Псевдогипопаратиреоз

Содержание

Псевдогипопаратиреоз

Псевдогипопаратиреоз — достаточно редкое заболевание костной системы, суть которого — нарушение обмена кальция и фосфора. У больного обычно наблюдается торможение умственного и физического развития. Болезнь имеет наследственный характер.

Из того, что в названии болезни есть приставка «псевдо», можно легко понять, что она имитирует гипопаратиреоз. Второе название этого недуга — наследственная остеодистрофия Олбрайта, по фамилии врача, который еще в середине прошлого столетия изучил и описал эту патологию.

Типы псевдогипопаратиреоза

Есть два типа псевдогипопаратиреоза — в зависимости от того, поменялся уровень кальция в крови или нет. У первого типа болезни Олбрайта — те же клинические признаки, что и у идиопатического гипопаратиреоза, при этом характерно уменьшение содержания кальция в крови. Чувствительности тканей к паратгормону нет. Второй тип псевдогипопаратиреоза, наоборот, отличается тем, что уровень кальция — в норме. Поэтому этот тип именуют псевдопсевдогипопаратиреозом. Кстати, по данным эндокринологов, одна форма запросто может перейти в другую, к тому же у членов одной семьи могут быть разные типы заболевания.

Причины псевдогипопаратиреоза

Нарушения фосфор-кальциевого метаболизма развиваются из-за сопротивляемости тканей к паратгормону, который продуцируют паращитовидные железы. На основе псевдогипопаратиреоза впервые был подтвержден феномен нарушения чувствительности тканей к гормону, который производят железы внутренней секреции или который вводится извне.

Псевдогипопаратиреоз — патология генетического характера. Вызывает его врожденный синдром — специфический клеточный рецептор — паратгормон-аденилатциклаза, именно из-за него периферические ткани теряют чувствительность к паратгормону.

Кто более всего предрасположен к псевдогипопаратиреозу? В первую очередь — дети больного, другие родственники, поскольку заболевание имеет наследственный аутосомно-доминантный характер. Женщины страдают от болезни Олбрайта чаще. Специалисты объясняют это тем, что у мужчин с псевдогипопаратиреозом — низкая плодовитость, а сама наследственность лишь в единичных случаях переходит от отца к сыну.

Насколько часто встречается это заболевание — статистики нет, в медицинских трудах описано около трехсот случаев.

Симптомы псевдогипопаратиреоза

  1. Неполадки в органах эндокринной системы при псевдогипопаратиреозе обуславливают и основные признаки: больной обычно коренастый, ниже ростом, чем другие, из-за укороченных нижних конечностей, страдает ожирением, уровень глюкозы в крови — повышен, лицо приобретает лунообразную форму;
  2. У представительниц слабого пола нарушается менструальный цикл. Нередко эти признаки сопровождаются акромегалией, гинекомастией, различными аутоиммунными процессами, синдромом Иценко-Кушинга и другими недугами. Выше у таких больных и риск возникновения сахарного и несахарного диабета;
  3. Страдающие болезнью Олбрайта нередко жалуются на проблемы с зубами (у них повреждается эмаль), также больных беспокоят рвота, тонические судороги — как спонтанные, так и возникающие под действием раздражителей, в крови может наблюдаться моча. Есть риск возникновения катаракты. Характерна умственная отсталость. Дети с такой болезнью не справляются со школьной программой, у них снижена память;
  4. В костно-суставной системе также происходят значительные изменения — проявляется диффузный остеопороз, развиваются кисты (бурые опухоли). Больные псевдогипопаратиреозом чаще других страдают от переломов или деформации костей. У них укорачиваются первая, четвертая и пятая пястные и плюсневые кости, на кистях и стопах наблюдаются признаки рассасывания костей. К тому же, кальций, который освободился из костей, начинает накапливаться в подкожной клетчатке, образуя кальцинаты (такое бывает еще при оссифицирующем миозите), в зоне суставов, полости черепа. Кальцинаты также присутствуют в мышцах, почках, в миокарде и на стенках больших артерий;
  5. Еще один отличительный признак болезни Олбрайта — пигментация кожи. По телу (как с одной стороны, так и с другой стороны) распространяются коричневые пятна.

Касательно трудоспособности, то она зависит от тяжести процесса и эффективности медикаментозного лечения. Если форма заболевания скрытая и нет явных приступов, то трудоспособность частично сохранена. Но есть ряд ограничений — нельзя, в частности, работать с движущимися механизмами, на транспорте, запрещено и нервно-психическое перенапряжение, чрезмерный физический труд. Если бывают частые судорожные приступы, явно выражена умственная отсталость, значительное нарушение зрения вследствие катаракты, то такие больные уже считаются нетрудоспособными.

Диагностика псевдогипопаратиреоза

Симптомы достаточно специфические и если они начали проявляться, то немедленно надо обращаться к квалифицированному врачу. Именно ранняя и правильная диагностика обеспечивает успешность лечения.

Поскольку болезнь Олбрайта — врожденная, то обычно ее диагностируют больному еще в детстве (дошкольном, младшем школьном возрасте). Выводы врачи-генетики делают на основе клинических симптомов, также применяются лабораторные и инструментальные диагностические методы.

В частности, пациент для уточнения диагноза сдает кровь (у больных псевдогипопаратиреозом уровень кальция низкий, а фосфора и паратгормона — высокий, высокая и активность щелочной фосфатазы в крови), мочу (у больного этот анализ покажет уменьшение выделенных фосфора и кальция). Делаются и специальные пробы, которые показывают, какая у пациента чувствительность тканей почечных канальцев к паратгормону. Иногда возникает необходимость в оценке уровня оксипролина.

Инструментальные методы предполагают рентгенодиагностику (она наиболее информативна при выявлении специфических изменений в костной и мышечной тканях).

Лечение псевдогипопаратиреоза

Эту редкую наследственную патологию лечат препаратами кальция. Дозу подбирает врач, исходя из содержания кальция, нужного для поддержания гомеостаза. А чтобы кальций без проблем усваивался, то в терапевтическую схему еще и включают препараты витамина Д. Кроме того, врач для больного псевдогипопаратиреозом разработает диету, в которой будет ограничено количество продуктов, содержащих фтор. Эта диета поможет привести в норму концентрацию в крови кальция и убрать признаки вторичного гиперпаратиреоза.

