При осуществлении операции комиссуротомии возникает

При сращении створок митрального клапана (стенозе) показано их хирургическое разделение. Для этого проводится комиссуротомия. При открытом способе нужно подключение искусственного кровообращения, а при закрытом оно не требуется. Для выбора метода операции проводится предварительная инструментальная диагностика.

Показания к проведению митральной комиссуротомии

В норме отверстие между предсердием и желудочком в левой половине сердца составляет примерно 5 кв. см. Если створки клапана срастаются, то затрудняется поступление крови в левый желудочек и ее отток из легких. Повышается нагрузка на левое предсердие, затем и на правую половину сердца.

Первые клинические признаки возникают при уменьшении площади до 2 кв. см. Постепенно нарастает легочная гипертензия, застой крови в легких, печени, других внутренних органах.

Радикальное лечение стеноза может быть проведено в виде рассечения створок (комиссуротомия) или протезирования клапана. Показания к оперативному лечению возникают при нарушении кровообращения – одышка, тахикардия при физической нагрузке, общая слабость.

При выраженной сердечной недостаточности (от 3 функционального класса) хирургическое вмешательство не приносит пользы, так как в легких к этому времени развиваются необратимые изменения.

При отборе пациентов для комиссуротомии учитывают отсутствие:

  • глухого, ослабленного первого тона;
  • признаков недостаточного смыкания клапана, обратного потока крови (регургитации);
  • распространенного отложения солей кальция на створках;
  • выраженных подклапанных изменений;
  • комиссуротомии в прошлом.

Операция может быть проведена и при комбинированном митрально-аортальном стенозе, но ее не рекомендуют при клапанной недостаточности, тяжелом течении ревмокардита, инфекционного эндокардита, активном воспалительном процессе.

При выраженном обезыствлении клапана, подклапанном сужении фиброзного кольца, несмыкании створок, частых приступах мерцательной аритмии нужно проводить не комиссуротомию, а протезирование.

Пациентам после выписки из стационара рекомендуют:

  • ежедневную дозированную физическая активность, дыхательную и лечебную гимнастику;
  • исключение физических и эмоциональных перегрузок;
  • наблюдение у кардиолога, прохождение ЭКГ и УЗИ не реже одного раза в месяц на протяжении полугода, затем периодичность определяет врач;
  • прием медикаментов для лечения сердечной недостаточности, аритмии, профилактики тромбообразования;
  • ежедневный контроль частоты пульса и артериального давления, коррекция обнаруженных нарушений;
  • снижение употребления соли до 3 — 5 г в день и свободной жидкости до 1 литра;
  • полный отказ от курения и алкогольных напитков;
  • избегать контакта с инфицированными больными в период эпидемий;
  • проводить противорецидивную антибактериальную терапию при ревматизме, ангине, хирургических или стоматологических вмешательствах;
  • при планировании беременности после операции должно пройти не менее 2 лет.

Рекомендуем прочитать статью о регургитации митрального клапана. Из нее вы узнаете о причинах и симптомах патологии, степени прогрессирования, методах диагностики и лечении патологии.

А подробнее о пролапсе митрального клапана.

Комиссуротомия проводится при сращении створок клапана. При митральном стенозе применяется открытый и закрытый метод. Выбор тактики операции осуществляется на основе данных эхокардиографии – наличии отложений кальция на створках, тромбов в полости, комбинированных пороков. После комиссуротомии нужен длительный восстановительный период, наблюдение у кардиолога для предупреждения осложнений и рецидива болезни.

Коронарография

Поиск по сайту

  • Электрокардиография (ЭКГ)
  • Холтеровский мониторинг – Методика проведения
  • Эхокардиография
  • Катетеризация сердца
  • Клиника Кардиологии Униклиники в Цюрихе – Швейцария
  • Холтеровский мониторинг
  • Электрофизиологическое исследование сердца
  • Внутрисосудистое ультразвуковое исследование коронарных артерий
  • Заболевания сердца
  • Артериальная гипертензия (Гипертония)
  • Коронарография
  • Коронарография — Амбулаторная коронарография
  • Коронарография – КТ-коронарография и интервенционная коронарография
  • Кардиология и Кардиохирургия
  • Строение и функции сердца человека
  • Сердце и система кровообращения человека
  • Диагностика в кардиологии
  • Артериальная гипертензия – Измерение артериального давления
  • Артериальная гипертензия – Симптомы
  • Артериальная гипертензия – Степени
  • Артериальная гипертензия – Пограничная
  • Артериальная гипертензия — Эссенциальная
  • Артериальная гипертензия — Вторичная
  • Преэклампсия – Беременность и повышенное давление
  • Лечение преэклампсии
  • Гипертонический (гипертензивный) криз
  • Артериальная гипертензия и курение
  • Артериальная гипертензия и кофеин, алкоголь
  • Артериальная гипертензия и стресс
  • Борьба со стрессом
  • Артериальная гипертензия – Осложнения
  • Артериальная гипертензия – Диагностика
  • Артериальная гипертензия – Методы лечения
  • Артериальная гипертензия – Лечение без лекарств
  • Артериальная гипертензия – Правильное питание
  • Артериальная гипертензия – Физическая активность
  • Артериальная гипертензия – Здоровый образ жизни
  • Артериальная гипертензия – Профилактика
  • Артериальная гипотензия
  • Аритмии сердца
  • Аритмии сердца – Виды аритмий
  • Мерцательная аритмия
  • Брадикардия
  • Тахикардия
  • Тахикардия – Пароксизмальная тахикардия
  • Экстрасистолия
  • Блокада сердца
  • Аритмии сердца – Методы лечения
  • Лечение аритмии – Радиочастотная абляция
  • Лечение аритмии – Электрокардиостимулятор
  • Атеросклероз
  • Атеросклероз – Диагностика
  • Атеросклероз – Лечение
  • Атеросклероз коронарных артерий
  • Врожденные аномалии коронарных артерий
  • Ангиодистонические кризы
  • Аневризма грудной аорты
  • Аневризма грудной аорты – Диагностика и лечение
  • Аневризма брюшной аорты
  • Аневризма брюшной аорты – Диагностика и лечение
  • Инфаркт миокарда
  • Сердечный приступ у женщин
  • Сердечный приступ у женщин – Диагностика
  • Сердечный приступ у женщин – Лечение
  • Стенокардия
  • ИБС – Ишемическая болезнь сердца
  • ИБС и факторы риска
  • ИБС – Диагностика
  • ИБС – Методы лечения
  • Кардиомиопатии
  • Кардиомиопатии – Дилатационная кардиомиопатия
  • Кардиомиопатии – Гипертрофическая кардиомиопатия
  • Кардиомиопатии – Рестриктивная кардиомиопатия
  • Тромбоэмболия лёгочной артерии
  • Пролапс митрального клапана
  • Инфекционный эндокардит
  • Инфекционный эндокардит – Причины, диагностика
  • Инфекционный эндокардит – Лечение
  • Заболевания перикарда
  • Перикардиты – Экссудативный перикардит
  • Перикардиты – Констриктивный перикардит
  • Хроническая сердечная недостаточность
  • Опухоли сердца
  • Опухоли сердца – Миксома сердца
  • Пороки сердца
  • Врожденные пороки сердца
  • Врожденные пороки сердца – Диагностика, лечение
  • Открытый артериальный проток (ОАП)
  • Дефект аортолегочной перегородки
  • Дефект межпредсердной перегородки
  • Дефект межжелудочковой перегородки
  • Аномальный дренаж легочных вен
  • Общий артериальный ствол
  • Врожденная аневризма синуса Вальсальвы
  • Врожденный стеноз легочной артерии
  • Стеноз аорты
  • Коарктация аорты
  • Тетрада Фалло
  • Транспозиция магистральных сосудов
  • Двойное отхождение магистральных сосудов от правого желудочка
  • Единственный желудочек
  • Аномалия Эбштейна
  • Атрезия трикуспидального клапана
  • Болезни сердечных клапанов
  • Приобретённые пороки сердца
  • Стеноз аортального клапана
  • Недостаточность аортального клапана
  • Стеноз митрального клапана
  • Недостаточность митрального клапана
  • Стеноз трёхстворчатого клапана
  • Недостаточность трёхстворчатого клапана
  • Лечение заболеваний сердца
  • Кардиохирургия
  • Кардиохирургические операции – Анестезиологическое пособие
  • Прямая реваскуляризация миокарда – История развития
  • Рентгеноэндоваскулярная хирургия
  • Чрескожные коронарные вмешательства
  • Ангиопластика
  • Ангиопластика — Коронарная ангиопластика
  • Ангиопластика – Баллонная ангиопластика
  • Ангиопластика – Эксимерная лазерная коронарная ангиопластика
  • Стентирование коронарных артерий
  • Стентирование – Стенты слекарственным покрытием
  • Стентирование коронарных артерий – Осложнения
  • Стентирование коронарных артерий – Рестеноз коронарного стента
  • АКШ – Аортокоронарное шунтирование
  • АКШ без аппарата искусственного кровообращения
  • АКШ – Миниинвазивные методы
  • АКШ – После операции
  • АКШ – Осложнения
  • АКШ – Лучевые шунты
  • АКШ – Венозные шунты
  • Аортокоронарные шунты – Баллонная ангиопластика
  • Аортокоронарные шунты – Стентирование
  • Дистальная эмболизация – Меры профилактики
  • Хирургические вмешательства на коронарных артериях — Реабилитация после операций
  • Хирургические вмешательства на клапанном аппарате
  • Операции на клапанах сердца – Предоперационная подготовка пациента
  • Клапаны сердца – Оперативные методы лечения
  • Операции на клапанах сердца – Ход операции
  • Открытые операции на сердце
  • Малоинвазивные операции на сердце
  • Операции с АИК
  • Искусственные клапаны сердца – Виды
  • Имплантация кава-фильтра
  • Аортальный стеноз – малоинвазивные методы лечения
  • Хирургия аортального клапана – Операция Росса
  • Хирургия аортального клапана – Открытое протезирование
  • Хирургия аортального клапана – Транскатетерная имплантация
  • Хирургия аортального клапана – Эндоваскулярное протезирование
  • Искусственные аортальные клапаны — Нестентированные
  • Хирургия митрального клапана – Протезирование митрального клапана
  • Хирургия митрального клапана – Митральная комиссуротомия
  • Хирургия трикуспидального клапана
  • Протезирование сердечных клапанов при инфекционном эндокардите
  • Протезирование сердечных клапанов – Профилактика послеоперационных осложнений
  • После операции на клапанах сердца – Антикоагулянты
  • После операции на клапанах сердца – Жизнь после операции
  • Детская кардиология и кардиохирургия
  • Использование стволовых клеток в кардиологии
  • Стволовые клетки и болезни сердечно-сосудистой системы
  • Стволовые клетки и врожденные пороки сердца
  • Реабилитация в кардиологии
  • Кардиологическая реабилитация при ИБС
  • Кардиологическая реабилитация при инфаркте миокарда
  • Кардиологическая реабилитация при пороках сердца
  • Кардиологическая реабилитация после ангиопластики со стентированием
  • Кардиологическая реабилитация после АКШ
  • Профилактика заболеваний сердца
  • Кардиология и кардиохирургия в Израиле
  • Детская кардиология и кардиохирургия в Израиле
  • Кардиологический Центр МЦ Сураски (Госпиталь Ихилов) – Израиль
  • Детская кардиология и кардиохирургия в МЦ Сураски (Ихилов)
  • Современный сердечный клапан в МЦ Сураски (Ихилов)
  • Детская кардиология в Швейцарии
  • Коронарография в Корее
  • Диагностика опухолей сердца в Израиле
  • Отделение кардиохирургии в больнице Ихилов
  • МЦ Шиба
  • Кардиология и кардиохирургия в МЦ Шиба
  • Детская кардиология и кардиохирургия в МЦ Шиба
  • Имплантация искусственного сердца в больнице Шиба
  • МЦ им.Рабина
  • Кардиология и кардиохирургия в МЦ им.Рабина
  • Детская кардиология и кардиохирургия в МЦ им.Рабина
  • Клиника спортивной кардиологии в МЦ им.Рабина
  • МЦ Рамбам
  • Кардиология и кардиохирургия в МЦ Рамбам
  • Детская кардиология и кардиохирургия в МЦ Рамбам
  • Медицинский комплекс Ассута
  • Кардиология и Кардиохирургия в Медицинском комплексе Ассута
  • Коронарография в центре Ассута
  • МЦ Каплан
  • Кардиология и Кардиохирургия в МЦ Каплан
  • МЦ Герцлия
  • Кардиология и Кардиохирургия в МЦ Герцлия
  • МЦ Асаф ха-Рофэ
  • Кардиология и Кардиохирургия в МЦ Асаф ха-Рофэ
  • МЦ Меир
  • Кардиология и кардиохирургия в МЦ Меир
  • Клиника Элиша
  • Кардиология и кардиохирургия в клинике Элиша
  • МЦ Вольфсон
  • Кардиология и кардиохирургия в МЦ Вольфсон
  • МЦ Сорока
  • Кардиология и кардиохирургия в МЦ Сорока
  • Клиника Шаарей Цедек
  • Кардиологический Центр им. Есельсона – Израиль
  • МЦ Рамат-Авив
  • Кардиология и кардиохирургия в МЦ Рамат-Авив
  • Кардиология и кардиохирургия в Германии
  • Коронарография в Берлине
  • Немецкий Кардиологический Центр в Берлине – Германия
  • Немецкий Кардиологический Центр в Мюнхене – Германия
  • Западногерманский Кардиологический Центр в Эссене – Германия
  • Клиника Шарите
  • Кардиология и кардиохирургия в Шарите
  • Детская кардиология и кардиохирургия Шарите
  • Клиника кардиологии Шарите
  • Клиника кардиологии и ангиологии в Шарите
  • Клиника кардиологии и пульмонологии в Шарите
  • Клиника детской кардиологии Шарите
  • Медицинский концерн Вивантес
  • Кардиология и кардиохирургия в Медицинском концерне Вивантес
  • ISAR Klinikum
  • Кардиология и кардиохирургия в ISAR Klinikum
  • Группа Клиник Хелиос
  • Кардиология и кардиохирургия в клиниках Хелиос
  • Клиника Хелиос Берлин-Бух
  • Клиника Хелиос Берлин-Целендорф
  • Клиники Хелиос Висбаден
  • Клиника Хелиос Зигбург
  • Клиника Хелиос Мюнхен-Вест
  • Клиника Хелиос Бад-Заров
  • Клиника Хелиос Крефельд-Дюссельдорф
  • Клиника Хелиос Шверин
  • Клиника Хелиос Эрфурт
  • Клиника Хелиос Карлсруэ
  • Кардиоцентр Хелиос Лейпциг
  • Ампер-клиника Хелиос
  • Клиника Хелиос Бад-Эмс
  • Клиника Хелиос Пфорцхайм
  • Клиника Хелиос Ам Штифтсберг
  • Клиника Хелиос Хильдесхайм
  • Клиника Хелиос Швельм
  • Клиника Хелиос Плауэн
  • Клиника Хелиос Ауэ
  • Клиника Хелиос Бад-Швартау
  • Клиника Богенхаузен
  • Кардиология и кардиохирургия в клинике Богенхаузен
  • Клиника Швабинг
  • Кардиология и кардиохирургия в клинике Швабинг
  • Университетская клиника им. Гёте
  • Кардиология и кардиохирургия в Университетской клинике им. Гёте
  • Университетская клиника Дюссельдорфа
  • Кардиология и кардиохирургия в Униклинике Дюссельдорфа
  • Университетская клиника Аахена
  • Кардиология и кардиохирургия в Униклинике Аахен
  • Университетская клиника Регенсбурга
  • Кардиология и кардиохирургия в Униклинике Регенсбурга
  • Университетская клиника Майнца
  • Кардиология и кардиохирургия в Униклинике Майнца
  • Университетская клиника Кёльна
  • Кардиология и кардиохирургия в Униклинике Кёльна
  • Университетская клиника Бохума
  • Кардиология и кардиохирургия в Униклинике Бохума
  • Университетская клиника Гейдельберга
  • Кардиология и кардиохирургия в Униклинике Гейдельберга
  • Университетская клиника Дрездена
  • Кардиология и кардиохирургия в Униклинике Дрездена
  • Кардиология и кардиохирургия в Швейцарии
  • Клиника «Де ля Тур» в Женеве – Швейцария

