Пункция при перикардите

Содержание

Принципы диагностики острых перикардитов

Перикардиты являются проявлением или осложнением многих заболеваний, включая инфекционные заболевания, пневмонии, ишемическую болезнь сердца (ИБС) и некоронарогенные болезни миокарда, системные заболевания соединительной ткани, опухоли и аллергические процессы. В некоторых случаях перикардит может быть основным проявлением болезни, как таковой.

Особенности диагностики перикардитов

Развитие инструментальных методов диагностики существенно повысили возможности диагностики перикардитов. Некоторые приемы физикального установления признаков болезни, которые в свое время помогали распознавать перикардиты, утратили свое значение. Особенно большую роль стала играть в верификации изменений со стороны перикарда эхокардиография (ЭХОКГ). Тем не менее возможности инструментального обследования никоим образом не должны вытеснить классические методы диагностики перикардитов – они только полезно дополняют их, иногда опережая клиническое обнаружение болезни и смещая диагностические суждения в нужную плоскость. Так, непредвиденное обнаружение при ЭХОКГ слоя жидкости в перикарде ставит вопрос о природе выпота, само наличие которого так непросто было установить всего 20 лет тому назад. В то же время неправильная трактовка инструментальных данных не только затрудняет установление этиологического диагноза, но и порождает значительное число ошибок, отрицательно сказывающихся на течении болезни и выборе лечебной тактики.

Другая причина, позволяющая ставить проблему диагностики перикардитов применительно к современному этапу ее задач и возможностей, – изменение в последние десятилетия структуры болезней сердца и собственно перикарда, уменьшение удельного веса инфекционных (в особенности гнойных) перикардитов и прогрессирующее увеличение числа аллергических, аутоиммунных, онкологических поражений сердечной сорочки.

Серьезно изменилась степень заинтересованности хирургов, с одной стороны, в определении показаний к оперативному лечению пациентов с заболеваниями сердца и сосудов и, с другой стороны, в своевременном установлении перикардитов после кардиохирургических вмешательств. Расширение технических возможностей хирургии и увеличение числа кардиохирургических вмешательств требует все более надежной и точной характеристики болезней перикарда.

Первичная диагностика сухого перикардита

Жалобы больных сухим перикардитом обычно связаны с ощущением тупой однообразной боли слева от грудины. Боль при перикардите имеет более постепенное начало, однообразна, продолжается в течение нескольких часов, не снимается нитроглицерином, временно ослабевает при применении ненаркотических анальгетиков. Возможны жалобы на сердцебиение, одышку, сухой кашель, общее недомогание, познабливание, сближающие картину заболевания с симптоматикой сухого плеврита. Характерна зависимость боли от дыхания, движений, перемены положения тела. Больной не может сделать глубокого вдоха, дышит поверхностно и часто.

Большое диагностическое значение имеет шум трения перикарда, который у больных, находящихся под врачебным наблюдением, позволяет устанавливать даже безболевые формы перикардита. На высоте боли шум трения бывает нежным, ограниченным по протяжению, трудно отличимым от короткого систолического шума. При увеличении фибринозных наложений на листках перикарда шум становится грубым, слышен над всей зоной абсолютной тупости сердца. Он может быть двух- или трехфазным, так как возникает даже при систоле предсердий и в фазу быстрой диастолы. Все компоненты такого шума по характеру и силе сходны, его сравнивают с ритмом паровоза. Шум трения всегда ограничен зоной абсолютной тупости сердца или локализуется в какой-то ее части. Отличительный признак перикардиального шума – его плохая проводимость, он “умирает там, где родился”.

Когда при остром перикардите в воспалительный процесс вовлекаются субэпикардиальные слои миокарда, это находит отражение в изменениях ЭКГ. Ранним признаком острого перикардита служит конкордантный подъем сегмента ST, за 1-2 дня охватывающий все стандартные отведения (наибольший подъем отмечают во II отведении). Сегмент ST плавно переходит в высокий положительный зубец Т. Через 1-2 дня интервал ST опускается ниже изоэлектрической линии, становится выпуклым кверху, затем в течение нескольких дней возвращается к изоэлектрической линии, несмотря на продолжающийся воспалительный процесс в перикарде. Положительный и даже несколько увеличенный на ранних стадиях перикардита зубец Т затем уплощается и через 10-15 дней становится отрицательным или двухфазным в тех отведениях, в которых происходила динамика сегмента ST.

В зависимости от этиологии сухого перикардита в одних случаях отмечают быструю положительную динамику процесса, шум трения выслушивается всего несколько часов (эпистенокардический), в других – течение перикардита становится затяжным или рецидивирующим, в третьих – происходит трансформация в выпотной перикардит.

Экссудативный перикардит

Экссудативный перикардит означает тотальное вовлечение в воспалительный процесс сердечной сорочки. Жидкий выпот может накапливаться после стадии сухого перикардита или, минуя ее, при бурно начинающихся тотальных перикардитах (аллергические) и при первично-хронических “холодных” (туберкулезные, опухолевые).

При медленном накоплении жидкости постепенно увеличивается объем околосердечной сумки, заполняются перикардиальные карманы, растягивается наружный листок перикарда, внутриперикардиальное давление иногда не повышается даже при больших выпотах (до 2-3 л).

При больших выпотах перкуторно определяют расширение сердечно-перикардиальной тупости во все стороны. Границы тупости меняются в зависимости от положения тела больного: когда он встает, зона притупления во втором и третьем межреберьях сокращается на 2-4 см с каждой стороны (смещается медиально), а тупость в нижних межреберьях на столько же расширяется. Поэтому, отметив границы тупости сердца, когда больной лежит на спине, повторяют исследование в положении стоя. Абсолютная тупость в нижних отделах вплотную подступает к границам относительной, возникает резкий переход к тимпаниту над поджатым легким.

Тоны сердца даже при накоплении в околосердечной сумке большого выпота нередко остаются четкими и хорошо слышимыми, но только кнутри от верхушечного толчка.

Рентгенолог может заподозрить наличие жидкости в перикарде на основании увеличения размеров “сердечной” тени. Однако поскольку увеличение тени сердца может произойти также вследствие его дилатации, одного установления увеличения “сердечной” тени недостаточно для решения вопроса о накоплении жидкости в перикарде. Сложность заключается в том, что рентгенологически за тенью наполненного жидкостью перикардиального мешка не различима тень самого сердца.

Ранним рентгенологическим признаком накопления экссудата в сердечной сорочке является не столько увеличение размеров, сколько изменение силуэта “сердечной” тени.

Треугольная форма тени возникает при длительно существующих хронических перикардиальных выпотах в связи с потерей эластичности наружным листком перикарда. Шаровидная форма тени говорит в пользу более свежего и увеличивающегося в объеме выпота. Характерный признак экссудативного перикардита – ослабление пульсации контура тени. Пульсация аорты остается четкой. При рецидивирующем течении процесса с образованием спаек рентгенологически может выявляться зубчатость сердечных контуров.

Возможности ранней диагностики острых перикардитов возросли с широким использованием ЭХОКГ. Слой жидкости спереди и кзади от контура сердца уверенно визуализируется в виде эхо-негативного пространства. Нередко отмечается также уплотнение листков перикарда и неоднородные тени фибринозных отложений, а при больших выпотах – характерные колебания сердца внутри растянутого перикардиального мешка в зависимости от дыхательных фаз.

Эхокардиографическая гипердиагностика перикардиального выпота наблюдается при левостороннем плевральном выпоте, у лиц с гигантским левым предсердием при выраженном митральном стенозе, когда образуется дубликатура левого предсердия за левым желудочком, при выраженных жировых отложениях около сердца, при локации просвета крупных сосудов.

Тампонада сердца

При быстром накоплении выпота в полости перикарда развивается тампонада сердца, возникает тахикардия, наполнение пульса уменьшается.

Застойных явлений в легких при этом не бывает из-за препятствия кровенаполнению правого сердца. Наличие застойных хрипов в легких противоречит диагнозу тампонады сердца. Левое сердце на вдохе пустеет, наполнение пульса снижается. Этот феномен получил название парадоксального пульса. Парадоксальный характер пульса имеет решающее диагностическое значение.

ЭХОКГ подтверждает тампонаду сердца уменьшением размеров его полостей, переполнением печеночных вен, иногда – пролапсом створок митрального клапана (исчезают после разгрузочной пункции). К ЭХОКГ-признакам тампонады сердца относят также прогибание стенки правого желудочка, его диастолический коллапс: стенка правого желудочка прижимается к межжелудочковой перегородке в диастолу. На вдохе может обнаруживаться увеличение размеров правого желудочка и уменьшение размеров левого желудочка, на выдохе имеют место обратные явления – происходят увеличение размеров левого желудочка и уменьшение размеров правого желудочка – ЭХОКГ-эквивалент парадоксального пульса.

Допплерографическое исследование позволяет судить об увеличении давления в правом предсердии и правом желудочке и давления наполнения правого желудочка (иногда равного левожелудочковому давлению наполнения).

Однако ЭХОКГ-признаки тампонады не столь информативны, как клинические симптомы, особенно при отрицательном заключении. Чем выше внутриперикардиальное давление, тем больше показатели венозного давления, набухают периферические и шейные вены. Увеличивается и становится болезненной при пальпации печень, особенно ее левая доля. Поскольку в определенных положениях бассейн верхней полой вены частично разгружается, больной с нарастающей тампонадой сердца принимает характерное положение в постели. Обычно он сидит, туловище наклонено вперед, лбом опирается на подушку (поза Брейтмана), или застывает в позе глубокого поклона. Возникают мучительные приступы слабости с малым, едва ощутимым пульсом, больной испытывает чувство страха смерти. Кожа покрыта холодным липким потом, цианоз нарастает, конечности холодны, периодами нарушается сознание. Возникают жизненные показания к пункции перикарда. Чем быстрее развивается тампонада, тем опаснее промедление, иногда счет идет не на дни, а на часы или минуты.