Если болезнь Олбрайта сопровождается другими эндокринными нарушениями, то может возникнуть потребность в гормональной заместительной терапии. Судороги снимают с помощью раствора хлористого или глюконата кальция, который вводят внутривенно. В случае появления катаракты ее лечением занимается окулист, а психолог помогает снять когнитивные нарушения.

При продуманной схеме терапии прогнозы очень благоприятны. Но все переболевшие псевдогипопаратиреозом регулярно должны консультироваться у врачей-генетиков, чтобы предупредить заболевание у потомков.

Профилактика псевдогипопаратиреоза

Учитывая, что болезнь наследственная, то единственный способ профилактики для тех, у кого в роду был псевдогипопаратиреоз — это регулярное посещение медицинских генетиков для консультаций.

Что такое гипопаратиреоз? Виды, причины, симптомы гипопаратиреоза. Псевдогипопаратиреоз. Паратиреоидная тетания

Гипопаратиреоз — состояние, при котором организм человека выделяет ненормально низкий уровень паратиреоидного гормона (ПТГ). Этот гормон выполняет важную функцию в регулировании и поддержании баланса двух минералов — кальция и фосфора. Низкая производительность ПТГ вызывает аномально низкие уровни ионизированного кальция в крови и костях и приводит к увеличению сывороточного фосфора. Зачастую больным гипопаратиреозом приходится принимать добавки этих двух минералов в течение всей жизни.

  • Идиопатический гипопаратиреоз
  • Псевдогипопаратиреоз
  • Паратиреоидная тетания

Идиопатический гипопаратиреоз имеет неуточненную природу возникновения и, как правило, не имеет определенных причин, приводящих к появлению заболевания. Больной может не испытывать никаких симптомов, а после на случайном медицинском обследовании обнаруживается наличие этого заболевания. Далее — подробнее о причинах и симптомах гипопаратиреоза.

Идиопатический гипопаратиреоз

Виды гипопаратиреоза, причины возникновения

Рисунок 1. Строение паращитовидной железы

Паращитовидные железы являются частью эндокринной системы, они выделяют в кровь гормоны, которые затем поступают в различные органы и части тела. Эти гормоны регулируют химические процессы, то есть обмен веществ. Гормоны принимают участие в таких важных процессах организма, как сердечные сокращения, температура тела и её баланс, модуляция метаболизма. Паратгормон (паратиреоидный или ПТГ) вместе с витамином D и кальцитонином вырабатывается щитовидной железой. От него зависит баланс кальция и фосфора. В результате этого дисбаланса могут появляться гипокальциемия и гиперфосфатемия, а также другие расстройства.

Гипопаратиреоз может появиться в результате:

  • удаления или повреждения паращитовидных желез;
  • неспособности этих желез должным образом функционировать при рождении (врожденная форма);
  • возникновения заболевания в результате других заболеваний.

Самая популярная причина заболевания — это удаление части или паращитовидных желез полностью. Хирургическое повреждение или удаление является следствием различных процессов, например, неправильное удаление опухоли (захват большего участка ткани, чем необходимо) приводит, как следствие, к гипопаратиреозу.

Хирургическое лечение рака щитовидной железы или зоба также может быть фактором риска. Обычно такой гипопаратиреоз является временным, функция железы со временем восстанавливается, но это занимает от месяцев до нескольких лет. В редких случаях заболевание связано с лучевой терапией шеи, а также с аутоиммунными расстройствами. Эти расстройства возникают, когда естественные защитные силы организма (антитела, лимфоциты) начинают атаковать здоровые клетки по различным, не всегда известным, причинам.

Этот вид заболевания называется аутоиммунным гипопаратиреозом и развивается, когда собственная иммунная система атакует паращитовидную железу. Аутоиммунный гипопаратиреоз может быть частью аутоиммунного синдрома, приводящего к повреждению внутренних органов или обособленному повреждению паращитовидной железы.

Врожденный гипопаратиреоз диагностируется у детей, рожденных без паращитовидной железы или с аномальной дисфункцией этого органа. Его симптомы диагностируются в первые месяцы жизни ребенка, и могут быть переходными или постоянными. В некоторых случаях врожденный гипопаратиреоз называют идиопатическим, поскольку точная его причина не может быть установлена.

Причины врожденного заболевания: гипопаратиреоз матери (передается ребенку), гипопаратиреоз беременной, изолированное генетическое расстройство. Последнее можно диагностировать только после проведения генетических тестов. Причина генетического ГПТР — мутация во внеклеточном кальций-чувствительном рецепторе гена (CASR). Специальный ген кодирует белок, находящийся в главных клетках паращитовидной железы. Мутации этого гена подавляют секрецию необходимых гормонов.

Еще одна распространенная причина гипопаратиреоза — аномально низкие уровни магния в крови. Этот вид заболевания называется функциональным, поскольку при восстановлении нормального уровня магния он исчезает. Пониженный магний влечет за собой снижение количества кальция в крови, без надлежащего уровня магния паращитовидная железа не может функционировать как необходимо. Например, при хроническом алкоголизме магний находится в постоянном дефиците. Другие заболевания, при которых уровень магния намного ниже нормы: мальабсорбция, недоедание, сахарный диабет, хроническая диарея, заболевания почек и прием некоторых лекарственных препаратов.

Гипопаратиреоз также может быть вызван слишком высоким уровнем магния. Происходит это, когда магний активирует белок CASR в паращитовидных клетках и тормозит секрецию паратгормона. Это состояние называется гипермагнеземия. Оно появляется при нарушении функции почек, когда магний принимается для лечения, например, при токолитической терапии у женщин (для профилактики преждевременных родов).

Симптомы гипопаратиреоза:

  • покалывание или жжение (парестезия) в кончиках пальцев рук, ног и в области губ;
  • мышечные боли или судороги ног, живота или лица;
  • подергивание, спазмы мышц, особенно вокруг рта, а также спазмы рук и горла;
  • усталость или слабость;
  • болезненные менструации;
  • потеря волос (например, истончение бровей);
  • сухая, огрубевшая кожа, хрупкие ногти;
  • мигрени, депрессии, перепады настроения, проблемы с памятью.

Симптомы могут проявляться легко или быть крайне тяжелыми. Иногда после судорог и спазмов больной теряет сознание.

