной кишки, выявленный во время колоноскопии. Диаметр около 1 см. Удалён диатермической петлей

МКБ-10

K63.563.5 & various

МКБ-10-КМ

MedlinePlus

eMedicine

MeSH

Медиафайлы на Викискладе

Полип толстой кишки, или колоректальный полип, — это полип ( нарост), образующийся на внутренней поверхности ободочной или прямой кишок. Полипы толстой кишки обычно не ассоциируются с какими-либо симптомами. Иногда могут становиться причиной выделения крови с калом. Полипы толстой кишки требуют повышенного внимания из-за вероятности наличия в них злокачественных сегментов и риска перерождения доброкачественных полипов толстой кишки через некоторое время в злокачественные новообразования.

Так как большинство полипов не вызывают каких-либо симптомов, то их, как правило, обнаруживают во время медицинского обследования: ректороманоскопии, колоноскопии, ирригоскопии.

По установившейся практике обнаруженные полипы размером до 5мм удаляются во время колоноскопии при помощи щипцов или петли. В случае, если во время ректороманоскопии или во время какой-либо другой диагностической процедуры были обнаружены аденоматозные полипы, то пациенту придётся пройти и процедуру колоноскопии с последующим удалением аденом в условиях хирургического стационара.Несмотря на то что злокачественные сегменты, как правило, не выявляются в полипах размером менее 2,5 см, удалению подлежат все обнаруженные аденоматозные полипы, чтобы снизить в будущем вероятность образования рака толстой кишки.

Российских стандартов регулярности осмотров после удаления доброкачественных неоплазий (аденом) в толстой кишке не существует. Если обратиться к иностранным рекомендациям, то при удалении тубулярных аденом срок контрольного осмотра -10 лет, при удалении ворсинчатых-5лет. Такие длительные сроки связаны с экономическими причинами, российские врачи рекомендует период 3-5 лет.

Полипы прямой и сигмовидной кишок, которые представляют собой плоские очаги гиперплазии (что выявляется либо при изучении биопсийного материала либо при эндоскопии высокого разрешения с использованием узкоспектрального режима) удалению не подлежат.

Синдромы наследственного полипоза Синдромы ненаследственного полипоза Общая типология полипов
Семейный аденоматозный полипоз (англ.) Синдром Кронкайта-Канады (англ.) Неопластический (аденоматозный и злокачественный)
Синдром Пейца-Джигерса (англ.) Eversmeyerous Polypius Гамартомный (англ.)
Синдром Турко (англ.) Гиперпластический
Синдром ювенильного полипоза (англ.) Воспалительный
Синдром Каудена (англ.)
Синдром Баньяна-Рили-Рувалкаба (англ.)
Синдром Гарднера (англ.)

Таблица полипов толстой кишки

В таблице представлена типология полипов на основе специфики их гистологического строения

Тип полипа Гистологическое строение Риск злокачественного развития Микроснимок Синдром
Гиперпластический полип Зазубренные неветвистые крипты Нет Синдром гиперпластического полипоза (множественные полипы)
Традиционная зазубренная аденома Зазубренные крипты, структура обычно напоминает ворсинчатую аденому с цитологической атипией и эозинофильными клетками Да
Зазубренная аденома на широком основании Напоминает гиперпластический полип с гиперзазубренностью, расширенное/ветвистое основание крипта, выступающие клетки муцина (англ. prominent mucin cells) в основании крипта Да
Воспалительный полип Выпуклая слизистая/подслизистая с воспалением Да, если имеет место дисплазия См.: , , , Воспалительные заболевания кишечника, язвы, инфекции, пролапс (выпадение слизистой)
Трубчатая аденома Трубчатые железы с удлинёнными ядрами (как минимум незначительная атипия) Да
Ворсинчатая аденома Пальцеобразные выступы, вытянутые от поверхности полипа с минимальным ответвлением, незначительная дисплазия с потерей муцина, удлиненные ядра с гиперхроматизмом. Да
Трубчато-ворсинчатая аденома Смешанный тип: различная степень клеточной дисплазии и преобладания трубчатого и ворсинчатого компонентов (на снимке: трубчатый компонент — слева, ворсинчатый — справа). Да
Полип Пейца-Джигерса Связки гладкой мышцы посреди неопухолевого эпителия, тип строения — «новогодняя ёлка» Да Синдром Пейца-Джигерса
Ювенильный полип Увеличенные гланды с увеличенной базальной пластиной (лат. lamina propria) По своей природе нет, но возможна дисплазия Синдром ювенильного полипоза, идентичные полипы в синдроме Кронкайта-Канады
Гамартомный полип (синдром Каудена) Строение разнообразное: как правило, это мягко фиброзный полип (англ. mildly fibrotic polyp) с дезорганизованной слизистой и расширением мышечной пластинки слизистой оболочки (англ. splaying of muscularis mucosae), но бывает похож на воспалительный и ювенильный полипы, липому, ганглионеврому, лимфоидный полип Нет Синдром Каудена

Таблица соответствия медицинских терминов

Термин, используемой в англоязычной литературе Русский перевод, принятый в данной статье Термины, встречающиеся в русскоязычных текстах
Serrated adenoma Зазубренная аденома Зубчатая аденома
Пилообразная аденома
Tubular adenoma Трубчатая аденома Тубулярная аденома
Villous adenoma Ворсинчатая аденома Виллёзная аденома
Папиллярный полип
Tubulovillous adenoma Трубчато-ворсинчатая аденома Тубулярно-ворсинчатая аденома
Тубуло-ворсинчатая аденома
Тубуловиллёзная аденома
Тубулярно-папиллярный полип
Juvenile polyp Ювенильный полип Ювенильная аденома
Юношеский полип
Peutz-Jeghers Polyp Полип Пейца-Джигерса Полип Пейтца-Егерса
Полип Пейтца-Йегерса

Примечания

Полип анального отдела прямой кишки — история болезни

Пензенский Государственный Медицинский Институт

Пензенский Государственный Университет

Кафедра клинической онкологии

ПГМИ ПГУ

Заведующий кафедрой

клинической онкологии

д. м. н., профессор

История болезни № 1105

Ф. И.О.-

отделение ООД № 2

палата № 614

Куратор: студентка группы

Преподаватель: д. м. н., профессор

Пенза, 2008 год.

