Причины смерти при криминальном аборте

Судебно-медицинская диагностика криминального аборта

Экспертиза в этом вопросе имеет свои особенности, которые не описываются в учебниках по акушерству и гинекологии и о них мало упоминается в учебниках по судебной медицине; в тех и других часто отсутствуют многие детали этого сложного вопроса.

Вопросы, которые приходится решать судебно-медицинскому эксперту, следующие: 1) была ли обследуемая беременной; 2) произошел ли у нее аборт; 3) в какой срок беременности произошел аборт; 4) был ли аборт самопроизвольным или вызванным умышленно; 5) сколько времени прошло с момента производства аборта до освидетельствования женщины или до исследования трупа; 6) каким способом и в какой обстановке был произведен аборт; 7) какой вред принес аборт женщине; 8) от чего последовала смерть.

При ответе на эти вопросы огромное значение имеет фактор времени. Чем раньше они поставлены и чем раньше создаются условия для освидетельствования подозреваемой в совершении аборта или изучения трупа, тем точнее будет проведена экспертиза. Не менее важное значение имеют и данные расследования, и вещественные доказательства.

Первый вопрос — была ли обследуемая беременной — в одних случаях разрешить бывает очень легко, в других — затруднительно. Все зависит от того, имеем ли мы дело с ранними или с более поздними сроками беременности. Признаки, по которым распознается беременность, делятся на бесспорные и вероятные и их надо уметь не только распознать, но и оценить. Напомним, что к ним относятся: отсутствие менструаций, ранее приходивших аккуратно, увеличение тела матки, мягкая консистенция, размягчение шейки матки — ее влагалищной части, синюшная окраска, пульсация в сводах маточных артерий, наличие нагрубания молочных желез, пигментация сосков, околососковых кружков и белой линии, присутствие молозива в молочных железах и пр. Более подробно признаки распознавания ранних и поздних сроков беременности изложены в специальной главе.

При недавно прерванной беременности очень хорошим диагностическим методом служит гистероскопия, т. е. осмотр полости матки при помощи инструмента, напоминающего цистоскоп. Этим методом можно определить наличие и расположение плацентарной площадки, остатки оболочек и децидуальной ткани. К сожалению, этот метод, несмотря на свой преимущества, пока недоступен ввиду отсутствия аппаратов. При недавно совершенном аборте признаком бывшей беременности является нахождение при гистологическом исследовании кусочков слизистой матки, клеток децидуальной оболочки и хориона; кроме взятия соскоба, диагностическую помощь оказывает исследование выделений из полости матки цитологическим методом (по Петровой), при котором можно обнаружить те же клетки, не применяя соскоба.

Второй вопрос — действительно ли произошел аборт у данной женщины, — играет существенную роль в деле судебно-медицинской экспертизы. Распознавание его основывается на исследовании продуктов выделения из половых органов, так называемых продуктов выделения аборта, или продуктов, полученных при вскрытии.

Если данные таких исследований удается получить при исследовании живой женщины, то распознавание бывшего аборта не представляет труда. Однако в ряде случаев эксперт сталкивается с большими трудностями в диагностике бывшего аборта, что происходит вследствие неполноты объективного материала.

Экспертизе довольно часто приходится довольствоваться только одним осмотром женщины. При решении этого вопроса большая или меньшая точность зависит от срока, протекшего с момента производства. аборта до момента исследования женщины.

Вторую существенную роль, как выше указывалось, в этом отношении играет срок беременности, когда имел место аборт. Распознавание значительно легче при более поздних сроках беременности, так как чем больше срок беременности, тем рельефнее выражены ее признаки, для исчезновения которых после позднего аборта, конечно, требуется больше времени. При начальных сроках беременности установить факт бывшего аборта, если нет возможности произвести исследования выделившихся продуктов, очень трудно. Если аборт имел место в срок около 4 месяцев, то установить его при исследовании женщины вскоре после произведенного аборта можно при наличии ряда объективных признаков. К ним относятся: открытие шейки, изменение положения слизистой пробки в шеечном канале или ее полное отсутствие, размеры матки, ее консистенция, выделение лохий, наличие молока в молочных железах, состояние шейки — разрывы, трещины, ранения ее. В случаях запоздалого исследования — через 2-3 недели и больше — возможность распознавания бывшего аборта находится в прямой зависимости от того, имело ли место прекращение беременности у первобеременной или аборт произошел у многорожавшей. У многорожавшей через более или менее продолжительный срок после аборта не представляется возможным выявить каких-либо характерных данных. При первой беременности и особенно при позднем аборте обычно последний оставляет более стойкие следы. При абортах на III и IV месяце даже при незапоздалом исследовании опытным экспертом диагностика затруднительна, если нет возможности произвести исследование выделившихся продуктов аборта.

При исследовании продуктов аборта следует очень внимательно отнестись к собиранию кровяных сгустков и масс крови, так как при умелом отмывании в них можно обнаружить еще нетронутое яйцо, а также частицы плаценты или оболочек. К числу наиболее достоверных признаков аборта относится отслойка плаценты: важно точно определить локализацию отслойки, характер краев, обширность и характер имеющихся на ней повреждений; особенно значительно она бывает повреждена и отслоена на большом протяжении в случае смерти от кровотечения.

Третий вопрос — в какой срок беременности произошел аборт — имеет также большое значение. Для установления срока беременности производится измерение размеров матки, но при ранних сроках, до 2 месяцев, эти признаки беременности иногда внушают сомнения. Позже 3-4 месяцев беременности при рано производимых обследованиях можно получить несомненные признаки для суждения о сроке беременности. Точные и объективные данные можно получить при микроскопическом исследовании продуктов или частей и остатков как плаценты, так и самого плода и его оболочек с их характерными микроскопическими особенностями строения. Это дает возможность сделать определенное и обоснованное суждение для установления срока беременности, на котором она была прервана. Самые точные данные о сроке беременности получаются при исследовании плода.

Четвертый вопрос — был ли аборт самопроизвольный или вызванный умышленно или случайный — имеет особо важное значение для судебно-медицинского заключения. Ответ на этот вопрос может быть получен на основании данных исследования состояния женщины или трупа, причем большое значение имеет исследование состояния плодного яйца и самого плода.

Данные, которые могут быть получены при исследовании женщины или трупа, находятся в прямой зависимости, во-первых, от применения тех или иных манипуляций для производства аборта, а во-вторых, от срока, протекшего со времени аборта до момента исследования живой женщины, а на мертвом теле — от степени его разложения. При обследовании живой женщины надо иметь в виду, что при абортах в первые три-четыре месяца беременности в неосложненных случаях состояние здоровья женщины уже в течение первых двух-трех недель восстанавливается. В связи с этим запоздалое исследование не дает никаких определенных или положительных данных. Существенное значение в этом вопросе имеют обстоятельства дела, показания свидетелей, самой и очень важное значение имеет документация. Если женщина находилась в больнице или родильном доме, важно получить полную историю болезни; обстоятельства дела и свидетельские показания должны быть сопоставлены с полученными объективными данными. Более конкретные сведения дают результаты исследования трупа женщины и продуктов аборта — плаценты, оболочек, матки, плода.

Для решения вопроса о самопроизвольном аборте, т. е. о прекращении беременности самостоятельно, без всяких умышленных внешних воздействий, и об аборте, происшедшем исключительно на почве патологического состояния матери или плодного яйца, требуется всестороннее исследование женщины, плодного яйца и ребенка или трупа его при позднем аборте. Кроме сифилиса, который может явиться причиной позднего аборта или преждевременных родов, не исключена возможность других заболеваний общего или местного характера, которые могут привести плод в состояние невозможности продолжать дальнейшее внутриутробное — интранатальное существование. В результате патологических причин плод мацерируется, мумифицируется, а яйцо разжижается и рассасывается (Н. С. Бокариус).

При абортах, происшедших случайно, в условиях и обстановке, неблагоприятно сложившихся для беременной в смысле воздействия на нее механических или психических факторов — травма, испуг, потрясение, горе и т. п., требуется обстоятельный расспрос, обследование и подтверждение подобных происшествий фактами.

В первом случае могут быть установлены следы механических повреждений на теле и ряд внутренних признаков, развивающихся вследствие подобного насилия в форме ушибов, кровоизлияний. В зависимости от размера, характера и сте¬пени механического воздействия соответствующая картина может быть обнаружена как при исследовании живой женщины, так и при исследовании трупа в случаях быстрой смерти после травматического аборта. При психическом влиянии, явившемся причиной наступления аборта, соматические данные в большинстве случаев отсутствуют. При установлении психического фактора основную роль играют материалы следствия, которые могут дать указания на возможность и действительность такого влияния в данном происшествии или событии, вызвавшем наступление аборта.

При оценке причинной связи между механическим вмешательством и последующим абортом надо принять во внимание следующее: в меньшем числе случаев аборт наступает непосредственно после вмешательства. По данным Владимирского, большей частью после вмешательства до наступления первого кровотечения проходит время от нескольких часов до нескольких дней. В ряде случаев после механического вмешательства, если на большом пространстве отслаивается послед, кровотечение наступает непосредственно, а иногда развивается через 24 часа.

Таким образом, для решения вопроса о том, когда произведено плодоизгнание, решающей является дата начала кровотечения.

Диагностика криминального аборта основывается на сумме разнообразных данных, полученных при изучении обстоятельств дела живой женщины или трупа, и оценке тех последствий, которые могут сопровождать подобный аборт. При этом, на получение положительных диагностических данных по криминальному аборту огромное влияние оказывает не только фактор времени, срок беременности, способ производства аборта, вещественные доказательства, размер повреждений органов и тканей, но и умение эксперта своевременно собрать и исследовать все материалы, относящиеся к данному делу.
Таким образом, при наличии соответствующих материалов выявляется происхождение аборта.