Дополнительные симптомы: общая слабость, недоразвитость зубов (особенно при врожденной форме заболевания), в частности, гипоплазия зубной эмали, порок развития зубных корней и повышенный риск полостных заболеваний (кариеса и других). Кроме того, может наблюдаться охриплость или изменение тембра голоса, хрипы и затрудненное дыхание (одышка). Фиксируются легочные и бронховые спазмы. Бронхоспазм (ларингоспазм) — опасный симптом, поскольку приводит к асфиксии. Ларингоспазм вызывает закрытие верхнего конца трахеи и не пускает воздух в легкие. Этот симптом встречается редко. Среди серьезных осложнений также можно отметить катаракту, признаки сердечной недостаточности. У некоторых больных наблюдается кальцификация, то есть отложения кальция в мозге и почках, повышение спинномозгового и внутричерепного давления.

Псевдогипопаратиреоз

Псевдогипопаратиреоз — редкое наследственное заболевание костной системы, при котором организм имитирует гипопаратиреоз. Наблюдается нарушение нормальных уровней кальция и фосфора, которое часто сопровождается задержкой психического развития и физическими дефектами. Считается что причина псевдогипопаратиреоза — это почечная и скелетная устойчивость к действию паратиреоидного гормона. Возникает такое состояние в результате специфического дефекта циторецепторов. Псевдогипопаратиреоз является генетически гетерогенным заболеванием. Почки пациентов с таким диагнозом теряют чувствительность к паратиреоидному гормону. Из-за этого уменьшается количество фосфора в моче, появляется гиперфосфатемия и гипокальциемия.

Симптомы псевдогипопаратиреоза

Клинические признаки псевдогипопаратиреоза схожи с симптомами идиопатического гипопаратиреоза. Среди них: кальцификаты в подкожной клетчатке, язвы. Отмечается задержка умственного развития. Внешние признаки: круглое отекшее лицо, ожирение, брахидактилия, гипоплазия зубной эмали, образование оксалатов в мочевом пузыре.

Лечение псевдогипопаратиреоза

Проводится лечение гипокальциемии: назначение кальция в дозах, необходимых для поддержания его нормы в крови. Большое значение имеет употребление витамина D. Нагрузочная доза рассчитывается по 2000 МЕ/кг массы тела в сутки, но не более 100 000 МЕ в сутки. Для предотвращения передозировки витамина D необходимо контролировать концентрацию кальция в крови каждые 3-7 дней в течение первых двух недель лечения и раз в месяц в течение следующих 2-3 месяцев. После достижения стабильной концентрации кальция в крови достаточно проверять его раз в 2-3 месяца.

Рекомендована диета с ограничением продуктов, содержащих фосфор. При нарушении работы эндокринных желез показана гормональная терапия.

Паратиреоидная тетания

Паратиреоидная тетания – это редкое, серьезное осложнение, которое появляется после операции на щитовидной железе. И хотя современная хирургия снизила заболеваемость с 1,5 до 0,5 процентов, фактическое число случаев паратиреоидной тетании стало больше из-за возрастающего количества операций на щитовидной и паращитовидных железах.

Симптомы состояния временны, напоминают симптомы гипопаратиреоза и проходят при восстановлении нормальной функции железы.

Лечение: показано внутривенное введение солей кальция, сбалансированная диета, при необходимости — гормональная терапия.

Синдром Олбрайта: причины, признаки, диагностика, как лечить

Синдром Олбрайта — генетическое заболевание невыясненной этиологии, поражающее весь организм человека. Патология возникает сравнительно редко и проявляется асимметричной гиперпигментацией кожи, гормональным дисбалансом, полиостотической фиброзной дисплазией костей. Этот недуг относится к редким формам гонадотропнозависимого раннего полового созревания.

Синдром Олбрайта развивается в основном у представительниц прекрасной половины человечества. Он обусловлен спонтанной мутацией гена в процессе эмбриогенеза и не передается по наследству. Диагноз ставят детям возрасте 5-10 лет на основании признаков, характерных для данного заболевания.

Впервые клиника синдрома была описана в 1907 году ученым Олбрайтом, в честь которого он и получил свое название. Ученый наблюдал за низкорослыми и коренастыми девочками с круглым лицом и короткой шеей. У них были обнаружены мышечные спазмы, скелетные деформации, частичное отсутствие зубной эмали, отставание в умственном развитии, признаки ожирения. Эндокринопатия проявлялась ранним половым созреванием: появлением менструаций, активным ростом грудных желез, появлением волос на лобке. Происхождение патологии Олбрайт объяснял резистентностью почечного эпителия к паратгормону, приводящей к ускоренному обратному всасыванию фосфора и развитию гиперфосфатемии. При этом у больных паращитовидные железы имели нормальное строение, а гуморальные изменения отсутствовали.

В официальной медицине синдром получил название псевдогипопаратиреоз. Нарушения фосфорно-кальциевого обмена приводят к патологии костной системы. Подобные расстройства легко объяснить устойчивостью тканей к эндогенному паратгормону. У больных отмечается отставание в психофизическом развитии. При этом отсутствует реакция на введение экзогенного паратгормона.

Больным с синдромом Олбрайта требуется консультация специалистов в области гинекологии, эндокринологии, лучевой диагностики, офтальмологии, травматологии и ортопедии.

Этиопатогенетические факторы

Этиология и патогенез патологии в настоящее время до конца не изучены. Предполагают, что синдром Олбрайта — результат спонтанных мутаций, возникающих беспричинно. У больных обнаруживают единичные дефекты генов в некоторых клетках организма. Выраженность клинических признаков патологии зависит от количества клеток, имеющих мутировавший ген. Подобные мутации случаются на постзиготной стадии эмбрионального развития, и не передаются по наследству.

Факторы, способствующие развитию синдрома:

  • врожденные аномалии гипоталамуса,
  • психогенные факторы — стрессы, конфликты, неврозы,
  • эндокринопатии,
  • гиперостоз основания черепа,
  • преждевременная секреция гонадотропинов.

Синдром Олбрайта — результат нарушенной работы паращитовидных желез. Их основной функцией является регуляция фосфорно-кальциевого обмена. При данной патологии железы плохо реагируют на колебания этих элементов или совсем не воспринимают их.

Генетически детерминированная устойчивость структурных элементов почек и скелета к паратгормону обусловлена поражением циторецепторов или дисфункцией аденилатциклазы. Мутация специфических генов приводит к подавлению продукции цАМФ, участвующей в метаболизме, происходящем под воздействием паратгормона.

Причины дефицита цАМФ различны:

  1. повреждение нуклеотидсвязывающих белков клеточных мембран,
  2. дефект циторецепторов эпителия,
  3. нарушение работы аденилатциклазы.