Паспортная часть

Ф. И.О.:

Возраст (дата и год рождения): 19.02. 1940 г.

Адрес постоянного места жительства:

Башмаковский район, село Каменка,

Место работы: пенсионерка

Профессия: доярка

Дата и время поступления в клинику: 6.02. 2008 1030

Дата выписки из клиники: 16.02. 2008

Койко-день: 10

Жалобы

Больная предъявляет жалобы на периодические боли внизу живота, чаще после еды, а также на общее недомогание, чувство слабости, повышенную утомляемость, снижение работоспособности. Отмечает снижение аппетита и похудание приблизительно на 10 килограмм в течение последнего полугода. В последнее время отмечает плохой, тревожный сон.

Anamnesis morbi (анамнез заболевания)

Считает себя больным с сентября 2007 года, когда впервые стала замечать резкое снижение массы тела, похудела на 10 кг в течение последнего полугода, появилось головокружение, слабость, снижение работоспособности, гемоглобин снизился до 100 г/л. После обращения в поликлинику по месту жительства, была направлена на консультацию к гематологу. Гематолог поставил диагноз: Полидефицитная анемия, назначено применение сорбифера по 1 таблетке в течение месяца. После пройденного курса лечения гемоглобин повысился до 117 г/л. Больная продолжала худеть, сохранялась слабость, утомляемость. При обращении в больницу 8.01.08г. выполнена рентгенография кишечника, выявлено заболевание сигмовидной кишки. Больная была направлена в ООД для консультации онколога, госпитализирована на стационарное обследование и лечение.

Anamnesis vitae (анамнез жизни)

Место рождения: Пензенская область, Башмаковский район, село Каменка

условия жизни: удовлетворительные

профессия: доярка, с 55 лет на пенсии.

профессиональные вредности: отсутствуют

семейное положение: замужем

состав семьи, в которой больная проживает: муж, дочь, два внука

вредные привычки: отрицает

Семейный анамнез

У родителей злокачественных новообразований не было.

Дочь оперирована по поводу язвенной болезни желудка.

Перенесённые заболевания: болезнь Боткина в детстве, в 1970 году — аппендэктомия, в 1992 году — операция на внутреннем ухе справа.

6. Status praesens objectivus (настоящее состояние больного)

Общее состояние

Оотносительно удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Конституциональный тип телосложения — нормостенический (над — и подключичные пространства умеренно выполнены жировой клетчаткой, ширина межреберных промежутков 1 — 1,5см, ребра расположены косонисходяще, эпигастральный угол равен примерно 90°, лопатки прилегают к грудной клетке, толщина ПЖК в области спины 1 — 1,5 см., отношение поперечного размера грудной клетки к передне — заднему 2: 1. Осанка прямая. Рост — 160 см., вес — 48 кг. Температура тела — 36,6 °С.

Видимые кожные покровы бледные; высыпаний, кровоподтеков, петехий, рубцов при осмотре не выявлено. Тургор кожи сохранен, кожа сухая. Видимые слизистые оболочки чистые, бледно-розовые, влажные.

Характер волосяного покрова по женскому типу.

Подкожно — жировая клетчатка развита недостаточно. Лимфатические узлы: подчелюстные — диаметром 1см, округлой формы, эластичные, гладкие, безболезненные, подвижные, не спаянные с окружающей тканью, кожа над лимфатическими узлами не изменена; затылочные, задние шейные, околоушные, передние шейные, подъязычные, подмышечные, над-, подключичные, локтевые, паховые, подколенные- не пальпируются.

Мускулатура развита удовлетворительно; мышечный тонус и сила сохранены, симметричны.

Дыхательная система

Грудная клетка нормостенического типа, симметрична, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в процессе дыхания. Дыхание ритмичное, преимущественно грудного типа, средней глубины. Частота дыхательных движений ? 16 в минуту.

При пальпации, болезненных участков не выявлено, грудная клетка эластична, резистентность соответствует норме, голосовое дрожание на симметричных участках одинаковое.

Перкуторный звук на симметричных участках грудной клетки ясный легочный по всем лёгочным полям.

Данные топографической перкуссии.

Верхняя граница легких:

1. Высота стояния верхушек спереди:

а) справа — выше ключицы на 3 см.

б) слева — 2,5 см. над ключицей

2. Высота стояния верхушек сзади — уровень остистого отростка VII шейного позвонка.

Ширина полей Кренига:

— слева — 6 см.

— справа — 5 см.

Ориентиры

Справа (ребра)

Слева (ребра)

Парастернальная линия

VI межреберье

Срединноключичная

Передняя подмышечная

VII ребро

VII ребро

Средняя подмышечная

VIII ребро

VIII ребро

Задняя подмышечная

IX ребро

IX ребро

Лопаточная

Хребро

Хребро

Позвоночная

Остистый отросток

Остистый отросток

XI грудного позвонка.

XI грудного позвонка.

Подвижность легочного края по L. Axillaris mediana

Левого легкого:

на вдохе — 3 см.

на выдохе — 3 см.

суммарная — 6 см.

Правого легкого:

на вдохе — 3 см.

на выдохе — 3 см.

суммарная — 6 см.

При аускультации над всей поверхностью лёгких определяется везикулярное дыхание. Бронхофония в симметричных участках грудной клетки проводится с одинаковой силой.

Сердечно-сосудистая система

При осмотре грудная клетка в области сердца не деформирована. Видимых пульсаций сонных, подключичных и других артерий нет. Пульсация яремных вен не обнаруживается. Сердечный толчок, эпигастральная пульсация отсутствуют. Верхушечный толчок визуально не определяется.

При пальпации верхушечный толчок определяется в V межреберье, на 1см. кнутри от L. medioclavicularis sinistra, не распространенный, не разлитой.

Перкуссия сердца:

Границы относительной тупости сердца

Межреберье

Отношение к топогр. линии

Правая

ЙЙЙ

На 1см. кнаружи от правого края грудины

Левая

На 1см. кнутри от L. medioclavicularis sinistra.