Пятый вопрос — сколько времени прошло с момента производства аборта до освидетельствования женщины или до исследования трупа – еще далек от разрешения. Несмотря на всю важность его в судебно-медицинском и криминалистическом отношении, данные в этом направлении накоплены небольшие. К. И. Хижнякова, стремясь найти путь к разрешению этого вопроса, произвела серию экспериментальных исследований на коровах с целью выяснить реакцию организма на введение в матку различных жидкостей, которыми чаще всего пользуются плодоизгнатели. В этих экспериментах она изучила не только характер, но и размер вызываемых ими изменений, связав их со сроком действия. Экспериментальный материал этого автора составляет 148 опытов, которые были поставлены на 62 небеременных и 56 беременных коровах со сроками беременности от 2 до 4 месяцев. В полость матки растворы вводились в количестве 400 см3. Нескольким коровам наносились повреждения на шейке матки. Растворы — 1 % раствор мыла, 1°/о водный раствор марганца, раствор йода — вводились в матку некоторым животным за 20-50 минут, а другим за 12, 24 и 48 часов до забоя. Гистологические исследования показали, что воспалительные реактивные изменения носят характер катарального, серозного воспаления, переходящего в гнойное. Характер и степень развития воспалительных изменений стоят в прямой зависимости от повреждающих веществ и продолжительности их действия.

В конечном итоге экспериментальные данные К. И. Хижняковой устанавливают возможность в течение полутора суток определить морфологические показатели для выявления динамики развития воспалительного процесса в матке, который захватывает не только слизистую оболочку, но иногда распространяется и на мышечную ткань, и на серозную оболочку матки, что связано с концентрацией его и продолжительностью действия. Изменения могут выражаться в незначительной гиперемии с начинающимся серозным отеком, наступающим через 15 минут после введения растворов. Через 41 час был установлен гнойный экссудат с большим количеством распавшихся нейтрофилов и гнойно-некротический распад соединительнотканной основы, резкая инфильтрация межмышечной ткани нейтрофилами и лимфоцитами.

Механические повреждения также сопровождаются гисто-логическими изменениями, характер их зависит от степени и срока нанесения повреждений: некрозы, воспалительная инфильтрация, грануляции.
Все вышесказанное с еще большей убедительностью показывает важность исследования всех «продуктов аборта» как на живой женщине, так и на трупе умершей от аборта. Это исследование должно производиться в тех учреждениях, куда направляется женщина с неполным абортом или абортом в ходу. «Продукты аборта» — соскобы, остатки плаценты или плодное яйцо — следует направлять в судебнохимическую лабораторию. Опыт показывает, что путем гистологических и судебнохимических исследований можно установить не только время, протекшее с начала абортных манипуляций, но и вещества, которыми производился аборт.

Шестой вопрос — каким способом и в какой обстановке был произведен аборт играет огромную роль, так как он не только разъясняет и уточняет предыдущие вопросы, но иногда вскрывает организацию плодоизгнателей.

Для раскрытия способа, каким путем был совершен аборт, необходимо произвести освидетельствование женщины, а также исследование объектов или продуктов аборта, а если в результате аборта наступила смерть, то подвергнуть исследованию труп. Эти материалы могут дать сумму признаков, каким имен¬но способом мог быть совершен аборт. Наиболее точные данные получаются в тех случаях, когда остаются следы неудачно выполненного аборта. В этих случаях данные исследования тру¬па могут выявить причину неудачного аборта, а тип повреждений позволяет установить характер преступного вмешательства, явившегося причиной смерти женщины. Кроме грубых нарушений целости матки в форме перфораций — прободений или вырывания кусков ткани из дна или повреждений соседних органов, ряд конкретных материалов можно получить при исследовании самой полости матки, где можно найти следы произведенных в ней манипуляций — надрывы, неполные перфорации в виде ходов, гематомы, проникающие в широкую связку, остатки не вполне удаленного плода и его оболочек. В некоторых случаях уже одно микроскопическое исследование в достаточной мере выявляет соответствующую картину вмешательств. При имеющихся возможностях необходимо, особенно
в неясных случаях, прибегать к микроскопическому исследованию, которое с неоспоримостью выявит состав тканей, обнаруженных в полости матки, состояние ее стенок, остатки хориона, а при септических осложнениях наличие плацентита, тромбоза сосудов стенки матки и другие существенные признаки, указывающие на повреждение и инфекцию.

Кроме гистологических исследований, крайне необходимо произвести и химическое исследование не только соскобов в лечебных учреждениях, но и половых органов в целом из трупа: в ряде случаев это дает ответ, какие вещества применялись при прерывании беременности.

Л. М. Краснянский, В. В. Никольский и В. Ф. Сухомлинов поделились своими результатами определения абортивных средств в моче и соскобах слизистой матки. Целью авторов было: 1) определить наличие некоторых абортивных средств в моче и соскобах; 2) установить чувствительность применяемых ими методов для определения абортивных средств; 3) упростить методы исследования настолько, чтобы они были доступны в условиях работы на периферии.

Определение йода в соскобах из матки они произвели в 105 случаях йода в моче — в 66 случаях, акрихина в моче — в 48 случаях.

Авторы предлагают следующий метод определения йода. Соскоб слизистой матки хорошо измельчают ножницами, помещают в тигель или фарфоровую чашку, после чего прибавляют 20% раствор едкого натра 3-5 мл, чтобы связать свободный йод, если он имеется. Смесь тщательно перемешивают стеклянной палочкой и помещают в сушильный шкаф при температуре 130-150°. После высушивания сухой остаток сжигают в муфельной печи или колбонагревателе. При отсутствии электроэнергии для этих целей можно использовать примус, поместив тигель в штатив на фарфоровом треугольнике. Необходимо, чтобы тигель находился в центре пламени. По сожжении и охлаждении содержимое чашки или тигля экстрагируют горячей водой температура воды 80° в количестве 40-50 мл и фильтруют. Фильтрат упаривают до объема 15-20 мл, дают ему остыть и разлагают иодиды азотисто-натриевой солью, 5% или 10 мл 10% серной кислоты. В присутствии больших количеств иодидов жидкость буреет от выделившегося свободного йода. При малых количествах прибавлением раствора крахмала можно определить даже следы йода. Соскобы перед исследованием взвешивают; вес их в среднем колеблется в пределах от 20 до 50 г. На 105 случаев обследованных йод был обнаружен в 3 случаях, причем в двух из них и в моче. Для установления предела чувствительности пробы авторы произвели клинические исследования (прибавление йода к соскобам, смазывания влагалища йодом). Выяснилось, что содержание йода в соскобах может быть определено в пределах 2 мл и 30 г субстрата. Исследование йода в моче подробно изложено в руководстве по судебной химии А. В. Степанова.

Вопрос о том, в какой обстановке производился аборт, решается осмотром места происшествия или подробным изучением описания его в судебно-следственных материалах с изучением фотографий, если они имеются в деле, а также на основании свидетельских показаний и из рассказа самой женщины.
Эти данные должны быть проверены и критически оценены. Основаниями для заключения судебно-медицинской экспертизы могут быть предъявляемые вещественные доказательства, примененные в той или иной обстановке.

Все вещественные доказательства должны быть подробно описаны и непременно подвергнуты судебно-медицинской, а в случае надобности и криминалистической экспертизе.

Привожу некоторые данные по исследованию вещественных доказательств в судебно-медицинской лаборатории (зав. С. М. Соколов).

В бюро Московской городской судебно-медицинской экспертизы за 1941-1942 гг. были подвергнуты химическому исследованию вещественные доказательства в 23 случаях криминального аборта. Эти вещественные доказательства были изъяты органами милиции и судебно-следственными органами на квартирах и на местах происшествия — возле двух трупов, погибших от аборта. В одном случае они были доставлены из морга и представляли собой содержимое матки, полученное при вскрытии трупа женщины, погибшей от воздушной эмболии.

Среди вещественных доказательств были разные предметы домашнего обихода и медицинские инструменты: тазы, стаканы, банки, пузырьки, кружки для спринцеваний, спринцовки, эбонитовые наконечники и пр. На этих предметах имелись засохшие или полужидкие вещества, а в тазах и кружках — мутные или прозрачные жидкости желтого и серо-бурого цвета с различными оттенками.

В 11 случаях, т. е. в 50%, в жидкостях было обнаружено мыло, в шести — 2,5 и 6,5% растворы соды.
В некоторых случаях растворы эти были сложного состава: в них, кроме мыла, входили сода и йод. В одном случае смертельного исхода в жидкости была обнаружена цианистая ртуть, а в 3 случаях жидкость содержала этиловый спирт, далее настойку спирта на березовых почках, спиртовой лак, мятную настойку, комбинированные капли, содержавшие стрихнин и опий. В 3 случаях в нее входили корневища содержащего дубильные вещества растения «ланчатка», а в одном случае корешки мальвы, сильно разбухающие и являющиеся старым народным абортивным средством. Будучи введены в шейку матки, они разбухают, подобно ламинарии, вследствие чего шейка раскрывается, а при более глубоком, введении может произойти отслаивание плаценты и плодного яйца. Приведем примеры экспертизы при криминальном аборте.

1. В квартире был обнаружен труп женщины 32 лет, умершей от воздушной эмболии во время производства мыльного аборта, что было установлено при вскрытии. В числе вещественных доказательств на ночном сто-лике был обнаружен раствор мыла в чашке. Тут же находились кружка Эсмарха с остатками мыла на стенках и наконечник. На наружных стенках кружки имелись ясные кровяные отпечатки пальцев рук. При дактилоскопическом исследовании было установлено, что часть отпечатков относится к умершей, а большая часть принадлежит плодоизгнательнице, которая производила аборт. Труп женщины лежал на кровати. Правая нога была полусогнута в коленном суставе. На простыне имелись пятна мыльного раствора и крови. Установлена 8-недельная беременность.

2. Следственным органам стало известно, что одна гражданка, широко производящая аборты вне дома, в определенный день будет производить аборт. Когда явившиеся власти постучали в запертую дверь комнаты, где должен был производиться аборт, абортистка выпрыгнула в окно. На столе остались приготовленные для аборта инструменты и большой косо срезанный кусок резиновой трубки. Представители следственных органов тотчас же направились на квартиру абортистки, где был обнаружен второй кусок резиновой трубки; сложенные вместе оба куска составили одну резиновую трубку, свежеразрезанную на две части. Таким образом, и в данном случае трубка явилась уликой.