Эти патологические изменения делают периферические ткани интактными к гормону паращитовидных желез. Органы-мишени теряют чувствительность к паратгормону, что приводит к повышению в крови уровня фосфора и снижению концентрации кальция.

Пористость костей и кистообразование — характерные изменения, обнаруживаемые при данном синдроме. Кальций вымывается из костей и откладывается в виде кальцинатов в подкожно-жировой клетчатке, мышцах, внутренних органах, эндотелии артериальных сосудов. Со временем костная ткань замещается фиброзной. Скелетные аномалии нарушают мобильность больных и становятся причиной сильной боли. Снижение витамина D в крови приводит к нарушению процесса всасывания кальция в кишечнике. Гипокальциемия стимулирует еще большее выделение в кровь паратгормона и усиленное вымывание кальция из костей, что приводит к развитию выраженной остеомаляции. Костные нарушения при этом заболевании считаются самыми тяжелыми.

На коже больных появляются пигментные пятна коричневого цвета с неровными краями. Эндокринные нарушения при данном недуге представлены ранним половым созреванием и появлением вторичных половых признаков.

Симптоматика

Синдром Олбрайта проявляется признаками поражения костной ткани, кожи и симптомами эндокринных расстройств.

  • У больных развивается фиброзная остеодисплазия, проявляющаяся различными деформациями и скелетной кривизной. Чаще всего поражаются трубчатые кости на одной конечности, что приводит к хромоте и деформации позвоночника. Уже в раннем возрасте нарушается формирование скелета. У пациентов выявляется деформация челюсти и черепа: лицевые кости утолщаются, становятся широкими, грубыми и крупными. Так формируются внешние уродства: асимметричное лицо и односторонний экзофтальм. Затем появляются симптомы артрита. Фиброзно-кистозная дисплазия представляет собой фокальное замещение кортикального слоя кости пролиферирующими фибробластами. Образование кист приводит к деформации кости и возникновению переломов. Чаще всего встречается деформация бедра по типу «пастушьего посоха».

  • На коже больных появляются участки гиперпигментации, представляющие собой скопления пятен неправильной формы с неравными краями. Окраска пятен часто варьируется от желтоватой до темно-коричневой. Очаги поражения локализуются на ногах, бедрах, туловище. Пятна имеют достаточно большие размеры и гладкую поверхность. Они присутствуют на коже с рождения или распространяются по мере роста ребенка. Эпидермис при этом не изменяется. Их интенсивный рост требует гистологического исследования и оперативного вмешательства.

  • Эндокринные нарушения обусловлены дисфункцией структур гипоталамо-гипофизарной области и желез внутренней секреции, расположенных на периферии. Половое созревание начинается у полугодовалых детей и заканчивается уже в семь лет. У больных начинаются месячные, развиваются молочные железы, появляются вторичные половые признаки – рост груди и появление волос на лобке. Во время ультразвукового исследования яичников в них обнаруживают крупные фолликулярные кисты. При этом сами яичники остаются нормальных размеров.
  • У больных наблюдаются тонические судороги, возникающие сами по себе или под воздействием эндогенных и экзогенных раздражителей — стресса, гипо- или гипертермии, чрезмерного перенапряжения.
  • Кальцинаты в коже и мягких тканях часто воспаляются и изъязвляются, доставляя больным дискомфорт.
  • Возникают остеохондромы, хондроматоз, субпериостальная резорбция мелких костей пальцев рук.
  • Типичные внешние признаки – низкий рост, лунообразное лицо, избыточная масса тела, короткие пальцы.
  • Избыток фосфора нарушает усвояемость магния, вызывая мигрень, аритмии, боли в спине.
  • Нарушается конфигурация и подвижность суставов, формируются ложные суставы.
  • К прочим признакам синдрома относятся: рвота, гематурия, помутнение хрусталика, частичное отсутствие зубной эмали.
  • Неврологические нарушения обусловлены атрофией зрительного нерва, потерей слуха и зрения.
  • Задержка психомоторного развития.

Выделяют атипичную или бессимптомную форму псевдогипопаратиреоза, при которой количество кальция и фосфора в крови остается нормальным, отсутствуют судороги и остеомаляция.

Сопутствующие заболевания и осложнения

Синдром Олбрайта отличается не только резистентностью почек и скелета к паратгормону, но и других органов к соответствующим гормонам — яичников к гонадотропному, щитовидной железы к тиреотропному, надпочечников к антидиуретическому. Синдрому Олбрайта сопутствуют следующие эндокринопатии: гипертиреоз, акромегалия, синдром Иценко-Кушинга.

  1. Дисфункция щитовидной железы проявляется так называемым зобом, узелками и кистами органа.
  2. Избыточная продукция гипофизом гормона роста приводит к развитию акромегалии. Черты лица становятся грубыми, руки и ноги длинными, возникает артрит.
  3. Чрезмерная секреция гормонов надпочечников становится причиной ожирения, прекращения роста и кожной хрупкости — типичных признаков синдрома Кушинга.

Также отмечается повышенная частота аутоиммунных заболеваний, сахарного диабета, сосудистых пороков, хрящевой остеодисплазии.

К осложнениям синдрома Олбрайта относятся: атрофия зрительного нерва, экзофтальм, патологические переломы, деформация костей, озлокачествления фиброзных фокусов, кровоизлияния в различных частях организма, кровотечения, нарушение работы кишечника, печени, почек, пищеварительной системы.

Диагностика

Диагностика синдрома начинается с выслушивания жалоб и тщательного осмотра больного. Клинические признаки настолько специфичны, что поставить правильный диагноз специалистам не составляет особого труда. Если у младенцев выявить все признаки просто невозможно, то у детей 5-10 лет легко обнаруживается характерная симптоматика.

  • После изучения клинических проявлений синдрома больных направляют на генетическое исследование.
  • Рентгенодиагностика позволяет обнаружить множественные пороки развития костной системы и деформации суставов.
  • Лабораторные методы исследование включают анализы на различные гормоны.
  • В крови обнаруживают снижение уровня кальция и повышение уровня фосфора, щелочной фосфатазы.
  • Гинекологическое исследование и УЗИ органов малого таза необходимы для подтверждения изменений в яичниках.
  • Специфическим диагностическим методом является тест на фосфаты и цАМФ в моче. Его проводят всем лицам с подозрением на синдром. Больным внутривенно вводят паратгормон, а спустя 4 часа собирают мочу на анализ. Если уровень гормона остается прежним, значит, имеется устойчивость ткани почек к паратгормону, и диагноз синдрома подтверждается.