Верхняя

На 1см. кнаружи от

L. sternalis sinistra

Поперечник относительной тупости сердца 12,5 см.

Ширина сосудистого пучка 4 см

Конфигурация сердца нормальная.

Аускультация сердца:

Сердечные тоны ритмичные, приглушены, ЧСС — 76 ударов в минуту. Дополнительные тоны и шумы отсутствуют.

При пальпации, артерии и вены эластичные, упругие, безболезненные.

Артериальный пульс на лучевых артериях обеих рук одинаковый, высокого наполнения и напряжения, ритмичный.

Артериальное давление: 130 и 80 мм. рт. ст.

Органы пищеварения (желудочно-кишечный тракт)

Осмотр:

Язык влажный, розовый. Живот не вздут, симметричный, участвует в акте дыхания. Расхождения прямых мышц живота не наблюдается, перистальтика кишечника активная. Грыжевых выпячиваний на брюшной стенке не выявлено.

Аускультация:

Перистальтика кишечника выслушивается.

Перкуссия: определяется тимпанический звук над всей поверхность живота, притупления в отлогих местах нет.

Границы печени по Курлову:

Верхняя граница абсолютной тупости:

По правой срединно-ключичной линии по VI ребру

Нижняя граница абсолютной тупости печени:

на 4 сантиметра ниже правой реберной дуги.

Селезенка при перкуссии: продольный размер: 7 см; поперечный размер: 4 см.

Пальпация:

Живот мягкий, слегка болезненный над лоном. Напряжения мышц живота нет. Нижний край печени закруглен, плотно-эластической консистенции, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Кера, Ортнера отрицательные.

Симптомов раздражения брюшины нет.

Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 2 см, подвижная, урчащая, слегка болезненна. Слепая кишка расположена на границе средней и нижней трети расстояния от пупка до гребня подвздошной кости, диаметром 3см., эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижность достаточная; безболезненная, определяется урчание. Нижняя граница желудка, привратник, восходящая, поперечная и нисходящая ободочная кишка не пальпируются. Поджелудочная железа и селезенка не пальпируются.

Газы отходят. Стул оформлен.

Костный аппарат (опорно-двигательный) Кости пропорциональны, симметричны, деформаций и искривлений нет, безболезненны при пальпации. Суставы безболезненны, объем активных и пассивных движений в норме, деформаций нет.

Нервная система

В сознании. Адекватно ориентирована во времени, пространстве и лицах. Кожная чувствительность и периферические сухожильные рефлексы в норме. Менингиальных симптомов нет.

Мочеполовые органы

Суточный диурез ? 1,2 л. Мочеиспускание не затруднено, безболезненное, преимущественно в дневное время суток. Поясничная область без особенностей.

Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеточниковые (верхние и нижние) точки безболезненны.

Пальпаторно почки не определяются, болезненность при пальпации отсутствует. Наружные половые органы без особенностей.

Status localis

состояние лимфатических узлов: подчелюстные — диаметром 1см, округлой формы, эластичные, гладкие, безболезненные, подвижные, не спаянные с окружающей тканью, кожа над лимфатическими узлами не изменена; затылочные, задние шейные, околоушные, передние шейные, подъязычные, подмышечные, над-, подключичные, локтевые, паховые, подколенные- не пальпируются.

Предварительный клинический диагноз и его обоснование

Больному выставлен следующий предварительный диагноз:

Cancer сигмовидной кишки.

Диагноз выставлен на основании:

1) жалоб больной: на периодические боли внизу живота, чаще после еды, а также на общее недомогание, чувство слабости, повышенную утомляемость, снижение работоспособности. Отмечает снижение аппетита и похудание приблизительно на 10 килограмм в течение последнего полугода. В последнее время отмечает плохой, тревожный сон.

2) данных, полученных в результате сбора анамнеза: считает себя больной с сентября 2007 года, когда впервые стала замечать резкое снижение массы тела, похудела на 10 кг в течение последнего полугода, появилось головокружение, слабость, снижение работоспособности, гемоглобин снизился до 100 г/л. После обращения в поликлинику по месту жительства, была направлена на консультацию к гематологу. Гематолог поставил диагноз: Полидефицитная анемия, было назначено применение сорбифера по 1 таблетке в течение месяца. После курса лечения гемоглобин повысился до 117 г/л. Больная продолжала худеть, сохранялась слабость, утомляемость. При обращении в больницу 8.01.08г. выполнена рентгенография кишечника, было выявлено заболевание сигмовидной кишки.

3) на основании данных осмотра и физикального обследования: видимые кожные покровы бледные; тургор кожи сохранен, кожа сухая. Видимые слизистые оболочки чистые, бледно-розовые, влажные. Живот мягкий, слегка болезненный над лоном.

План обследования

Для уточнения диагноза больного необходимо:

Общий анализ крови

Биохимический анализ крови

Общий анализ мочи

Определение группы крови и Rh-фактора

ИФА на ВИЧ

ЭКГ

К° терапевта, гинеколога

Биопсия опухоли с последующим гистологическим исследованием биоптата.

Рентгенография органов грудной клетки

Сигмоскопия

Ирригоскопия

ФГС

Данные лабораторных исследований

Общий анализ крови.7.02.08

Гемоглобин — 110 г/л

Эритроциты — 3,7·1012 г/л

ЦП — 0,69

Лейкоциты — 6,1·10 9 г/л

Палочкоядерные — 1%

Сегментоядерные — 37%

Лимфоциты — 63%

Моноциты — 4%

Тромбоциты — 327·105 г/л

СОЭ — 15 мм/ч

Биохимический анализ крови.6.02.08

Общий белок — 61 г/л

Мочевина — 8,4 г/л

Билирубин

Общий 16,6 мкмоль/л

Глюкоза — 3,5 ммоль/л

АЛТ — 0,21 мкт/л

АСТ — 0,18 мкт/л

ПТИ — 98%

Фибриноген — 3,9 г/л

Данные общего анализа мочи.7.02.08

Количество 100,0

Светло-жёлтого цвета

Прозрачная.