Седьмой вопрос — какой вред принес аборт женщине. Вредное влияние криминального аборта на организм чрезвычайно велико главным образом вследствие частых тяжелых осложнений, которые, впрочем, возникают и проявляются не всегда сразу. Через некоторое время могут наступить тяжелые расстройства организма, которые порой неожиданно начинают проявляться в виде различных, трудно поддающихся лечению заболеваний как физического, так и психического характера.

Самым тяжелым последствием аборта является заражение — сепсис, которое оставляет после себя тяжелые осложнения и нередко приводит к инвалидности, так как поражает сердце, суставы и весь организм в целом. Далее, криминальный аборт может стать источником хронических воспалений тазовых органов, требующих длительного лечения и в конечном итоге понижающих работоспособность женщины. К тяжелым последствиям относится бесплодие женщины и внематочная беременность, которая бывает особенно частым последствием криминального аборта, производимого при помощи различных вливаний. После аборта иногда развиваются нервные и психические расстройства, характеризующиеся общим подавленным состоянием и снижением работоспособности.

Особенно вредное влияние оказывает криминальный аборт на женщин с врожденным недоразвитием половых органов. После аборта у них обычно надолго, а иногда и навсегда прекращаются менструации, часто наблюдается привычный выкидыш. Такие женщины преждевременно стареют.

Восьмой вопрос — от чего последовала смерть после аборта — является завершением всех предыдущих и по существу служит основным для судебно-медицинского заключения. Как изложено выше, внезапная смерть при криминальном аборте может наступать в результате воздушной эмболии, шока или острых изменений крови — ее гемолиза. Смерть вскоре после криминального аборта может наступать вследствие внесения особо агрессивной инфекции (гемолитический стрептококк, столбняк, бактерии газовой гангрены). В некоторых случаях заражение — сепсис — протекает длительно, и смерть наступает в результате поражения важнейших органов: сердца, почек, брюшины. Смерть быстро наступает в случаях воспаления брюшины — перитонита — и в результате сильного кровотечения, которое нелегко остановить, так как криминальный аборт обычно совершается тайно, в условиях, когда срочную и необходимую помощь оказать невозможно.

Иногда вскрытие настолько отчетливо выявляет соответствующие признаки криминального аборта и его осложнений, что никаких сомнений для заключения о причине смерти не возникает, особенно если макроскопические данные подтверждают микроскопическими и другими исследованиями.

Во всех случаях данные вскрытия нужно сопоставлять с клиническими признаками заболевания, наступившего в результате аборта, для чего, как указывалось, необходимо иметь все соответствующие данные, историю болезни из лечебного заведения, где находилась женщина на излечении после аборта. Такое сопоставление клинических и патологоанатомических данных обеспечивает большую точность и полноту судебно-медицинского заключения по делу об аборте, а в частности, о причине смерти.

Статья 123 УК РФ. Незаконное проведение искусственного прерывания беременности

1. Проведение искусственного прерывания беременности лицом, не имеющим высшего медицинского образования соответствующего профиля, —

наказывается штрафом в размере до восьмидесяти тысяч рублей или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период до шести месяцев, либо обязательными работами на срок до четырехсот восьмидесяти часов, либо исправительными работами на срок до двух лет.

2. Утратила силу. — Федеральный закон от 08.12.2003 N 162-ФЗ.

3. То же деяние, если оно повлекло по неосторожности смерть потерпевшей либо причинение тяжкого вреда ее здоровью, —

наказывается принудительными работами на срок до пяти лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет или без такового либо лишением свободы на срок до пяти лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет или без такового.

См. все связанные документы >>>

1. Потерпевшей является женщина, находившаяся в состоянии беременности. В соответствии со ст. 36 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан 1993 г. каждая женщина имеет право самостоятельно решать вопрос о материнстве. Следовательно, она вправе и прервать беременность. Искусственное прерывание беременности проводится в учреждениях, получивших лицензию на указанный вид деятельности, врачами, имеющими специальную подготовку. По общему правилу, аборт производится при сроке беременности до 12 недель, по социальным показаниям (смерть мужа, беременность в результате изнасилования и т.д.) — 22 недели, а при наличии медицинских показаний (например, при заболевании ВИЧ-инфекцией, при активной форме туберкулеза) с согласия женщины — независимо от срока беременности.

2. Объективная сторона преступления заключается в производстве аборта ненадлежащим лицом. Под абортом понимается искусственное прерывание беременности, которое может быть законным (правомерным) и незаконным (криминальным). Незаконный аборт — это: искусственное прерывание беременности вне специального учреждения лицами, не имеющими надлежащей медицинской подготовки; при выходе за указанные выше сроки беременности; без согласия беременной.

3. Согласно комментируемой статье преступными признаются не все виды незаконного аборта, а только один из них — производство аборта лицом, не имеющим высшего медицинского образования соответствующего профиля. Иные виды не могут влечь ответственности по рассматриваемой статье.

Производство указанного вида незаконного аборта предполагает согласие женщины. Если такого согласия не было, содеянное квалифицируется не по ст. 123 УК, а исходя из последствий по ст. 111 или ст. 105 УК.

4. Способы незаконного аборта на квалификацию не влияют.

5. Состав преступления формальный, аборт считается оконченным с момента удаления плода из чрева матери. До этого момента можно говорить лишь о покушении на производство незаконного аборта. Если процесс производства аборта привел к появлению на свет живого ребенка, которого тут же лишают жизни, содеянное как представляющее реальную совокупность преступлений подлежит квалификации не только по ст. 123 УК, но и по статье об убийстве. Если криминальный аборт протекал с осложнениями и вызвал реальную угрозу причинения тяжкого вреда здоровью потерпевшей, а виновный вследствие растерянности, испуга или по иным причинам не принял необходимых мер (например, не вызвал врача), оставляя в опасном состоянии потерпевшую, то налицо совокупность преступлений, предусмотренных ст. ст. 123 и 125 УК.

6. Субъект преступления — лицо, не имеющее высшего медицинского образования соответствующего профиля, что создает большую вероятность неблагоприятного исхода, причинения вреда женщине.

Исходя из этого, не являются субъектами преступления гинекологи и хирурги-гинекологи. Все остальные лица (в том числе имеющие высшее образование), средний медицинский персонал (даже те из них, которые имеют образование соответствующего профиля, например, акушерка) могут признаваться субъектом уголовно наказуемого аборта.

Место производства незаконного аборта — специальное медицинское учреждение или иное — для ответственности значения не имеет.

7. Субъективная сторона характеризуется прямым умыслом.

8. В части 3 ст. 123 УК установлена повышенная ответственность, если незаконный аборт повлек по неосторожности смерть потерпевшей либо причинение тяжкого вреда ее здоровью. Преступление характеризуется двумя формами вины (ст. 27 УК). Необходима причинно-следственная связь между незаконно произведенным абортом и наступившим вредом.

Незаконное искусственное прерывание беременности (ст. 123 ук РФ): проблемные аспекты Текст научной статьи по специальности «Право»

УДК 343.621

И.А. Киселёва

канд. юрид. наук, доцент, кафедра права, философии и социальных дисциплин, ФГАОУ ВО «Нижегородский государственный университет им. Н.И. Лобачевского», Арзамасский филиал

Е.Н. Безрукова студент, факультет экономики и права, ФГАОУ ВО «Нижегородский государственный университет им. Н.И. Лобачевского», Арзамасский филиал

НЕЗАКОННОЕ ИСКУССТВЕННОЕ ПРЕРЫВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ (ст. 123 УК РФ):

ПРОБЛЕМНЫЕ АСПЕКТЫ

Аннотация. В статье рассмотрены проблемы квалификации незаконного искусственного прерывания беременности. Исследуются вопросы, связанные с процедурой аборта, его законодательной регламентацией и уголовной ответственностью за незаконное искусственное прерывание беременности.

Ключевые слова: аборт, ответственность за аборт, незаконное прерывание беременности.

I.A. Kiseleva, Lobachevsky State University of Nizhni Novgorod, Arzamas branch

E.N. Bezrukova, Lobachevsky State University of Nizhni Novgorod, Arzamas branch

ILLEGAL ABORTION (ART. 123 OF THE CRIMINAL CODE): ISSUES OF CONCERN

Keywords: abortion, responsible for the abortion, illegal abortion.

Для Российской Федерации важным направлением её деятельности является охрана жизни, здоровья и безопасности каждого человека. Так в ч. 1 ст. 41 Конституции РФ закреплено, что «каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счёт средств соответствующего бюджета, страховых взносов и других поступлений» . Например, беременная женщина имеет право на бесплатную квалифицированную помощь, в том числе по вопросам искусственного прерывания беременности. Не вступая в дискуссии о моральной стороне вопроса, следует согласиться с мнением М.Н. Гернета «в миллионной массе абортируемых я вижу слишком много индивидуальных различий, чтобы заклеймить их общим позором осуждения. Если я вижу в их толпе кое-где мелькающие, весёлые, улыбающиеся лица прожигательниц жизни, то вижу также тысячи лиц, перекошенных таким ужасом, таким отчаянием, такою смертною тоскою…» . Жизненные обстоятельства бывают разные, и порой беременные женщины в силу особого психологического состояния видят единственный выход в прерывании беременности. Но в случае небезопасного прерывания беременности есть вероятность потери женщиной репродуктивной функции. Задачей государства является создание таких условий для прерывания беременности, при которых опасность для жизни и здоровья женщины должна быть минимизирована.

В России совершается более 3.5 млн абортов, из них 12% материнских смертей происходит в результате небезопасного аборта . Небезопасный аборт рассматривается как процедура прекращения нежелательной беременности лицами, у которых отсутствуют определённые навыки, или в обстановке, в которой отсутствуют медицинские стандарты, или, когда отсутствует и то, и другое. Из-за этого гибнут примерно 47 тыс. женщин ежегодно, многие женщины становятся инвалидами. На первое место из осложнений медики ставят бесплодие.