Выпот в перикард и выпотной перикардит

Эхокардиография позволяет устанавливать инициальные формы перикардита, прежде недоступные для диагностики. Эти небольшие, обычно спонтанно проходящие выпоты никоим образом не следует идентифицировать с экссудативным перикардитом (как иногда описывают в ЭХОКГ заключении): часто это невоспалительный выпот (гидроперикард) или инициальная форма катарального процесса. Стало очевидным, что сухой перикардит не является начальной формой перикардита. Его развитие свидетельствует о переходе воспалительного процесса из катарального в “крупозный” с поступлением в экссудат фибриногена и выпадением фибрина при сохраняющемся эффективном отсасывании жидких фракций через лимфатические сосуды.

Эхокардиографически выявляют увеличение количества внутриперикардиальной жидкости до 100 и даже 500 мл. При целенаправленном обследовании больных с острым инфарктом миокарда выпот удается обнаружить в 1/3 случаев в течение первой недели заболевания – значительно чаще, чем возникают признаки сухого эпистенокардического перикардита.

К возникновению гидроперикарда могут приводить общие или местные причины. К общим относят заболевания, нарушающие онкотические свойства крови и проницаемость сосудистых мембран, сердечную недостаточность, гидремические, кахетические, марантические состояния. Они, как правило, приводят к скоплению транссудата также в других серозных полостях и к анасарке. При тяжелых формах микседемы в перикарде почти всегда образуется выпот. Обычно он невелик. Описано вовлечение перикарда в процесс при анкилозирующем спондилоартрите, системной красной волчанке, синдроме Рейтера, при ревматоидном артрите.

Болей в области сердца и шума трения при гидроперикарде обычно не бывает, но иногда выслушивается шум касания, сходный с коротким легким трением.

Пункция перикарда

Завершающим диагностическим и высокоэффективным лечебным мероприятием в клинике выпотных перикардитов остается пункция. Она позволяет провести цитологическое исследование, поставить бактериологические, иммунологические и биохимические пробы.

По характеру полученного содержимого устанавливают гидроперикард, холестериновый перикардит, хилоперикард, выявляют супурацию выпота (начало гнойного воспаления).

Показания к пункции перикарда: тампонада сердца (жизненные показания, пункцию проводят срочно); гнойный характер процесса и затягивающееся рассасывание экссудата (лечебно-диагностическая); выпотной перикардит, природа которого нуждается в уточнении или верификации (диагностическая).

Предложено несколько путей введения иглы (троакара или катетера со стилетом). В настоящее время сохранили свое значение только два: 1) в углу между хрящом VII ребра и мечевидным отростком слева от него (по Ларрею) или книзу от мечевидного отростка (по Марфану); 2) на 2-3 см кнутри от левой границы абсолютной тупости в пятом или шестом межреберьях (по Куршману), если четко определяется верхушечный толчок медиальнее и выше этой точки.

Целесообразно ввести через иглу струну, а затем по ней – катетер. Это позволяет не только полностью осушить полость перикарда, ввести в нее кислород, но и оставить катетер в полости на 72 часа для последующих манипуляций (только при пункции нижними доступами!).

Категорически противопоказаны пункции через межреберные промежутки, чем бы они ни производились, даже под контролем УЗИ.

Этиологическая диагностика острых перикардитов

Хотя обнаружение даже инициальных форм перикардитов существенно упростилось за счет внедрения инструментальных методов обследования пациентов, этиологическая их диагностика остается сложной, а во многих случаях – только предположительной.

Неспецифические кокковые перикардиты уверенно диагностируют при гнойном выпоте, по преобладанию в выпоте нейтрофилов, по данным бактериального посева. В остальных случаях диагноз устанавливают предположительно на основании развития перикардита в связи с острой пневмонией или в качестве осложнения сепсиса, инфекционного эндокардита, либо медиастинита.

Специфические бактериальные перикардиты распознают по общему симптомокомплексу заболевания, они всегда трудны для этиологической диагностики при изолированном поражении перикарда. Между тем в ряде случаев из всех серозных оболочек поражается один перикард.

Туберкулезный перикардит возникает чаще у лиц с гиперэргическим туберкулезным процессом другой локализации или у перенесших туберкулез в прошлом. Боль в области сердца редка. Наблюдаются субфебрильная температура, потливость ночью, сухой кашель. Течение болезни длительное и торпидное, внутриперикардиальный выпот может быть большим без развития тампонады. Иногда выпот стабильно сохраняется годами, почти не сопровождаясь повышениями температуры и воспалительными изменениями со стороны крови (“холодное” течение). Миокард не вовлекается в процесс, и ЭКГ-изменения не возникают. Придают значение высоким туберкулиновым пробам. В поздние сроки рентгенологически удается обнаружить участки обызвествления.

Тяжело и часто неблагоприятно протекает туберкулез перикарда – одна из форм органного туберкулеза: высокая температура, лейкоцитоз, ночные поты, быстрое накопление экссудата в полости перикарда, потеря массы тела. Процесс даже при активном лечении нередко уже через 1,5-2 месяца приводит к констрикции и требует тогда неотложного проведения перикардэктомии.

Вирусные перикардиты – осложнение вирусной инфекции, хотя сравнительно недавно предполагали вирусное происхождение значительного числа острых доброкачественных перикардитов, идентифицируемых в настоящее время по преимуществу, как аллергические и аутоиммунные. Вирусную этиологию перикардита предполагают, когда заболевание начинается с фарингита, ринита, герпеса, очаговой или интерстициальной пневмонии, или герпангины, миалгии, плеврита, серозного менингита (ЕСНО-вирус, вирус Коксаки). Наиболее кардиотропным проявляет себя Коксаки-III. Вызываемый этим штаммом миоперикардит опасен тяжелым течением миокардита, перикардит при этой инфекции всегда протекает сочетанно с миокардитом. Инфекционный мононуклеоз, протекающий с вовлечением перикарда, распознают по увеличению лимфатических узлов, печени и селезенки, полиморфной розеолезной сыпи, характерны лейкопения, мононуклеарная реакция крови. Течение иногда рецидивирующее.

Предположить ревматическую этиологию перикардита можно на основании сопутствующего миокардита, полиартрита и других клинических проявлений ревматизма, удлинения интервала РQ на ЭКГ, повышения гиалуронидазной активности сыворотки, увеличения содержания g-глобулинов и иммуноглобулинов, высокого титра антистрептолизина.

В пору высокой заболеваемости ревматизмом признаки перикардита появлялись обычно на 1-2 неделе суставной атаки, при рецидивах полиартрита – на 3-4 неделе. При кардиальной форме ревматизма перикардит развивается с первых дней клинических проявлений болезни. Вовлечение перикарда при ревмокардите обозначает высокую степень активности процесса и дает основание диагностировать ее III степень (панкардит). Сухой перикардит встречается при ревматизме втрое чаще, чем экссудативный. Большие перикардиальные выпоты представляют исключение, тампонада сердца у взрослых почти никогда не развивается. Увеличение границ тупости обусловлено не только накоплением выпота, но и дилатацией самого сердца. Выпотной перикардит при ревматизме служит неблагоприятным прогностическим признаком, особенно если выпот становится геморрагическим.

Ревматизм – одна из частых причин внутриперикардиальных сращений. О ревматической этиологии адгезивного перикардита судят не только по анамнезу, но и по наличию у больного ревматического порока сердца.

Аллергические перикардиты характеризуются острым началом с резкой болью в области сердца и склонностью к рецидивам, возникают через некоторый срок после воздействия разрешающего фактора (введение сыворотки или аллергизирующего лекарства). Протекают обычно в форме миоперикардита с образованием серофибринозного выпота, кожными высыпаниями и другими проявлениями лекарственной болезни или аллергического состояния.

Аутоагрессивные (альтерогенные) перикардиты связаны с различными повреждениями сердечной сорочки: постинфарктный, посткомиссуротомный, постперикардотомный.

Наиболее часто постинфарктный синдром (синдром Дресслера) с четкими, иногда бурными проявлениями возникает на 3-й неделе острого инфаркта миокарда, когда обнаруживается наиболее высокий титр циркулирующих антител к антигенам миокарда. Постинфарктный синдром может впервые сформироваться в широком временном диапазоне – от 10 дней до 2 лет после инфаркта в зависимости от характера течения ИБС и ряда привходящих факторов, а при повторном инфаркте возникает часто с первых дней острого коронарного синдрома.

Аналогичные патогенетические механизмы и сходное клиническое течение имеют посткомиссуротомный, постперикардотомный, посттравматический синдромы. Все эти варианты аутоиммунных перикардитов могут протекать с одновременным плевритом и очаговой пневмонией, с высокой температурой в течение нескольких дней. При рецидивах альтерогенного синдрома у больных может отсутствовать центральный его клинический признак – шум трения перикарда, если произошла облитерация сердечной сорочки. В этих случаях об активизации процесса говорят боль, изменения ЭКГ и другие признаки рецидива постинфарктного (или постперикардотомного) синдрома, в том числе процессы внесердечной локализации – очаговая пневмония, плеврит, артрит. В крови обнаруживают эозинофилию, выпот тоже содержит много эозинофилов, стерилен. Эффективно лечение кортикостероидными препаратми (диагностика ех juvantibus).