Удельный вес — 1011.

Белок и сахар отрицательный.

Реакция кислая.

Эпителий плоский — 0-1 в поле зрения

Лейкоциты — 30-40 в поле зрения.

Бактерии +++

ИФА на ВИЧ — Результат отрицательный

RW — Результат отрицательный

Группа крови А (II). Rh +.

11. Данные дополнительных методов исследования

Рентгенографияорганов грудной клетки (7.02.08): Легочный рисунок диффузно обогащен. Деформирован за счет пневмосклероза, корни лёгких деформированы. Синусы свободны

Заключение: Рентгенологические признаки ХОБЛ.

Ирригоскопия (30.01.08): Прохождение Ва взвеси свободное до селезеночного изгиба, дальше ввести Ва взвесь не удалось, больная не держит (выливается обратно). При раздувании воздухом удалось ввести Ва взвесь до конца. В ректосигмовидном отделе циркулярное сужение длиной примерно 5 см. При раздувании воздухом сужение сохраняется.

Заключение: Заболевание сигмовидной кишки

Ирригоскопия (12.02.08): Заключение: Онкопатологии не выявлено. Сигмоскопия (8.02.08): Больная не держит воздух. Кишка осмотрена на 35 см от ануса. Дальше резко болезненный перегиб. На осмотренном участке дополнительных образований не выявлено, на 0,9 см от ануса отмечается единичный полип d до 0,4 см без изменений слизистой.

Заключение: Полип recti.

Клинический диагноз и его обоснование

Больной выставлен следующий клинический диагноз основного заболевания:

Полип анального отдела прямой кишки

Сопутствующий диагноз: Полидефицитная анемия

Осложнения основного заболевания: нет

Диагноз выставлен на основании:

жалоб больной на: периодические боли внизу живота, чаще после еды, а также на общее недомогание, чувство слабости, повышенную утомляемость, снижение работоспособности. Отмечает снижение аппетита и похудание приблизительно на 10 килограмм в течение последнего полугода

данных, полученных в результате сбора анамнеза: Считает себя больной с сентября 2007 года, когда впервые стала замечать резкое снижение массы тела, похудела на 10 кг в течение последнего полугода, появилось головокружение, слабость, снижение работоспособности, гемоглобин снизился до 100 г/л. После обращения в поликлинику по месту жительства, была направлена на консультацию к гематологу. Гематолог поставил диагноз: Полидефицитная анемия, назначено применение сорбифера по 1 таблетке в течение месяца. После курса лечения гемоглобин повысился до 117 г/л. Больная продолжала худеть, сохранялась слабость, утомляемость. При обращении в больницу 8.01.08г. выполнена рентгенография кишечника, было выявлено заболевание сигмовидной кишки. Больная была направлена в ООД для консультации онкологом, госпитализирована на стационарное обследование и лечение.

На основании данных осмотра и физикального обследования: Видимые кожные покровы бледные; Тургор кожи сохранен, кожа сухая. Видимые слизистые оболочки чистые, бледно-розовые, влажные.

Живот мягкий, слегка болезненный над лоном.

данных, полученных при дополнительных методах исследования

Общий анализ крови.7.02.08

Гемоглобин — 110 г/л

Эритроциты — 3,7·1012 г/л

ЦП — 0,69

Лейкоциты — 6,1·10 9 г/л

Палочкоядерные — 1%

Сегментоядерные — 37%

Лимфоциты — 63%

Моноциты — 4%

Тромбоциты — 327·105 г/л

СОЭ — 15 мм/ч

Сигмоскопия (8.02.08): Больная не держит воздух. Кишка осмотрена на 35 см от ануса. Дальше резко болезненный перегиб. На осмотренном участке дополнительных образований не выявлено, на 0,9 см от ануса отмечается единичный полип d до 0,4 см без изменений слизистой.

Заключение: Полип recti.

Ирригоскопия (12.02.08): Заключение: Онкопатологии не выявлено

Дневники курации

Больная поступила с подозрением на Cancer сигмовидной кишки. Данные присланы из ЦРБ (снимки низкого качества). Состояние больной относительно удовлетворительное. Жалобы на приступообразные боли внизу живота, чаще после еды, слабость, быструю утомляемость. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в минуту. Гемодинамика стабильная. АД 130 и 80 мм. рт. ст., пульс 72 уд. в минуту. Кожные покровы чистые, бледные, сухие. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Живот мягкий, слегка болезненный над лоном. Аускультативно перистальтика кишечника выслушивается. Симптомов раздражения брюшины не выявлено. Мочеиспускание безболезненное, стул в норме. Температура утром 36,7, вечером 36,9. Планируется обследование в ООД. 9.02.08.

Состояние больной относительно удовлетворительное. Жалобы на чувство тяжести над лоном, слабость, быструю утомляемость. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в минуту. Гемодинамика стабильная. АД 130 и 80 мм. рт. ст., пульс 74 уд. в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Живот мягкий, слегка болезненный над лоном. Аускультативно перистальтика кишечника выслушивается. Симптомов раздражения брюшины не выявлено. Мочеиспускание безболезненное, стул в норме. Температура утром 36,7, вечером 36,8.

Выписной эпикриз (рекомендации)

Больная — 68 лет, поступила в ООД 6.02. 2008 по направлению районной поликлиники с жалобами на периодические боли внизу живота, чаще после еды, а также на общее недомогание, чувство слабости, повышенную утомляемость, снижение аппетита и похудание приблизительно на 10 килограмм в течение последнего полугода, плохой, тревожный сон. При осмотре и физикальном исследовании: общее состояние относительно удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Конституциональный тип телосложения — нормостенический Рост — 160 см., вес — 48 кг. Температура тела — 36,6 °С. Видимые кожные покровы бледные; высыпаний, кровоподтеков, петехий, рубцов при осмотре не выявлено. Тургор кожи сохранен, кожа сухая. Видимые слизистые оболочки чистые, бледно-розовые, влажные. Живот мягкий, слегка болезненный над лоном

Больная обследована. БАК: Общий белок — 61 г/л; Мочевина-8,4 ммоль/л; Билирубин общий 16,6 мкмоль/л; Глюкоза — 3,5 ммоль/л.; АЛТ-0,21, АСТ-0,18мкт/л; фибриноген-3,9; ОАК: Гемоглобин — 110 г/л; Эритроциты — 3,7·1012 г/л; ЦП — 0,69; Лейкоциты — 6,1·10 9 г/л; Палочкоядерные — 1%, Сегментоядерные — 31%; Лимфоциты — 63%; Моноциты — 4%; СОЭ — 15 мм/ч.

