Пункция головного мозга

Показания к пункции головного мозга

Что это такое? Пункция – это медицинская процедура прокола иглой органа или его полости в лечебных и диагностических целях. Пункция бывает двух видов:

  1. Диагностическая. Прокалывается орган и забирается часть биологического материала, например, при люмбальной пункции (прокол спинного мозга) забирается цереброспинальная жидкость, которая отправляется на лабораторное исследование для изучений ее свойств.
  2. Лечебная. Цель – улучшить состояние пациента. Например, при гипертензивном синдроме делается пункция желудочков мозга. Забирается часть жидкости. Это понижает внутричерепное давление и приносит облегчение больному. В 19 веке и начале 20 делалась пункция сосудов – кровопускание при артериальной гипертензии. Сейчас он неактуален.

Пункция может быть самостоятельным методом диагностики и лечения, так и применяться в комбинации с другими методами. Например, пункция может проводиться под контролем ультразвукового исследования. На монитор выводится мозг, где выявляется киста. В режиме реального времени в кисту вводится игла. Комбинация методов дает высокую точность и безопасность процедуры.

Особенности процедуры

Прокол в пределах центральной нервной системы делается для головного и спинного мозга.

Пункция головного мозга назначается в случае, когда есть подозрения на наличие гноя. Частые локализации гнойного образования:

  • нижних лобных долях;
  • височной области;
  • среднее ухо;
  • область сосцевидного отростка.

Технология прокола головного мозга зависит от локализации патологического процесса. Как прокалывается мозг, если нужен доступ к передним рогам боковых желудочков:

  1. Пациент лежит на спине. Голова склоняется к груди.
  2. Определяется место укола. Оно дезинфицируется йодом два раза.
  3. Прикидывают точку прокола, нанося маркер зеленкой.
  4. Вводится местная анестезия.
  5. Кожа разрезается скальпелем. В этом же месте в черепе делается отверстие, которое называется трепанационным окном.
  6. Получив доступ к головному мозгу, хирург производит крестообразный надрез на твердой мозговой оболочке. Тут же вводят антикоагулянт – это предотвращает кровотечение.
  7. Вводится канюля глубиной в 6 см. Ее вводят параллельно надрезу. Когда хирург попадает в полость – он чувствует провал.
  8. Сквозь отверстие начинает вытекать жидкость. Ее цвет, плотность и запах зависит от природы воспаления или новообразования. Например, при гнойном воспалении жидкость имеет неприятный запах и зеленый цвет, вытекает медленно. По скорости выхода жидкости судится внутричерепное давление: чем оно выше, тем быстрее вытекает гной. Так, при высоком давлении жидкость может струится.

Забирается жидкость объемом в 5 мл. Она отправляется в лабораторию, а хирург очищает область вмешательства и зашивает кожу.

Как берут жидкость из задних рогов боковых желудочков:

  • Больной принимает лежачее положение на животе. Голова ложится так, чтобы сагиттальный шов шел по срединной линии.
  • Подготовка такая же, как и при пункции передних рогов.
  • Кожа разрезается параллельно шву. Хирург берет иглу и вводит ее под наклоном. Обычно максимальная глубина прокола достигает 3 см.
  • Технология забора материала и завершающий этап повторяет методику пункции передних рогов.

Прокол спинного мозга называется люмбальной пункцией. Иглу вводят в субарахноидальное пространство в спинном мозгу на уровне поясницы. Цель прокола – изучение параметров цереброспинальной жидкости или введение спинномозговой анестезии.

Как прокалывается спинной мозг:

  1. Пациент лежит или сидит. Если в положении лежа – больной укладывается на бок. Ноги сгибаются и приводятся к животу. Спина максимально согнута, а руки обхватывают колени.
  2. Врач пальпирует позвоночники: он выискивает промежуток между третьим и четвертым поясничным позвонком. Такой выбор определяется тем, что в это месте наименьшая вероятность повредить спинном мозг. Детям спинной мозг прокалывается ниже третьего поясничного позвонка.
  3. Прокол спинного мозга приносит много боли, поэтому пациенту вводят местный анестетик. Обычно используется 2% раствор новокаина объемом в 7-8 мл.
  4. Между выступающими частями позвонков вводится игла Бира. Она вводится с уклоном кверху. Постепенно ее проталкивают вглубь. Хирург почувствует опору – это связки позвоночника. После их прокола (примерно на глубине 5-6 см, у детей – 2 см) врач почувствует провал – он попал в спинномозговой канал.
  5. После изъятия иглы начинает вытекать спинномозговая жидкость – это признак правильного выполнения процедуры. Бывает, что игла впирается в кость. В таком случае врач повторяет процедуру заново – до тех пор, пока не достигнет спинномозгового канала.
  6. После взятия жидкости пациент должен лежать на животе в течение двух часов. Прокол заклеивается стерильной салфеткой.