Волчаночный перикардит развивается чаще у молодых женщин, протекает в виде сухого, экссудативного (чаще геморрагического) или адгезивного процесса. Как правило, одновременно отмечаются плеврит и пневмонит. Иногда перкардит возникает раньше других проявлений системного заболевания, начинается остро, характеризуется упорным рецидивирующим течением.

Уремический перикардит бывает сухим, серофибринозным или геморрагическим, протекает малосимптомно, не сопровождается болью в области сердца. Выявляют его по шуму трения перикарда, который считали “похоронным звоном брайтиков”. Проведение планового гемодиализа лишает уремический перикардит мрачного прогностического значения, но он превратился в критерий неотложности проведения гемодиализа.

Причиной перикардита может стать местная лучевая травма, в частности, при гамма- или рентгенотерапии на область средостения в дозах 25-40 Гр при опухолевых процессах. Возникает непростая задача дифференциальной диагностики опухолевого (рецидив) и пострадиационного перикардита. Последний нередко бывает отсрочен на 1-5 лет после облучения, принимает форму сухого рецидивирующего экссудативного или констриктивного перикардита.

Перикардит на почве опухолей обычно бывает геморрагическим, но в 50% случаев при первой пункции обнаруживают не окрашенный кровью выпот, он становится геморрагическим позднее. В полости скапливается большое количество выпота. В экссудате при раковом перикардите нередко до 90% лейкоцитов составляют лимфоциты, обнаруживают конгломераты опухолевых клеток. Высокой информативностью обладает цитологическое исследование.

Пункция перикарда

Пункцией перикарда называют сложную хирургическую манипуляцию, при которой специальной иглой прокалывают перикардиальную полость и удаляют избыток ее содержимого. Какие показания существуют к проведению пункции?

1Показания

Гемоперикард

Пункция перикарда может проводится как с лечебной целью (в большинстве случаев именно эта цель и преследуется), либо с диагностической (чаще при гнойно-воспалительных процессах в околосердечной сумке, с целью выявить возбудителя заболевания). Диагностический прокол выполняется обычно планово. А лечебная же пункция иногда выполняется экстренно, в ситуациях жизнеугрожающих, и от того, насколько четко сработает врач и произведет манипуляцию, зависит жизнь человека. Пункция перикарда с лечебной целью выполняется при:

  • скоплении в перикардиальной полости излишнего количества воздуха,
  • избыточном скоплении между листками перикарда жидкости, крови, гноя.

Когда может наблюдаться состояние, когда сердце буквально «тонет» в содержимом околосердечной сумке?

  1. Травмы грудной клетки со скоплением крови — гемоперикард.
  2. Перикардит, при котором внутренний плевральный листок продуцирует избыточное количество экссудата — жидкости, и она не успевает всасываться обратно — экссудативный перикардит. Он может возникать при онкопатологии околосердечной области, аутоиммунных заболеваниях, инфекционных болезнях, инфаркте.

    Тампонада сердца

  3. Гнойный перикардит. Когда в околосердечной сумке содержится гной, то пункция перикарда помимо функции терапевтической, преследует еще и диагностическую — выявить возбудителя заболевания.
  4. Тампонада сердца — крайне тяжелое состояние, когда сердце утрачивает способность к сокращению. Оно со всех сторон буквально сжато избытком перикардиальной жидкости. Если есть подозрения на тампонаду, необходимо экстренно производить прокол полости перикарда. Даже минуты промедления могут стоить человеческой жизни.
  5. Скопление воздуха в полости перикарда. Пневмоперикард может развиваться из-за проникающего ранения плевральной полости, травм трахеи, осложнений после лапароскопии, эндоскопических процедур, у детей раннего возраста может наступать спонтанно.

Все причины, приводящие к избыточному накоплению жидкого содержимого или воздуха в околосердечной полости, могут привести к крайне тяжелому состоянию — сердечной тампонаде.

2Техника проведения

Инструментарий для пункции сердца

Пункция перикарда выполняется кардиохирургами, или специально обученными хирургами. Техникой проведения пункции должен владеть каждый врач, поскольку никто не застрахован от экстренных ситуаций.
Для проведения манипуляции необходим соответствующий инструментарий: специальная пункционная игла, шприцы, салфетки, перевязочный материал. Весь инструментарий обязательно должен быть стерильным, во избежание заноса инфекции во время проведения прокола.

Выполнять пункцию лучше всего под УЗИ-контролем, но такая возможность есть не всегда. От начала процедуры до ее конца необходимо наблюдение за артериальным давлением, а также ЭКГ-контроль. Перед процедурой пациенту делают рентген и определяют точное расположение сердца. Поскольку в некоторых ситуациях в стандартных точках проведения пункции может располагаться сердце, а повреждение миокарда грозит летальным исходом.

Пункция перикарда

Необходимо обезболить место пункции, введя подкожно анестетик (обычно промедол). Пациент располагается на спине, грудная клетка приподнята. Врач находит точки пункции: между мечевидным отростком и реберной дугой слева, на уровне восьмого-десятого ребра, либо непосредственно под мечевидным отростком. Пункционную иглу врач вводит под углом около 30″ и медленно продвигает ее к сердцу, параллельно (может использоваться троакар) вводится обезболивающее средство — новокаинамид.

По мере продвижения иглы, врач почувствует первое препятствие — при проколе диафрагмы, а вскоре второе — при проколе самого перикарда. При попадании иглы в перикард в шприц поступает его содержимое, для этого нужно совершать аспирационные поршневые движения шприцем, иногда жидкость удаляют самотеком. Часть полученного содержимого помещают в стерильные пробирки и забирают на микробиологическое исследование и биохимический анализ.

3Осложнения

Возможные осложнения

Уже при проведении прокола полости перикарда, либо после манипуляции могут возникнуть опасные осложнения, которые связаны с нарушениями манипуляционной техники или особенностями организма пациента. К осложнениям относят:

  • прокол миокарда или сердечных камер,
  • повреждение легких или желудка,
  • развитие аритмии при проведении процедуры,
  • занос инфекции.

Пункция перикарда — сложная и травматическая манипуляция. Во избежание развития осложнений, необходимо очень точно выполнять ее технику, продвигать иглу следует плавно, следить, чтобы весь необходимый инструментарий был стерилен.

Правильно проведенная манипуляция, в лечебных целях или экстренно, при тампонаде, практически сразу облегчает самочувствие пациента и улучшает сердечную деятельность.

Показания и противопоказания к пункции перикарда

Перикардиоцентез – это пункция перикарда. В большинстве случаев врачи выполняют процедуру для устранения тампонады сердца и уточнения причины перикардита. В Юсуповской больнице созданы все условия для лечения пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы:

  • уютные палаты различного класса комфортности;
  • диетическое питание;
  • использование современной аппаратуры ведущих мировых производителей;
  • внимательное отношение медицинского персонала к пожеланиям пациентов.

В клинике терапии работают профессора и врачи высшей категории. Кардиологи индивидуально подходят к выбору метода лечения каждого пациента. Врачи используют эффективные и безопасные препараты, зарегистрированные в РФ. На заседании экспертного совета обсуждают наличие показаний и противопоказаний к перикардиоцентезу.

Методики выполнения пункции перикарда

Пункцию перикарда не выполняют пациентам, страдающим коагулопатией, получающим лечение антикоагулянтами. Относительным противопоказанием к процедуре является ограниченный по объему выпот, содержание тромбоцитов в крови менее 50×109/л. Не выполняют пункцию перикарда при расслаивающей аневризме аорты, постинфарктных разрывах миокарда, травматическом гемоперикарде. Во всех этих случаях в клиниках-партнёрах ведущие кардиохирурги производят хирургическое вмешательство.

Перед проведением пункции перикарда выполняют рентгенографию органов грудной клетки и эхокардиографию. Если пункция будет осуществляться под контролем электрокардиографии или вслепую, врачи убеждаются, что между листками перикарда скопилось не менее 2 см выпота. Пациенту объясняют цель процедуры, получают его согласие.

Для того чтобы перикардиальный выпот переместился в передненижний синус перикарда, пациенту придают полусидячее положение. Налаживают периферический венозный доступ, проводят мониторинг электрокардиограммы, артериального давления, сатурации пульса и кислорода (измерение количества кислорода, связанного с клетками гемоглобина в системе кровообращения). На случай развития осложнений готовят всё необходимое для проведения реанимационных мероприятий, включая дефибриллятор.

Набор для перикардиоцентеза включает:

  • иглы интродьюсера;
  • расширитель;
  • проводник;
  • согнутый рентгеноконтрастный катете;
  • многоцелевой адаптер трубок.

Точка для пункции перикарда при использовании методики Ларрея соответствует вершине угла между левой реберной дугой и основанием мечевидного отростка слева. При выполнении пункции по Марфану врач осуществляет прокол в специальной точке, расположенной под мечевидным отростком.

Техника перикардиоцентеза по Ларрею

Врач надевает стерильный халат, маску и перчатки. После обработки кожи груди и верхней части живота антисептическим раствором ограничивают место пункции стерильным материалом или используют стерильную плёнку. Место укола обезболивают тонкой иглой. Для этого в точку, расположенную между левой рёберной дугой и мечевидным отростком вводят 2-5 мл 1% раствора лидокаина. Присоединяют десятимиллиметровый шприц с 1% лидокаином к длинной игле размером 16-18 G или к длинному внутривенному «катетеру на игле».