Сигмоскопия (8.02.08): Больная не держит воздух. Кишка осмотрена на 35 см от ануса. Дальше резко болезненный перегиб. На осмотренном участке дополнительных образований не выявлено, на 0,9 см от ануса отмечается единичный полип d до 0,4 см без изменений слизистой.

Заключение: Полип recti.

Ирригоскопия (30.01.08): Заключение: Заболевание сигмовидной кишки. Ирригоскопия (12.02.08): Заключение: Онкопатологии не выявлено

На основании полученных данных больной выставлен следующий клинический диагноз основного заболевания: Полип анального отдела прямой кишки.

Сопутствующий диагноз: Полидефицитная анемия

Больная выписана 16.02.08 в удовлетворительном состоянии.

Рекомендовано: Ферроплекс 2 др х 2 р/д в течение месяца, Феррум лек 2,0 в/м №5,Vit B12 1 ml в/м 2 раза в нед. № 10.

Т. к размер полипа не превышает 0,5 см и микроскопическое исследование полностью исключает злокачественную опухоль, то удалять ее не обязательно. Больная подлежит диспансерному наблюдению у проктолога и периодическому эндоскопическому обследованию через 6 месяцев.

Прогноз (ближайший и отдалённый): для жизни благоприятный, для здоровья благоприятный, для трудовой деятельности благоприятный.

Использованная литература

Шайн А. А Онкология. Тюмень. “Академия”. 2004. с.389-411

Клиническая онкология: учебно-метод. Пособие/ И.С. Агеев, Н.В. Чижиков, И.Л. Хайдурова. — Пенза: Изд-во Пенз. Гос. Ун-та, 2007.

>История болезни по онкологии. Диагноз: Рак прямой кишки

История болезни по онкологии.

Жалобы:

Больной на момент обследования жалоб не предъявляет, кроме как на частый жидкий стул, возникновение которого связано с приемом больным слабительного. На момент поступления больной предъявлял жалобы на частый жидкий стул с примесью крови, а также на небольшую слабость.

Анамнез болезни:

Считает себя заболевшим с 27 февраля, когда появился частый, болезненный стул с примесью крови. При акте дефекации возникали острые интенсивные боли в подвздошной области. Больной отмечал слабость. 6 марта появились сильные боли при акте дефекации. Больной обратился в поликлинику по месту жительства, откуда был направлен в больницу № 30, где с 6 марта обследовался с подозрением на острую дизентерию. При проведенном обследовании дизентерия была исключена, было выявлено кишечное кровотечение, источник был не установлен. 18 марта больной был переведен в Мариинскую больницу.

Анамнез жизни:

Родился 4 апреля 1926 года в семье рабочих.

Материально-бытовые условия в детские и школьные годы были удовлетворительные.

В школу пошел с 7 лет. Окончил 9 классов.

Всю жизнь проработал слесарем.

Из профессиональных вредностей – пыль от станка.

Материально-бытовые условия удовлетворительные. Материально-бытовые условия удовлетворительные, живет в отдельной квартире с женой. Детей нет.

На воздухе бывает часто. Питается регулярно, 3-4 раза в день. Вредные привычки отрицает (но курение до 40 лет умеренно).

Перенесенные заболевания:

Перенесенные заболевания: пневмония (1962 , 1998) ; с 1962 стенокардия 2 функционального класса, гипертоническая болезнь 2 степени; 1955 острый аппендицит ; с 1997 сахарный диабет 2 типа ;

Перенесённые операции: аппендектомия.

СПИД, туберкулез, гепатит и венерические заболевания отрицает.

Гемотрансфузии и выезд за пределы Лен.области отрицает. Аллергический анамнез: не отягощен. Лекарства переносит все.

Наследственный анамнез не отягощен.

Данные объективного обследования:

Общий осмотр:

Состояние удовлетворительное, положение активное. Сознание ясное, конституция нормостеническая, телосложение правильное. Масса 64 кг.

Температура тела 36,5 С.

Кожа бледно-розовой окраски, чистая, эластичность — снижена. Влажность сохранена. Дериваты кожи без изменений.

Тургор тканей снижен.

Видимые слизистые и склеры чистые, нормальной окраски, без высыпаний, влажные.

Подкожно-жировая клетчатка выражена удовлетворительно, распределена равномерно. Отеки на ногах не определяются. Распределение подкожно-жировой клетчатки по мужскому типу.

Затылочные, заушные, подподбородочные, надключичные, подключичные, кубитальные, подколенные — не пальпируются. Подмышечные, переднешейные, заднешейные паховые, подчелюстные пальпируются: единичные, 7-8мм., эластичные, безболезненные, не спаяны с кожей и с окружающими тканями. Кожа над ними не изменена.

Котсно-мышечная система:

Опорно-двигательный аппарат без патологии. Котсно-мышечная система:

развита достаточно, равномерно. Тонус мышц сохранен. При пальпации мышцы безболезненны, уплотнений не обнаружено. Форма головы, грудной клетки, позвоночника и конечностей — нормальная.

Суставы нормальной конфигурации, кожа над ними не изменена.

Активные и пассивные движения в суставах — в полном объеме, безболезненные, без хруста. Кожа над суставами не изменена.

Органы дыхания:

Голос сохранен. Носовое дыхание в норме.

Форма грудной клетки нормальная, нормостеническая, симметричная. Движения грудной клетки при дыхании — равномерные. Дыхание средней глубины. Число дыханий в 1 минуту — 24. Тип дыхания — смешанный. Одышка в покое отсутствует, но появляется при ходьбе на 100-200 метров.

Грудная клетка при пальпации безболезненна.