Показания к митральной комиссуротомии:

  • •Факультетская терапия:
  • •Оглавление
  • •Список сокращений
  • •Тема: артериальная гипертония
  • •Классификация артериальной гипертонии
  • •Критерии стратификации риска
  • •Распределение (стратификация) по степени риска
  • •Определение стадии гипертонической болезни (гб)
  • •Диагностика
  • •Определение стабильности ад и его степени
  • •Обследование включает в себя 2 этапа.
  • •Примеры диагностическим заключений
  • •Принципы лечения артериальной гипертонии
  • •2. Медикаментозные методы лечения
  • •2.1. Группы антигипертензивных средств
  • •Эффективные комбинации препаратов
  • •Тема: острая ревматическая лихорадка (ревматизм)
  • •Рабочая классификация и номенклатура ревматизма (1990 г.)
  • •Критерии степеней активности ревматизма
  • •Критерии Джонса, применяемые для диагностики первой атаки орл
  • •Примеры диагностических заключений
  • •Принципы лечения орл
  • •Профилактика ревматизма
  • •1. Первичная:
  • •1.1. Меры по повышению уровня естественного иммунитета, в первую очередь у детей, и их адаптационных механизмов:
  • •1.2. Мероприятия по борьбе со стрептококковой инфекцией:
  • •Антибиотики, применяемые для лечения хронического рецидивирующего а-стрептококкового тонзиллита/фарингита
  • •Тема: приобретенные пороки сердца
  • •Оценка функционального состояния сердца ‒ функциональные классы (фк) по nyha
  • •Оценка тяжести митрального и аортального стеноза с учетом градиента давления
  • •Оценка тяжести митральной регургитации (мр)
  • •Оценка тяжести аортальной регургитации (ар)
  • •Особенности клиники при митральном стенозе:
  • •Особенности клиники при митральной недостаточности:
  • •Особенности клиники при аортальном стенозе:
  • •Особенности клиники при аортальной недостаточности:
  • •Примеры диагностических заключений
  • •Тактика лечения приобретенных пороков сердца
  • •Основные виды операций на клапанах сердца при приобретенных пороках:
  • •Показания к оперативному лечению при приобретенных пороках сердца
  • •Показания к митральной комиссуротомии:
  • •Противопоказания к митральной комиссуротомии:
  • •Операция не показана
  • •Показания к операции при изолированной аортальной недостаточности:
  • •Основные осложнения механических клапанных протезов:
  • •Тема: ишемическая болезнь сердца
  • •Признаки болей ишемического типа (коронарогенных):
  • •Клиническая классификация ибс
  • •Классификация функциональных классов стенокардии Канадского Сердечно-сосудистого общества
  • •В настоящее время определены 3 формы нестабильной стенокардии
  • •Ближайший риск смерти и нефатального инфаркта миокарда у пациентов с нестабильной стенокардией
  • •Определение острого коронарного синдрома (окс)
  • •Методы диагностики стенокардии
  • •Основные показания к коронарной ангиографии
  • •Реваскуляризации посредством чрескожной транслюминальной ангиопластики (чтап) и аорто-коронарного шунтирования (акш) у больных стабильной стенокардией
  • •Тема: инфаркт миокарда
  • •Патогенез инфаркта миокарда
  • •Причины инфаркта миокарда
  • •Клинические варианты начала инфаркта миокарда
  • •Синдромы инфаркта миокарда
  • •Периоды течения инфаркта миокарда
  • •Диагностика
  • •Диагностические критерии им
  • •Классы тяжести им (по Killip)
  • •Осложнения им по периодам:
  • •Примеры диагностических заключений:
  • •Дифференциальный диагноз им проводится со следующими заболеваниями:
  • •Лечение
  • •Тема: нарушения ритма сердца
  • •Классификация нарушений сердечного ритма
  • •Клинические симптомы аритмий
  • •Методы диагностики
  • •Примеры диагностических заключений
  • •Принципы лечения аритмии
  • •Классификация антиаритмических лекарственных средств
  • •Классификация антиаритмических средств
  • •Клинических формах нарушений ритма
  • •Тема: хроническая сердечная недостаточность
  • •Причины хсн в зависимости от наличия или отсутствия систолической дисфункции левого желудочка
  • •Классификация хсн (оссн, 2002 г.)
  • •Жалобы и симптомы при хронической сердечной недостаточности
  • •Диагностика
  • •Для оценки клинического (функционального) состояния больных с хсн в процессе лечения используется тест шести минутой ходьбы
  • •Примеры диагностических заключений
  • •Современные принципы лечения хсн
  • •I. Немедикаментозные методы лечения
  • •II. Медикаментозное лечение
  • •III. Аппараты и хирургическое вмешательство
  • •Дозировка ингибиторов апф при лечении хсн
  • •Диуретики, используемые в лечении хсн
  • •Принципы назначения β-адреноблокаторов у больных с хсн
  • •Схемы назначения β-адреноблокаторов больным с хсн
  • •Тема: инфекционный эндокардит
  • •Эпидемиология
  • •Этиология инфекционного эндокардита
  • •Патогенез
  • •Рабочая классификация инфекционного эндокардита
  • •Критерии диагностики инфекционного эндокардита
  • •Duке ‒ критерии диагностики инфекционного эндокардита
  • •Диагностика инфекционного эндокардита
  • •Примеры диагностических заключений
  • •Лечение инфекционного эндокардита
  • •Антибиотикотерапия инфекционного эндокардита
  • •Показания к хирургическому лечению активного иэ нативных клапанов:
  • •Показания к хирургическому лечению активного иэ искусственных клапанов:
  • •Профилактика инфекционного эндокардита включает:
  • •Группы риска развития инфекционного эндокардита
  • •Показания к антибиотикопрофилактике инфекционного эндокардита
  • •Схемы профилактического применения антибиотиков при вмешательствах в полости рта, на дыхательном тракте и пищеводе у лиц с угрозой развития инфекционного эндокардита
  • •Схемы профилактического применения антибиотиков при вмешательствах на желудочно-кишечном и урогенитальном трактах у лиц с угрозой развития инфекционного эндокардита
  • •Тема: пневмонии
  • •Классификация пневмоний
  • •Клинические синдромы пневмоний:
  • •Примеры диагностических заключений:
  • •2. Отхаркивающие и разжижающие мокроту:
  • •3. Физиотерапевтические методы лечения:
  • •Тема: бронхиальная астма
  • •1. Легкая интермиттирующая ба (ступень 1)
  • •3. Оценка аллергологического статуса
  • •Примеры диагностических заключений:
  • •Тема: железодефицитная анемия
  • •Классификация анемий
  • •1. Хронические кровопотери, обусловленные:
  • •Лабораторные признаки жда
  • •Принципы диагностики жда:
  • •1. Диагностика гипохромной анемии.
  • •2. Диагностика железодефицитного характера гипохромной анемии (исключение причин гипохромных анемий, которые не связаны с дефицитом железа).
  • •3. Диагностика причины жда. Примеры диагностических заключений.
  • •Принципы терапии жда
  • •Основные лекарственные препараты железа для приема внутрь
  • •Показания для назначения парентеральных препаратов железа
  • •Препараты для парентерального назначения
  • •Расчет курсовой дозы:
  • •Тема: хронический гастрит
  • •Международная классификация гастрита
  • •I часть
  • •II часть Визуально-аналоговая шкала оценки морфологических изменений слизистой оболочки желудка при гастритах
  • •План обследования больных хг (гастродуоденитом)
  • •Клинические синдромы хронического гастрита
  • •Методы диагностики нр-инфекции
  • •Примеры диагностических заключений:
  • •Принципы лечения хронического гастрита (гастродуоденита)
  • •Блокаторы н2-рецепторов гистамнна
  • •Ингибиторы протонной помпы (ипп)
  • •Антацидные препараты
  • •Схемы лечения антрального гастрита, неассоциированного с нр-инфекцией
  • •Лечение антрального нр ассоциированного гастрита
  • •Лечение атрофического гастрита
  • •Тема: язвенная болезнь
  • •Классификация язвенных поражении желудка и двенадцатиперстной кишки
  • •Симптоматические гастродуоденальные язвы
  • •Гастродуоденальные язвы при некоторых заболеваниях внутренних органов:
  • •План обследования больных язвенной болезнью
  • •Клинические синдромы язвенной болезни
  • •Критерии диагностики язвенной болезни
  • •Примеры диагностических заключений
  • •Принципы лечения острой фазы яб
  • •Схемы эрадикации нр-инфекции
  • •Дополнения Российский группы по изучению нр от 2002 г к Маастрихтскому соглашению 2 (для лечебных учреждений рф).
  • •Показания к госпитализации больных язвенной болезнью
  • •Показания для непрерывной поддерживающей терапии яб
  • •Показания к хирургическому лечению яб
  • •1. Абсолютные
  • •2. Относительные
  • •Тема: хронический холецистит
  • •Классификация хронического холецистита