При первом варианте введения иглы осуществляют иглу вкалывают под углом 30° к коже во фронтальной плоскости и направляют вперёд по оси тела. Игла должна пройти впритирку с реберным краем. При использовании второго варианта иглы направляют на левое плечо пациента. Иглу располагают под более пологим углом по отношению к сердцу. Это облегчает проведение проводника и катетера.

После того, как конец илы достиг края реберной дуги, осторожно вводят 0,5-1,0 мл лидокаина. Затем иглу продвигают на 4-5 мм вперёд. При этом поршень шприца все время подтягивают на себя. Затем цикл повторяют. При этом доступе у взрослых среднее расстояние от кожи до перикарда составляет 6-8 см.

Иглу можно проводить под контролем электрокардиограммы. Врач присоединяет провод грудного отведения электрокардиографа или кардиоскопа к игле с помощью зажима. Затем включает режим «грудное отведение» на регистрирующем устройстве или подключает дистальный электрод к проводу правой руки, а проксимальный – к проводу левой руки. Медицинская сестра включает первое отведение на кардиоскопе или кардиографе. Если игла находится в полости перикарда, на ЭКГ появится отрицательный зубец ST.

Проводить иглу можно под контролем ультразвуковой кардиографии. В этом случае врачу легче выбрать оптимальную точку доступа. Используют верхушечный или левый окологрудинный доступ. Измеряют расстояние до выпота и отмечают направление центрального ультразвуковою луча. Направление иглы должно быть таким же.

После получения жидкости отсоединяют шприц с остатками лидокаина и убеждаются, что из иглы поступает не кровь, а перикардиальная жидкость. Набирают 10-15 мл перикардиального выпота в чистую пробирку 10-15 мл для проведения анализов. При тяжёлом состоянии пациента за счёт тампонады сердца до установки катетера аспирируют 50-100 мл выпота через иглу. Устанавливают катетер. Если «катетер на игле», удаляют иглу. Если нет, используют стандартную методику катетеризации по Сельдингеру.

Убедившись, что жидкость свободно аспирируется, капроновым швом или лейкопластырем закрепляют катетер и подключают удлинитель к дренажной ёмкости. Чтобы избежать острого расширения правого желудочка в результате внезапной декомпрессии жидкость из перикарда извлекают частями, одномоментно не более одного литра.

Пункция перикарда по Марфану

При выполнении пункции по Марфану врач осуществляет прокол под мечевидным отростком. Место введения иглы находится строго посередине от данного анатомического ориентира, ни с правой, ни с левой стороны от него. Серединное положение иглы обеспечивает её проникновение в полость перикарда в районе правого желудочка. Стерильную иглу продвигают плавно и медленно под углом 30-450. Пункционную иглу направляют вначале косо вверх, затем немного сзади.

При приближении к области сердца врач иногда ощущает передаваемую им пульсацию. При проколе непосредственно наружного перикардиального листка появляется ощущение преодоления некого препятствия. После попадания в перикардиальную полость аспирационными движениями присоединённого к игле шприца удаляют имеющееся содержимое. Нередко через иглу в перикардиальную полость вводят катетер, фиксируют его на определённое время для того чтобы обеспечить дренирование полости и удаление экссудата. После пунктирования и введения катетера пациентам, которые находятся в тяжёлом состоянии, врачи в полость перикарда вводят лекарственные средства: гидрокортизон, преднизолон, антибиотики.

Осложнения при пункции перикарда

Пункция перикарда при тампонаде сердца не является лёгкой процедурой, но при правильном соблюдении техники она не вызывает никаких осложнений у пациента. Если же ход процедуры по независимым от врача причинам несколько нарушается, риск повреждения ткани сердца, грудной или венечной артерии повышается.

Наиболее серьезным осложнением пункции перикарда является разрыв и прободения коронарной артерии или сердечной мышцы. Если игла или катетер перфорировали сердце и находятся в его полости, иглу удаляют, а катетер закрепляют. В обоих случаях пациентов консультирует кардиохирург. В качестве альтернативы выполняют попытку новой пункции перикарда. Если она окажется успешной, операции можно избежать. В этом случае выполняют аутотрансфузию крови из перикарда.

Встречаются такие осложнения пункции перикарда, как пневмоторакс, воздушная эмболия, аритмии, а также пункция брюшной полости или прободение органов брюшной полости. Редко развивается гнойный перикардит, отёк лёгких, фистула внутренней грудной артерии.

Запишитесь на приём к кардиологу по телефону Юсуповской больницы. Врач проведёт обследование пациента, назначит эффективное лечение. В случае развития тампонады сердца выполнит пункцию перикарда.

АвторВрач-онколог

Список литературы

  • МКБ-10 (Международная классификация болезней)
  • Юсуповская больница
  • Черенков В. Г. Клиническая онкология. — 3-е изд. — М.: Медицинская книга, 2010. — 434 с. — ISBN 978-5-91894-002-0.
  • Широкорад В. И., Махсон А. Н., Ядыков О. А. Состояние онкоурологической помощи в Москве // Онкоурология. — 2013. — № 4. — С. 10—13.
  • Волосянко М. И. Традиционные и естественные методы предупреждения и лечения рака, Аквариум, 1994
  • John Niederhuber, James Armitage, James Doroshow, Michael Kastan, Joel Tepper Abeloff’s Clinical Oncology — 5th Edition, eMEDICAL BOOKS, 2013

Наши специалисты

Заведующий онкологическим отделением, врач-онколог, химиотерапевт, к.м.н.Хирург-онкологВрач-онкологВрач-онкологВрач-онколог

Цены на лечение после проведения пункции перикарда

Наименование услуги Стоимость
Консультация врача-онколога (первичная) Цена 3 600 руб.
Консультация врача-онколога (повторная) Цена 2 900 руб.
Проведение интратекальной химиотерапии Цена 18 700 руб.
Химиотерапия Цена от 50 000 руб.
Программа онкодиагностики желудочно-кишечного тракта Цена от 33 990 руб.
Программа онкодиагностики легких Цена от 11 275 руб.
Программа онкодиагностики мочевыделительной системы Цена от 17 050 руб.
Программа онкодиагностики «женское здоровье» Цена от 16 610 руб.
Программа онкодиагностики «мужское здоровье» Цена от 11 165 руб.
Комплексная программа ухода за онкологическими больными и ХОСПИС Цена от 10 659 руб. в сутки

Пункция перикарда: когда показана, способы и ход манипуляции, последствия

Аверина Олеся Валерьевна, к.м.н., врач-патолог, преподаватель кафедры паталогической анатомии и патологической физиологии

Пункция перикарда представляет собой хирургическую операцию, в ходе которой врач проникает в полость сердечной сорочки для эвакуации патологического содержимого, забора его для исследований, установки дренажа. Процедуру должен проводить высококвалифицированный специалист, знающий не только тонкости манипуляции, но и способы преодоления возможных препятствий.

Чаще всего перикард пунктируют в стационаре, однако случается, что это необходимо срочно для стабилизации состояния пациента вне лечебного учреждения, и тогда пункцию проведут в реанимобиле, с соблюдением всех мер предосторожности. Таким образом, пункция помогает не только спасти жизнь, но и выиграть драгоценное время для транспортировки больного в стационар.

Пункция полости перикарда необходима при травмах с кровоизлиянием либо кровотечением в полость сердечной сорочки. Ее проводят амбулаторно тогда, когда несомненна гемотампонада сердца либо нет возможности срочно госпитализировать пациента в стационар. Плановая операция производится, как правило, в операционной, кардиохирургом.

При проведении пункции перикарда пациента укладывают на спину, под область поясницы помещается валик. Возможно сидячее положение в специальном кресле с запрокинутой головой. Перед проколом кожи последнюю обрабатывают антисептическим средством (этанол, йод). Врач использует длинную тонкую иглу и шприц объемом 20 мл. Для обеспечения местной анестезии иглу заполняют раствором анестетика (новокаин, лидокаин). Процедура делается натощак.

Пункцию осуществляют в точке, лежащей немного левее от основания мечевидного отростка грудины либо строго под ним, а затем игла направляется кверху в косом направлении по внутренней поверхности грудины на глубину до 3 см. После проникновения иглы в перикардиальную сумку, в шприц начинает поступать кровь или иная жидкость, которую эвакуируют. Показателем положительного эффекта является улучшение состояния пациента, нормализация тонов сердца и артериального давления, восстановление ритмичности и частоты сокращений миокарда.

Показания и противопоказания к пункции

Сердце человека находится в замкнутом пространстве сердечной сумки, выстланной изнутри тонкой серозной оболочкой — перикардом, который переходит на наружную поверхность самого сердца. В этом пространстве в норме есть небольшое количество жидкости, нужной для плавного скольжения листков перикарда во время сокращения и расслабления сердечной мышцы. Однако содержимое перикардиальной полости может существенно меняться как в количественном, так и в качественном отношении при самой разной патологии.

Накопление выпота может длиться годами, в других случаях — она почти мгновенно заполняет сердечную сумку. В ее составе могут обнаружиться кровь, гной, примесь белка и микробов, клетки злокачественных опухолей и т. д. Выяснить, что на самом деле накапливается вокруг сердца, а также удалить избыток выпота помогает пункция перикарда.