Голосовое дрожание проводится одинаково над симметричными отделами легких.

Данные сравнительной перкуссии:

перкуторный звук ясный легочный, одинаковый над всей поверхностью легких.

Данные топографической перкуссии легких: остистый отросток Th11

Правое легкое: правая парастернальная линия – 6 межреберье, среднеключичная – 7 ребро, передняя подмышечная – 8 ребро, средняя подмышечная – 8 межреберье, задняя подмышечная – 9 ребро, лопаточная – 10 ребро.

Левое легкое: передняя подмышечная – 7 ребро, средняя подмышечная – 7 межреберье, задняя подмышечная – 8 ребро, лопаточная – 9 ребро.

Подвижность легочного края 6 см.

Грудная клетка при пальпации безболезненна.

Голосовое дрожание проводится одинаково над всей поверхностью легких.

Аускультация легких: дыхание везикулярное над всей поверхностью легких, побочные дыхательные шумы не выслушиваются.

Бронхофония не определяется.

Сердечно-сосудистая система:

Грудная клетка над областью сердца не деформирована. Верхушечный толчок определяется в 5 межреберье, на 1 см кнаружи от среднеключичной линии. Патологической пульсации сосудов в области шеи и в эпигастрии не наблюдается. Пульсация сосудов стоп отчетливая.

Пульс — 74 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, одинаков на обеих руках. Дефицит пульса отсутствует.

Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1 см кнаружи от средне-ключичной линии, разлитой, средней силы, площадью около 2 см.

Верхняя граница относительной тупости сердца проходит во втором межреберье.

Граница сердца справа — по правому краю грудины. Граница сердца слева — на 2 см кнаружи от средне-ключичной линии.

Тоны ритмичные. Первый тон приглушен. На аорте выслушивается акцент второго тона. На верхушке выслушивается систолический шум, который никуда не проводится.

Пульсация периферических артерий сохранена.

Артериальное давление одинаково на обеих руках и составило 140/75.

Органы пищеварения:

Полость рта санирована.

Слизистая полости рта влажная, бледно-розовой окраски, блестящая.

Язык бледно-розового цвета, влажный, без налета, язв и трещин нет.

Десны бледно-розового цвета, без патологических изменений.

Зев спокоен, диспепсических расстройств на момент курации нет.

Живот симметричен, округлой формы, участвует в акте дыхания. Кожа брюшной стенки нормального цвета, видимая перистальтика отсутствует.

Перкуторный звук над всей поверхностью живота одинаковый. Свободный газ в брюшной полости отсутствует. При поверхностной пальпации: живот мягкий, безболезненный.

При глубокой пальпации слепой и поперечноободочной кишки болезннности не выявлено. При пальпации сигмовидной кишки умеренная болезненность. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

Нижний край печени пальпируется по краю реберной дуги, гладкий, эластичный, безболезненный. Симптом Ортнера-Грекова отрицательный , симптом Мюсси-Георгиевского отрицательный.

Размеры печени по Курлову: правый — 9 см, срединный — 8 см,

косой — 7 см.

Селезенка не пальпируется. Размеры селезенки. выявленные при перкуссии: продольный — 6 см, поперечный — 4 см.

Осмотр области заднего прохода наружных геморраидальных узлов, воспаления, новообразований не выявил. При исследовании прямой кишки выявлено: тонус сфинктера в норме, пальпация болезненна. На перчатке присутствует небольшое количество алой крови и кала.

Стул частый, жидкий, что больной связывает с приемом слабительного.

Мочевыделительная система:

Кожные покровы в области анатомической проекции почек нормальной температуры и цвета.

Мочеиспускание регулярное, безболезненное.

Почки не пальпируются с обеих сторон.

Симптом поколачивания (Пастернацкого) отрицательный с обеих сторон.

Мочевой пузырь не перкутируется.

Мочеточниковые точки безболезненны.

Неврологический статус:

Интеллект и эмоции соответствуют возрасту. Патологии черепно-мозговых нервов по данным осмотра не выявлено.

Физиологические рефлексы:

брюшные рефлексы — присутствуют;

сухожильные рефлексы с рук и с ног — присутствуют.

Эндокринная система:

Пропорции туловища и конечностей соответствуют возрасту.

Половые органы соответствуют возрасту. Экзофтальм и другие глазные симптомы отсутствуют.

Предварительный диагноз:

С учетом жалоб на:

— частый болезненный стул с примесью крови

— слабость

Анамнеза болезни:

  • обследование в больнице №30 и исключение острой дизентерии

Данных объективного исследования:

— при ректальном исследовании на перчатке следы кала с примесью алой крови.

Основным заболеванием следует считать следующее:

— Cr ректосигмоидного отдела

Сопутствующие заболевания:

— стенокардия 2 ф.кл.

  • гипертоническая болезнь 2 стадии
  • сахарный диабет 2 типа

Осложнение:

  • толстокишечное кровотечение

План дополнительного обследования:

  1. Общий анализ крови.
  2. Общий анализ мочи.
  3. Обзорная рентгенограмма брюшной полости.
  4. Копрограмма.
  5. Ирригоскопия.
  6. RRS.
  7. ФГДС
  8. Биохимический анализ крови.
  9. Электрокардиография.
  10. УЗИ органов брюшной полости.

Результаты лабораторного и инструментального

исследования в больнице № 30 им. С.П.Боткина

Общий клинический анализ крови (21.2.2000):

Показатель

6.03 14.03 16.03
Нв 116 г/л 140
Er 3.5 в л 10*12 4,2
ЦП 1.0 1,0
СОЭ 63 мм
Лейкоциты 10.0 в л 10*9
палочкояд 21
сегментояд 67
Лимфоциты 11 в л 10*9
Моноциты 1
АЛТ 12 Е/л
АСТ 18 Е/л
Билирубин 23
Сулем титр 2.0
Тимол проба 0.6
Сахар 10.0

Общий анализ мочи (6.03.2000):

Уд вес 1015
Р-ция, цвет Щелочная, св. Желтая
Белок 0
Сахар 0
Ацетон
Эпител 0-1 в п/з
Лейк 0-1 в п/з
Слизь ++

ЭКГ (14.03.2000):

Ритм регулярный. ЧСС – 56 в мин.