  • •План обследования при хроническом бескаменном холецистите
  • •Обязательные лабораторные исследования
  • •Обязательные инструментальные исследования
  • •Клинические синдромы хронического холецистита
  • •Факторы риска развития хронического холецистита
  • •Критерии диагностики хронического холецистита
  • •Симптомы хронического холецистита
  • •Ультразвуковые признаки, свидетельствующие о воспалении в желчном пузыре
  • •Рентгенологические признаки хронического холецистита по данным оральной холецистографии
  • •Примеры диагностических заключений
  • •Принципы лечения хронического бескаменного холецистита
  • •Варианты беззондовых тюбажей (а.П. Доценко с соавт., 1990)
  • •Тема: хронический панкреатит
  • •Классификация хронического панкреатита
  • •Синдромы хронического панкреатита
  • •Объективные симптомы панкреатита
  • •Дополнительная диагностика хп
  • •1. Определение активности воспалительного процесса.
  • •2. Выявление внешнесекреторной недостаточности пж.
  • •3. Выявление внутрисекреторной недостаточности пж.
  • •6. Эндоскопическое исследование дпк, пищевода и желудка (эгдс).
  • •Примеры диагностических заключений
  • •Принципы консервативного лечения хп
  • •1. Фаза обострения при сохранённой функция пж
  • •Характеристика основных ферментных препаратов
  • •3. Купирование обострения у больных хп в стадии выраженной внешнесекреторной недостаточности.
  • •Тема: хронический гепатит
  • •Классификация хг
  • •1) По этиологии и патогенезу:
  • •Сывороточные маркеры хронической вирусной инфекции
  • •Обследование больных хроническим гепатитом
  • •Обязательные лабораторные и инструментальные исследования
  • •Дополнительные исследования (проводятся по показаниям):
  • •Синдромы при заболеваниях печени
  • •1. Синдром малой печеночно-клеточной недостаточности
  • •3. Синдром холестаза
  • •4. Мезенхимально-воспалительный синдром
  • •Диагностические признаки аутоиммунного гепатита
  • •Диагностические признаки опухолевого роста
  • •Снндромы пг и пэ — см в разделе «Циррозы печени» Принципы лечения хронических гепатитов
  • •Показания к лечению аутоиммунного гепатита (а.О. Бусверов, 2002)
  • •Схемы лечения аутоиммунного гепатита
  • •Примеры диагностических заключений
  • •Тема: цирроз печени
  • •Этиология цирроза печени
  • •Модифицированная классификация печеночноклеточной дисфункции (класса тяжести) цирроза печени по Чайлду-Пью
  • •Клиника цп
  • •Синдром портальной гипертензии
  • •Формы пг по локализации:
  • •Клиника внутрипеченочной пг
  • •Стадии портальной гипертензии
  • •Диагностика пг
  • •Примеры диагностических заключений:
  • •Принципы лечения цирроза печени
  • •Лечение отечно-асцитического синдрома Параметры, определяющие диуретическую терапию
  • •Лечение первичного билиарного цирроза печени (пбцп)
  • •Тема: печеночная энцефалопатия
  • •Классификация пэ
  • •Стадии пэ
  • •Диагностика пэ
  • •Лечение печёночной энцефалопатии
  • •Тема: гломерулонефриты
  • •Классификация гн по течению:
  • •Классификация гп по морфологии
  • •Клинические синдромы гломерулонефритов:
  • •План обследования при гн
  • •Клинические варианты острого гн
  • •Признаки, подтверждающие острый гн
  • •Клинические варианты хронического гн (хгн)
  • •Типы течения хгн
  • •Критерии обострения хгн
  • •Критерии прекращения обострения хгн
  • •Варианты ремиссии у больных хгн
  • •Примеры диагностических заключений
  • •Лечение гломерулонефритов
  • •Этиотропная терапия
  • •Патогенетическая терапия
  • •Цитостатические препараты
  • •Селективные иммунодепрессанты
  • •Другие неиммунные методы лечения гн
  • •Новые способы лечения гн
  • •Тема: хроническая почечная недостаточность
  • •Классификация хпн
  • •Показатели, мало зависящие от степени хпн:
  • •Классификация хронической болезни почек
  • •Критерии определения хронической болезни почек
  • •Формула d.W. Coccroft и м.Н. Gault для измерения скф
  • •Синдромы хпн
  • •Показатели хпн
  • •Задачи консервативной терапии больных с хпн
  • •Лечение анемии
  • •Снижение азотемии и уремической интоксикации
  • •Коррекция водно-электролитного баланса и кщр
  • •Активные методы заместительной почечной терапии
  • •Общие противопоказания для всех видов заместительной почечной терапии:
  • •Показания к экстренному началу диализа
  • •Список лИцТературы

МИТРАЛЬНЫЙ КЛАПАН – МИТРАЛЬНАЯ КОМИССУРОТОМИЯ

Госпиталь Ихилов / КАРДИОХИРУРГИЯ / Митральный клапан – Митральная комиссуротомия

Митральный клапан (двустворчатый клапан) сердца — клапан между левым предсердием и левым желудочком сердца. Представлен двумя соединительнотканными пластинками, которые предотвращают, во время систолы левого желудочка, регургитацию (обратный ток) крови в левое предсердие.

Митральная комиссуротомия — хирургическая операция, целью которой является рассечение спаек лепестков митрального клапана сердца (комиссур).

Проводится митральная комиссуротомия для лечения митрального стеноза — патологического сужения митрального клапана сердца (между левыми предсердием и желудочком). Операция проводится всем больным митральным стенозом, за исключением первой стадии заболевания, когда собственные компенсаторные механизмы организма позволяют ему легко справляться с возникшими нарушениями.

Митральная комиссуротомия бывает двух типов:

Закрытая

Открытая

ЗАКРЫТАЯ МИТРАЛЬНАЯ КОМИССУРОТОМИЯ

Закрытая митральная комиссуротомия — это хирургическое разделение сращений створок левого атриовентрикулярного отверстия в случае его стеноза.

Выполняется данная операция на закрытом сердце без применения искусственного (экстракорпорального) кровообращения из лево- или правостороннего торакотомического доступа.

После того как посредством чреспищеводной эхокардиографии исключено присутвствие тромба в ушке левого предсердия, на него накладывают кисетный шов, проникают в полость сердца и производят пальцевую ревизию, оценивая таким образом состояние митрального клапана, выясняя степень его стеноза (сужения) и подвижности створок.

Рыхлые сращения допускается разъединять пальцевым способом, плотные спайки — только при помощи специальных инструментов (дилататоров, комиссуротомов), которыми расширяют суженное митральное отверстие до диаметра в 3,5-4 сантиметра.

С целью снижения риска эмболии артериальных сосудов головного мозга в момент выполнения этой манипуляции рекомендуют надавливать на сонные артерии.

Невозможность проведения адекватной закрытой комиссуротомии считается поводом к переходу на экстракорпоральное кровообращение и выполнению открытого хирургического вмешательства.

C 1950-х годов — с момента внедрения в практику метода искусственного кровообращения закрытую митральную комиссуротомию стало вытеснять протезирование.

Закрытую комиссуротомию использовать теперь считается оправданным лишь тогда, когда отсутствует возможность по тем либо иным причинам осуществлять искусственное кровообращение. Закрытую митральную комиссуротомию в некоторых случаях производят у беременных с тяжёлым митральным стенозом.

При закрытой комиссуротомии высока вероятность формирования митральной недостаточности и эмболии, особенно в случае тромбоза предсердия и наличия кальциноза клапана.

ОТКРЫТАЯ МИТРАЛЬНАЯ КОМИССУРОТОМИЯ

Открытая митральная комиссуротомия – операция, которая предполагает выполнение срединной стернотомии и переход на экстракорпоральное кровообращение с так называемым бикавальным канюлированием.

К открытой митральной комиссуротомии обращаются тогда, когда имеет место невыраженное поражение клапанного аппарата пациента в отсутствие массивного кальцинирования.

В левое предсердие хирург входит с задней его поверхности в районе межжелудочковой борозды. После того, как обнажён митральный клапан, приступают собственно к комиссуротоми, в первую очередь выявив область слияния створок, а потом разрезав этот участок в направлении от его свободного конца к фиброзному кольцу. Затем аккуратно разделяют сухожильные хорды и продолжают вести разрез продольно до папиллярных мышц.

При этом можно локально удалить небольшие отложения кальция, стараясь при этом никоим образом не повредить клапанный аппарат.

В завершении разрез левого предсердия ушивают и прекращают искусственное кровообращение.

В отличие от закрытой комиссуротомии, открытая методика позволяет более надёжно осуществить удаление тромбов из предсердия и рассечь имеющиеся спайки.