В полости сердечной сорочки способно скопиться довольно большое количество жидкости. При хронической недостаточности сердца накопление выпота происходит постепенно, а объем может превышать 1-1,5 литра. В случае опухолей содержимое носит геморрагический характер и может сочетаться с наличием разрастаний опухоли в листках перикарда. В тяжелых случаях онкопатологии геморрагический экссудат способен стремительно заполнить перикардиальную полость и спровоцировать остановку сердца.

Тяжелая острая сердечная патология, травмы могут привести к внезапному излитию большого объема крови в пространство между перикардиальными листками, затрудняя работу и без того страдающего сердца. Это чревато не только тяжелыми аритмиями, но и остановкой сердечной деятельности. Необходимость эвакуации жидкости при большом ее количестве вызвана нарастанием сердечной недостаточности из-за компрессии органа выпотом, который мешает нормальным сокращениям и расслаблениям миокарда.

Если жидкости относительно немного, но характер ее неизвестен, пункция будет диагностической. Врач извлечет небольшой объем выпота и направит его на цитологическое или бактериологическое исследование с целью установления точного диагноза.

Пункция и дренирование перикардиальной полости при скоплении в ней жидкости показаны в тех случаях, когда имеет место большой объем содержимого, при этом на ЭхоКГ между перикардиальными листками должно определяться расстояние не менее 2 см, которое говорит о необходимости удаления выпота. Процедура может носить как диагностический, так и лечебный характер.

Показаниями к пункции перикарда считаются:

  • Гемотампонада сердца (после предварительной ЭхоКГ кроме случаев асистолии);
  • Наличие воспалительного выпота в полости сердечной сорочки при бактериальном перикардите или иной жидкости невоспалительного характера;
  • Пневмоперикард — попадание воздуха в пространство между листками перикарда;
  • Необходимость внутриперикардиального введения лекарственных препаратов.

При острой тампонаде сердца пункция и постоянное дренирование позволяют специалистам выиграть время, стабилизировав сердечную деятельность, а потом провести необходимое хирургическое лечение.

Пунктировать перикард противопоказано при:

  1. Нарушениях свертываемости крови;
  2. Приеме пациентом кроверазжижающих средств;
  3. Тромбоцитопении ниже 50х109/л;
  4. Небольшом объеме содержимого перикарда;
  5. Расслаивающей аневризме аорты;
  6. Травмах сердца с гемотампонадой (нужна открытая кардиохирургическая операция);
  7. Разрыве сердечной мышцы после инфаркта.

При наличии противопоказаний к пункции пациенту необходимо хирургическое лечение на сердце, которое проведет кардиохирург профильной клиники.

Техника проведения пункции и необходимое оснащение

Для осуществления пункции перикарда необходимо наличие комплекта инструментов, включающего:

  • Специальную иглу длиной 15 см или катетер для внутривенных инъекций, а также катетер с отверстиями по бокам;
  • Проводник длиной не менее 80 сантиметров;
  • Расширитель;
  • Дренажную емкость и многоцелевой переходник;
  • Стерильное белье, перевязочный материал, пластыри.

Подготовка к пункции минимальна, а зачастую на нее и вовсе нет времени из-за тяжелого состояния больного. Перед манипуляцией обязательно проведут ультразвуковое исследование области средостения и сердца, а также возьмут анализ на свертываемость крови. Лучше проводить процедуру натощак, но это условие проще соблюсти, если пациент стабилен, а пункция назначается в плановом порядке.

Непосредственно перед пункцией пациенту нужно провести рентгенологическое исследование грудной клетки или УЗИ сердца. Пункция проводится в положении полулежа или лежа с приподнятым головным концом операционного стола, чтобы жидкость в сердечной сумке сместилась книзу и вперед.

Существует несколько точек пункции, каждая из которых применяется в зависимости от клинической ситуации и предпочтений хирурга. Наиболее часто используют точки Ларрея и Марфана, другие применяют при невозможности пунктировать через указанные точки. Важно, чтобы доступ обеспечил максимальную безопасность манипуляции и препятствовал травмированию соседних с сердцем структур.

точки пункции перикарда

Процедура требует обязательного ЭКГ-контроля и катетеризации периферической вены. Кроме того, у пациента определяют группу крови и резус-фактор на случай, если понадобится провести гемотрансфузию. На протяжении пункции проводится мониторинг артериального давления, пульса, насыщенности крови кислородом.

Учитывая риск при проведении пункции и тяжелое состояние, которое обычно сопутствует тампонаде сердца, все необходимые приборы, включая дефибриллятор, и медикаменты для проведения реанимации должны быть в ближайшей доступности. Специалист заранее проверяет их на исправность и наличие.

Перед пункцией перикарда вводятся седативные препараты (мидазолам) в вену. Хирург надевает стерильные халат, маску и перчатки, обрабатывает кожные покровы грудной клетки и частично живота, включая его верхнюю треть, антисептиками, обкладывает область прокола стерильным бельем.

Чтобы процедура была максимально безболезненной, кожа, подкожный слой и предстоящий путь катетера инфильтрируются местным анестетиком, затем врач делает небольшой кожный надрез и приступает к введению катетера.

Для эвакуации содержимого полости перикарда берется шприц с раствором анестетика объемом 10 ил 20 мл, к которому подсоединена игла или катетер. Игла вводится в направлении яремной вырезки грудины, наклоняется на 30 градусов для прохождения под реберным краем, по мере проникновения иглы вводится анестетик.

Когда патологическое содержимое из перикарда начнет поступать в шприц, врач отсоединит его и введет специальный длинный проводник, положение которого определяют рентгенографическим путем или посредством УЗИ. Если проводник установлен правильно, через расширитель вводится другой катетер, по которому будет эвакуироваться содержимое перикардиальной полости.

Полученная жидкость полностью извлекается из полости сердечной сорочки, часть ее отправляется на микроскопию, бактериологический и цитологический анализы. На кожный надрез накладывается шов. Для длительного отведения выпота из перикарда катетер и дренажная емкость надежно фиксируются к коже пластырем.

Пункция перикарда по Ларрею проводится через точку, составляющую вершину угла, образованного реберной дугой слева и нижней частью мечевидного отростка, по Марфану — под мечевидным отростком.

Техника выполнения прокола по Ларрею проводится кардиохирургом в стерильных условиях и включает несколько последовательных этапов:

  1. Обработка кожных покровов грудной и верхней абдоминальной области антисептиком, ограничение зоны прокола чистым бельем либо специальной пленкой;
  2. Определение точки Ларрея между реберной дугой и отростком грудины, введение анестезирующего препарата (лидокаин, новокаин);
  3. Вкол иглы в выбранную точку под углом 30 градусов, при этом игла должна плотно соприкасаться с поверхностью ребра;
  4. У края реберной дуги в мягкие ткани аккуратно вводится анестетик, после чего игла движется вперед на полсантиметра, а хирург постоянно тянет поршень шприца на себя;
  5. Путь, который игла проходит от поверхности кожи и до наружного листка оболочки сердца у взрослых равен примерно 7-8 см; введение производят под контролем кардиограммы либо УЗИ; нахождение иглы в перикардиальном пространстве дает появление на ЭКГ негативного зубца ST;
  6. Эвакуация жидкости, выведение иглы, фиксация катетера и дренажа.

пункция перикарда по Ларрею

Если в околосердечной полости слишком много жидкости, ее извлечение может вызвать внезапное расширение камеры правого желудочка, поэтому манипуляцию нужно проводить медленно и частями, не больше 1 литра за один раз.

При проколе по Марфану игла идет из другой точки, лежащей ниже мечевидного отростка строго в проекции его середины. Игла из этой точки попадает в перикардиальную полость близ правого желудочка, затем движется медленно внутрь и располагается под углом от 30 до 45 градусов к поверхности кожи. Вблизи к сокращающемуся миокарду хирург может почувствовать характерные толчки, а момент перфорации серозного листка ощущается как провал, преодоление какого-то препятствия.

Сквозь иглу в полость сердечной сорочки может быть помещен катетер для выведения содержимого или инфузии внутрь полости медикаментов — антибиотиков, глюкокортикостероидов. Завершается операция так же, как и при технике по Ларрею.

Если описанными доступами провести манипуляцию технически невозможно, применяют прокол в окологрудинной области. К примеру, так происходит при воронкообразной деформации грудной клетки, большом размере печени, при воспалительном процессе в перикардиальной полости с наличием спаек, ограничивающих экссудат.

Место прокола лежит у края грудины, слева — в 4-6 межреберье, справа — в 4-5 межреберном промежутке. Иглу вкалывают под прямым углом, а затем поворачивают ее к грудине и позади нее вводят на 1-2 сантиметра вглубь. Недостатком этой методики считается сложность в полном опорожнении полости перикарда. Кроме того, способ противопоказан при гнойном воспалении перикарда из-за риска инфицирования грудной полости.

Видео: техника выполнения пункции перикарда

Возможные трудности и осложнения пункции

Пункция перикарда не считается простой манипуляцией. Она проводится пациентам с тяжелой патологией сердца и сосудов, самыми разными сопутствующими заболеваниями, в состоянии разной степени тяжести. При соблюдении техники ее проведения и всех мер предосторожности неблагоприятные последствия крайне редки, однако в случаях, если имели место непредвиденные обстоятельства, не зависящие от хирурга, либо была нарушена техника манипуляции по вине врача, могут развиться осложнения:

  • Прокол какой-либо из полостей сердца с развитием острой гемотампонады;
  • Повреждение венечной артерии;
  • Нарушение ритма;
  • Попадание воздуха в грудную полость, травма легкого;
  • Повреждение желудка, стенки кишки;
  • Отек легких;
  • Инфицирование с нагноением.