После процедуры в месте пункции обычно ощущается боль, появляющаяся в ответ на снижение давления внутри черепа. Она проходит в среднем на 5 день.

Показания

Прокол иглой головного мозга проводится при таки показаниях:

  • Нейроинфекции и воспалительные заболевания мозга.
  • Нейросифилис, туберкулез мозговых оболочек.
  • Геморрагический инсульт, кровоизлияние в желудочки мозга и субарахноидальное пространство.
  • Черепно-мозговая травма, сопровождающаяся отеком.

Для чего делают люмбальную пункцию:

  1. Подтвердить или опровергнуть наличие нейроинфекции, например, менингита или энцефалита.
  2. Ввести антибиотик или химиотерапевтический препарат.
  3. Снизить внутричерепное давление.

Противопоказания

Абсолютное противопоказание для прокола спинного и головного мозга – подозрение или подтвержденный дислокационный синдром, при котором смещаются структуры мозга. Внезапное снижение внутричерепного давления сместит отделы мозга, что может вызвать неотложное состояние, например, остановку дыхания или сердца.

Возможные осложнения

Вероятные осложнения после пункции головного и спинного мозга:

  • Смещение структур, что вызывает дислокационный синдром.
  • Холестеатома – образование полости в спинном мозгу, которая содержит мертвые эпителиальные клетки.
  • Кровотечение.
  • Головная боль, тошнота, головокружение.

Павел Дубровный, Специалист по медицинской психологии Не нашли подходящий ответ?
Найдите врача и задайте ему вопрос!

Пункция желудочков головного мозга

  1. Перед началом операции проводится психологическая подготовка пациента, уточняется наличие чувствительности к анестезирующим препаратам, проводится проба на анестетик.
  2. Для инфильтрационного обезболивания при вентрикулопункции обычно используется лидокаин или его модификации, в зависимости от их переносимости пациентом.
  3. В условиях операционной определяется точка, в которой будет накладываться отверстие для пункции. Как правило, целевая точка находится на 3 см вверх и на 3 см кзади от входа в наружный слуховой проход, ее локализация зависит от того, передний или задний рог необходимо пунктировать.
  4. Операционное поле обрабатывается раствором йода и обкладывается стерильными салфетками.
  5. Доктор рассекает мягкие ткани головы (разрез составляет примерно 4 см), края разреза разводятся расширителем Янсена, накладывает фрезевое отверстие.
  6. Далее хирург выполняет разрез твердой мозговой оболочки и в мозг внедряется игла для вентрикулопункции. Канюля пункционной иглы перемещается параллельно сагиттальной плоскости в сторону внутреннего слухового прохода, при пункции переднего рога, или в сторону верхненаружного края глазницы, в случае пункции заднего рога.
  7. После извлечения мадрена из иглы вымеряется ликворное давление, также доктор визуально оценивает качество спинномозговой (цвет, консистенцию). В норме при пункции мозговых желудочков выделяется прозрачная бесцветная жидкость с определенным количеством белковых клеток (количество белка зависит от уровня ликворной системы).

Данное оперативное вмешательство может осложниться неотложным состоянием пациента (резким отеком или гематомой головного мозга), поэтому наряду с подготовкой операционной к вентрикулопункции, готовится набор инструментов и медикаментов для неотложной помощи и трепанации черепа. Для исключения осложнений пациенту могут выполнить КТ или МРТ зоны головного мозга. Даже в случае успешно проведенного оперативного вмешательства, пациент должен находиться под динамическим наблюдением у доктора.

Что представляет собой пункция головного мозга?