Первым государством на Земле, легализовавшем аборт, стала Советская Россия. В

совместном постановлении Наркомздрава и Наркомюста от 18 ноября 1920 г. «Об охране здоровья женщин» говорилось о бесплатном производстве операции по искусственному прерыванию беременности в обстановке советских больниц, производимой по желанию женщины. 27 июня 1936 г. ЦИК и СНК СССР приняли совместное постановление, которым налагался запрет на производство абортов «как в больницах и специальных лечебных заведениях, так и на дому у врачей и на частных квартирах беременных». «Аборт разрешался лишь в исключительных случаях, когда «продолжение беременности представляет угрозу жизни или грозит тяжелым ущербом здоровью беременной женщины … и только в обстановке больниц и родильных домов». Запрет на аборт действовал более 19 лет и был разрешен Указом Президиума Верховного Совета СССР от 23 ноября 1955 г. «Об отмене запрещения абортов» .

Слово «аборт» имеет латинское происхождение («abortus») и переводится как «выкидыш». С момента введения УК РФ в главе 16 была предусмотрена ст. 123 «Незаконное производство аборта», устанавливающая ответственность за «незаконное производство аборта лицом, не имеющим высшего медицинского образования соответствующего профиля». Но возникало очень много дискуссий по поводу того, что в международных документах, в том числе и в документах ВОЗ (Всемирная организация здравоохранения), термин «аборт» не использовался. Кроме того, абортом принято считать искусственное прерывание беременности на сроке до 22 недель. При сроке свыше 22 недель искусственно вызывается процесс преждевременных родов, тем самым женщина избавляется от плода естественным путём. Тогда как по ст.123 УК РФ лицо подлежало и подлежит ответственности, за прерывание беременности независимо от срока (как до 22 недель, так и после). В результате продолжительной полемики, в связи с вступлением в силу ФЗ № 323 «Об основах охраны здоровья граждан» , термин «аборт» уходит из многих нормативно-правовых актов и на его смену приходит «искусственное прерывание беременности». ФЗ от 25.11.2013 № 317-ФЗ название и диспозиция ст. 123 УК РФ были изменены.

Объектом состава преступления выступают общественные отношения, обеспечивающие здоровье человека. Потерпевшей в данном составе преступления будет являться женщина, которая находилась (находится) в состоянии беременности. Незаконное проведение искусственного прерывания беременности является одним из немногих составов, где требуется согласие потерпевшей на причинение вреда.

Государством установлен законный порядок проведения данной процедуры. Искусственное прерывание беременности проводится по желанию и при наличии согласия. Прерывание беременности возможно при сроке беременности до 12 недель, а при социальном показании до 22 недель. Согласно приказу Минздрава России от 01.11.2012 № 572н (ред. от 17.01.2014) «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)», искусственное прерывание беременности «проводится врачом акушером-гинекологом в медицинских организациях, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности, включая работы (услуги) по акушерству и гинекологии (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)». Основаниями для искусственного прерывания беременности могут быть: 1. Медицинские показания определяются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Так, если обратиться к приложению к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 3 декабря 2007 г. № 736, к перечню медицинских показаний для искусственного прерывания беременности, то искусственное прерывание беременности может быть показано, если у беременной инфекционная или паразитарная болезни (например, туберкулез, краснуха); «злокачественные новообразования требующие проведения химиотерапии или лучевой

терапии на область малого таза»; болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ (например, сахарный диабет с тяжелой нефропатией, гиперпаратиреоз (тяжелая форма), акромегалия, пролактинома и т.д.) и др. Однако, в каждом конкретном случае учитывается срок беременности и тяжесть заболевания. 2. Социальные показания устанавливаются Правительством Российской Федерации. Так, согласно Постановлению Правительства РФ от 06.02.2012 № 98 «О социальном показании для искусственного прерывания беременности» «социальным показанием для искусственного прерывания беременности является беременность, наступившая в результате совершения преступления, предусмотренного статьей 131 Уголовного кодекса Российской Федерации». Т.е. социальным показанием для искусственного прерывания беременности является беременность, наступившая в результате изнасилования; 3. Добровольное согласие женщины (а в случае искусственного прерывания беременности «у несовершеннолетних младше 15 лет, а также несовершеннолетних, больных наркоманией младше 16 лет, проводится на основе добровольного информированного согласия одного из родителей или иного законного представителя» .

Известно несколько способов прерывания беременности. При ранних стадиях беременности врачи обращаются к медикаментозному методу. Он проводится на сроках беременности до 8 недель. Данный способ менее опасный не требует хирургического вмешательства и анастезии. После подписания соглашения на проведение процедуры беременная в присутствии врача принимает данный препарат. Но перед этим врач должен установить, что противопоказаний к приёму препарата у беременной женщины нет. После аборта нужно убедиться, что в полости матки не остались части плодного яйца, которые могут инфицироваться, и вызвать различные заболевания. Следующий способ — это вакуум-аспирация. Возможен на ранних стадиях беременности. Путём создаваемого вакуума специальным устройством вызывается отслоение плодного яйца от стенки матки. Производится только после общего обезболивания. При таком способе также есть вероятность, что части эмбриона могут остаться на стенке матки и вызвать тем самым осложнения, опасные для жизни беременной. После проведения данной процедуры необходим строгий контроль со стороны специалиста. Самым распространённым считается инструментальный аборт. Состоит он в выскабливании полости матки специальным инструментом. Данная процедура является хирургической операцией, во время и после которой могут возникнуть различные осложнения. К ним можно отнести: кровотечение, нарушение свёртываемости крови, иногда в полости матки могут скапливаться сгустки крови, из-за этого может потребоваться повторное выскабливание. Самым опасным осложнением выскабливания полости матки является перфорация стенки матки с проникновением в брюшную полость. Может вызвать тяжёлые кровотечения, воспаление брюшины (перитонит), нарушение функционирования органов брюшной полости могут стать причиной смертельного исхода.

Представляется, что каждый из видов прерывания беременности является опасным для здоровья каждой женщины и должен проводиться под строгим контролем врача и в надлежащих условиях.

Из этого выходит, что беременная женщина даёт согласие на возможное причинение вреда своему здоровью, чтобы снизить риск возможной патологии, государство доверяет осуществление такой деятельности только специалисту — врачу акушеру-гинекологу. Если прерывание беременности осуществляется лицом, не имеющим определённых навыков, государство запрещает такому лицу, производить данные действия. Многие учёные оправдывают декриминализацию данного деяния, ссылаясь на согласие женщины на причинение вреда её здоровью . С данным утверждением согласиться нельзя. Так как во время прерывания беременности происходит поставление в опасность жизни и здоровья

женщины, а в случаях, когда не оказывается должная медицинская помощь во время прерывания беременности, такие риски повышаются. На сегодняшний день медицинская помощь при беременности, родах, послеродового периода и аборта оказывается бесплатно в стационарных условиях и в условиях дневного стационара врачами-специалистами и включает в себя профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний, требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию .

Объективная сторона состава преступления выражается в деянии, направленном на прерывание беременности любыми способами. Что касается момента окончания преступления, по нашему мнению, этим моментом становится время изгнания плода из утробы матери или гибели плода в ее чреве, все равно это приводит к тому, что беременность прервана. Однако А. К. Романов имеет другое представление на этот счет указывая, что «сходя из конструкции признаков объективной стороны состава ст. 123 УК РФ, следует заключить, что оконченное преступление образуют даже неоконченные действия по производству аборта в том случае, если они совершаются лицом, не имеющим высшего медицинского образования соответствующего профиля. Прерывание беременности при незаконном производстве аборта, таким образом, конституирующего значения применительно к составу преступления, предусмотренному в ст. 123 УК РФ, не имеет» . Неправильность таких суждений подчеркивает пример из судебной практики «Горюнова Л.А., заведомо зная, что Мытник Ю.В. диагностирована беременность сроком на 8-9 недель, которую последняя желала прервать, но при этом не имела материальных средств, чтобы сделать это в медицинском учреждении, 06.03.2010 года в период времени с 16 час. до 16 час.30 мин., находясь по месту своего

жительства в кв…. дома … пер. Т….. Кировского района г. Астрахани, имея умысел на

незаконное производство аборта, не имея высшего медицинского образования соответствующего профиля, действуя из корыстных побуждений, ввела в полость матки Мытник Ю.В. резиновый мочевой катетер для провоцирования самопроизвольного выкидыша. В результате преступных действий Горюновой Л.А. состояние здоровья Мытник Ю.В. ухудшилось, в связи с чем она 07.03.2010 года была госпитализирована в гинекологические отделение ГКБ № 3 г. Астрахани, где ей было произведено прерывание беременности по медицинским показаниям. Таким образом, преступление Горюновой Л.А. не было доведено до конца по независящим от нее обстоятельствам» . Суд квалифицировал действия виновной по ч. 3 ст. 30, ч. 1 ст. 123 УК РФ.

Субъективная сторона состава преступления, предусмотренного ст. 123 УК РФ характеризуется умышленной формой вины по отношению к деянию, и неосторожностью к возможным последствиям (ч.3 ст. 123 УК РФ).

Характеристика субъекта состава преступления, предусмотренного ст. 123 УК РФ вызывает некоторую сложность. Как указывает М. А. Горбатова «Из уголовного закона следует, что виновными в данном преступлении могут быть любые лица, не имеющие высшего медицинского образования и сертификата акушера-гинеколога: врачи иных специальностей, фельдшеры, медсестры и другие медицинские работники, а также лица, которые вообще не имеют никакого отношения к медицине» . Такого же мнения придерживаются и другие авторы .

Слишком широко толкует субъект состава П. К. Кривошеин «Допустим, установлен факт преждевременного прерывания беременности с участием постороннего лица (супруга, соседей, других, по случаю оказавшихся лиц). Причины преждевременных родов семейно-бытовые (поднятие тяжести, чрезмерное употребление психоактивных веществ, падение с высоты, перегрев тела беременной женщины и т.д.). Фактически произошло преждевременное прекращение беременности и самопроизвольное изгнание плода, т. е. аборт, и, следовательно,

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

лицо, не имеющее высшего медицинского образования соответствующего профиля, непосредственно содействующее женщине в плодоизгнании, должно быть признано субъектом преступления, предусмотренного ст. 123 УК» . Вряд ли можно согласиться с такой позицией, поскольку прерывание беременности должно быть спровоцировано действиями субъекта, а в рассмотренной ситуации это вызвано иными обстоятельствами. Даже можно говорить о том, что такое лицо находится в состоянии крайней необходимости и вынуждено оказывать женщине помощь.