Всем больным с синдромом Олбрайта требуется консультация эндокринолога, гинеколога, ортопеда — травматолога.

Лечение

Синдром Олбрайта — неизлечимое заболевание. Для поддержания жизни больных на оптимальном уровне и устранения основных клинических признаков болезни проводят симптоматическую терапию. Если общетерапевтические мероприятия не будут проведены вовремя, задержка умственного развития только усугубится.

Индивидуально разработанная диетотерапия со сниженным содержанием фосфора в рационе способствует формированию нормального уровня кальция в крови.

Комплексное лечение проявлений синдрома включает:

  1. препараты кальция – «Кальций Д3 Никомед», «Кальцемин», «Кальцемин Адванс»;
  2. препараты, связывающие фосфор и замедляющие его всасывание кишечником – «Ацетат кальция», «Нефросорб», «Ренацет»;
  3. средства, содержащие витамин Д – «Кальцитонин», «Миакальцик», «Сибакальцин»;
  4. антиандрогены – «Диане-35», «Жанин», «Ярина»;
  5. препараты прогестерона – «Утрожестан», «Дюфастон»;
  6. лекарства, подавляющие синтез гормонов щитовидной железы – «Тиамазол», «Мерказолил»;
  7. средства, уменьшающие синтез кортизола – «Бромкриптин», «Трилостан», «Митотан»;
  8. препараты, подавляющие выработку гормона роста – «Соматулин», «Октреотид», «Сандостатин»;
  9. ингибиторы ароматазы – «Аромазин», «Эгистразол», «Эстролет»;
  10. противосудорожные препараты – «Глюконат кальция», «Хлористый кальций».

Для успешного выведения избытка фосфора из организма хорошо зарекомендовал себя ежедневный гемодиализ.

Хирургическое лечение проводится при акромегалии. Также оно показано больным с прогрессирующим ухудшением зрения, выраженным болевым синдромом и серьезными увечьями. Для исправления врожденных или приобретенных дефектов костей проводят костную пластику. Опухоль или кисту из кости выскабливают, не затрагивания здоровые ткани.

Если рациональное лечение начато вовремя, прогноз для жизни благоприятный. Комплексная и правильная терапия дает вполне благоприятный результат. Поскольку синдром Олбрайта является генетически обусловленным заболеванием, всем лицам, планирующим беременность, показано медико-генетическое консультирование. Это единственный способ профилактики данной болезни.

В середине ХХ столетия американский ученый Фуллер Олбрайт открыл новое редчайшее наследственное заболевание, поражающее костные ткани и кожные покровы, замедляющее умственное и физическое развитие человека. Позже редкой болезни было присвоено научное название псевдогипопаратиреоз. За всю историю изучения симптома Олбрайта в мировой медицине было зафиксировано лишь около 300 случаев болезни. При этом с неприятным диагнозом гораздо чаще приходилось сталкиваться представительницам женского пола.

Почему возникает синдром

Псевдогипопаратиреоз – редкая патология, передающаяся по наследству. По своим проявлениям данное заболевание имеет сходство с гипопаратиреозом. Однако в случае с симптомом Олбрайта, болезнь проявляется не в результате снижения функций паращитовидных желез, а из-за нарушений чувствительности тканей к действию паратгормона при его достаточном уровне секреции. Данное нарушение провоцирует изменение уровня кальция и фосфора в организме больного. В результате возникают проблемы с формированием костной ткани, а также процессом выработки гормонов.

Симптомы болезни

Симптоматика болезни зависит от клеточного расположения мутировавшего гена. Заболевание может проявить себя как в раннем возрасте, так и в более зрелые годы. Главным признаком патологии станет отставание в физическом и умственном развитии. Кроме того, можно выделить три сопутствующих признака, по которым можно определить заболевание:

  • Ранее половое созревание. У девочек обильные и болезненные менструации приходят в детском возрасте. Даже в младенчестве у детей могут проявиться вторичные половые признаки: у девочек начинают развиваться молочные железы, у мальчиков могут появиться кисты яичков и усиленный рост волос в области гениталий.
  • Поражение кожных покровов, проявляющееся в гиперпигментации. На теле возникают желто-коричневые пятна, имеющие неровные края. Локализация может наблюдаться в самых разных местах: в грудной области, на спине, в зоне поясницы, на бедрах и ягодицах. Если болезнь передалась по наследству, то светло-коричневые пятна появляются у ребенка с рождения.
  • Фиброзная остеодисплазия, которую характеризует ускоренный рост и окостенение скелета. В результате кости человека деформируются, приобретают ассиметричный вид. Часто это приводит к искривлению позвоночника, хромоте. Однако через некоторое время рост резко замедляется, и человек, страдающий синдромом Олбрайта, остается низкорослым даже во взрослом возрасте. Чаще всего к этой проблеме добавляется еще и избыточный вес.

Псевдогипопаратиреоз может сопровождаться и другими заболеваниями эндокринной системы – синдромом Кушинга, гипотиреозом или гипертиреозом, гинекомастией.

Диагностика заболевания

Чаще всего синдром Олбрайта диагностируется у детей 5-10 лет. Именно в этом возрасте наиболее полно прослеживается специфическая картина заболевания.

Кроме визуального осмотра пациента, для диагностирования болезни во врачебной практике применяются:

  • генетическое исследование;
  • рентгенодиагностика, позволяющая выявить отклонения в формировании скелета и костной ткани;
  • лабораторные анализы на гормоны;
  • анализ крови, определяющий уровень содержания фосфора и кальция;
  • УЗИ органов малого таза (для представительниц женского пола), позволяющее определить отклонения в работе яичников.

В дополнение к основным исследованиям также проводится тест на фосфаты и ЦАМФ в моче. Он сдается через 4 часа после предварительного внутривенного введения паратгормона в кровь. Если показатели в моче при этом не изменяется, значит, ткани почек являются устойчивыми к гормону. Таким образом, диагноз окончательно подтверждается.

Лечение синдрома Олбрайта

Главная задача врача, поставившего диагноз «псевдогипопаратиреоз», заключается в том, чтобы поддерживать в норме концентрацию кальция в крови пациента. Для этих целей будут назначены специальные лекарственные препараты, дозировку которых определит специалист. Чтобы усвоение кальция проходило легче, пациенту также назначается прием витамина Д.

Больному придется соблюдать диету, прописанную врачом и ограничивающую прием продуктов, содержащих фосфор.