Неврология относится к одной из сложных отраслей медицины. По мере развития науки и техники появляются все новые и новые методики исследований нервной системы. Одной из самых информативных процедур в изучении заболеваний нервной системы является пункция головного мозга. Однако это исследование несет в себе и ряд опасностей.

Что такое пункция? Это инвазивное исследование головного мозга, при котором иглу вводят в полость желудочков мозга с диагностической или лечебной целью:

  1. С диагностической целью проводится вентрикулярная пункция для забора спинномозговой жидкости, содержащейся в желудочковой системе мозга для ее дальнейшего изучения.
  2. Лечебная пункция желудочков мозга проводится для экстренной разгрузки желудочковой системы и снижения внутричерепного давления, в редких случаях применяется для введения в полость желудочков лекарственных препаратов.

Иногда в полость желудочков вводят контрастное вещество, это делают для проведения вентрикулографии.

Пункцию проводят при травмах головы, воспалительных заболеваниях нервной системы, нарушениях ликвородинамики и множестве других заболеваний головного мозга.

Единственное противопоказание для проведения вентрикулярной пункции — это двустороннее опухолевое образование желудочков мозга.

Исходя из анатомического строения мозга, существует несколько возможных вариантов пункции. Пунктировать можно передние, задние и нижние рога боковых желудочков. Чаще всего проводят пункцию передних и задних рогов, нижние же пунктируют в том случае, если предыдущая пункция не имела должного успеха. Место пункции выбирают исходя из патогенного процесса, анатомических особенностей и целей которые ставит перед собой нейрохирург.

Перед проведением пункции пациента заранее готовят к процедуре. Накануне исследования вечером проводят очистительную клизму, волосы сбривают наголо. В день пункции больному нельзя есть и пить. Вентрикулярную пункцию делают под местной анестезией. Если у пациента нет аллергической реакции, используют 2% раствор новокаина. В любом случае, пробу на новокаин делают повторно перед проведением процедуры. Если у врача есть сомнение относительно аллергии на препарат, его заменяют на другой анестетик.

Методика пунктирования переднего рога бокового желудочка

Вентрикулярная пункция переднего рога бокового желудочка проводится в следующем порядке:

  • положение больного лежа на спине лицом вверх, если пункцию делают пациенту с подозрением на новообразование в головном мозге, его укладывают на здоровую сторону;
  • голову больного немного приводят к груди;
  • нейрохирург дважды обрабатывает кожу головы раствором йода;
  • наметив линию, которая проходит параллельно стреловидному шву через точку Кохера, обрабатывает ее 1 % раствором бриллиантовой зелени. Затем операционное поле накрывают стерильной простыней.

Точка Кохера – это точка на волосистой части головы, которая располагается на 2 см кпереди и 2 см кнаружи от точки пересечения коронарного и сагиттального швов. Она определяется пальпаторно.

  • В месте предполагаемого надреза проводят местную анестезию, вводят раствор новокаина;
  • кожу разрезают скальпелем, выпиливают трепанационное окно в кости;
  • аккуратно крестообразно надрезают твердую мозговую оболочку. Кровотечение чаще всего останавливают путем втирания в кость воска, но более эффективна электрокоагуляция;
  • специальную мозговую канюлю вводят в мозг на глубину от 3 до 6 см параллельно образно проведенной линии. Когда нейрохирург прокалывает стенку бокового желудочка, он ощущает легкий провал.
  • из канюли начинает сочится желтоватая жидкость – это ликвор. Как только нейрохирург убедился, что находится в полости желудочка, иглу надежно фиксируют. Объем и скорость вытыкаемого ликвора регулируют специальным приспособлением – мандреном.

Очень важно чтобы ликвор вытекал медленно, каплями. Если давление в полости желудочка высокое спинномозговая жидкость будет бить струей, этого нельзя допускать. Быстрое опорожнение желудочков чревато неврологическими последствиями для больного. Жидкость спускают по капле, оптимальный уровень давления в желудочке считается при достижении «пульсирующей капли». Для исследования забирают 3-5 мл спинномозговой жидкости.

Стоит обратить особое внимание, что параллельно с подготовкой зала для пункции, готовят и большую операционную, так как всегда существует опасность попадания воздуха в желудочек, слишком глубокого прокола, повреждения кровеносного сосуда. Если в ходе пункции возникает подозрение на одно из этих осложнений, пациенту проводят открытую операцию на мозге.