Открытая митральная комиссуротомия даёт отличные отдалённые результаты, но сопряжена с риском развития рестеноза либо недостаточности клапана. Только незначительной части (не более 7%) всех пациентов в последующем требуется протезирование митрального клапана.

В кардиологических клиниках Израиля пациенты получают качественную медицинскую помощь со стороны высококвалифицированных кардиохирургов, которые подбирают индивидуальный подход к каждому пациенту.

Операция по протезированию клапанов сердца стала обычной для кардиохирургических клиник Израиля, благодаря современным операционным и высокой подготовке хирургов. Протезирование клапанов выполняется не только взрослым, но и детям.

  • Кардиохирургия в Израиле
  • Сердце человека – строение и функции
  • Сердце и система кровообращения
  • Сердце – Коронарные артерии – Аномалии развития
  • Коронарные артерии — Атеросклероз
  • Грудная аорта – Аневризма
  • Брюшная аорта – Аневризма
  • Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП)
  • Болезни клапанов сердца
  • Пороки сердца
  • Сердце – Врожденные пороки
  • Диагностика врожденных пороков сердца
  • Дефект межпредсердной перегородки
  • Дефект межжелудочковой перегородки
  • Стеноз аортального клапана
  • Недостаточность аортального клапана
  • Стеноз митрального клапана
  • Недостаточность митрального клапана
  • Транспозиция магистральных сосудов
  • Сердце – Эндокардит
  • Кардиохирургический больной – Обследования
  • Обследования – Коронарография
  • Амбулаторная коронарография
  • КТ-Коронарография и Интервенционная коронарография
  • Обследования — Эндоваскулярная ультразвуковая диагностика коронарных артерий
  • Обследования – Катетеризация сердца
  • Лечение заболеваний сердца
  • Прямая реваскуляризация миокарда – история развития методов
  • Кардиохирургия – Миниинвазивные операции
  • Кардиохирургия – Рентгеноэндоваскулярная хирургия
  • Кардиохирургия – Радиочастотная абляция
  • Кардиохирургия – Аритмия и Пейсмекеры
  • Кардиохирургия – Коронарная ангиопластика
  • Кардиохирургия – Баллонная ангиопластика
  • Кардиохирургия – Эксимерная лазерная ангиопластика
  • Кардиохирургия – Чрескожные коронарные вмешательства
  • Коронарные артерии – Стентирование
  • Стенты – разновидности
  • Коронарное стентирование – Рестеноз коронарного стента
  • Кардиохирургия – Аортокоронарное шунтирование (АКШ)
  • Аортокоронарное шунтирование (АКШ) – Миниинвазивные методы
  • Аортокоронарное шунтирование – Венозные шунты
  • Аортокоронарное шунтирование – Лучевые шунты
  • Аортокоронарное шунтирование (АКШ) – Осложнения
  • Аортокоронарное шунтирование (АКШ) – После операции
  • Коронарная хирургия – Операции без применения аппарата искусственного кровообращения
  • Аортокоронарные шунты – Баллонная ангиопластика шунтов
  • Аортокоронарные шунты – Стентирование
  • Меры профилактики дистальной эмболизации
  • Операции на коронарных артериях – Реабилитация после операций
  • Патологии клапанов сердца – Методы лечения
  • Операции на клапанах сердца – Предоперационная подготовка
  • Кардиохирургические операции – Анестезиологическое пособие
  • Операции на клапанах сердца – Ход операции
  • Пороки сердца – Открытые операции
  • Кардиохирургия – Операции с аппаратом искусственного кровообращения
  • Пороки сердца – Малоинвазивные операции
  • Клапаны сердца – Искусственные клапаны сердца
  • Кава-фильтры
  • Аортальный клапан – Открытое протезирование
  • Аортальный клапан – Операция Росса
  • Лечение аортального стеноза – Малоинвазивные методики
  • Аортальный клапан – Транскатетерная имплантация
  • Аортальный клапан – Эндоваскулярное протезирование
  • Аортальный клапан – Нестентированные искусственные аортальные клапаны
  • Митральный клапан – Протезирование митрального клапана
  • Митральный клапан – Митральная комиссуротомия
  • Трикуспидальный клапан – Оперативные вмешательства
  • Инфекционный эндокардит – Протезирование клапанов сердца
  • Протезирование клапанов сердца – Профилактика послеоперационных осложнений
  • Протезирование клапанов сердца – Антикоагулянты после операции
  • Операции на клапанах сердца – Жизнь после операции
  • Болезни сердца – Лечение стволовыми клетками
  • Болезни сердечно-сосудистой системы – Лечение стволовыми клетками
  • Атеросклероз – Лечение стволовыми клетками
  • Гипертония – Лечение стволовыми клетками
  • Мерцательная аритмия – Лечение стволовыми клетками
  • Стенокардия – Лечение стволовыми клетками
  • Дилатационная кардиомиопатия – Лечение стволовыми клетками
  • Миокардит – Лечение стволовыми клетками
  • Кардиосклероз – Лечение стволовыми клетками
  • Сердечная недостаточность – Лечение стволовыми клетками
  • Ишемическая болезнь сердца – Лечение стволовыми клетками
  • Ишемический инсульт – Лечение стволовыми клетками
  • Геморрагический инсульт – Лечение стволовыми клетками
  • Инфаркт миокарда – Лечение стволовыми клетками
  • Врожденные пороки сердца – Лечение стволовыми клетками
  • Кардиологический Центр МЦ Сураски (госпиталь Ихилов)
  • Детская кардиология и кардиохирургия МЦ Ихилов
  • Имплантация клапана Тиара в МЦ Ихилов
  • Профессор Керен Гад – кардиолог
  • Профессор Бернард Белассен – кардиолог
  • Доктор Белла Койфман – кардиолог
  • Доктор Амир Крамер – кардиохирург
  • Профессор Сэмми Вискин – кардиолог
  • Профессор Хилтон Миллер – кардиолог
  • Профессор Арье Рот – кардиолог
  • Профессор Гидеон Урецкий – кардиохирург
  • Профессор Шмуэль Банай – кардиохирург
  • Доктор Рафаэль Россо — кардиолог
  • Доктор Нахум Нешер – кардиохирург
  • Доктор Ицхак Герц – кардиолог
  • Доктор Иегуда Леви – кардиолог
  • Кардиологическая диагностика в Израиле
  • Замена клапанов сердца в Германии

митр. стеноз. комиссуротомия

Закрытая и открытая митральная комиссуротомия

Закрытая митральная комиссуротомия заключается в хирургическом разделении сращений створок левого атриовентрикулярного отверстия в случае его стеноза. Выполняется данная операция на закрытом сердце без применения искусственного (экстракорпорального) кровообращения из лево- или правостороннего торакотомического доступа.

После того как посредством чреспищеводной эхокардиографии исключено присутвствие тромба в ушке левого предсердия, на него накладывают кисетный шов, проникают в полость сердца и производят пальцевую ревизию, оценивая таким образом состояние митрального клапана, выясняя степень его стеноза (сужения) и подвижности створок.

Рыхлые сращения допускается разъединять пальцевым способом, плотные спайки — только при помощи специальных инструментов (дилататоров, комиссуротомов), которыми расширяют суженное митральное отверстие до диаметра в 3,5-4 сантиметра. С целью снижения риска эмболии артериальных сосудов головного мозга в момент выполнения этой манипуляции рекомендуют надавливать на сонные артерии. Невозможность проведения адекватной закрытой комиссуротомии считается поводом к переходу на экстракорпоральное кровообращение и выполнению открытого хирургического вмешательства.

Кстати, с 1950-х годов — с момента внедрения в практику метода искусственного кровообращения закрытую митральную комиссуротомию стало вытеснять протезирование. Её использование теперь считается оправданным лишь тогда, когда отсутствует возможность по тем либо иным причинам осуществлять искусственное кровообращение. Также закрытую митральную комиссуротомию в некоторых случаях производят у беременных с тяжёлым митральным стенозом.

К открытой митральной комиссуротомии обращаются тогда, когда имеет место невыраженное поражение клапанного аппарата пациента в отсутствие массивного кальцинирования. При этом операция предполагает выполнение срединной стернотомии и переход на экстракорпоральное кровообращение с так называемым бикавальным канюлированием. В левое предсердие хирург входит с задней его поверхности в районе межжелудочковой борозды. После того, как обнажён митральный клапан, приступают собственно к комиссуротоми, в первую очередь выявив область слияния створок, а потом разрезав этот участок в направлении от его свободного конца к фиброзному кольцу. Затем аккуратно разделяют сухожильные хорды и продолжают вести разрез продольно до папиллярных мышц.

При этом можно локально удалить небольшие отложения кальция, стараясь при этом никоим образом не повредить клапанный аппарат. В завершении разрез левого предсердия ушивают и прекращают искусственное кровообращение. В отличие от закрытой комиссуротомии, открытая методика позволяет более надёжно осуществить удаление тромбов из предсердия и рассечь имеющиеся спайки. Открытая митральная комиссуротомия даёт отличные отдалённые результаты, но сопряжена с риском развития рестеноза либо недостаточности клапана. Только незначительной части (не более 7%) всех пациентов в последующем требуется протезирование митрального клапана. При закрытой комиссуротомии высока вероятность формирования митральной недостаточности и эмболии, особенно в случае тромбоза предсердия и наличия кальциноза клапана.

Митральная комиссуротомия – это метод хирургического лечения врожденной или приобретенной патологии митрального клапана. Этот клапан расположен между левым предсердием и левым желудочком сердца, имеет две створки. В ряде случаев может возникнуть стеноз митрального клапана. Это состояние, при котором происходит сужение просвета этого отверстия и возникает препятствие току крови. Благодаря этой операции производится рассечение комиссур (спаек), которые мешают нормальной работе клапана. Доступов для выполнения операции существует 2: прямой и не прямой. В первом случае операция производится при открытой грудной клетке, непосредственно через сердце. Во втором случае через бедренные сосуды вводится специальный катетер, который подводится к двухстворчатому клапану и производится иссечение спаек.

наверх

Показание к проведению операции:

Митральный стеноз 2-4 стадии

наверх

Противопоказание к проведению операции:

Острые инфекционные заболевания

Пониженное количество тромбоцитов в крови

Пониженное артериальное давление

наверх

Осложнение после операции:

Миокардит и эндокардит (воспаление мышечной оболочки сердца или внутренней)

Гиповолемический шок (резкое снижение давление из-за кровопотери)

Митральный стеноз

17-04-2011, 17:11

Митральный стеноз — сужение левого атриовентрикулярного отверстия — самый распространенный из приобретенных пороков сердца. Практически всегда он является следствием ревматизма, хотя ревматизм мог быть и не диагностирован в прошлом. Чистый или преобладающий митральный стеноз отмечается приблизительно у 40% больных ревматическими пороками сердца, 2/3 из них женщины. В редких случаях митральный стеноз бывает связан с миксомой левого предсердия. При аортальной недостаточности изредка возникают признаки относительного митрального стеноза.