Гипертрофия левого желудочка с большими мышечными изменениями в боковой стенке.

Копрограмма (7.03.2000):

Жидкая, обильная, розовая слизь 3, Z-покрыв поля зрения, Er – 30-40 в поле зрения, я/г – отрицательны.

Посев кала на д/т (7.03.2000):

Отрицательно.

Серологический анализ:

14 и 17.03.2000 – РНГА с сальмонельным и дизентерийным антигеном отрицательны.

RW и Ф-50 от 09.03 отрицательны.

Ирригоскопия (16.03.2000):

Контрастной бариевой смесью равномерно заполнен весь толстый кишечник. Дополнительных образований в просвете и на контурах не выявлено. Рельеф слизистой без особенностей. Выявлено значительное удлинение сигмы с образованием дополнительной петли.

Заключение: долихосигма.

ФГДС (17.03.2000):

Пищевод не изменен. Желудок расправляется, слизистая истончена, в нижних отделах с серыми втяжениями. Привратник, луковица не деформированы. Другие отделы 12-перстной кишки не изменены.

Заключение: атрофический гастрит.

RRS (17.03.2000):

Тубус ректоскопа введен на 21 см. Слизистая на всем протяжении отечна, гиперемирована. В просвете кишечника большое количество сгустков алой крови. Далее пройти ректоскопом не представляется возможным из-за выраженности болевого синдрома.

Лечение:

Фуразолидон 2,0

Циплокс 4,5

В/в – дисоль, лактат Na, KCl 10%, папаверин.

Результаты лабораторного и инструментального

Исследования на 1 х.о. Мариинской больницы.

Биохимический анализ крови (14.04.2000):

14.04 18.04
Общий билирубин 53.3 32,7
Прямой билирубин 10,5 6,4
Креатинин 122 75
Амилаза 29
Глк 7,1 6,1
Белок 7,1 6,1

Общий анализ крови (20.03.2000 и 18.04.2000)

Эритроциты 4,6 х 1012 в л 4,9 х 1012 в л
Гемоглобин 137 г/л 145 г/л
Лейкоциты 5,8 х 109 в л 9,1 х 109 в л
Сегментоядерные 54% 69%
Эозинофилы 3% 5%
Палочкоядерные 5% 1%
Моноциты
7%, 4%
Лимфоциты 29%, 20%
СОЭ 34мм/ч. 23мм/ч.

Анализ мочи

14.04 5.04 29.03 16.04
Цвет Желтый Желтый Желтый Желтый
Прозрачн Слабо мутн Слабо мутн Слабо мутн Слабо мутн
Отн.плотн 1007 1011 1014 1012
Р-ция Кисл Кисл Кисл Кисл
Лейк Ед Ед Ед 8-9
Плоск эпит Ед Ед Ед Ед
Белок Следы Следы Следы 0,066

УЗИ: 20.03.2000. Печень не увеличена, однородная. Желчный пузырь конкрементов не содержит, стенка неровная. Желчные протоки не расширены. Поджелудочная железа, селезенка, левая почка не изменены. В паренхиме правой почки киста 17 мм. Мочевой пузырь не заполнен.

ФГДС: 20.03.2000. Недостаточность кардии. Хронический атрофический гастрит. Эрозивный бульбит (поверхностные эрозии).

ЭКГ : 20.03.2000. Пульс — 68 в минуту, горизонтальная ось сердца, нарушение внутрипредсердной проводимости, гипертрофия левого предсердия. Полная блокада левой ножки пучка Гиса. Признаки гипертрофии левого желудочка.

Яйца глистов не обнаружены.

RRS: 21.03.2000. Тубус ректоскопа введен на 30 см. Прослеживаются участки эрозий со следами свежей крови (активный источник не выявлен), также в просвете много слизи, жидкого кала обычного цвета, другой патологии не выявлено.

ФКС: 23.03.2000. На 20 см. от ануса выявлен полип около 2 см. на широком основании с изъязвленной поверхностью. Из верхушки полипа торчит серый тромб. На протяжении 20 см. эластичность слизистой толстой кишки снижена, поверхность изъязвлена, с геморрагическими эрозиями. Обнаружены продольные язвы с чистым дном, кровоточащие при контакте.

ФКС: 24.03.2000. Эндоскопическая полипэктомия ч/з эндоскоп с помощью диатермической петли. Произведена полипэктомия полипа на 20 см. Полип извлечен и отправлен на гистологическое исследование. Проведена биопсия 2 фрагментов из окружающих полип тканей.

RRS: 10.04.2000. Тубус ректоскопа введен на 25 см., в дополнение к ранее выявленным изменениям со стороны слизистой: не больше 15-16 см. по передней стенке определяется кратеровидное изъязвление, при контакте кровоточит (1,5-2 см.). Т.о. следует предположить, что опухолевый очаг находится не выше указанного уровня, в связи с чем объем оперативного вмешательства возможно будет расширен до брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением сигмовидной кишки.

Предоперационный эпикриз.

На операцию подготовлен больной Машилов 73 лет. Переведен на 1 х.о. 18.03.2000 из больницы № 30, где находился с 06.03.2000 с подозрением на о.дизентерию(данных за последнюю не получено), с диагнозом кишечное кровотечение больной был госпитализирован в хирургический стационар. При обследовании выявлено, что у больного на 20 см от ануса имеет место быть полип на широком основании, который 24.04.2000 эндоскопически был удален и отправлен на гистологическое исследование ( ответ: аденокарцинома с начальными признаками инвазии). Кроме того на 15 см от ануса определяется кратеровидное, кровоточащее при контакте, изъязвление.

Таким образом у больного имеет место быть рак верхней трети прямой кишки. Данных за отдаленные метастазы не выявлено.

Планируется выполнить переднюю резекцию прямой кишки. О возможности формирования колостомы больной предупрежден. Противопоказаний нет. Одногруппная кровь ОПК заказана.

Операция № 174

Передняя резекция прямой кишки.