Иную позицию по этому вопросу занимает А. К. Романов, который указывает, что «лицами, не имеющими высшего медицинского образования со ответствующего профиля, применительно к ответственности за незаконное производство аборта, признаются врачи другого профиля, медицинская квалификация которых не отвечает требованиям, предъявляемым к подготовке специалистов по оперативному вмешательству. К числу таких лиц относятся терапевты, стоматологи, кардиологи и др. К лицам, не имеющим высшего медицинского образования соответствующего профиля, также следует относить медперсонал со средним медицинским образованием (медсестры, фельдшеры), а также практикующих народных целителей, т. е. лиц, не имеющих медицинского образования, но получивших право на занятие народной медициной (целительством) в соответствии со ст. 57 Закона РФ «Об охране здоровья граждан». Все иные граждане, на наш взгляд, признаками субъекта ст. 123 УК РФ не обладают, а потому должны нести ответственность не за незаконное производство аборта, а за иные преступления против личности на общих основаниях» . Аналогичная позиция закреплена в ст. 6.32 КоАП РФ, где субъектами признаются только должностное лицо, либо медицинские работники, не являющиеся должностными лицами .

По нашему мнению именно эта позиция заслуживает поддержки, но изученные материалы судебной практики указывают на то, что правоприменитель признает субъектом ст. 123 УК РФ любое лицо, как не имеющее медицинского образования соответствующего профиля или не имеющего медицинского образования вообще. «Потерпевшая обратилась к Мещеровой с просьбой о прерывании своей нежелательной беременности сроком 22-23 недели. В свою очередь Мещерова, являясь лицом, не имеющим высшего медицинского образования соответствующего профиля, но обладая знаниями о немедицинском способе прерывания беременности (аборте), осознавая незаконность производства аборта вне медицинского учреждения и лицом, не имеющим высшего медицинского образования соответствующего профиля, дала свое согласие на совершение действий, влекущих прерывание беременности у потерпевшей, то есть на незаконное производство аборта» .

В науке уголовного права предлагается разграничивать понятие «криминального» и «незаконного» прерываний беременности (аборта). Криминальным является уголовно наказуемое искусственное прерывание беременности лицом, не имеющим высшего медицинского образования соответствующего профиля. Когда нарушается одно условие процедуры — отсутствие медицинского образования соответствующего профиля. Незаконным признаётся искусственное прерывание беременности с нарушением всех или одного из условий правомерности. Таким образом происходит нарушение установленного порядка государством. Криминальное прерывание беременности является незаконным, но не каждое незаконное прерывание беременности является криминальным.

Одним из условий правомерности является проведение данной процедуры в стационаре. Согласно Уголовному кодексу РФ деяние врача специалиста, производящего аборт в нарушение данного порядка вне стационарного лечебного учреждения, не может быть квалифицированно по ст.123 УК РФ. Таким образом, обстановка совершения преступления согласно изложению статьи значения не имеет. Согласно Федеральному закону «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», искусственное прерывание беременности

провидится в медицинских организациях . Связано с тем, что данная процедура является сложной и опасной для здоровья беременной женщины, и поэтому необходимо наличие всевозможных средств для спасения ее жизни в случае наступления непредвиденных обстоятельств. Полный набор средств может быть обеспечен только в медицинских организациях. Поэтому проведение искусственного прерывания беременности вне медицинского учреждения является общественно опасным деянием, заслуживающим криминализации.

В истории уголовного законодательства был период, когда устанавливалась ответственность за проведение аборта вне медицинского учреждения. Так ст. 140 УК РСФСР 1926 г. устанавливала ответственность за «Производство абортов вне больниц или других лечебных учреждений, производство абортов в антисанитарной обстановке или лицами, не имеющими специального медицинского образования» .

В ст. 6.32 Кодекса об административных правонарушениях РФ устанавливается ответственность за нарушение требований законодательства в сфере охраны здоровья о получении информационного добровольного согласия беременной женщины, а также за нарушение сроков (в том числе при наличии медицинских и социальных показаний, а также учитывая сроки с момента обращения женщины в медицинскую организацию для искусственного прерывания беременности), установленных законодательством в сфере охраны здоровья для проведения искусственного прерывания беременности . Возникает вопрос о том, почему эти действия представляются законодателю менее опасными? А нарушение требований о месте проведения данной процедуры вообще в законе не упоминается. Хотя данные деяния являются не менее опасными для жизни и здоровья беременной женщины и для общества в целом. Следует согласиться с мнением М. А. Горбатовой, что «любое прерывание беременности может привести к нежелательным последствиям, а уж тем более производство незаконного аборта, хотя и осуществленного надлежащим субъектом» .

В связи с чем предлагается внести изменения в ст. 123 УК РФ. «Статья 123. Незаконное проведение искусственного прерывания беременности»

1. Проведение искусственного прерывания беременности лицом, имеющим медицинское образование, но не соответствующего профиля, либо вне соответствующего медицинского учреждения, либо с нарушением порядка получения согласия беременной женщины или её представителя, либо по истечению установленного срока прерывания беременности, — наказывается…

2. То же деяние, если оно повлекло по неосторожности смерть потерпевшей либо причинение тяжкого вреда её здоровью, — наказывается. Еще одним недостатком современного уголовного закона является отсутствие ответственности за принуждение беременной женщины к проведению искусственного прерывания беременности. Дискуссии по данному вопросу ведутся давно . И законодательство предыдущих лет содержало такую норму, в частности, УК РСФСР 1926 года ст. 140-а. «Понуждение женщины к производству аборта» .

Под принуждением в уголовном праве следует понимать психическое или физическое воздействие на потерпевшего с целью получения его согласия на то или иное действие (бездействие). Физическое насилие может выражаться в нанесении побоев, причинение вреда здоровью потерпевшей или ее близких. Психическое принуждение может быть совершено как в устной, письменной так и в электронной форме и вытекать из действий, осуществляемых виновным: угрозы, шантаж. Не является исключением и принуждение к прерыванию беременности, которое имеет своей целью совершение женщиной действий, направленных на внешне законное искусственное прерывание беременности. Тем самым нарушается право женщины на свободу своего выбора поведения, нарушается добровольность проведения

данной процедуры.

Искусственное прерывание беременности, совершенное вопреки воле беременной женщины, должно квалифицироваться по ст. 111 УК РФ как умышленное причинение тяжкого вреда здоровью, поскольку отсутствует согласие женщины. Но не исключены случаи, когда лицо, непосредственно совершающее действия, направленные на прерывания беременности, может не подозревать о том, что женщина даёт согласие вынуждено, под угрозой или давлением. Давление на беременную могут оказывать отец ребенка, родственники отца, её близкие родственники, медицинские работники и т.д. Уголовный кодекс РФ запрещает привлечение к ответственности за невиновное причинение вреда. Следовательно, если врач, при прерывании беременности, не знает о недобровольном согласии женщины, то его действия не будут квалифицироваться по ст.111 УК РФ.

Причин, по которым женщина может принуждаться довольно много. Например, одним из самых незащищённых слоёв населения являются несовершеннолетние, которые находятся в зависимости от своих родителей. Они могут испытывать определённое давление со стороны родителей в отношении решения вопроса о будущем ребёнке. Некоторые родители боятся социальной дискриминации из-за внебрачной беременности дочери и поэтому могут принудить ее к прерыванию беременности. Особо строго данный вопрос рассматривается в религиозных семьях. Принуждение возможно со стороны отца ребенка, чтобы избежать разного рода обязательств. Также возможность принуждения связана с целью извлечением и дальнейшем использованием эмбриональных тканей, для целей регенеративной медицины и замещения повреждённых тканей и т.д.

В ряде зарубежных стран за подобное деяние предусмотрена ответственность. Так уголовный кодекс Испании в ст. 144 устанавливает ответственность за производство аборта с согласия женщины, полученного путём насилия, угроз или обмана . По законодательству Латвийской Республики, принуждение беременной к производству аборта является уголовно наказуемым, только если аборт уже произведён (ст. 136) .

Таким образом в УК РФ может быть включена статья ст. 123 «Принуждение беременной женщины к проведению искусственного прерывания беременности» в следующей редакции: «Принуждение к проведению искусственного прерывания беременности, совершённое с применением насилия либо с угрозой его применения, путём шантажа, угрозы уничтожением, повреждением или изъятием имущества либо с использованием материальной или иной зависимости потерпевшей, — наказывается».

Список литературы:

1. Конституция Российской Федерации // Российская газета. 1993. № 237.

2. Гернет М. Н. Истребление плода с уголовно-социологической точки зрения (Доклад Х Общему собранию русской группы Международного союза криминологов) // Вестник права. 1914. № 8.

3. Официальный сайт ВОЗ. — ЫКЬ: http://www.who.int/reproductivehealth/topics/ unsafe_abortion/ru/ (дата обращения 3.10.2015).

4. Кривошеин П. К. Аборт: социально-правовой аспект // Вестник Волгоградской Академии МВД России, 2012. № 1 (20).

5. Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации от 21.11.2011, № 323 — ФЗ // Собрание законодательства РФ от 28.11.2011.

6. Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий): Приказ Минздрава России от 01.11.2012 № 572н (ред. от 17.01.2014) // Российская газета. 28.03.2014.

7. Красиков А.Н. Уголовно-правовая охрана прав и свобод человека в России. Саратов,

8. Постановление Правительства РФ от 18.10.2013 г. № 932 «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов» // Собрание законодательства РФ. 2013. № 43.

9. Романов А. К. Об уголовной ответственности за незаконное производство аборта. //Вестник Московского государственного лингвистического университета. 2010. № 23 (602).

10. Сайт Росправосудие https://rospravosudie.com/law/%D0%A1%D1%82%D0% B0%D1 %82% D1 %8C%D1 %8F_123_%D0%A3%D0%9A_%D0%A0%D0%A4 (дата обращения 12.10.2015).