Если площадь митрального отверстия уменьшается более чем в 2 раза, то для поддержания сердечного выброса давление в левом предсердии увеличивается, предсердие гипертрофируется и дилатируется. В дальнейшем возникает венозный застой в легких и рефлекторно повышается давление в системе легочной артерии, что постепенно приводит к перегрузке и увеличению правых отделов сердца. Перераспределение крови ухудшает условия внешнего дыхания, предрасполагает к возникновению отека легких и легочной инфекции. Растяжение предсердия может сопровождаться образованием пристеночных тромбов и эмболией сосудов мозга, почек и других органов, а также почти закономерным в поздних стадиях развитием мерцательной аритмии. Гипертензия малого круга, вначале лабильная и обратимая, в дальнейшем, по мере появления морфологических изменений в сосудистой стенке, стабилизируется и становится необратимой. После периода компенсации, который иногда охватывает несколько десятилетий, развивается правожелудочковая недостаточность.

Клиническая картина митрального стеноза

Примерно 2/3 больных указывают на ревматические атаки в прошлом. Если порок невелик и нет чрезмерных нагрузок, то самочувствие многие годы может оставаться удовлетворительным. В типичных случаях ранней жалобой является одышка при подъеме в гору. В более тяжелых случаях одышку провоцируют любая нагрузка, возбуждение, лихорадка и другие факторы, учащающие ритм. Приступы сердечной астмы могут возникать и в положении лежа, ночью. Возможны сердцебиение, кашель, кровохарканье, боли и тяжесть в груди. Уменьшение сердечного выброса может привести к головокружению и обмороку. Внешний вид больного обычно не изменяется, и лишь при тяжелом митральном стенозе заметны периферический цианоз, цианотический румянец, пульсация предсердечной и эпигастральной области вследствие увеличения правого желудочка. Пульс и АД остаются нормальными или отмечается склонность к тахикардии и гипотензии. Позже развивается мерцание предсердий (пароксизмальное или стойкое). Для ранней диагностики решающее значение имеют аускультативная картина, эхокардиографические данные, изменение конфигурации сердца.

Выявляемые при аускультации изменения обычно предшествуют всей другой симптоматике. В типичных случаях над верхушкой выслушивается громкий (хлопающий) I тон и отрывистый тон (щелчок) открытия митрального клапана в начале диастолы. Наиболее характерен низкочастотный диастолический шум, начинающийся после тона открытия митрального клапана, с протодиастолическим и пресистолическим усилением. В некоторых случаях слышны лишь протодиастолический и пресистолический шумы, иногда — только пресистолический. Пресистолическое усиление не выражено при мерцании предсердий и иногда в период, предшествующий мерцанию. Шум может сопровождаться местным пальпируемым дрожанием грудной стенки. Сочетание пресистолического шума и тона открытия митрального клапана патогномоничны для ревматического митрального стеноза. У части больных выслушивается и систолический шум, который может быть обусловлен или митральной недостаточностью, или, особенно при значительном увеличении правого желудочка, относительной трикуспидальной недостаточностью.

Вся звуковая симптоматика, как и дрожание, лучше выявляются в положении больного на левом боку, при несколько учащенном ритме, например после небольшой нагрузки, при задержке дыхания на полном выдохе. Выраженность звуковой симптоматики зависит от многих факторов и не всегда отражает тяжесть порока. Над легочной артерией выявляют акцент и иногда расщепление II тона, что связано с гипертонией малого круга. В поздних стадиях там же может выслушиваться самостоятельный мягкий протодиастолический шум, обусловленный относительной недостаточностью клапана легочной артерии. Фонокардиография подтверждает аускультативные данные. На фонокардиограмме, снятой с верхушки, могут быть измерены интервалы между началом II тона и началом тона открытия митрального клапана, а также между началом зубца Q ЭКГ и началом I тона. По мере повышения давления в левом предсердии первый интервал уменьшается, второй увеличивается.

ЭхоКГ легко подтверждает наличие митрального стеноза и дает возможность судить о его выраженности. Она позволяет уточнить структуру клапана (фиброз, обызвествление) и особенности движения створок: во время диастолы они смещаются конкордантно, а не дискордантно, как в норме. На эхоКГ можно определить размеры полостей сердца и иногда выявить пристеночные тромбы.

Изменение конфигурации сердца обнаруживают при рентгенологическом исследовании в прямой и косых проекциях с контрастированием пищевода. При небольшом митральном стенозе силуэт сердца может быть не изменен. По мере прогрессирования порока выявляется увеличение левого предсердия, что приводит к выпрямлению левого контура сердца (сглаживанию талии) и затем к его выбуханию. В правой косой проекции видно оттеснение пищевода назад по дуге малого радиуса. Тень легочной артерии расширяется. При далеко зашедшей болезни выявляется увеличение и правых отделов сердца, крупных легочных сосудов и верхней полой вены. При просвечивании иногда заметны кальцинаты в движущихся створках митрального клапана.

На ЭКГ могут быть заметны признаки перегрузки левого предсердия (широкий двугорбый зубец Р, особенно в I и II отведениях) и правого желудочка (увеличение зубца R, снижение сегмента ST, отрицательные зубцы Т в правых грудных отведениях), иногда с развитием неполной или полной блокады правой ножки пучка Гиса. Значительная деформация и расширение зубца Р позволяют прогнозировать скорое наступление мерцания предсердий.

Диагностика митрального стеноза

В подавляющем большинстве случаев диагноз может быть поставлен амбулаторно — на основании анамнестических и аускультативных данных, результатов эхокардиографического и рентгенологического исследований. Все эти данные могут быть получены в поликлинике. Дополнительное обследование в стационаре, тем более в специализированном, необходимо лишь части больным, если трудно исключить сложный порок, текущий ревматизм и для решения специальных вопросов, связанных с подготовкой к операции.

Классификация

Анатомические формы стеноза митрального клапана:

«Рыбий рот» — стеноз воронкообразной формы.

Стеноз в виде «пиджачной петли».

Стеноз с двойным сужением.

По величине отверстия сужение митрального клапана бывает таких типов:

Минимальный стеноз.

Резкий стеноз – общая площадь митрального отверстия меньше 0.5 см квадр.

Выраженный стеноз – площадь отверстия составляет от 0.5 до 1 см квадр.

Умеренный стеноз – площадь митрального отверстия — от 1 до 1.5 см квадр.

Более 1.5 см. квадр.

Стадии митрального стеноза:

Первая стадия называется полной компенсацией. Данная стадия не сопровождается выраженной симптоматикой, но некоторые признаки заболевания при объективном исследовании можно выявить.

Вторая стадия характеризуется выраженными симптомами митрального стеноза, которые возникают при физической нагрузке. Также, на этой стадии могут появиться признаки легочной гипертензии.

Третья стадия митрального стеноза сопровождается застоем в большом и малом кругах кровообращения, значительным повышением ЦВД (центрального венозного давления), увеличением сердца и печени.

Четвертая стадия – это выраженная недостаточность кровообращения. У больных отмечается серьезный застой в малом круге кровообращения, уплотнение и увеличение печени, периферические отеки, асцит. Консервативная терапия может улучшить состояние пациента.

Пятая стадия митрального стеноза называется терминальной дистрофической стадией недостаточности кровообращения. Она характеризуется необратимыми изменениями внутренних органов. У пациентов с такой стадией стеноза митрального клапана наблюдаются отеки, асцит, цирроз печени, одышка в покое и кардиомегалия. Консервативное лечение не приводит к улучшению.

Клиническая картина стеноза митрального клапана

При легкой степени митрального стеноза в течение длительного периода времени выраженных клинических проявлений может и не наблюдаться. Однако, ухудшение самочувствия может быть внезапным.

Наиболее характерными и частыми симптомами митрального стеноза являются перебои в работе сердца, учащенное сердцебиение и одышка. Проявление этих жалоб говорит о наличии тканевой циркулярной гипоксии, которая сопровождает данный порок.

Сердцебиение и одышка вначале возникают при значительных физических нагрузках, затем – при минимальных усилиях и, наконец, — в полном покое (при критической степени митрального стеноза). Очень часто у пациентов наблюдается кашель – это проявление застойного бронхита хронической формы. Кровохарканье может отмечаться при выраженном застое в легких.

Как правило, больные жалуются на общую слабость, боли в области сердца, повышенную утомляемость и осиплость голоса (увеличенное левое предсердие сдавливает левый возвратной нерв).

Еще к симптомам митрального стеноза относятся: гиперемия щек, акроцианоз, бледность кожных покровов и носогубного треугольника, цианоз губ, набухание и пульсация вен шеи, сердечный горб (деформация грудной клетки) и тахикардия.

Также, есть и другие симптомы митрального стеноза, которые выявить может только врач-специалист: застой в легких, легочная гипертензия, шумы в сердце, тромбообразование и аритмия (нарушение ритма сердца).

К врачу-кардиологу необходимо обращаться в случае наблюдения следующих симптомов:

Боль или чувство дискомфорта в груди.

Частые респираторные болезни, такие как бронхит.

Отеки на ногах.

Одышка при физических нагрузках или в лежачем положении.

Ощущение сердцебиения.

Повышенная утомляемость.

Выраженный кашель, который сопровождается кровохарканьем.

Осложнения болезни

При отсутствии адекватного лечения митральный стеноз приводит к следующим осложнениям:

Сердечная недостаточность (патологическое состояние организма, при котором мышца сердца настолько слаба, что перекачивает кровь в организме слабо и неадекватно). Это осложнение возникает при тяжелой степени митрального стеноза.

Фибрилляция предсердий. Расширение левого предсердия (при стенозе митрального клапана) ведет к аритмии. При этом состоянии сокращения левого предсердия происходят в хаотичном порядке.

Расширение сердца. Сужение митрального клапана сопровождается переполнением кровью левого предсердия, а затем, и правых камер сердца.

Тромбообразование. Отсутствие должного лечения митрального стеноза ведет к образованию тромбов в полости предсердия. Тромбы, с помощью тока крови, могут оказаться в разных частях тела, провоцируя серьезные проблемы.

Застой крови в легких. Отек легких, при котором происходит скопление плазмы в альвеолах, сопровождается одышкой и кашлем с кровохарканьем.

Лечение митрального стеноза

Лечение митрального стенозаЛечение сужения митрального клапана может быть и консервативным, и оперативным. Консервативное лечение митрального стеноза не может излечить порок, но дает возможность вылечить некоторые осложнения данной патологии (сердечную недостаточность, отек легких, аритмию и проч.).

Что касается хирургического вмешательства, то оно при стенозе митрального клапана бывает нужным не всегда. Если сужение минимальное и выраженных симптомов митрального стеноза не наблюдается, то доктор-кардиолог назначает больному постоянный контроль состояния сердца.

Из медикаментозных препаратов применяют: антикоагулянты (для разжижения крови), диуретики (для вывода избытка жидкости из организма), противоаритмические препараты (при наличии аритмии) и антибиотики.

Критическая степень митрального стеноза, как правило, требует хирургического лечения. В таких случаях могут применяться, как малоинвазивные вмешательства (баллонная вальвулопластика), так и традиционные (открытое хирургическое вмешательство). Главными преимуществами малоинвазивных методов являются низкий уровень травматичности и более легкая переносимость.

В комплексе средств медицинской реабилитации кардиохирурги-ческих больных все большее место занимает лечебная физкультура (Е.И.Янкелевич, 1973, X98Q; Л.В.Петрунина, 1980).

Применение реабилитационных мероприятий в кардиохирургичес-ких клиниках и санаториях выдвигает проблему разработки специальных тренирующих программ ЛФК с целью поддержания на должном уровне функционального состояния больных, восстановления их физической работоспособности.