Начало 11.15

Окончание 15.00

Под ЭТН произведена нижне-срединная лапаротомия. Mts по брюшине и в печени не определяются. При осмотре и пальпации сигмовидной кишки и ректосигмоидального перехода опухоль не определяется.

Веерообразным разрезом по периферии ректосигмоидального перехода вскрыта тазовая брюшина. Мобилизована прямая кишка на 2/3 длины. После этого на границе в/ампулярного отдела и ректосигмоидального перехода пальпаторно обнаружена небольшая опухоль диаметром около 2,0 см. Пересечены и перевязаны верхние прямокишечные сосуды. Сигмовидная кишка прошита ID-40, пересечена, препарат удален. Далее двухрядным узловым швом сформирован сигморектоанастомоз «конец в конец».

Пресакральное пространство, через прокол в области верхушки копчика дренировано резиновой трубкой. Восстановлена целостность брюшины. Гемостаз.

Счет марли и инструментов верен. Швы на рану. Повязка.

Дневник курации:

Дата Состояние больного Назначения
12.4.2000. Больной предъявляет жалобы на умеренную слабость, самочувствие удовлетворительное.

Температура тела 36,7 оС. Больной в ясном сознании. Общее состояние ближе к удовлетворительному.

Кожные покровы бледные, суховаты. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Частота дыхания 18 в 1′, дыхание ритмичное, при аускультации проводится во все отделы, везикулярное, хрипов нет. Пульс на лучевых артериях одинаковый, частота 68 в 1′, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Слизистая оболочка полости рта обычного цвета и влажности, язык не обложен. Живот правильной формы, не вздут. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено. Симптом Пастернацкого отрицательный.

Стол №5.

Режим палатный.

Назначения см ниже.

13.4.2000. Больной предъявляет жалобы на умеренную болезненность в области постоперационной раны при движении, самочувствие удовлетворительное.

Температура тела 36,7 оС. Больной в ясном сознании. Общее состояние средней тяжести.

Кожные покровы нормальной окраски, сухие. Частота дыхания 18 в 1′, дыхание ритмичное, при аускультации проводится во все отделы, везикулярное, хрипов нет. Пульс на лучевых артериях одинаковый, частота 66 в 1′, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление 130/80 мм Hg. Слизистая оболочка полости рта обычного цвета и влажности, язык у корня обложен желтоватым налетом. Живот правильной формы, не вздут. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено.

Стол №5.

Режим постельный.

14.4.2000. Больной жалоб не предъявляет.

Температура тела 36,8 оС. Больной в сознании, адекватен. Общее состояние без ухудшения.

Кожные покровы бледные, сухие. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Дыхание 16 в 1′, ритмичное, при аускультации проводится во все отделы, везикулярное, хрипов нет. Пульс на лучевых артериях одинаковый, частота 76 в 1′, ритмичный, удовлетворительных качеств. Тоны сердца приглушенные, ритмичные, шумов нет. Артериальное давление 130/75 мм Hg. Слизистая оболочка полости рта обычного цвета и влажности, чистая. Живот правильной формы, не вздут, в дыхании участвует. Перистальтика активная. Симптом Пастернацкого отрицательный.

Стол №5.

Режим постельный.

Назначения те же.

17.4.2000. Больной предъявляет жалобы на умеренную болезненность в области постоперационной раны при движении, самочувствие удовлетворительное.

Температура тела 36,7 оС. Больной в ясном сознании. Общее состояние ближе к удовлетворительному.

Кожные покровы нормальной окраски, суховаты. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Частота дыхания 21 в 1′, дыхание ритмичное, при аускультации проводится во все отделы, везикулярное, хрипов нет. Пульс на лучевых артериях одинаковый, частота 75 в 1′, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление 130/75 мм Hg. Слизистая оболочка полости рта обычного цвета и влажности, язык у корня обложен желтоватым налетом. Живот правильной формы, не вздут. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено.

Стол №5.

Режим постельный.

Назначения те же.

18.4.2000. Больной предъявляет жалобы на умеренную болезненность в области постоперационной раны при движении, самочувствие удовлетворительное.

Температура тела 36,8 оС. Больной в сознании, адекватен. Общее состояние без ухудшения.

Кожные покровы бледные, сухие. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Дыхание 20 в 1′, ритмичное, при аускультации проводится во все отделы, везикулярное, хрипов нет. Пульс на лучевых артериях одинаковый, частота 80 в 1′, ритмичный, удовлетворительных качеств. Тоны сердца приглушенные, ритмичные, шумов нет. Артериальное давление 140/75 мм Hg. Слизистая оболочка полости рта обычного цвета и влажности, чистая. Живот правильной формы, не вздут, в дыхании участвует. Перистальтика активная. Симптом Пастернацкого отрицательный. Стула не было.

Стол №5.

Режим постельный.

Назначения те же.

Лечение:

Лист назначения наркотических средств.

В/в:

11,25

S.Ketamini 5% — 4.0

S.Promedoli 2% — 1.0

S.Promedoli 2% — 1.0

S.Promedoli 2% — 1.0

S.Promedoli 2% — 1.0

В/м:

S.Promedoli 2% — 1.0

S.Promedoli 2% — 1.0

Больному показано оперативное лечение. Больному показана передняя резекция прямой кишки. Также существует возможность формирования колостомы или операция с наложением анастомоза «конец в конец». Противопоказаний нет. После операции больной должен наблюдаться у онколога по месту жительства.

Дифференциальный диагноз:

Рак прямой кишки следует дифференцировать с геморроем, полипами, сифилисом и туберкулезом. Для геморроя характерно выделение алой крови после акта дефекации, а при раке характерно выделение крови с калом, нередко кровь темная и измененная. Дифференцировать с полипами, сифилисом и туберкулезом нужно гистологически, а с сифилисом также серологически (RW и микрореакция). С туберкулезом дифференцировка проводится также бактериологическим методом.

Окончательный диагноз:

На основании предварительного диагноза, дифференциального диагноза и данных дополнительного исследования:

— на ФКС выявлен полип на широком основании с изъязвленной поверхностью

— при RRS выявлено кратеровидное изъязвление, кровоточащее при контакте.