11. Горбатова М. А. Некоторые проблемы уголовной ответственности за незаконное производство аборта. // ЮУрГУ. Серия «Право». 2013. том 13. № 4.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

12. Уголовный закон в практике районного суда: научно-практическое пособие / под ред. А.В. Галаховой. — М.: Норма, 2007.

13. Кодекс РФ об административных правонарушениях // Российская газета. N 256. 31.12.2001.

«акушерство и гинекология»

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

ОМСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ

Кафедра акушерства и гинекологии № 2

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

К практическому занятию со студентами 5 курса на цикле

«акушерство и гинекология»

ТЕМА: «АБОРТ (искусственный и самопроизвольный). ПРЕРЫВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ ПО СОЦИАЛЬНЫМ И МЕДИЦИНСКИМ ПОКАЗАНИЯМ»

1. ВОПРОСЫ, ИЗУЧАЕМЫЕ НА СМЕЖНЫХ КАФЕДРАХ:

— Клиническая фармакология; — Пат. анатомия; — Гистология, цитология, эмбриология; — Медицинская биология с основами генетики и экологии; — Медицина труда и проф. заболеваний; — Анестезиология и реанимация; — Дерматовенерология.

2. ФОРМА ОРГАНИЗАЦИИ УЧЕБНОГО ПРОЦЕССА

Практическое занятие.

3. ЗНАЧЕНИЕ ТЕМЫ

Аборты искусственные и самопроизвольные неуклонно ведут в дальнейшем к нарушению репродуктивного и соматического здоровья женщин, а их осложнённое течение – к инвалидизации, бесплодию, психосоматическим проблемам.

4. ЦЕЛЬ ОБУЧЕНИЯ

Ознакомить студентов с классификацией, клиникой, лечением при самопроизвольных абортах и возникающих при этом инфекционных осложнениях. Освоить диагностику данных заболеваний, в том числе и путем влагалищного исследования. Овладеть дифференциальной диагностикой самопроизвольных абортов с эктопической беременностью, ДМК, доброкачественными и злокачественными опухолями матки. Ознакомиться с методиками и показаниями к искусственному прерыванию беременности.

5. МЕСТО ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ

Учебная комната, палата гинекологического отделения, смотровой кабинет, операционный блок.

6. ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ

Набор инструментов ( И 4), фантом (Ф 124), таблицы (Т 44)

7. ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЗАНЯТИЯ

180 минут

— организационная часть – 10 минут;

— контроль исходного уровня знаний – 15 минут;

— теоретическое осмысление темы – 40 минут;

— курация больного – 35 минут;

— решение ситуационных задач – 30 минут;

— заключение – 15 минут.

Студент должен знать: классификацию, основные клинические проявления, диагностику, принципы консервативного и хирургического лечения пациенток с самопроизвольными абортами (осложнёнными и неосложнёнными); показания и методы искусственного прерывания беременности.

Классификация

Абортом или выкидышем принято считать искусственное (в результате какого-либо вмешательства) или самопроизвольное (без вмешательства) прерывание беременности до 22-х недель. Прерывание до 12 недель называется ранним выкидышем, после 12 недель – поздним.

Самопроизвольный аборт. Клиника, диагностика, лечение

Самопроизвольные аборты по клиническому течению различают:

  • угрожающий;

  • начавшийся;

  • аборт в ходу;

  • полный;

  • неполный.

Клиническими симптомами самопроизвольных выкидышей являются жалобы на боли в животе, схваткообразного или постоянного характера, кровянистые выделения из половых путей.

В зависимости от стадии степень выраженности симптомов различная.

При угрожающем и начавшемся выкидышах размеры матки соответствуют сроку предполагаемой беременности, шейка матки сформирована, зев закрыт. Кровянистые выделения незначительны.

Тактика ведения консервативная: сохраняющая терапия в зависимости от причин прерывания (спазмолитики, гестагены, витаминотерапия).

Аборт в ходу и неполный аборт проявляются усилением болевой симптоматики и обильными кровянистыми выделениями.

При гинекологическом исследовании шейка матки укорочена, зев приоткрыт, кровянистые выделения обильные. Матка по размерам меньше предполагаемого срока беременности.

При обильном кровотечении больные нуждаются в срочном удалении элементов плодного яйца из полости матки путем выскабливания.

В редких случаях при малом сроке беременности плодное яйцо полностью изгоняется из матки, тело ее сокращается. Такие больные не нуждаются в выскабливании. Необходим УЗИ контроль органов малого таза.

Внебольничный аборт. Клиника, диагностика, лечение

Внебольничный аборт инфицированный:

а) неосложненный

б) осложненный — 1. лихорадочный

2. септический

Осложненный инфицированный аборт наиболее часто наблюда­ется при внебольничном вмешательстве. Его можно заподозрить при:

1. Необъяснимом позднем обращении в лечебное учреждение больной с признаками прерывания беременности;

2. На данных общего и объективного обследования;

3. Наличие высокой температуры, озноба, признаков интокси­кации;

4. Внезапное маточное кровотечение;

5. Наличие инфекции в матке при закрытом зеве шейки матки;

6. Наличие свежих травматических повреждений слизистой оболочки влагалища и шейки матки.

Тяжесть течения инфицированного осложненного аборта зави­сит от степени генерализации и может проявиться в форме:

1. Перитонита;

2. Сепсиса;

3. Септического шока.

Определяют три формы инфицированного аборта:

1. Неосложненный инфицированный аборт, при котором ин­фекция ограничена полостью матки;

2. Осложненный инфицированный аборт, при котором воспа­ление распространяется на стенку матки и органы малого таза, по­ражая придатки, тазовую брюшину, клетчатку, вены матки и мало­го таза;

3. Септический аборт, при котором инфекция распространяет­ся за пределы матки, малого таза и заболевание приобретает харак­тер генерализованной инфекции с резко выраженными симптома­ми интоксикации.

В акушерско-гинекологической практике применяется так же классификация С.В. Сазонова и А.Б. Бартельеса:

1 этап — распространения инфекции (неосложненный аборт), инфекция ограничена полостью матки;

2 этап — осложненный инфицированный аборт — поражены все слои матки, маточные вены, маточные трубы, яичники, параметральная клетчатка, тазовая брюшина;

3 этап — перитонит, прогрессирующий тромбофлебит (инфек­ция близка к генерализованной);

4 этап — сепсис — генерализованная инфекция.

Наблюдение и исследования при инфекционном выкидыше:

1. При поступлении сразу же вводится катетер для измерения почасового диуреза (в норме — 30 мл/час и более), нет мочи — ОПН. По цвету мочи можно судить о наличии анаэробного и аэробного сепсиса.

2. Термометрия через 3-4 часа.

3. Выявление возбудителя (бактериоскопический и бактерио­логический метод исследования из влагалища, полости матки, пунктата брюшной полости, посев крови при ознобе).

4. Клинический анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы, числа тромбоцитов, определение гематокрита ежедневно.

5. Контроль АД, пульса.

6. Биохимические анализы крови (сахар, шлаки крови — оста­точный азот, мочевина).

7. Функциональное состояние печени; в плазме крови (уро­вень билирубина, общий белок, белковые фракции).

8. Содержание калия и натрия, определение КЩС, разверну­тая коагулограмма.

9. ЭКГ, рентгенограмма легких, обзорная рентгенография брюшной полости, ультразвуковое исследование.

Неосложненный инфицированный аборт, диагностика, лечебная тактика.

Жалобы больных на повышение температуры до 37,5ºС, общее состояние удовлетворительное, пульс соответствует температуре, тахикардия, одышки нет, АД в норме. Почасовой диурез достаточ­ный, анализ мочи без изменений, кровь без видимых изменений, умеренный лейкоцитоз, степень анемии (НЬ).

Р.V: признаки беременности, матка умеренно болезненна, уве­личение соответствует задержке менструации (до 12 недель и бо­лее), шейка матки — различная степень раскрытия, кровотечение умеренное или обильное.

Морфология: эндометрит с некрозом децидуальной ткани, лей­коцитарной инфильтрацией, расширенные кровеносные и лимфа­тические сосуды.

Лечебная тактика:

1. Применяется активный метод, т.е. сразу при поступлении. Если беременность сроком до 12 недель делается выскабливание (вакуум – аспирация) содержимого полости матки, если беременность более 12 недель, назначается родовозбуждение — медикаментозное, гормональное. Механиче­ское расширение цервикального канала расширителями до 24 раз­мера, после чего отрытие зева достигает 1,5—2 см, при этом пы­таются произвести плодоразрушаюшую операцию (дилатация и эвакуация).

2. Или в течение 3 часов проводится следующее лечение:

а) антибактериальное;

б) дезинтоксикационное, витаминотерапия;

в) десенсибилизирующее.

Затем делается операция выскабливания полости матки, после чего продолжается лечение не менее недели при хорошем состоянии.

Диагностика и лечебная тактика при осложненном инфициро­ванном аборте.

Жалобы больных: повышение температуры до 38ºС и выше, ознобы, общая слабость, головные боли, плохой сон, снижение аппетита, тошнота, боли внизу живота, заторможенность или эй­фория, т.е. эти симптомы могут быть менее или более выражены.

Объективно:

1. Лицо бледное, потное или гиперемия лица;

2. Тахикардия, пульс более 100 ударов в минуту;

3. Тахипноэ, 22-26 в мин., в легких могут выслушиваться хри­пы;

4. АД в норме или несколько повышено.

5. При специальном гинекологическом исследовании — воспа­лительный процесс вышел за пределы матки.