Помимо этого метода существует еще несколько вариантов доступа к переднему рогу боковых желудочков: по Доглиотти и по Геймановичу. Оба эти варианта чаще используют в детской хирургии. Метод по Доглиотти предполагает проникновение в желудочки мозга через орбиту, а Гейманович предложил пунктировать через нижний участок височной кости.

При доступе по Доглиотти и по Геймаровичу пункцию можно проводить многократно, чего нельзя делать при стандартном виде доступа.

Детям до года пункцию проводят через незакрытый большой родничок, при этом отпадает необходимость надрезать кожу. Однако в данном случае существует риск образования свища, для профилактики перед проколом кожу отодвигают от места вкола.

Вентрикулярная пункция заднего рога

При проведении этого вида пункции выполняют следующие действия:

  • больной располагается на животе лицом вниз. Голову фиксируют так, чтобы сагиттальный шов находился четко в срединной плоскости;
  • подготовка операционного поля такая же, как при пунктировании переднего рога бокового желудочка: голову обрабатывают раствором йода, обкладывают стерильными салфетками и простыней;
  • надрез производят параллельно стреловидному шву. Разрез должен быть сделан таким образом, чтобы точка Денди находилась точно по середине. Для этого вида вентрикулопункции используют иглу № 18.
  • иглу вводят под углом так, чтобы острие было направленно в наружно-верхний край орбиты. Глубина проникновения в мозг 5-7 см. У детей с выраженной гидроцефалией глубина проникновения значительно меньше и едва достигает 3,5 см.

Вентрикулопункция нижнего рога

Методика проведения этого вида пунктирования головного мозга, мало чем отличается от предыдущих двух. Пациента укладывают на бок, операционное поле представляет собой половину головы вместе с ушной раковиной. Разрез делают на 3,5 см выше и 3 см кзади от наружного слухового хода. Затем также выпиливают участок кости, рассекают твердую мозговую оболочку и вводят пункционную иглу. Максимальная глубина погружения иглы 4 см, направление — к верхнему краю ушной раковины противоположной стороны.

Пункция боковых желудочков головного мозга, как и любая другая операция, таит в себе ряд опасностей. Наиболее частые осложнения это:

  1. При проникновении в полость черепа, а затем рассечении твердой мозговой оболочки часто возникает кровотечение, однако его не всегда удается сразу заметить и ликвидировать, в результате чего могут возникать гематомы.
  2. Повреждение сосудов вещества мозга.
  3. При значительном оттоке спинномозговой жидкости велик риск смещения структур мозга.
  4. Отек мозга.

Перед проведением процедуры нейрохирург учитывает все возможные риски.

Вентрикулярная пункция

Вентрикуля́рная пу́нкция — пункция боковых желудочков мозга, осуществляемая с диагностической (получение цереброспинальной жидкости для исследования, измерение внутричерепного давления) и лечебной целью.

Показания

  • получение ликвора на анализ;
  • измерение внутричерепного давления;
  • выполнение вентрикулографии (контрастирование желудочков головного мозга с помощью рентгеноконтрастных веществ);
  • выведение цереброспинальной жидкости для снижения внутричерепного давления при нарушении оттока ликвора из желудочковой системы мозга;
  • выполнение операций на желудочковой системе с помощью вентрикулоскопа;
  • установка системы наружного дренирования желудочков мозга или выполнение шунтирующих операций на ликворной системе мозга.

Техника

Чаще производится пункция переднего или заднего рога бокового желудочка.

При пункции переднего рога бокового желудочка делают линейный разрез мягких тканей длиной около 4 см. Края кожи разводят с помощью ранорасширителя Янсена. Накладывают фрезевое отверстие в точке Кохера, которое должно располагаться на 2 см кпереди от венечного шва и на 2 см латеральнее средней линии сагиттального шва. Твёрдую мозговую оболочку вскрывают крестообразно и в мозг вводят канюлю для вентрикулопункции. Канюлю продвигают параллельно сагиттальной плоскости в направлении внутреннего слухового прохода. В норме у взрослых передний рог располагается на глубине 5—5,5 см. При гидроцефалии это расстояние может существенно сокращаться. Для пункции заднего рога фрезевое отверстие накладывают в точке Денди на 3 см латеральнее и на 3 см выше наружного затылочного бугра. Канюли погружают в мозг в направлении верхненаружного края глазницы. В норме задний рог располагается на глубине 6—7 см. > См. также