Роль, повышенных нагрузок как способ быстрейшей реабилитации больных после протезирования клапанов сердца не изучена. В клиниках придерживались мнения, что не следует применять интенсивные нагрузки этим больным* Однако практика ведения больных с применением интенсивных нагрузок давала положительные результаты, хотя научные обоснования для применения, интенсивных нагрузок до настоящего времени отсутствует. Вопрос о соответствии применяемой нагрузки функциональному состоянию и возможностям организма можно решать только с учетом переносимости физических нагрузок. При этом все больше внимания привлекают к себе нагрузочные тесты (Н*М.Верич, 1979; Л.В.Петрунина, 1980*, s.Fisch с соавт., 1976; D.G.Gilmour с соавт., 1976).

Актуальным является изучение различных форм ЛФК и определение их энергетических затрат как наиболее объективного критерия, величины физической нагрузки (М.Ф.Гриненко с соавт., 1977).

Цель и задачи исследования. Целью работы являлось изучение влияния обычных и интенсифицированных физических нагрузок на функциональное состояние и физическую работоспособность, разработка методов ЛФК повышенной интенсивности для более эффективной реабилитации больных после протезирования клапанов сердца.112 ВЫВОДЫ

1. В период предоперационной подготовки больных наиболее целесообразно применение лечебной гимнастики со специальными дыхательными упражнениями, требующими энергетических затрат, не превышающих 26,5 ккал.

2. В результате применения в раннем послеоперационном периоде основной программы ЯФК достигнуто улучшение показателей функционального состояния больных. Физическая работоспособность больных с протезами клапанов сердца через 30 дней после операции возросла на 28,6$ по сравнению с предоперационными показателями. В эти же сроки отмечено снижение затрат кислорода на I кгм работы на 18,4$, что свидетельствует о повышении экономичности обменных процессов.

3. Разработаны программы послеоперационной физической реабилитации, включающие пять режимов лечебной гимнастики и других форм ЛФК с постепенным возрастанием нагрузки от 13,5 ккал в первые 2-3 дня после операции до 485,2 ккал в день к исходу первого месяца.

4. Применение повышенной программы нагрузки, на уровне субмаксимальной мощности способствовало повышению физической работоспособности на 103,8$ по сравнению с предоперационными данными. .Потребление кислорода на I кгм раооты снизилось на 38,5$.

5. Для оценки функционального состояния и во избежание передозировки при повышенных нагрузках в раннем периоде реабилитации больных с протезами клапанов сердца применялась регистрация ЧСС, АД и ЭКГ, что способствовало предотвращению осложнений. Доказана необходимость использования субмаксимальных нагрузочных велоэргометрических тестов с определением потребления кислорода для количественной оценки эффективности различных форм и методов ЛФК в процессе физической реабилитации.

6. Б позднем послеоперационном периоде особое значение приобретает постепенная физическая реабилитация после протезирования клапанов сердца в стационарных и санаторных условиях. Физическая работоспособность составила 22,2$ показателей у здоровых лиц в группе, прошедшей основную программу, и 35,3$ — в группе, прошедшей повышенную программу ЛФК.

7. Выявленная положительная динамика функционального состояния в результате применения интенсифицированных программ ЛФК в ранней послеоперационной реабилитации позволяет рекомендовать их для широкого использования у больных с протезами клапанов сердца.

8. Разработанные и рекомендованные в практику ЛФК программы физической реабилитации, применяемые в комплексном лечении больных с протезами клапанов сердца, способствуют повышению результатов лечения, нормализации функционального состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем, улучшению работоспособности и повышению экономического эффекта благодаря сокращению сроков пребывания больных в стационаре.

1. Обеспечение задач ранней послеоперационной физической реабилитации требует обучения больных основным элементам ЛГ в период, предоперационной подготовки.

2. Для улучшения дыхательной функции легких целесообразно начинать ЛГ за 1,5-2 недели до операции.

3. В период предоперационной подготовки больных 1У и Ш функциональных классов hyha рекомендуется проводить процедуры ЛГ только в положении лежа.

4. В процессе обучения больных большое внимание уделяется правильному вдоху и удлиненному выдоху, откашливанию , а также основным типам и способам дыхания.

5. В комплекс лечения, больных после протезирования клапанов сердца должна быть включена физическая реабилитация.

6. Физическую, реабилитацию следует начинать со вторых су-ТОЕ послеоперационного периода и ежедневно проводить с возрастающей интенсивностью, на стационарном и санаторном этапах лечения.

7. После протезирования клапанов сердца первые 2-3 дня ЛГ применяется 2-3 раза, при осложнениях легких — 4-5 раз в день с интенсивным откашливанием.

8. Больным в крайне тяжелом состоянии, которые не могут самостоятельно выполнять упражнения ( при искусственной вентиляции, периодической экстубации), рекомендуется проводить общий и вибрационный массаж грудной клетки, а также менять позы для создания дренажного эффекта и облегчения определения секрета. При этом обеспечивается перкуссия спины.

9. Для профилактики и лечения легочных осложнений в раннем послеоперационном периоде необходимо использовать локальное межреберное дыхание.

10• При осложнениях со стороны легких перкуссия спины и вибрационный массаж применяются в дренажных положениях: лежа на спине, на боку, при повороте корпуса на 90° или 45° (супинации) с приподнятой верхней или нижней частью тела под углом 15-20°.

11. В зависимости от дыхательной функции легких на регионарном участке грудной клетки рекомендуются разные способы локального дыхания: верхнегрудное (одностороннее, двухстороннее),нижнегрудное (правостороннее, левостороннее), среднегрудное и задне-грудное, а также перкуссия спины и вибрационный массаж грудной клетки.

12. При отсутствии признаков осложнений в раннюю физическую реабилитацию следует включать групповой метод для эмоционального и психологического эффекта.

13. Целесообразно через 7 дней после протезирования клапанов сердца постепенно увеличивать нагрузки, включая в занятиях ЛФК дополнительные мероприятия (дозированную ходьбу, ходьбу по лестнице) и через 10 дней — велоэргометрию.

14. Кроме специальных дыхательных упражнений в процедурах ЛФК рекомендуются включать общеукрепляющие упражнения с возрастающей нагрузкой в зависимости от исходного положения, длительности,числа повторений и сложности самих упражнений.

15. Больным после протезирования клапанов сердца для эмо-циального эффекта в занятиях ЛФК рекомендуются упражнения со снарядами (гимнастические палки, мячи разного объема, гантели весом от 0,5 до I кг, стулья, гимнастическая стенка) и надувные мячики.

16. Во всех режимах ЛГ упражнения должны сочетаться с дыханием, отдыхом и мышечным расслаблением.

17. После интенсивной мышечной работы в течение 2-3 мин назначаются короткие паузы отдыха от 0,5 до 1,0 мин , которые помогают избежать выраженной усталости и достичь хорошей толерантности предложенной нагрузки.

18. Все дыхательные упражнения в процедурах ЛФК выполняются в медленном, остальные упражнения — в среднем и — реже — в быстром темпах.

19. При выполнении махов рекомендуется ограничиваться средним темпом во избежание резких движений.

20. Вольная с протезами клапанов сердца для стационарного и санаторного этапов лечения рекомендуются две программы физической реабилитации: основная и повышенная.

21. В основную программу включаются пять двигательных режимов ЛГ, дозированная ходьба, ходьба на лестнице, а в повышенную-добавляются интенсивные нагрузки на велоэргометре.

22. Целесообразно применение пяти двигательных режимов ЛГ с постепенно возрастающей нагрузкой больным с протезированными клапанами сердца на ранеем стационарном и ближайшем санаторном этапах послеоперационного лечения.

23. В программу дозированной ходьбы целесообразно включать самостоятельный и контрольный методы.

24. Больным после протезирования клапанов сердца в течение 4-5 дней рекомендуется самостоятельная ходьба в пределах палаты и — ограниченная — в коридоре.

25. В начале ходьба проводится в медленном, а при повторных занятиях — в среднем темпе с учетом времени ходьбы и восстановления исходных данных ( ЧСС, АД, частоты дыхания).

26. Контрольную ходьбу на 100 м рекомендуется начинать на 7-й день после операции при отсутствии признаков осложнений.

27. Программа дозированной ходьбы начинается от 100 м и увеличивается до 3,0-3,5 км в день к концу месяца.

28. Больным после протезирования клапанов сердца рекомендуются различные темпы ходьбы: медленный (60-70), средний (60-90) и быстрый (110-120 шагов) в минуту.

29. Больным с нарушением ритма сердца рекомендуется проводить ходьбу в замедленном темпе с паузами отдыха.

30. Контроль за ходьбой целесообразно вести самим больным с отметкой в листке, даты, расстояния, темпа, пульса ( в покое и после нагрузки) и признаков неадекватности во время ходьбы и после нее.

Способы митральной комиссуротомии

на тему: «Способы митральной комиссуротомии»

Митральная комиссуротомия правосторонним доступом

Нептьюн и Бейли в 1954 г. предложили для производства митральной комиссуротомии применять правосторонний доступ через межпредсердную перегородку. Положение больного на спине с небольшим валиком под правым боком. Грудную полость вскрывают справа в IV межреберье разрезом от грудины до передней подмышечной линии. В случае надобности пересекают хрящ выше- или нижележащего ребра. Перикард вскрывают Г-образным разрезом, одно колено которого тянется спереди вдоль диафрагмального нерва, а второе поворачивает от нижнего конца продольного разреза влево. После вскрытия перикарда становится видной передняя и наружная поверхности правого предсердия, устья верхней и нижней полых вен и просвечивающие через заднюю стенку перикарда правые легочные вены.

От устья верхней полой вены по продолжению ее заднего края книзу и несколько кзади тянется валик, прощупываемый в виде плотного шнура, который является межпредсердной бороздой, заполненной эпикардиальным жиром. На верхний и нижний концы этого валика накладывают держалки на атравматической игле, прошивающие всю его толщу. Нити этих держалок в последующем используют для зашивания раны предсердия. Затем прочной нитью на атравматической игле накладывают кисетный шов вокруг взятой на держалки части валика. Концы кисетного шва берут в турникет. По ходу валика рассекают эпикард и при помощи препаровальной лопаточки сначала тупо расслаивают жир, заполняющий межпредсердную борозду, а затем продолжают расслоение самой межпредсердной перегородки, один слой которой, отходящий кпереди, является стенкой правого предсердия, а другой, отходящий кзади,— стенкой левого предсердия.

Расслоение продолжают до тех пор, пока в межпредсердной перегородке не образуется канал глубиной 1,5—2 см, куда свободно может пройти указательный палец. Для облегчения последующего гемостаза через обе стенки расслоенной перегородки накладывают П-образный шов (рис. 93,2). Затем прокалывают скальпелем заднюю стенку канала внутри П-образного шва, проникая таким образом в полость левого предсердия. Через образовавшееся отверстие сразу же в полость левого предсердия вводят левый указательный палец, которым производят обычное обследование и затем комиссуротомию. Если пальцевая комиссуротомия невозможна из-за плотности комиссур, то в полость левого предсердия дополнительно вводят комиссуротом, которым под контролем пальца и рассекают комиссуру.

После производства комиссуротомии палец выводят из предсердия, одновременно стягивая кисетный шов. Завязывают наложенный ранее П-образный шов, чем выворачиваются обе губы раны стенки предсердия. На рану предсердия накладывают непрерывный обвивной шов с использованием одной из нитей держалок, после чего кисетный шов удаляют. Перикард и рану грудной стенки зашивают обычным способом.