Когда синдром Олбрайта сопровождается дополнительными эндокринными заболеваниями, дополнительно может быть прописана заместительная гормональная терапия.

Если пациенту будет назначена грамотное комплексное лечение, то прогнозы жизни могут быть весьма благоприятными. Однако больным, столкнувшимся с редким генетическим нарушением, стоит знать, что полностью излечить дефект и устранить последствия его проявления на сегодняшний день невозможно. Для того чтобы заболевание не передалось по наследству, пациентам следует регулярно посещать консультации врачей-генетиков.

ПСЕВДОГИПОПАРАТИРЕОЗ

ПСЕВДОГИПОПАРАТИРЕОЗ (греч. pseudes ложный + hypo-лат. parathyroidea околощитовидная железа + -osis) — редкое наследственное заболевание костной системы, имитирующее гипопаратиреоз и сопровождающееся нарушением обмена кальция и фосфора; характеризуется также задержкой умственного и физического развития.

Впервые П. описал Олбрайт (F. Albright) с соавт. в 1942 г., у больных были отмечены аномалии в развитии скелета, эктопическая костная ткань, резистентность к паратгормону (см.), гипокальциемия (см. Тетания) и клин, картина, напоминающая клин, картину идиопатического гипопаратиреоза (см.). В 1952 г. Олбрайт опубликовал описание случая заболевания, чрезвычайно сходного с П., но не сопровождающегося гипокальциемией. Этот вариант болезни был назван им псевдо-псевдогипопаратиреозом. В дальнейшем были описаны семьи, в которых наблюдались как нормо-, так и гипокальциемические варианты болезни, а также переход нормокальциемической формы в гипокальциемическую, что свидетельствовало о вариабельности признаков болезни и послужило основанием для более широко принятого ее названия — «наследственная остеодистрофия Олбрайта», или «болезнь Олбрайта».

Этиология

Все варианты П. представляют собой наследственное заболевание; тип наследования доминантный, сцепленный с Х-хромосомой. Анализ опубликованных родословных свидетельствует о том, что число больных женщин относится к числу больных мужчин как 2:1 и что заболевание не передается от отца к сыну.

Патогенез

Полагают, что в основе П. лежит генетически обусловленная резистентность почек к действию паратгормона, возможно, в результате дефекта специфических по отношению к паратгормону рецепторов плазматической мембраны клеток-мишеней, а также генетически обусловленной недостаточности ферментов аденилатциклазы (КФ 4. 6. 1. 1), протеинкиназы (КФ 2. 7. 1. 37) и циклического 3′, 5′-АМФ в дистальных отделах нефрона, вследствие чего слабо подавляется реабсорбция фосфора. Уменьшение экскреции фосфора с мочой вызывает гиперфосфатемию (см. Фосфатемия) и вторичную гипокальциемию. Т. к. при П. паращитовидные железы (см.) интактны, то в ответ на гипокальциемию, стимулирующую продукцию паратгормона, может развиться вторичный гиперпаратиреоз (см.). Увеличение продукции паратгормона не вызывает увеличения выведения фосфора и циклического 3′, 5′-АМФ с мочой вследствие генетически обусловленной резистентности почечных канальцев к паратгормону, но сопровождается изменениями в костной ткани, характерными для гиперпаратиреоза, что свидетельствует о нормальной чувствительности остеокластов к паратгормону. При П. активность щелочной фосфатазы (см. Фосфатазы) в сыворотке крови повышена или в пределах нормы (0,5—1,3 мкмоль неорганического фосфора на 1 мл сыворотки крови за 1 час инкубации при 37°, по Боданскому).

Патологическая анатомия

Обычно при П. обнаруживают компенсаторную гиперплазию околощитовидных желез (наличие аденом не характерно). В костной ткани отмечают изменения, типичные для гиперпаратиреоза — диффузный остеопороз (см.), появление кист («бурые опухоли», гигантоклеточные опухоли), стенки которых построены из веретенообразных клеток и фибробластов, активных остеобластов и остеокластов. Кальций, высвобождающийся из костей, откладывается в виде кальцинатов в подкожной клетчатке (см. Петрификат), а также в почках, мышцах, миокарде, стенках крупных артерий, конъюнктиве глаза и по периферии роговицы.

Клиническая картина

Клин. проявления П. напоминают клин, проявления идиопатического гипопаратиреоза. Отмечают приступы тонических судорог (см.), возникающие спонтанно или под влиянием каких-либо раздражителей. Кальцинаты в подкожной клетчатке имеют тенденцию к изъязвлению. Характерны задержка умственного развития, отставание в росте, лунообразное лицо, ожирение и брахидактилия, особенно укорочение первой, четвертой и пятой пястных и плюсневых костей. Могут наблюдаться множественные экзостозы (см.), дисхондроплазия (см. Хондроматоз костей), проявления вторичного гиперпаратиреоза в виде субпериостальной резорбции костей пальцев рук, изменения в эпифизах такие же, как при фиброзной остеодисплазии (см.). Подкожная оссификация часто выражена до такой степени, что имитирует оссифицирующий миозит (см.). Часто отмечают рвоту и гематурию (см.) вследствие образования оксалатных камней в мочевых путях. Клин, картина П. очень вариабельна и может включать как некоторые, так и все перечисленные признаки. При П. достаточно часто наблюдаются гипо- и гипертиреоз, сахарный диабет, первичная аменорея и другие заболевания, связанные с патологией эндокринных желез.

Диагноз

В типичных случаях заболевания диагноз П. устанавливают на 5—10-м году жизни на основании характерной клин, картины, множественных аномалий развития костного скелета, наличия гипокальциемии, гиперфосфатемии, нормальной или повышенной активности щелочной фосфатазы в сыворотке крови, уменьшенного выделения кальция и фосфора с мочой, повышенного содержания паратгормона в крови. Наличие резистентности почечных канальцев к паратгормону подтверждает тест, основанный на определении количества фосфатов и циклического 3′, 5′-АМФ, выводимых с мочой. Отсутствие достоверного повышения содержания фосфатов и циклического 3′, 5′-АМФ в моче после введения паратгормона свидетельствует о резистентности почек к действию паратгормона. У больных идиопатическим и послеоперационным гипопаратиреозом, наоборот, после внутривенного введения 200 ЕД паратгормона в моче в течение 4 час. после введения содержание фосфатов и циклического 3′, 5′-АМФ увеличивается от 2 до 10 раз по сравнению с исходным уровнем. Выделение с мочой оксипролина у нелеченых больных псевдопаратиреозом в норме или несколько повышено, а при гипопаратиреозе понижено.