Лабораторные данные:

1. Суточный диурез снижен, почасовой диурез на фоне лече­ния в норме, в анализах мочи — белок, единичные лейкоциты, эритроциты;

2. АД в норме или несколько повышено, при выслушивании сердца — систолический шум на верхушке, на ЭКГ синусовая та­хикардия, на рентгене легких усиленный рисунок; печень увеличе­на, иногда жидкий стул, анализ крови — степень анемии, лейкоци­тоз, сдвиг в формуле, снижение общего белка, высокий титр С — реактивного белка, появляются признаки метаболического ацидо­за, значительное снижение Т — лимфоцитов,

Лечение: применяется активно-выжидательный метод:

1. Дезинтоксикационная терапия (ГЭКи, глюкоза, физиологический раствор), гемотрансфузия по показаниям;

2. Гемосорбция;

3. Сердечные гликозиды, витамины, гормоны;

4. Антибактериальная терапия парентерально (2 антибиотика) + Метрогил;

5. Гепарин — предупреждает диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови;

6. Антигистаминные препараты;

7. Смесь Амбюрже (глюкоза 40% 200,0, инсулин 40 ед., хлори­стый кальций 10% 20,0);

8. Поляризируюшая смесь (глюкоза 20% 200,0, инсулин 20 ед., хлористый кальций 10% 20,0);

9. Спазмолитики (с целью улучшения мочеотделения) — эуфиллин 2,4% — 5-10 мл, папаверин 2% — 2,0, но-шпа 2% — 2,0 — 4,0 мл.

При отсутствии эффекта больная переводится для гемодиализа. Лечение проводится в течение 6-8 часов и определяется возмож­ность выскабливания полости матки при положительной динами­ке. Критерии положительной динамики:

1. Улучшение общего состояния;

2. Снижение температуры на один градус;

3. Уменьшение тахикардии;

4. Увеличение количества мочи;

5. Исчезновение озноба

6. Изменения в клинических анализах крови — уменьшение лейкоцитов, палочкоядерных лейкоцитов.

Если отмечается положительная динамика после лечения, в те­чение 6 часов производится выскабливание полости матки при бе­ременности сроком до 12 недель, при отсутствии родовой деятель­ности сроком беременности 12 недель можно продолжить общее лечение еще в течение б часов и в это время усиленно проводить родостимуляцию, и при наличии условий открытия маточного зе­ва на 2-3 см произвести плодоразрушающую операцию. При отсут­ствии положительной динамики больной показано радикальное лечение — экстирпация матки с маточными трубами.

Диагностика и врачебная тактика при септическом аборте.

Септический аборт чаще относится к генерализованному про­цессу и может протекать в виде перитонита, септицемии, септикопиемии, септического шока.

Жалобы больных:

1. Повышение температуры с ознобом;

2. Сильные боли в животе;

3. Общая слабость;

4. Тошнота, рвота, икота;

5. Болезненное мочеиспускание;

6. Метеоризм, жидкий стул.

В последующие часы состояние быстро ухудшается, обуслов­ленное нарастанием интоксикации.

Объективно: бледность или землистый цвет кожи, тахикардия, пульс 120-150 уд/мин., язык сухой, парез кишечника. Вздутие пе­тель кишечника, напряжение брюшной стенки, отсутствие пери­стальтики, симптомы раздражения брюшины положительные.

Гинекологическое обследование: информация скудная из-за напряжения брюшной стенки, матка плохо контурируется, резкая болезненность при движении, иногда определяется аднекстумор, болезненность и выпячивание заднего свода. Состояние шейки — открытие зева в зависимости от наличия родовой деятельности. Независимо от этого выделения из матки гнойные с ихорозным запахом.

Лабораторные данные: почасовой диурез снижен, анализ крови — лейкоцитоз, повышение СОЭ, лейкопения в сочетании с лимфо-и моноцитопенией (плохой прогноз), отмечается снижение общего белка. Наблюдается метаболический ацидоз.

Лечебная тактика: лапаротомия, удаление очага инфекции с дренированием брюшной полости.

Септицемия — сепсис без метастазов является тяжелым заболева­нием, протекающее с выраженной интоксикацией организма, пе­реходящее в следующую стадию распространения инфекции — септикопиемию.

Жалобы: температура 40-41, ознобы, резкая слабость, потли­вость, головная боль, плохой сон, отсутствие аппетита, гноевидные выделения из половых путей. Вследствие интоксикации у больных бред, эйфория, адинамия. Кожные покровы бледные, с желтушным оттенком, мелкоточечные петехиальные кровоизлия­ния. Подобные кровоизлияния наблюдаются и во внутренних ор­ганах.

При специальном гинекологическом исследовании — положи­тельные признаки беременности. Матка соответствует сроку бере­менности, болезненна, открытие маточного зева в зависимости от наличия родовой деятельности. Придатки матки могут быть не изменены или изменения воспалительного характера различной локализации (гнойники).

Лабораторные данные; анализ крови — лейкоцитоз, лейкопения (угнетение костного мозга). Отмечается появление юных форм, увеличение палочкоядерных нейтрофилов; анемия.

Септикопиемия (возникает через 10-15 дней после криминаль­ного вмешательства) — септикопиемия или сепсис с метастазами. Характеризуется образованием гнойных очагов в различных орга­нах и тканях (легкие, почки, эндокард, головной мозг, печень, се­лезенка, суставы и др.).

Жалобы такие же, что и при септицемии с добавлением жалоб в зависимости от поражения органов: одышка, затрудненное дыхание, кашель — при поражении сердца и легких. При поражении печени — желтуха, явления менингизма при поражении головного мозга. Отечность и боли в суставах, невозможность ходить.

Общее состояние тяжелое или крайне тяжелое, температура — 40-41ºС, заторможенность или возбуждение, бред, апатия, бессонни­ца, нестерпимые головные боли, ригидность в области затылка. Кожные покровы бледные, желтушные, цианоз ногтевых фаланг, слизистых губ, выраженная сердечная недостаточность — тахикар­дия, 25-40 дыханий в минуту, глухость сердечных тонов, печень и селезенка увеличены. Присоединяются клинические симптомы со стороны пораженных гнойными метастазами органов.

Лабораторные данные; дополнение к клиническому анализу крови, которые отличаются при септицемии, появляется гипербилирубинемия, повышается уровень креатинина, остаточного азота, мочевины, значительное снижение Т- и В-лимфоцитов.

Лечение септического аборта — хирургическое удаление основ­ного источника инфекции — экстирпации матки с маточными тру­бами независимо от возраста больной и срока беременности, т.е. радикальный метод. Отказ от операции может быть только при терминальном состоянии больной или прогрессирующем ДВС синдроме, или когда матка не является источником инфекции. Интенсивная терапия основного заболевания продолжается после операции и предусматривает: антибактериальная терапия (2-3 ан­тибиотика) в сочетании их с метрогилом. Ин­тенсивная инфузионная терапия, дезинтоксикационная терапия: гемосорбция со 2 дня после операции (3-6 сеансов через день), гипербарическая оксигенация (ГБО) с 1 суток (8-10 сеансов), ульт­рафиолетовое облучение аутокрови со 2 суток после операции (8-10 сеансов), применение антигистаминных препаратов (супрастин, димедрол, пипольфен). Стимуляция иммунитета, применение кардиотонических и кардиостимулирующих средств (сердечные гликозиды, АТФ, курантил). Воздействие на кишечник: физиолечение, лечебная гимнастика.

Таким образом, проводится полноценное лечение после удале­ния источника инфекции в течение 3-4 недель.

Постгоспиталиальная реабилитация (3 месяца); наблюдение и лечение гинекологами, невропатологами, эндокринологами, тера­певтами и психиатрами. Нахождение на диспансерном учете в женской консультации в течение 3 лет.

Искусственный аборт. Показания, методы прерывания.

В настоящее время в основу работы акушеров – гинекологов положен приказ № 484 от 14.10.2003 г. МЗ РФ «О порядке разрешения искусственного прерывания беременности в поздние сроки по социальным показаниям и проведения операции искусственного прерывания беременности». К приказу приложены инструкции о порядке проведения искусственного прерывания беременности. Искусственное прерывание беременности до 12 недель разрешается проводить: по желанию женщины при сроке беременности до 12 недель, по социальным показаниям – при сроке беременности до 22 недель, а при наличии медицинских показаний и согласии женщины – независимо от срока беременности.

Объем квалифицированной медицинской помощи при искусственном прерывании беременности должен включать: эффективное консультирование и информирование, психологическую помощь и поддержку, применение современных технологий (прерывание беременности в ранние сроки, медикаментозные методы, адекватное обезболивание), контрацепцию и реабилитацию после аборта.

Медицинскими противопоказаниями к операции искусственного прерывания беременности являются:

а) острые и подострые воспалительные заболевания женских половых органов;

б) острые воспалительные процессы любой локализации;

в) острые инфекционные заболевания.

При наличии противопоказаний (заболевания, состояния, при которых прерывание беременности угрожает жизни или наносит серьезный ущерб здоровью) вопрос решается индивидуально в каждом конкретном случае.

Искусственное прерывание беременности до 12 недель разрешается

Проводить в амбулаторно – поликлинических учреждениях:

  • в ранние сроки беременности при задержке менструации не более 20 дней;

  • при сроке беременности до 12 недель – в условиях дневных стационаров, организованных на базе клиник медицинских научно – исследовательских и образовательных учреждений, многопрофильных городских, областных больниц и других лечебно – профилактических учреждений, имеющих условия для оказания квалифицированной медицинской помощи, в т.ч. экстренной хирургической, реанимационной и интенсивной.

Прерывание беременности в сроки (при задержке менструации не более 20 дней) осуществляется после установления беременности с помощью различных тестов на беременность и обязательного ультразвукового исследования.

Перед направлением на прерывание беременности в сроки до 12 недель (в том числе и в ранние сроки ) проводится обследование:

Анализ крови на ВИЧ, RW, гепатиты В и С; бактериоскопическое исследование мазков из уретры, цервикального канала, влагалища; определение группы и резус – фактора крови первобеременных.

Методы искусственного прерывания беременности в ранние сроки могут быть осуществлены следующими методами:

  • метод вакуум – аспирации

  • метод кюретажа с предварительной дилятацией церв. канала.

Медицинские аборты производятся с использованием местного обезболивания (парацервикальное введение 0,25% — 0,5% раствора новокаина, 2% раствора лидокаина) или с общим обезболиванием (в\в, ингаляционный). В редких случаях возникает необходимость в наркозе с миорелаксантами и управляемым дыханием.

Вакуум – аспирация в ранние сроки (мини – аборт) производится с соблюдением правил асептики и антисептики, без расширения цервикального канала, путем введения в полость матки пластмассовой канюли диаметром 4 –6 мм (урологического эластического катетера, наконечника для вакуум – аспирации), соединенной с аппаратом для прерывания беременности, АПБ –02. Аспирация производится при отрицательном давлении до 0,8 – 1 атмосферы.