Эти осложнения могут быть связаны как с нарушением техники пункции, так и с тяжестью заболевания, с которым пришлось иметь дело хирургу. Самое тяжелое последствие — нарушение целостности венечной артерии или миокарда. При перфорации мышцы сердца возможна повторная попытка пункции. Если она будет успешной, то кардиохирургического вмешательства можно будет избежать, перелив пациенту обратно его же кровь из перикардиальной полости после предварительной очистки и подготовки.

Даже при соблюдении техники выполнения пункции хирург все же может столкнуться с некоторыми трудностями:

  1. Содержимое получить не получается — возможно, выпот не жидкий и следует уточнить диагноз; можно использовать другой доступ;
  2. Невозможно ввести катетер по проводнику — возможно, он расположен неправильно или завернут в петлю.

Если специалист получил из перикардиальной полости жидкость, окрашенную кровью, необходимо определить причину такого состояния:

  • Не исключена злокачественная опухоль;
  • Синдром Дресслера (осложнение инфаркта сердца);
  • Мог быть поврежден кровеносный сосуд или правый желудочек.

Чтобы отличить кровь от выпота, с ней смешанного, врач наберет небольшое количество содержимого в пробирку, при этом кровь неизбежно свернется, а выпот, даже если кровь в нем преобладает, — нет. Можно сравнить гематокрит венозной крови пациента и полученного выпота.

Пункция перикарда — сложная и травматичная процедура, которая требует определенного навыка и аккуратности со стороны хирурга. Пациент перед проведением манипуляции дает свое письменное согласие, будучи информированным о целях и возможных осложнениях операции. Технически верная пункция практически сразу приводит к улучшению состояния пациента, нормализации гемодинамики, давления и пульса, а в иных случаях это не просто способ лечения, а возможность спасти жизнь.

17.3. Пункция полости перикарда

Выполняют для удаления из полости перикарда жидкости, крови, гнойного выпота и как один из способов экстренной помощи при угрожающей тампонаде сердца с диагностической или лечебной целью. Пункцию проводят толстой иглой.

Показания: выпотный перикардит, тампонада сердца.

Обезболивание: эндотрахеальный наркоз, местная анестезия.

Положение больного: лежа на спине.

Техника (рис. 17.4). При пункции перикарда по Ларрею иглу вводят слева между мечевидным отростком и местом прикрепления VII ребра к грудине под углом 30-45° к коже, направляя ее вперед по оси тела на глубину 1,5 см, затем иглу наклоняют кверху, располагая

Рис. 17.4. Пункция перикарда

параллельно грудине. При прохождении на глубину 2-3 см пунктируют передне-нижний синус перикарда.

При пункции по Марфану (под местной анестезией 0,25% раствором новокаина, в положении больного полусидя) прокол делают под мечевидным отростком строго по средней линии, продвигая иглу снизу вверх на глубину 4 см, затем отклоняют конец иглы кзади и проникают в полость перикарда.

При пункции по Пирогову-Караваевой прокол проводят у левого края грудины в четвертом межреберье в медиальном направлении кзади от грудины на глубину 1,5-2 см.

17.4. Операции при ранениях груди

Выделяют две группы ранений: непроникающие ранения груди без повреждения внутригрудной фасции, проникающие с повреждением внутригрудной фасции и париетального листка плевры. При проникающих ранениях груди могут повреждаться легкие, трахея, крупные бронхи, пищевод, диафрагма, наиболее опасны ранения вблизи срединной линии, которые приводят к повреждению сердца и крупных сосудов. При повреждении груди возникают осложнения в виде кардиопульмонального шока, гемоторакса, пневмоторакса, хилоторакса, эмфиземы.

Гемоторакс — скопление крови в полости плевры в результате повреждения кровеносных сосудов или стенки сердца. Он может быть свободным или осумкованным. Диагностику проводят рентгенологически и с помощью пункции плевральной полости. При непрекращающемся кровотечении и значительном гемотораксе проводят торакотомию и перевязку поврежденного сосуда.

Гемопневмоторакс — скопление крови и воздуха в плевральной полости.

Пневмоторакс — скопление воздуха в плевральной полости в результате повреждения плевры. Пневмоторакс может быть закрытый, открытый и клапанный. При закрытом пневмотораксе воздух в плевральную полость попадает в момент ранения и характеризуется незначительным смещением органов средостения в здоровую сторону, может рассасываться самостоятельно. Открытый пневмоторакс возникает при зияющей ране грудной стенки, сообщении плевральной полости и атмосферного воздуха. Первая помощь — наложение асептической окклюзионной повязки, в дальнейшем — срочное закрытие раны грудной стенки (путем ушивания или пластики),

дренирование плевральной полости. Ушивание открытого пневмоторакса осуществляется с использованием эндотрахеального наркоза с раздельной интубацией. Положение больного — лежа на спине или на здоровом боку с заведенной фиксированной рукой. Проводят тщательную хирургическую обработку раны грудной стенки, перевязку кровоточащих сосудов. Если нет повреждения легкого, проводят ушивание и дренирование раны грудной стенки (рис. 17.5). При закрытии отверстия в плевре в швы захватывают внутреннюю грудную фасцию и тонкий слой прилегающих мышц.

Рис. 17.5. Ушивание проникающей раны грудной стенки

При повреждении легкого рану ушивают или проводят резекцию в зависимости от объема повреждения.

Наиболее опасен клапанный пневмоторакс, который возникает при формировании вокруг раны клапана, через который в момент вдоха воздух проникает в плевральную полость, при выдохе клапан закрывается и не выпускает воздух из полости плевры. Возникает так называемый напряженный пневмоторакс, происходят поджатие легкого, смещение органов средостения в противоположную сторону. Клапанный пневмоторакс может быть наружным и внутренним. При наружном клапанном пневмотораксе ушивают и дренируют рану грудной стенки. При внутреннем клапанном пневмотораксе постоянно удаляют воздух из плевральной полости в течение нескольких дней с помощью дренажа. При отсутствии эффекта проводят радикальное вмешательство с устранением причины пневмоторакса.

>Пункция перикарда по Марфану

Пункция перикарда по Марфану

Пункцию перикарда производят с целью удаления экссудата из полости перикарда.

Точка для пункции полости перикарда (точка Ларрея) соответствует вершине угла между левой реберной дугой (прикрепление хряща VII ребра к грудине) и основанием мечевидного отростка слева. Суммарная длина вкола иглы не превышает 6 см — 1,5-2 см на кожу с анестетиком + 3,5-4 см на прохождение мышц, диафрагмы и проникновение в перикард.

Второстепенное значение имеет точка Марфана для пункции перикарда — когда игла вкалывается тотчас под мечевидным отростком и по строго срединной линии продвигается к головному концу. Суммарная длина вкола иглы 5 см у худых пациентов и до 10 см у полных. Положение пациента такое же как и при пункции в точке Ларрея.

В экстренной хирургии имеет значение точка пункции Пирогова-Делорма, когда вкол иглы осуществляется строго перпендикулярно к грудной клетке прямо у левого края грудины в районе IV-V межреберья. Глубина вкола иглы не превышает 3-4 см.

Пункция перикарда справа от грудины симметрично точке пункции Пирогова-Делорма носит название точки Войнич-Сяножецкого.

Точка пункции Куршмана имеет историческое значение, так как предполагает точку пункции в V-VI межреберье на 2,5 см кнутри от абсолютной сердечной тупости, выявленной при перкуссии. Аналогичное историческое значение имеют трансстернальные точки пункции перикарда — Дезо, Лаэнека, Риолана — сегодня никто не будет через грудину пытаться пунктировать перикард.

Мы подробно разберем излюбленную точку пункции перикарда хирургами — точку Ларрея. После местной анестезии новокаином длинную иглу, соединенную со шприцем, вводят в пункционной точке в краниальном направлении под углом 45° к поверхности тела. Прокалывают кожу, подкожную клетчатку, прямую мышцу живота с апоневрозом.

После прокола передней стенки влагалища прямой мышцы живота изменяют направление шприца и иглы параллельно плоскости грудины, после чего продвигают иглу вверх на 2—3 см. Направление иглы — снизу вверх и несколько кзади. Игла при этом проходит через мышечные пучки грудинного отдела диафрагмы, нижнюю поверхность перикарда. Ощущение пульсации говорит о близости сердца.

При продвижении иглы периодически оттягивают поршень шприца, чтобы зафиксировать момент прокола перикарда, после чего продвижение иглы следует прекратить во избежание повреждения сердца. Жидкость из полости перикарда отсасывают очень медленно, чтобы не нарушить работу сердца.

Ранения перикарда и сердца. Диагностика ранения

Диагностика изолированного ранения сердечной сумки очень трудна. У всех 17 наблюдавшихся нами больных повреждения перикарда были распознаны лишь при торакотомии. Тяжесть состояния пострадавших в этих случаях определяется открытым гемопневмотораксом, а также сопутствующими ранениями легких, крупных сосудов, диафрагмы, брюшных органов. Большие раны перикарда встречаются редко. Они могут служить причиной очень тяжелых, порой катастрофических осложнений, связанных с вывихом сердца в перикардиальную рану и ущемлением его.