Правосторонний доступ для митральной комиссуротомии технически несколько труднее, чем левосторонний, однако он значительно расширяет возможности этой операции, уменьшая ее опасность при наличии некоторых осложнений основного заболевания. Эта операция показана:

1) при повторных операциях на митральном клапане, когда первая операция производилась левосторонним доступом;

2) при одновременной операции на митральном и трикуспидальном клапанах, а также при вне-сердечных нарушениях справа, требующих оперативного вмешательства одновременно с митральной комиссуротомией;

3) при тромбах в ушке или левом предсердии или при тромботической облитерации ушка левого предсердия.

Митральная комиссуротомия с помощью дилятатора

Правосторонний доступ все же не устраняет трудностей и опасностей наиболее ответственного момента операции — расширения левого венозного отверстия пальцем или комиссуротомом. С целью преодоления этих трудностей были предложены инструменты менее травматичные, чем комиссуротомы. Дюбо предложил специальный двулопастной дилятатор для митральной комиссуротомии. Инструмент применяют при обычном левостороннем доступе через ушко левого предсердия.

После ревизии митрального отверстия пальцем инструмент проводят через ушко, головку его вводят в предсердно-желудочковое отверстие и производят сжатие рукоятки. При этом раздвигаются бранши на головке инструмента, которые одновременно разрывают обе комиссуры в заданных пределах. Бранши дилятатора при этом располагают так, чтобы они оказывали давление одновременно на обе комиссуры. При введении инструмента через ушко стержень его плотно охватывается стенкой ушка при помощи кисетного шва. После проведения комиссуротомии повторным введением пальца через ушко проверяют ее результат.

Комиссуротомия по методу Дюбо является менее травматичной и более эффективной, чем простая пальцевая или с применением комиссуротома, однако она также имеет свои трудности и опасности. При этом методе инструмент вводится в предсердие вслепую; поиски концом его митрального отверстия иногда бывают весьма затруднены и вызывают излишнюю травму, в то же время значительное расширение брангаей в момент комиссуротомии может вызвать разрыв стенки предсердия.

Эти недостатки устраняются при проведении комиссуротомии чрезжелудочковым доступом с помощью двулопастного дилятатора.

Техника митральной комиссуротомии левосторонним чрезжелудочковым доступом

Положение больного на правом боку или на спине с валиком под левым боком. Грудную полость вскрывают переднебоковым разрезом в V межреберье с пересечением хряща V ребра. Производят достаточное расширение раны с тем, чтобы была доступна верхушка сердца. Перикард вскрывают широким продольным разрезом спереди от диафрагмального нерва на протяжении от легочной артерии до верхушки сердца. Наружное обследование сердца производят так же, как и при чреспредсердном доступе. Затем производят обследование митрального клапана пальцем, введенным через ушко. После этого палец из предсердия удаляют и на основание утка накладывают эластический зажим. На стенке левого желудочка выбирают участок, содержащий меньше сосудов, для проведения через него дилятатора. Этот участок расположен в 2—3 см от верхушки и в 2 см влево от нисходящей ветви коронарной артерии. Вокруг намеченного места прокола стенки желудочка накладывают кисетный шов из трех стежков. Концы шва закрепляют в турникет и в дальнейшем легкое затягивание его предупреждает кровотечение. В центре участка, ограниченного кисетным швом, производят прокол стенки желудочка узким скальпелем и в рану сразу же вводится двулопастной расширитель типа Дюбо. Затем указательный палец правой руки вновь вводят через ушко в левое предсердие и подводят к предсердно-желудочковому отверстию. Левой рукой продвигают дилятатор глубже навстречу пальцу, находящемуся у предсердно-желудочкового отверстия, и под контролем пальца вводят головку инструмента в это отверстие, располагая его так, чтобы бранши были направлены точно на комиссуры. Сильным сжатием левой рукой рукоятки дилятатора разводят его бранши и производят комиссуротомию.

Комиссуротомию производят одномоментно на заранее отрегулированную ширину разведения бранш. При этом расщепляются обе комиссуры. Пальцем, находящимся в предсердии, определяют эффективность расширения митрального отверстия. Дилятатор извлекают из полости желудочка, при этом кровотечение из раны желудочка предупреждается стягиванием кисетного шва.

Затем извлекают из предсердия и палец, на основание ушка накладывают эластический зажим. На рану желудочка накладывают 2—3 шелковых шва, после чего кисетный шов удаляют. Ушко обрабатывают обычным способом с помощью двух круговых лигатур.

Опыт показал, что комиссуротомия чрезжелудочковым доступом является наиболее надежной и безопасной. Применение этого метода освобождает от необходимости пользоваться комиссуротомами, которые небезопасны и нередко служат причиной послеоперационной недостаточности клапана.

Надобность в применении дилятатора чрезжелудочковым доступом может возникнуть и в случаях, когда не может быть использовано левое ушко либо вследствие большого тромбоза ушка и предсердия, либо при повторных операциях по поводу митрального стеноза.

Митральная комиссуротомия двусторонним доступом

Двусторонний доступ (С. А. Колесников) с проведением дилятатора через стенку левого желудочка, а контролирующего пальца через меж-предсердную перегородку справа рекомендуется для повторных операций, когда митральный клапан имеет особо резкие нарушения в виде грубой омозолелости или кальциноза, исключающие всякую возможность пальцевой комиссуротомии, а доступ через левое ушко не осуществим. Положение больного на спине. Операция с обеих сторон производится одновременно двумя бригадами хирургов. Разрез двусторонний, слева в V межреберье, справа в IV. Грудина не пересекается. Слева (при повторной операции) разрез по старому рубцу от грудины до сосковой линии. Левую плевральную полость, как правило, не вскрывают. Рану расширяют над верхушкой сердца, к-рую открывают на участке, достаточном для введения дилятатора. Над верхушкой сердца вскрывают перикард и на участке 4×5 см освобождают от перикардиальных сращений. На малососудистую зону у верхушки сердца накладывают кисетный шов из трех стежков и концы его берут в турникет. К этому времени бригада справа подготавливает обычный (описанный выше) правосторонний доступ к левому предсердию с расщеплением межпредсердной перегородки. Хирург через межпредсердный канал прокалывает стенку левого предсердия и вводит в него указательный палец левой руки. Производится обычное обследование

левого предсердия и митрального клапана. В это время помощник, находящийся с левой стороны, прокалывает стенку левого желудочка внутри кисетного шва и в отверстие вводит дилятатор. Хирург борет рукоятку дилятатора правой рукол, вводит конец инструмента в левое предсердно-желудочковое отверстие под контролем пальца, находящегося в левом предсердии, и производит комиссуротомию.

Зашивание ран сердца слева и справа производят описанным выше способом. При зашивании раны грудной клетки справа вводят дренаж на 48 час; слева дренаж вводят только в случаях, когда была вскрыта плевральная полость.

Среди хирургов имеются убежденные сторонники каждого из описанных методов митральной комиссуротомии, избравшие один из методов как излюбленный, применяемый во всех случаях. Правильнее отдавать предпочтение тому или иному методу в зависимости от различных условий и особенностей патологии. В более простых случаях при умеренном нарушении клапанного и подклапанного аппарата целесообразно производить операцию пальцевой комиссуротомии левосторонним чреспредсердным доступом. При более значительных нарушениях клапана, когда пальцевая комиссуротомия трудна или невозможна, может быть рекомендован левосторонний чрезжелудочковый доступ с применением дилятатора. При повторных операциях, тромбозе левого ушка или предсердия, тромботической облитерации левого ушка, а также при необходимости одновременной операции на трехстворчатом клапане целесообразнее производить операцию правосторонним доступом через межпредсердную перегородку. При этих же условиях в особо трудных случаях может быть использован двусторонний доступ.

Операционная и послеоперационная летальность в основном зависит от тяжести предоперационного состояния больных.

По данным различных авторов, летальность после операций во II и III стадиях заболевания не превышает 3%, а у некоторых авторов даже ниже 1%. Наиболее высокой летальность бывает в IV стадии заболевания, достигая, по данным большинства авторов, 20—25%. Среди причин операционной летальности наибольший удельный вес имеют острая сердечнососудистая недостаточность и эмболия сосудов мозга.

Отдаленные результаты операций митральной комиссуротомии, прослеженные в сроки до 10 лет, в целом следует признать удовлетворительными. Многие из оперированных больных смогли вернуться к обычному труду.

По данным большинства авторов, положительные результаты (отличные и хорошие) имеют место в 70—80%.

В последние годы все более широкое применение при митральном стенозе находят операции на открытом сердце с применением аппаратов искусственного кровообращения. Проведение этих операций связано пока еще с некоторыми техническими трудностями, однако они завоевывают все большее число сторонников. Ряд авторов полагает, что этот метод следует применять во всех случаях оперативного вмешательства при митральном стенозе. Однако большинство авторов, оперирующих на открытом сердце, держится более умеренных взглядов.

По их мнению, операции на открытом сердце показаны только при некоторых осложненных видах митрального стеноза: при сочетании стеноза с выраженной недостаточностью, при значительном кальцинозе створок митрального клапана или же при большом скоплении тромбов в полости левого предсердия. Техника проведения этих операций описана ниже.

Оперативное лечение митральной недостаточности

Из двух разновидностей митральной недостаточности (мышечной и клапанной) хирургическому вмешательству подлежит только клапанная форма—наиболее часто встречающаяся из клапанных пороков сердца. Однако оперативное лечение недостаточности митрального клапана не получило еще достаточного развития.

Многочисленные методы операций при митральной недостаточности предложены с учетом следующих факторов в патологии заболевания:

1) потеря эластичности клапанов;

2) потеря или сморщивание вещества клапанов;

3) сокращение папиллярных мышц и хорд и подтягивание клапанов книзу;

4) расширение фиброзного кольца по мере расширения левого желудочка и предсердия.

Эти методы в основном распределяются на две группы. К первой группе относятся операции, рассчитанные на замещение дефекта, образовавшегося между створками клапана в результате их сморщивания или потери вещества, а также расхождения створок вследствие растяжения фиброзного кольца. Ко второй группе относятся операции по сшиванию створок клапана или сужению фиброзного кольца, что должно, по мнению их авторов, приводить к сближению краев створок и устранению дефекта между ними. К первой группе хирургических вмешательств, предусматривающих закрытие дефекта между створками клапана, могут быть отнесены предложения Бейли, Болтона, Дольотти, Блелока и др., не получившие распространения ввиду технической трудности операций и необходимости оставления в полости сердца инородных тел (протез из хряща или найлона, обшитого перикардом). К тому же некоторые авторы показали, что лоскуты из перикарда со временем подвергаются фиброзному перерождению, а также, как и протезы из искусственных материалов, могут быть причиной образования тромбов.

Ко второй группе операций, преследующих задачу сужения предсердно-желудочкового отверстия, можно отнести следующие предложения: сближать края створок клапана петлей-удавкой из полости перикарда (Бейли, 1952); суживать фиброзное кольцо проведенным вокруг него круговым кисетным шелковым швом; проводить шов через две противоположные точки фиброзного кольца и завязывать его на стенке желудочка; ушивать стенки предсердия над отверстием митрального клапана (Дольотти) закладывать шелковый полукисетный шов вокруг наружной половины фиброзного кольца (В. И. Шумаков); одновременно суживать фиброзное кольцо и частично прикрывать просвет предсердно-желудочкового отверстия впячивающейся стенкой левого предсердия (А. Н. Бакулев и С. А. Колесников).