  • Желудочки головного мозга
  • Ликвор
  • Гидроцефалия
  • Люмбальная пункция

Примечания

Неврология и нейрохирургия: учебник: в 2 т./Е. И. Гусев , А. Н. Коновалов, В. И. Скворцова. — 2-е изд., испр. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. — Т.1: Неврология. — 624 с.:ил

8.14.3. Вентрикулярная пункция

Пункция боковых желудочков мозга осуществляется с диагностической целью (получение цереброспинальной жидкости для исследования, измерение интракраниального давления); для выполнения вентрикулографии (контрастирование желудочков мозга с помощью рентгеноконтрастных веществ); выполнения некоторых операций на желудочковой системе с помощью вентрикулоскопа.

Иногда приходится прибегать к вентрикулярной пункции с лечебной целью, чтобы путем извлечения цереброспинальной жидкости снизить внутричерепное давление при нарушении оттока ликвора из желудочков мозга. Вентрикулярная пункция производится также при установке системы наружного дренирования желудочков мозга или выполнении других шунтирующих операций на ликворной системе мозга.

Чаще производится пункция переднего или заднего рога бокового желудочка.

При пункции переднего рога бокового желудочка производится линейный разрез мягких тканей длиной около 4 см. Края кожи разводятся с помощью ранорасширителя Янсена.

Накладывается фрезевое отверстие, которое должно располагаться на 2 см кпереди от коронарного шва и на 2 см латеральное средней линии (сагиттального шва). Твердая мозговая оболочка вскрывается крестообразно и в мозг вводится канюля для вентрикулопункции.

Канюлю продвигают параллельно сагиттальной плоскости в направлении внутреннего слухового прохода. В норме у взрослых передний рог располагается на глубине 5—5,5 см. При гидроцефалии это расстояние может существенно сокращаться.

Для пункции заднего рога фрезевое отверстие накладывают на 3 см латеральнее и на 3 см выше наружного затылочного бугра. Канюли погружают в мозг в направлении верхненаружного края глазницы. В норме задний рог располагается на глубине 6—7 см.

Поделитесь на страничке

Следующая глава >

Коллектив авторовОперативные доступы в нейрохирургии. Том 1. Голова

7) решетчатые артерии: задние и передние, аа. ethmoidales posteriores et anteriores, – решетчатую кость и твердую мозговую оболочку передней черепной ямки;

в последней разветвляется передняя менингеальная артерия, а. meningea anterior;

8) мышечные артерии, аа. musculares, – мышцы глазного яблока;

9) передние и задние конъюнктивальные артерии, aa. conjunctivales anteriores et posteriores, – конъюнктиву;

10) дорсальная артерия носа, a. dorsalis nasi, – спинку носа, соединяется с а. angularis в области медиального угла глаза.

2. Задняя соединительная артерия, а. соmmuniсаns posterior, направляется назад и соединяется с задней мозговой артерией – ветвью базилярной артерии (система подключичной артерии). Снабжает кровью зрительный перекрест, глазодвигательный нерв, серый бугор, ножки мозга, гипоталамус, зрительный бугор и хвостатое ядро.

3. Передняя ворсинчатая артерия, а. choroidea anterior, идет назад по латеральной стороне ножки мозга между зрительным трактом и gyrus parahippocampalis, проникает в нижний рог бокового желудочка, где участвует вместе с аа. choroideae posteriores (ветвями задней мозговой артерии) в формировании сосудистого сплетения бокового и третьего желудочков мозга (rr. choroidei ventriculi lateralis et ventriculi tertii). В подпаутинном пространстве она отдает ветви к зрительному тракту, ножкам мозга, а также задние стриарные ветви. Эти ветви снабжают кровью ядра гипоталамуса, внутреннюю капсулу и миндалевидное ядро. На поверхности латерального коленчатого тела ветви передней ворсинчатой артерии анастомозируют с задними ворсинчатыми артериями из задней мозговой артерии. От образовавшегося анастомоза в латеральное коленчатое тело проникают короткие ветви.