Вопрос об обезболивании операции решается индивидуально. С целью релаксации цервикального канала, снятия эмоционального напряжения перед операцией может вводиться внутримышечно 2 – 5 мл. раствора баралгина, 1 мл. 0,5% раствора седуксена или другие спазмолитические и седативные препараты.

Ранний медицинский аборт методом кюретажа с предварительной дилятацией цервикального канала. Производят в сроке от 6 до 12 недель путем расширения цервикального канала с последующим удалением плодного яйца и слизистой оболочки полости матки. Аборт производится без контроля зрения, что создает определенные трудности и опасности для этой операции.

Прерывание беременности в поздних сроках.

В поздние сроки (от 13 до 22 недель) прерывание в лечебных учреждениях производят только при наличии показаний: медицинских и социальных.

Согласно приказу МЗ РФ № 302 от 28.12.93. » Об утверждении перечня медицинских показаний для искусственного прерывания беременности» медицинские показания в амбулаторно – поликлинических и стационарных условиях устанавливает комиссия, в состав которой входят акушер – гинеколог, врач, той специальности, к области которой относится заболевание (состояние) беременной, и руководителя учреждения (отделения) здравоохранения.

Вопрос об искусственном прерывании беременности в поздние сроки по социальным показаниям решаются в учреждениях, получивших лицензию на медицинскую деятельность комиссией в составе руководителя учреждения, врача акушера – гинеколога, юриста, специалиста по социальной работе (при его наличии). Комиссия рассматривает письменное заявление женщины, заключение врача акушера – гинеколога о сроке беременности, прерывания беременности, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 11 августа 2003 г. № 485. Перечень социальных показаний для искусственного прерывания беременности включает: наличие решения суда о лишении или об ограничении родительских прав, беременность в результате изнасилования; пребывания женщины в местах лишения свободы, наличие инвалидности I –II группы у мужа или смерть мужа во время беременности.

Поздний медицинский аборт производится различными методами в зависимости от срока беременности и состояния здоровья женщины.

Существуют консервативные и хирургические методы прерывания беременности.

Хирургические методы прерывания беременности в поздние сроки:

1.Влагалищное кесарево сечение; 2. Брюшностеночное малое кесарево сечение;

3. Интраамниальное и экстраамниальное введение гипертонических растворов или простагландинов.

4. Расширение шейки матки с расчленением плода и последующим выскабливанием или вакуум-аспирацией содержимого полости матки.

Применение простагландинов в целях прерывания беременности.

В целях прерывания беременности применяют парантеральное (внутривенное, внутримышечное и подкожное), внутриматочное (экстра -и интраамниальное), а также интравагинальное введение простагландинов.

Для досрочного прерывания беременности количество применяемых простагландинов должно в 5-10 раз превышать дозу, необходимую для вызывания родов.

Противопоказаниями к применению простагландинов в целях прерывания беременности являются: органические заболевания сердца в стадии декомпенсации, гипертензия, тяжелая патология органов дыхания, печени, почек и аллергические заболевания.

Консервативные методы прерывания беременности

Консервативное прерывание беременности мифепристоном регламентировано письмом МЗ РФ от 21.02.2002 №2510/1765-02-32 и от 02.07.2003г №2510/7213-03-32

Мифепристон – международное непатентованное название ( МНН ) группы препаратов с антипрогестероновым действием, которое применяются для медикаментозного прерывания маточной беременности на ранних сроках.

В настоящее время в России зарегистрированы и применяются в клинической практике два препарата, содержащие мифепристон, пенкрофтон, и мифегин. Пенкрофтон выпускается фирмой » Пенкрофт Фарма», Россия, регистрационный номер 99/280/5; мифегин – » Экселджин», Франция, регистрационный номер 011033.

Показанием к применению обоих препаратов является медикаментозное прерывание маточной беременности на ранних сроках (42 дня аменореи).

Противопоказания для применения: подозрение на внематочную беременность; хроническая недостаточность коры надпочечников; аллергия к мифепристону; геморрагические нарушения и лечение антикоагулянтами; инфекционные заболевания половых путей; беременность, возникшая на фоне применения ВМК или после отмены ОК; курение для женщин старше 35 лет.

Рекомендуем объем обследования перед прерыванием беременности:

  • анализ крови клинический;

  • анализ крови на вирусный гепетит В, С, ВИЧ, RW;

  • анализ крови на протромбин, время свертывания;

  • анализ крови на группу крови, Rh фактор;

  • анализ мочи, крови на хорионический гонадотропин;

  • УЗИ органов малого таза;

  • мазок на степень частоты влагалища.

Рекомендуемая литература:

А) Основная литература:

  1. Аборт в 1 триместре беременности / ред.: В.Н. Прилепская, А.А. Куземин. – 2010. – 211 с.

  2. Айламазян Э.К. «Акушерство». 1997г.;

  3. Акушерство /Под ред. Г.М.Савельевой – М., 2001.

  4. Акушерство и гинекология. Клинические рекомендации /Ред. В.И.Кулаков.- М., ГОЭТАР-Медиа, 2006. 540 с.

  5. Акушерство. Практикум./ Под ред В.Е.Радзинского. М., 2002.

  6. Акушерство. Часть I и II . Учебно-методическое пособие для студентов/ Под ред. Рудаковой Е.Б.(Утверждено УМО) Омск 2005.

  7. Гинекология. Учебно-методическое пособие для студентов/ Под ред. Рудаковой Е.Б.(Утверждено УМО) Омск 2005.

  8. Ланцев Е.А. Анестезия, интенсивная терапия и реанимация в акушерстве: рук. для врачей / Е.А. Ланцев, В.В. Абрамченко. – 2010. – 189 с.

  9. Лихачёв В.К. Практическое акушерство с неотложными состояниями: рук. для врачей / В.К. Лихачёв. – 2010. – 715 с.

  10. Серов В.Н., Маркин С.А. Критические состояния в акушерстве. М., Мед издат., 2003, 704с.

Б) Дополнительная литература:

  1. Абрамченко В,В. Антибиотики в акушерстве и гинекологии. СПб. 2001. 238 с. (3 экз).

  2. Абрамченко В.В. Акушерские операции. СПб. ООО «Нордмедиздат» — 2005. 640с.

  3. Абрамченко В,В. Классическое акушерство –СПб.: «Элби-СПб»- 2007. 808с.

  4. Адаскевич В.П. Инфекции, передаваемые половым путем. М., «НГМД», 2004, 414с.

  5. Акушерство: Национальное руководство./ Под ред. Э.К.Айламазяна, В.И.Кулакова, В.Е.Радзинского, Г.М.Савельевой – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007 – 1200с.

  6. Акушерство от десяти учителей. Пер с англ./ Под ред С.Кэмпбелла, К.Лиза – М.: Мед. Информ. агентство, 2004. -464с.

  7. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и ги некологии – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007 – 1072с.

  8. Савельева Г.М. «Справочник по акушерству и гинекологии» М. 1997. (99 экз.)

  9. Серов В.И. Акушерство: Учебник. М.: Медпресс.-2010

  10. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии/ Под ред. В.И.Кулакова В.И.,Прилепской В.Н, В.Е.Радзинского. М., ГОЭТАР- Медиа. 2006, 1056с.

  11. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. Под ред. Л.С.Страчунского, Ю.Б.Белоусова, С.Н.Козлова. Смоленск: МАКМАХ, 2007. – 464с.

  12. Прилепская В.М. «Гормональная контрацепция» 2000.

  13. Краснопольский В.И. и др. «Гнойные воспалительные заболевания придатков матки» 1999г.

  14. Сидельникова В.М. Невынашивание беременности: рук. для практикующих врачей / В.М. Сидельникова, Г.Т. Сухих. – 2010. – 534 с.

Криминальный аборт: клиника и лечебная тактика

Криминальный (незаконный) аборт — искусственное прерывание беременности самой беременной или другими лицами с нарушением существующих юридических норм, а именно:

1. Прерывание беременности вне больничного учреждения.

2. Прерывание беременности в больничном учреждении без оформления соответствующей медицинской документации

3. Прерывание беременности лицом, не имеющим высшего медицинского образования.

4. Прерывание беременности в сроки, превышающие 12 недель, без наличия соответствующих показаний и оформления медицинской документации соответствующим образом.

5. Прерывание беременности неоговоренными законодательством или соответствующими регламентирующими служебными документами способами и средствами.

Возможные осложнения (определяют клиническую картину):

1. Связанные с возможным инфицированием половых путей, в т. ч. анаэробными микроорганизмами (возбудителями газовой гангрены), что приводит к развитию эндометрита, перитонита, сепсиса, септического шока, ДВС-синдрома, острой почечной недостаточности.

2. Травматизм половых путей женщины различной степени и локализации, часто сочетающийся с травмами других органов и тканей (кишечник, сальник, мочевыводящие пути).

3. Кровотечения, связанные с травмами или остатками частей плодного яйца.

4. Токсическое действие на организм средств, введенных в полость матки.

5. Сочетанные осложнения, которые представляют собой комбинации вышеназванных осложнений

Врачебная тактика:

1. Немедленная госпитализация.

2. Постельный режим, наблюдение медперсоналом.

3. Контроль гемодинамики, инфузионная терапия.

4. При внебольничном аборте — введение противостолбнячного анатоксина.

5. Срочное микробиологическое обследование.

6. Антибактериальная терапия антибиотиками широкого спектра действия и воздействующими на анаэробную флору.

7. Ревизия половых органов. При необходимости — выскабливание матки либо оперативное вмешательство — экстирпация матки с трубами.

8. Экстренное извещение в регионарные органы внутренних дел.

Патология молочных желез: виды, основы диагностики и терапии.

Мастопатия (дисгормональная дисплазия) — объединяющее понятие заболеваний молочной железы вне беременности,

В существующих классификациях дисгормональных дисплазий отражены как прогрессив­ные (гиперплазия, пролиферация долек, протоков, соединитель­ной ткани), так и регрессивные (атрофия, фиброз, кистообразование) изменения.