Рентгенодиагностика П. основана на выявлении специфических изменений в костях и мягких тканях. Конечности больных относительно короткие. Пальцы рук и ног сильно укорочены. Пястные, несколько реже плюсневые кости утолщены, сильно укорочены, деформированы. Укорочены также ногтевые (дистальные) фаланги; вторые пястные и средние плюсневые кости укорочены менее соседних. Кости предплечья и голени утолщены и неуклюжи, нередки варусные и вальгусные деформации проксимальных отделов бедренных костей. В метафизах костей обнаруживают экзостозы. Кости свода черепа, особенно лобная, утолщены. Характерно обызвествление твердой оболочки головного мозга в лобном отделе впереди турецкого седла, а также обызвествления в области базальных ядер и в других отделах мозга. Отмечают задержку и дефекты развития зубов. Тела позвонков чаще всего несколько разрежены, изредка в позвонках выявляют диффузный остеопороз, субпериостальные эрозии и фиброзные кисты. На рентгенограмме видны участки обызвествления мягких тканей конечностей вдоль сосудов и в подкожной клетчатке. У детей отмечают ускоренное дифференцирование скелета. Дифференциальную рентгенодиагностику проводят с наследственными множественными экзостозами, множественной эпифизарной дисплазией (см. Кость, патология), и с другими редкими аномалиями.

Состояние метаболизма в костной ткани при П. исследуют с помощью фосфатных комплексов, меченных технецием — 99mTe (см. Кость, радиоизотопные исследования).

Лечение

При гипокальциемии назначают препараты кальция в дозах, достаточных для поддержания нормальной концентрации кальция в крови. Большое значение имеет терапия витамином О (начальная доза 200 000—300 000 МЕ в сутки) под контролем содержания кальция в крови. Диета с ограничением фосфора помогает нормализовать концентрацию кальция в крови и устраняет симптомы вторичного гиперпаратиреоза. При недостаточности других эндокринных желез назначают заместительную терапию соответствующими гормонами. Лечение паратгормоном неэффективно. Для купирования судорожных приступов внутривенно вводят 10% р-р хлорида кальция или глюконата кальция; внутрь П -10% р-р хлорида кальция по 1 стол. л. 3—4 раза в день; глюконат кальция, лактат кальция — до 10 г в день.

Прогноз при рациональной терапии благоприятен.

Профилактика

Учитывая наследственный характер П., необходимо медико-генетическое консультирование в отношении возможности заболевания у потомства.

Библиография: Руководство по клинической эндокринологии, под ред. В. Г. Баранова, с. 463, Л., 1977; Руководство по эндокринологии, под ред. Б. В. Алешина и др., с. 202, М., 1973; Юлес М. и X о л-л о И. Диагностика и патофизиологические основы невроэндокринных заболеваний, пер. с венгер., Будапешт, 1967; Albright F., Forbes А. Р. а. Неп-n е m a n P. Pseudopseudohypoparathy-roidism, Trans. Ass. Amer. Phycns, v. 65, p. 337, 1952; Albright F. a. o. Pseudo-hypoparathyroidism — example of «Seabright-bantam syndrome», Endocrinology, v. 30, p. 922, 1942; Krishna-murthy G. Т., Brickman A. S. а. В 1 a h d W. H. Technetium-9 9m-Sn-pyrophosphate pharmaco-kinetics and bone image changes in parathyroid disease, J. nucl. Med., v. 18, p. 236, 1977: Potts J. T. Pseudohypoparathyroidism, в кн.: Endocrinology, ed. by L. J. De Groot, v. 2, p. 769, N. Y. a. o., 1979; Rimoin D. L. a. Schimke R. N. Genetic disorders of the endocrine glands, St Louis, 1971; S t e i n b a с h H. L. a. Young D. A. The roentgen appearance of pseudohypoparathyroidism (PH) and pseudo-pseudohypoparathyroidism (PPH), Amer. J. Roentgenol., v. 97, p. 49, 1966.

Г. С. Зефирова; А. И. Бухман (рент.).

>Синдром Олбрайта

Общие сведения

Синдром Мак-Кьюна-Олбрайта является гетерогенным заболеванием, которое независимо друг от друга описали американский педиатр D. J. McCune и эндокринолог F. Albright в 1936-1937 гг. Заболевание редкое, врожденное, но не наследственное, сопровождается метаболическими нарушениями, признаками преждевременного полового развития и деформаций скелета. Первые клинические проявления отмечаются в раннем детстве или подростковом возрасте в виде нарушений развития, полиоссальной фиброзной дисплазии костей, кожной пигментации по типу «кофе с молоком» и эндокринных аномалий, включая тиреотоксикоз, синдром Кушинга, акромегалию.

Приблизительно в 10 раз чаще диагностируют синдром Олбрайта Мак-Кьюна у девочек, чем у мальчиков. Википедия отмечает, что частота встречаемости в человеческой популяции — 1 на 100 тыс. или на миллион особ.

Патогенез

В результате постзиготной мутации гена GNAS1, участвующего в клеточном сигнализировании белков GS-α , обеспечивающих сопряжение рецепторов лютеинизирующих и фоликолостимулирующих гормонов с молекулами аденилатциклазы в цитологических структурах яичников. Постоянное влияние мутантного белка активизирует аденилатциклазу и повышение внутриклеточного цАМФ, а также стимулирует усиление секреции стероидных женских половых гормонов фолликулярными эстрогенпродуцирующими кистами, вызывающими преждевременное половое развитие даже при отсутствии гонадотропинов. Такая же картина наблюдается и «автономное производство» наблюдается с гормонами щитовидной железы, кортизолом и гормонами роста. Прогрессирование патологии вызвано образованием клеток, уже содержащих мутантные белки.

Пигментация при синдроме Олбрайта

Кроме того, рост уровня цАМФ приводит к увеличению продукции меланина и образованию лентигиозных пятен, очаговой гиперпигментации на фоне нормальных значений АКТГ и меланотропина.

Фиброзно-кистозная дисплазия в результате усиленной кальцинации под действием эстрогенов осуществляется путем замещения нормальных костных структур и образованных кальцинатов фиброзными массами, при этом нарушается равновесие процессов резорбции и регенерации костей, пролиферации мезенхимальных стромальных клеток. Наблюдается формирование очагов деструкций и псевдоопухолей.