Больной А., 24 лет, доставлен в терминальном состоянии через 30 мин после получения множественных ножевых ранений груди и живота. Произведена срочная торакотомия слева. В плевральной полости около 2 л крови. Там же оказались выпавшие через обширную рану купола диафрагмы желудок, сальник, тонкая и толстая кишка. В продольной ране перикарда ущемлено сердце, переставшее сокращаться. Сердце вправлено, начат его массаж. Уже через 1 мин появились нерегулярные сокращения, а спустя 5 мин сердечная деятельность полностью восстановилась.

На перикард наложены редкие узловые швы. Ушиты раны легкого. Кишечник и желудок после осмотра вправлены в брюшную полость. Селезенка удалена в связи с массивным кровотечением из ее ворот. Рана диафрагмы ушита.

Плевральная полость дренирована. Реинфузировано 1,5 л крови и перелито 800 мл донорской крови, в том числе 300 мл внутриаортально.

О подобном ущемлении сердца в ране перикарда сообщали в 1968 г. И. Я. Цукерман и В. Т. Свитлый.

Ценным диагностическим методом, позволяющим выявить кровь в полости перикарда, является его пункция. Наиболее распространены следующие способы (рис. 25):
1. Способ Марфана (применяется чаще других). Под местной анестезией 0,25% раствором новокаина в положении полусидя больному делают прокол под мечевидным отростком строго по средней линии, иглу продвигают снизу вверх на глубину около 4 см, а затем острие иглы направляют несколько кзади и проникают в полость перикарда.

2. Способ Пирогова — Делорма. Кожу прокалывают у самого края грудины слева на уровне четвертого — пятого межреберных промежутков (по А. Р. Войно-Сяноженцкому — в шестом межреберье), иглу продвигают несколько внутрь, позади грудины на глубину 1,5—2 см и через переднюю стенку перикарда проникают в его полость.

3. Способ Ларрея. В положении полусидя иглу вкалывают в угол между прикреплением левого VII реберного хряща и основанием мечевидного отростка на глубину 1,5—2 см, затем ее отклоняют кверху параллельно грудной стенкке и проводят еще на 2—3 см, попадая в полость перикарда.

4. Способ Куршмана. Делают прокол в пятом межреберном промежутке, отступя на 4—6 см от края грудины. Иглу продвигают косо внутрь, почти параллельно внутренней поверхности грудной клетки.

Пункция перикарда служит также эффективным пособием при оказании первой помощи в случаях развития тампонады сердца. Несвоевременная декомпрессия сердца является частой причиной ранней летальности. Так, по данным А. А. Чугаева (1935), тампонада была причиной смерти 20% больных с колото-резаными ранами сердца, а по данным М. Р.-И. Шахшаева (1968) — 47,1%. Аспирация крови из полости позволяет хотя бы на короткое время, необходимое для транспортировки больного в специализированное лечебное учреждение, предотвратить остановку сердечной деятельности.

При подозрении на ранение сердца не следует полагаться на улучшение состояния больного под влиянием медикаментозных средств. Улучшение это кратковременно и не должно служить основанием для отказа от безотлагательной госпитализации пострадавшего. Чем может грозить промедление, показывает следующее наблюдение.
Больной 3., 36 лет, обратился в амбулаторию через 30 мин после ножевого ранения в грудь, с жалобами на удушье, боли в левой половине груди. Легкий акроцианоз, дыхание учащено, пульс 126 в минуту, ритмичный. Над левым легким коробочный звук.

На «сосущую» рану, расположенную на уровне IV ребра по срединноключичной линии слева, наложена повязка, введено 1,5 мл 1% раствора морфина. Состояние заметно улучшилось: уменьшилась одышка, исчез цианоз, нормализовался пульс. Врач решил, что показаний к направлению больного в хирургическое отделение нет. Через 3 ч состояние пострадавшего резко ухудшилось и в клинику он был доставлен уже в предагональном состоянии с явлениями тампонады сердца.

При срочной торакотомии обнаружен перерастянутый синюшный перикард, на боковой поверхности которого кпереди от диафрагмального нерва располагалась линейная рана длиной 1,5 см, из которой свисал кровяной сгусток и редкими каплями вытекала кровь. В плевральной полости — около 1 л крови. После рассечения перикарда выявлена рана правого желудочка длиной до 1 см. Нескольких ритмичных сжатий сердца рукой оказалось достаточным, чтобы начались ритмичные, интенсивные сокращения. Наложены два шва на рану сердца и редкие швы на перикард. Выздоровление.

Распознавание ранений сердца и перикарда всегда представляет трудности, усугубляемые чрезмерным ограничением хирурга во времени и крайней тяжестью состояния пострадавшего. Поэтому стремительная, нарастающая буквально по минутам тяжесть состояния больного должна заставить хирурга отбросить все диагностические сомнения и срочно приступить к операции.

В то же время, если диагноз неясен, а состояние больного позволяет углубить наши исследования, не стоит упускать такой возможности. Из вспомогательных методов наибольшую ценность представляет рентгенологический. По данным М. К. Щербатенко и Е. И. Фидрус (1975) в НИИ им. Н. В. Склифосовского из 172 поступивших с ранениями сердца рентгенологическое исследование выполнено у 96 (54%).

Пункция перикарда, перикардиоцентез: способы проведения, осложнения

Кардиохирургия – область медицины, позволяющая регулировать работу сердца путем операционного вмешательства. В ее арсенале есть множество различных операций на сердце. Некоторые из них считаются достаточно травматичными и проводятся в лечебных целях по острым показателям. Но существуют и такие виды кардиологических операций, как пункция перикарда, которые не требуют вскрытия грудины и проникновения в полость сердца. Эта довольно информативная мини-операция может проводиться как в лечебных, так и в диагностических целях. И, несмотря на всю кажущуюся простоту исполнения, способна даже спасти человеку жизнь.

, , , , , , ,

Пункция перикарда (перикардиоцентез) – операция, суть которой сводится к удалению экссудата из околосердечной сумки. Нужно понимать, что некоторое количество жидкости постоянно находится в полости перикарда, но это физиологически обусловленное явление, которое не оказывает негативного влияния на работу сердца. Проблемы возникают, если жидкости набирается больше, чем обычно.

Операция по откачке жидкости из перикардиального мешка проводится лишь в том случае, если предварительные диагностические исследования подтверждают наличие выпота в нем. Присутствие большого количества экссудата может наблюдаться при воспалительном процессе в перикарде (перикардит), который в свою очередь может быть экссудативным или гнойным, если присоединяется бактериальная инфекция. При такой разновидности патологии как гемоперикард в экссудате присутствует значительное количество кровяных клеток и откачиваемая жидкость имеет красный цвет.

Но перикардит тоже не возникает сам по себе. Выпот в полость перикарда могут спровоцировать как сердечные патологии, например, инфаркт миокарда, так и заболевания, не связанные с сердечно-сосудистой системой. К таким болезням относятся: почечная недостаточность, ревматоидный артрит, туберкулез, коллагеноз, уремия. Сходную ситуацию врачи иногда наблюдают при аутоиммунных и онкологических патологиях. Кроме того, наличие гнойного экссудата в перикарде можно связать с присутствием в организме пациента бактериальной инфекции.

У некоторых читателей может возникнуть справедливый вопрос, зачем откачивать жидкость из околосердечной сумки, если ее присутствие там считается физиологически обусловленным явлением? Небольшое количество жидкости не может помешать работе сердца, но если ее объем быстро увеличивается, создавая давление на жизненно важный орган, ему становится тяжелее справляться со своими функциями, развивается тампонада сердца.

Тампонадой сердца называют состояние кардиогенного шока, который возникает, если давление в полости перикарда становится выше давления крови в правом предсердии, а во время диастолы и в желудочке. Сердце сдавливается и становится не в состоянии обеспечить адекватный выброс крови. Это приводит к заметному нарушению кровообращения.

Если выпот в перикарде образуется медленно, то постепенно в околосердечной сумке скапливается большое количество экссудата, который опять же может спровоцировать тампонаду сердца. В этом случае чрезмерное сдавливание сердца большим объемом жидкости может привести к критическому снижению кровотока, что требует немедленного вмешательства для спасения жизни пациента.

Во всех вышеописанных случаях пункция перикарда проводится для предотвращения (плановая) или лечения (экстренная) тампонады сердца. Но эта процедура имеет и высокую диагностическую ценность, поэтому может быть назначена для выявления характера экссудата при подозрении на перикардит, который, как мы уже знает, может иметь различные формы.

, , , , ,

Какой бы легкой ни казалась процедура откачки жидкости из полости перикарда, проводить ее можно лишь после серьезного диагностического исследования работы сердца, включающего в себя:

  • Физикальный осмотр кардиолога (изучение анамнеза и жалоб пациента, выслушивание тонов и шумов в сердце, простукивание его границ, измерение артериального давления и пульса).
  • Сдача анализа крови, который позволяет выявить воспалительный процесс в организме и определить показатели свертываемости крови.
  • Проведение электрокардиографии. При нарушенном перикардиальном выпоте на электрокардиограмме будут заметны определенные изменения: признаки синусовой тахикардии, изменение высоты зубца R, что указывает на смещение сердца внутри околосердечной сумки, низкий вольтаж вследствие уменьшения электрического тока после прохождения через жидкость, скопившуюся в перикарде или плевре.
  • Дополнительно может проводиться измерение центрального венозного давления, которое при перикардите с большим выпотом повышено.
  • Назначение рентгенограммы грудной клетки. На рентгеновской пленке будет четко виден увеличенный силуэт сердца, имеющий округлые формы и расширенную каудальную полую вену.
  • Эхокардиография. Проводится накануне операции и помогает уточнить причину нарушенного выпота, например, наличие злокачественного новообразования или разрыва стенки левого предсердия.