Ни один из перечисленных способов не обеспечивает, однако, полного излечения, и их применение далеко не во всех случаях эффективно.

Таким образом, попытки хирургического лечения митральной недостаточности закрытым методом следует признать малоперспективными. Будущее в этой области принадлежит операциям на открытом сердце при искусственном кровообращении, когда возможно будет провести радикальную реконструкцию клапана и даже полную его замену.

Хирургическое лечение стеноза устья аорты. Операции при аортальном стенозе должны быть ранними — при появлении первых признаков заболевания. Следует также иметь в виду, что своевременное разделение комиссур аортального клапана предупреждает грубые необратимые нарушения створок в результате их кальциноза.

Противопоказанием к операции служит резко выраженная декомпенсация (увеличение печени, асцит, периферические отеки). Больше половины таких тяжело больных гибнет в ближайшем послеоперационном периоде, пережившие же операцию также не получают достаточного улучшения. Значительно ухудшаются результаты операции при сочетании аортального стеноза со значительной степенью аортальной недостаточности, а также при поражении трех клапанов (сочетание стеноза устья аорты с пороками двухстворчатого и трехстворчатого клапанов).

Операции при стенозе аортального отверстия могут производиться как открытым, так и закрытым методом. Открытый метод осуществляется в условиях гипотермии или с помощью аппарата для искусственного кровообращения, имеет несомненные преимущества, т. к. дает возможность производить под контролем зрения точное разъединение створок клапана без риска повреждения самих створок, что обеспечивает наилучший функциональный результат. При этом возможно также устранение надклапанного сужения, если оно обнаруживается во время операции. Однако операции при искусственном кровообращении практикуются еще недостаточно широко. Закрытые операции в настоящее время производятся двумя методами:

а) с доступом через переднюю стенку левого желудочка (Бейли, 1950);

б) с доступом через переднюю стенку аорты (Бейли, 1953). При доступе через стенку левого желудочка аортальная комиссуротомия производится при помощи специального дилятатора, при доступе же через стенку аорты она может быть произведена пальцем, компссуротомом или дилятатором.

Хирургическое лечение приобретенных пороков сердца и техника митральной комиссуротомии (стр. 1 из 3)

Реферат

на тему: «Хирургическое лечение приобретенных пороков сердца и техника митральной комиссуротомии»

Хирургическое лечение приобретенных пороков сердца

Последние десятилетия ознаменовались крупными достижениями в развитии хирургии сердца и сосудов. Современные операции на сердце свидетельствуют не только о значительном прогрессе хирургии, но и об успешном развитии ряда смежных дисциплин: клинической физиологии, анестезиологии, медицинской техники и др. В наст, время хирургическому лечению стали доступны почти все клапанные пороки сердца, причем в большинстве случаев это лечение является единственным эффективным методом устранения пороков.

Хирургическое лечение митрального стеноза. Непосредственные и отдаленные результаты оперативного лечения митрального стеноза определяются тяжестью предоперационного состояния больного с учетом не только местных нарушений клапанного и подклапанного аппарата сердца, но и состояния миокарда и нарушений в малом круге кровообращения, легких, печени, почках и других органах. Эти данные следует учитывать и при определении показаний и противопоказаний к операции. Общим показанием к операции митральной комиссуротомии служит наличие митрального стеноза с выраженным нарушением функций. Операции подлежат больные во II, III и большинство больных в IV стадии заболевания по классификации А. Н. Бакулева. Противопоказаниями к операции служат:

а) тяжелые дегенеративные изменения миокарда;

б) тяжелая степень сердечной декомпенсации с увеличением печени и наличием периферических отеков, не поддающихся консервативному лечению;

в) стойкие нарушения функции печени и почек;

г) обострение ревматического процесса;

д) септический эндокардит;

е) тяжелые заболевания других органов, препятствующие проведению операций в грудной полости. Пожилой возраст больных при продолжительном заболевании ухудшает прогноз, однако он не является абсолютным противопоказанием к операции. Резкая гипертензия в малом круге кровообращения, сопровождающаяся частыми кровохарканиями и отеком легких, является настойчивым показанием к операции, которая при этих осложнениях проводится в ряде случаев срочно, по жизненным показаниям. При мерцательной аритмии прогноз операции несколько ухудшается, однако это осложнение не является противопоказанием к операции. Возникновение мерцательной аритмии содействует образованию внутрипредсердного тромба, что само по себе грозит тяжелыми последствиями. Данные анамнеза о бывших ранее эмболиях периферических сосудов, свидетельствующие о наличии внутрисердечных тромбов, говорят о большой трудности предстоящей операции и ухудшают прогноз, однако они сами по себе усиливают показания к операции, которая в последующем уменьшает возможность образования тромбов в левом предсердии. Сопутствующие пороки аортального или трикуспидального клапана в большинстве случаев не служат противопоказанием к митральной комиссуротомии, хотя и свидетельствуют, естественно, о тяжести состояния больного. При стенозе соответствующих отверстий одновременно с митральной комиссуротомией возможна операция по расширению аортального или правого предсердно-желудочкового отверстия. Умеренная степень аортальной недостаточности также допускает производство митральной комиссуротомии. При наличии вяло текущего ревматического процесса, не говоря уже о его обострениях, в ближайшем послеоперационном периоде возможно обострение ревмокардита, приводящее, как правило, к сердечной декомпенсации.

Имели место многочисленные попытки применения при митральном стенозе различных паллиативных операций. Так, Егер и Литвак в 1913 г. анастомозировали легочную вену с левым желудочком при помощи отрезка вены с клапаном. Раппопорт пытался создавать анастомоз между левым предсердием и желудочком с помощью отрезка артерии. Суит и Бленд предложили в целях понижения давления в легких анастомоз между правой легочной веной, Харкен и другие авторы предложили создавать межпредсердный дефект. Коссио и Перианес в 1948 г. в целях облегчения работы правого сердца предложили перевязку нижней полой вены непосредственно перед впадением в нее почечных вен. Из всех паллиативных операций только последняя получила распространение, однако и она дает лишь временный эффект и далеко не во всех случаях. Ряд авторов отмечает после этой операции улучшение самочувствия больных, уменьшение одышки, усиление сократительной функции правого сердца, снижение венозного давления, улучшение функции почек. Однако этот эффект редко бывает длительным, в связи с чем данная операция имеет значение лишь как подготовительная к митральной комиссуротомии в случаях, когда последняя не может быть произведена сразу из-за тяжелого состояния больного.

Перевязка нижней полой вены проводится под местным обезболиванием по А. В. Вишневскому 0,25% раствором новокаина. Положение больного на левом боку с валиком под поясницей. Производят косой разрез справа, подобный разрезу, предложенному С. П. Федоровым для обнажения почки, но несколько ниже (на 3—4 пальца выше гребня подвздошной кости). После обнажения предбрюшинной клетчатки ее обильно инфильтрируют раствором новокаина и брюшину тупо отодвигают кпереди. В глубине раны легко обнаруживают нижнюю полую вену, лежащую у внутреннего края; ее выделяют из клетчатки и перевязывают двумя шелковыми лигатурами. Рану зашивают наглухо.

Первые попытки прямого вмешательства на митральном клапане были осуществлены в 1923 г. Калтером, который в сотрудничестве с Левином и Беком произвел выкусывание стенозированного митрального клапана чрезжелудочковым доступом, пользуясь сконструированным им вальвулотомом. Из четырех оперированных им больных выжила только одна. Этот способ был применен в 1948 г. Смити, который оперировал семь больных (из них выжили пять). Подобная операция, связанная с частичным выкусы-вапием створок, вызывала большую или меньшую степень недостаточности клапана.

Другой принцип был положен в основу операции, получившей в дальнейшем широкое распространение под названием митральной комиссуротомии. При этой операции устранение стеноза достигается путем разделения створок клапана по линии их сращения. В 1925 г. Суттар впервые успешно расширил митральное отверстие пальцем, введенным в разрез левого ушка. В 1926 г. И. П. Дмитриев на трупах и в эксперименте на животных доказал целесообразность подхода к митральному клапану через ушко левого предсердия. После этого только в 1948 г. Бейлп в США применил этот доступ, успешно произведя митральную комиссуротомию с помощью компссуротома. В том же году независимо от него в Англии Брок успешно произвел митральную комиссуротомию пальцем без применения комиссуротома. С этого времени операция митральной комиссуротомии начинает получать все более широкое распространение. В СССР эту операцию впервые произвел А. Н. Бакулев в 1952 г.

Задачей операции является расширение суженного митрального отверстия до размеров, обеспечивающих прохождение достаточного для нормального кровообращения количества крови. Практически речь идет о восстановлении нормальных размеров отверстия до площади 4—6 си2, т. е. до диаметра в 3,5—4,5 см.Это расширение достигается расщеплением комиссур-спаек, соединяющих края створок клапана, либо давлением пальца, либо острым путем; отсюда название операции — комиссуротомия. При наличии подклапанных сращений хорд или папиллярных мышц должно быть произведено также разъединение и этих сращений.

Считается, что комиссуротомии достигла цели, если в результате операции осуществлено полное разъединение обеих комиссур (передне-лятеральной и заднемедиальной) и восстановлена подвижность створок. Однако при грубых анатомических нарушениях клапана, когда створки теряют эластичность, восстановление их подвижности редко может быть достигнуто, в то же время значительное расширение отверстия может вызвать митральную недостаточность; в этих случаях приходится ограничивать степень расщепления комиссур.

Техника митральной комиссуротомии

Операцию производят под эфирно-кислородным интубационным наркозом (или закисью азота) с применением релаксантов и управляемого дыхания. Применение местной анестезии при этой операции не эффективно. Дополнительная анестезия рефлексогенных зон при общем наркозе также нецелесообразна.

Положение больного на правом боку или на спине с приподнятым левым боком. Грудную полость вскрывают обычно по IV межреберью либо переднебоковым, либо заднебоковым разрезом. Кожу и мышцы рассекают по ходу V ребра. У женщин кожный разрез проводят по нижнему краю молочной железы. Большую грудную мышцу рассекают над V ребром, переднюю зубчатую мышцу в заднем углу раны раздвигают тупым путем. Лопатку оттягивают кзади тупым крючком, чем открывается доступ к большей части ребра. Для уменьшения кровотечения из межреберных сосудов, а также для облегчения последующего зашивания раны целесообразно, не рассекая межреберных мышц, частично отслоить надкостницу V ребра и вскрыть плевральную полость сразу по верхнему краю V ребра. Резекции ребра не требуется. Некоторые авторы предлагают пересекать 1—2 реберных хряща спереди или одно ребро сзади. Обычно в этом также не представляется надобности. Если рану расширять медленно по этапам, то почти всегда достигается достаточное ее расширение без пересечения ребер. После расширения раны легкое отводят кзади. Перикард вскрывают продольным разрезом длиной 10— 15 смсразу спереди или сзади от диафрагмального нерва. Разрез сзади предпочтительнее, т. к. он создает лучший доступ к задней поверхности ушка и к стенке предсердия. Края перикарда берут на держалки и широко растягивают. Затем производят осмотр и ощупывание сердца и крупных сосудов. Обращают на себя внимание резкое расширение и напряжение легочной артерии и расширение легочных вен.