Классификация

Болезнь Олбрайта бывает разной, в зависимости от тяжести течения различают:

  • скрытое заболевание – без каких-либо признаков костной или эндокринной патологии, а также без симптоматики необычной пигментации;
  • неполные формы синдрома, например, в процесс патогенеза вовлечения костная ткань, возможны эндокринные изменения и псевдогипопаратиреоз, но нет кожных проявлений;
  • псевдогипопаратиреоз или наследственная остеодистрофия Олбрайта — заболевание, которое также поражает костные ткани, но механизм и этиология отличаются — патология вызвана нарушением резистентности к паратгормону, метаболизма кальция и фосфора; псевдогипопаратиреоз также проявляется в детском возрасте и выражается в виде низкого роста, круглого лица, умственной отсталости, ожирения, гипотиреоза, гипогонадизма, сахарного диабета и пр.

Псевдогипопаратиреоз

Причины

Синдром Олбрайта Маккьюна возникает в результате генетических нарушений на ранних этапах эмбриогенеза. До сих пор не установлен тип наследования, все описанные случаи были спорадические.

Симптомы

Клиническая картина заболевания проявляется в виде целого симпатокомплекса, состоящего из:

  • преждевременного гонадотропиннезависимого полового развития, развивающегося позже и медленнее нежели при других формах ранней половозрелости;
  • пятнистой пигментации кожи – лентиго, пятна с четкими границами светло-коричневого цвета обычно есть от рождения на груди, спине пояснице, бедрах и в местах костных деформаций;
  • эндокринных расстройствах, вызывающих тахикардию, необъяснимую утрату веса, глазные симптомы гипертиреоидизма;
  • полиоссальной фиброзной остеодисплазии, мышечной слабости и остеопороза, вовлекающей в процесс чаще длинные кости, нарушения проявляются в виде изуродованных черт лица, более вытянутом телосложении, искривленных и асимметричных, укороченных запястьях, что затрудняет движения во время ходьбы, вызывает хромоту, сильные боли и повышает вероятность патологических переломов.

Mauricio Saravia

Первые признаки преждевременной половой зрелости начинаются с маточных кровотечений, не имеющих цикличного характера и вызваны кратковременными повышениями концентраций эстрогенов и гонадотропных гормонов в кровяном русле. Такие колебания провоцируют образования кист в яичниках. У детей в возрасте 5-10 лет наблюдается ранний рост груди и гинекомастия. Её нежная этиология не приводит к формированию вторичных половых признаков — Синдром Мак-Кьюна-Олбрайта-Брайцева не вызывает раннего полового оволосения или дифференцировки фигуры. Истинное половое созревание возможно после окончания пубертатного периода.

Анализы и диагностика

При подозрении на синдром Мак Кьюна Олбрайт проводят:

  • рентгенологические исследования, которые выявляют псевдокисты, сегментарное поражение любых отделов скелета – чаще нижних конечностей, в более редких случаях — верхнего плечевого пояса и черепа;
  • УЗИ брюшной полости позволяет обнаружить кисты яичников;
  • лабораторные исследования для выявления повышенного уровня щелочной фосфатазы в кровотоке, сниженного количества гонадотропинов – в анализах мочи и повышенной экскреции лютеинизирующего гормона, 17-гидрокси и 17-окси кортикостероидов.

Лечение назначают симптоматическое, оно имеет свои сложности в зависимости от индивидуальных особенностей и клинической картины. Аналоги гонадолиберина не оказывают терапевтического эффекта, так как процесс секреции эстрогенов спровоцирован не избытком гонадотропинов. Для купирования процесса гонадального стероидогенеза у особ мужского пола эффективным может оказываться кетоконазол и андрокур. При лечении медроксипрогестерона ацетатом возможно развитие гипокальциемии, поэтому, если процесс развития ранней половозрелости сопровождается тяжёлыми множественными поражениями костных тканей, то терапию необходимо назначать с осторожностью.

Для угнетения гиперэстрогенизиции и удлинения скелета могут быть назначены препараты тестостерона. Чтобы противодействовать дисплазии костей следует вводить:

  • бисфосфонаты;
  • ингибиторы антагонистов остеокластов.

Больным необходимо регулярно, каждые 3 мес. посещать эндокринолога для коррекции проблем с щитовидной и другими железами.

Доктора

специализация: Эндокринолог / Терапевт

Хромова Ольга Сергеевна

2 отзываЗаписаться

Криницкая Наталья Валериановна

2 отзываЗаписаться

Щелочкова Екатерина Леонидовна

1 отзывЗаписаться

Лекарства

  • Кетоконазол – несмотря на то, что более известен как противогрибковый препарат, в больших дозах он оказывается эффективен при кушиноподобных проявлениях. Суточная доза, разделенная на 2-3 приема, может достигать 1200 мг.
  • Медроксипрогестерон – обладает андрогенным, противоопухолевым и анаболическим действием. Возможны различные пути введения в организм в дозах, индивидуально установленных лечащим врачом.
  • Памидроновая кислота – препарат способен предотвратить остеолитическую деструкцию костей. Можно вводить в/в струйно, но не следует сочетать с лечением другими бисфосонатами.
  • Алендроновая кислота – бисфосфонат, способствующий формированию костей с нормальными гистологическим строением, их восстановлению и повышению минеральной плотности. Препарат следует принимать перорально внутрь – по 1 таблетке в неделю.

Процедуры и операции

  • Овариэктомия – удаление яичников может быть рекомендовано в случаях чрезмерного прогрессирования гиперпубертатного развития.
  • Хирургическая реконструкция деформации костей скелета и черепа.

Прогноз

Последние годы о синдроме МакКьюна Олбрайт и проблемах его лечения стали говорить все чаще, а особы, страдающие от этого недуга стали заявлять о себе и раскрывать особенности бытовой и социальной жизни в личных блогах и видео. Благодаря современным технологиям, не смотря на неизлечимость патологии, качество жизни таких людей значительно возросло, теперь они могут найти способ проявить себя и даже снимаются в кино, например, как уругвайский актер Маурисио Саравия.

Список источников

  • McCune. D. J. Osteitis fibrosa cystica: the case of a nine year old girl who also exhibits precocious puberty, multiplepigmentation of the skin and hyperthyroidism. American Journal of Diseases of Children, Chicago, 1936; 52: 743–747.
  • Мандель Б. Р. Основы современной генетики. Учебное пособие. М:Флинта, 2017. – 305 С.
  • Кулаков В.И., Манухина И.Б., Савельева Г.М. Гинекология: нац. рук. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011.- 461 с.