Лишь после того, как подтвержден диагноз перикардита или выявлено скопление экссудата в полости перикарда, назначается экстренная или плановая операция по забору жидкости из околосердечной сумки с целью ее изучения или облегчения работы сердца. Результаты инструментальных исследований позволяют врачу наметить предполагаемые точки пункции перикарда и определиться с актуальными способами проведения операции.

Во время физикального осмотра и общения с лечащим врачом нужно обязательно рассказать ему обо всех принимаемых лекарствах, особенно тех, которые способны уменьшать свертываемость крови (ацетилсалициловая кислота и другие антикоагулянты, некоторые противовоспалительные препараты). Обычно в течение недели накануне операции врачи запрещают принимать подобные лекарства.

При сахарном диабете нужно обязательно проконсультироваться по поводу приема сахароснижающих медикаментозных средств перед проведением пункции перикарда.

Это что касается лекарств, теперь поговорим о питании. Операция должна проводиться натощак, поэтому употребление пищи и даже воды придется ограничить заранее, о чем врач предупредит на этапе подготовки к хирургическому вмешательству.

Еще до начала операции медперсонал должен подготовить все необходимые лекарства, применяемые во время данной процедуры:

  • антисептики для обработки кожного покрова в области прокола (йод, хлоргексидин, спирт),
  • антибиотики для введения в полость перикарда после удаления гнойного экссудата (при гнойном перикардите),
  • анестетики для местного инъекционного обезболивания (обычно, лидокаин 1-2% или новокаин 0,5%),
  • седативные препараты для внутривенного введения (фентанил, мидазолам и др.).

Пункция перикарда проводится в специально оборудованном помещении (операционная, манипуляционный кабинет), который должен быть снабжен всеми необходимыми инструментами и материалами:

  • Специально подготовленный столик, на котором можно найти все необходимые медикаменты, скальпель, хирургическая нить, шприцы с иглами для введения анестезии и перикардиоцентеза (20-кубовый шприц с иглой 10-15 см в длину и диаметром около 1,5 мм).
  • Стерильно чистые расходные материалы: полотенца, салфетки, марлевые тампоны, перчатки, халаты.
  • Расширитель, стерильные зажимы, трубка для отхождения экссудата (при большом объеме жидкости, если она будет выводиться естественным путем), дренажный пакет с переходниками, большой катетер, проводник, изготовленный в виде буквы «J».
  • Специальное оборудование для контроля состояния пациента (электрокардиомонитор).

В кабинете должно быть все подготовлено для проведения срочных реанимационных мероприятий, все-таки операция проводится на сердце и всегда возможны осложнения.

, , , , , , ,

Перикардиоцентез

Перикардиоцентез (пункция перикарда) — это прокол стенки сердечной сумки с целью удаления патологической жидкости или забора диагностического материала.

Основное показание к перикардиоцентезу — скопление патологического содержимого (кровь, воспалительный экссудат или выпот) в полости перикарда, которое приводит к нарушению сократительной способности сердца и острой сердечной недостаточности. Процедура перикардиоцентеза может преследовать и диагностические цели — определение характера содержимого перикардиальной полости.

Техника перикардиоцентеза

Предварительно необходимо провести развернутое кардиологическое обследование больного животного:

  • клинический осмотр с аускультацией;
  • электрокардиограмму;
  • рентгенограмму грудной клетки;
  • эхокардиографию (УЗИ сердца).

Обязательным условием для проведения перикардиоцентеза является предварительная стабилизация животного по основным показателям — отсутствие обезвоживания и жизнеугрожающей сердечной аритмии. Для профилактики кислородной недостаточности применяется кислородотерапия или искусственная вентиляция легких.

В большинстве случаев для осуществления пункции перикарда не требуется применения общей анестезии, достаточно местного обезболивания точки введения иглы.

Перикардиоцентез проводят с использованием катетера с достаточным внутренним диаметром в положении животного лежа на боку под контролем ЭКГ. Кошкам подходит катетер типа «бабочка».

При подготовке к пункции на правом боку в проекции 3-9 межреберья выстригается шерсть, место вкола обрабатывают антисептиками. Для облегчения введения катетера большого диаметра на коже делается маленький надрез. Точное место пункции определяют в месте максимального толчка. Катетер проводят перпендикулярно через грудную стенку между ребрами и поворачивают по направлению к противоположному плечу. При прохождении катетера через плевральную полость отрицательное давление поддерживается с помощью шприца. Катетер продвигают в полость перикарда и производят забор материала или эвакуацию жидкости до устранения симптомов тампонады.

Осложнения после проведения перикардиоцентеза

При правильном проведении пункции осложнения редки.

  • Возможно развитие желудочковой аритмии, которая обычно не требует отдельного лечения и проходят самостоятельно;
  • иногда наблюдается кровотечение из места пункции, чаще при ангиосаркоме правого предсердия;
  • не исключено случайное повреждение сосудов сердца.

Контроль за животным после проведения перикардиоцентеза

В отсутствие адекватной терапии часто наблюдается рецидив перикардиального выпота в течение нескольких часов или дней, недель.

После проведения перикардиоцентеза необходимы контроль основных жизненно важных показателей (системное кровяное давление, сердечный ритм), профилактика обезвоживания и кислородной недостаточности.

ДЛЯ СОБАК

Перикардит у собак считается заболеванием, для которого характерно воспалительное поражение наружной оболочки сердца. При этом в области перикарда скапливается фибринозный или фибринозно-серозный экссудат.

Причины перикардита: В большинстве случаев, перикардит у собак является осложнением различных заболеваний. Речь идет о чуме, туберкулезе, миокардите, плеврите, пневмониях гнойного характера. Влияние неблагоприятных факторов приводит к воспалению перикарда. После этого в его полость приникает фибринозный экссудат. Внутренняя поверхность перикарда приобретает шероховатость. Это приводит к нарушению скольжения его поверхностей. По мере прогрессирования заболевания количество серозного экссудата в полости перикарда увеличивается.

В результате, близлежащие ткани сердца сдавливаются. Это считается причиной нарушения диастолического расслабления сердца. Следствием данного процесса является появление тампонады сердца. Скопление в перикарде большого количества серозного и фибринозного экссудата обуславливает развитие общего венозного застоя в организме. Вследствие этого, появляются отеки. Заболевания и рекомендации для таксы

Патологическая анатомия перикардита

На вскрытии отмечается утолщение перикарда. В его полости обнаруживается экссудат гнойного или фибринозного характера. Количество экссудата может превышать 1,5 л.

Клиническая картина перикардита

В начальных стадиях перикардита у собак отмечается подъем температуры и значительное учащение пульса. Слизистые оболочки становятся синюшными. Вначале наблюдается усиление сердечного толчка. Однако при появлении в полости перикарда серозного экссудата он приобретает разлитой характер. Поздние стадии перикардита у собак характеризуются появлением шума плеска в сердце. Причиной развития данного симптома считается гнойная или гнилостная микрофлора. Перкуторно определяется увеличение границ сердца.

Перикардит может проявляться одышкой, двусторонними бочкообразными отеками в области сердца. Характерно учащение пульса. Гематологическое исследование способствует обнаружению повышенного количества лейкоцитов за счет нейтрофилов.

Диагностика заболевания

Типичными признаками перикардита у собак считаются увеличение частоты сердечных сокращений, появление шумов в области перикарда, увеличение сердечных границ, изменение формы грудной клетки. Для подтверждения диагноза пользуются ЭКГ и УЗИ сердца. Перикардит у собак необходимо отличать от плеврита. Отметим, что воспаление плевры характеризуется очаговой или разлитой болезненностью в межреберьях. Аускультативно плеврит проявляется шумом трения на вдохе и выдохе.

Больным собакам показан полный покой. Предусматривается кормление животного небольшими порциями. Преимущество отдается молочным продуктам. Чтобы снизить скорость образование экссудата в области перикарда, рекомендуется наложение на область сердца холодных компрессов. Развитие серозной экссудации является показанием к втиранию в область сердца резорбирующих мазей. При появлении отеков пользуются мочегонными средствами (фуросемид, диакарб). Для подавления активности патогенных микроорганизмов показано применение антибактериальных препаратов широкого спектра действия (пенициллин) и сульфаниламидов (этазол). Чтобы улучшить деятельность сердечно-сосудистого аппарата и нервной системы, рекомендуется использование кофеина или коргликана. Основной мерой профилактики перикардита и невмоторакса у собак считается предотвращение или лечение заболеваний, которые могут осложниться перикардитом.

>

Перикардит у собак – это опасное заболевание, которое может привести к гибели животного. Прогноз зависит от формы перикардита, наличия сопутствующих патологий.

Во многом судьба питомца определяется своевременной диагностикой. Потому не стоит запускать процесс, при первом появлении непонятных симптомов надо вести собаку к ветеринару.

Причины и формы

Перикардит может появиться в любом возрасте, но чаще всего он бывает у стареющих псов, после 4-5 лет. Крупные и средние породы более склонны к этому заболеванию.

В группе риска находятся лабрадоры, доги, золотистые ретриверы, немецкие овчарки. Кроме предрасположенности и возраста к причинам патологии относятся:

  • ОРВИ;
  • Аллергии;
  • Аутоиммунные болезни;
  • Травмы;
  • Облучения;
  • Уремия при ;
  • Новообразования;
  • Лечение стероидными гормонами.

Патогенетическая основа заболевания – воспаление перикарда. Оно может быть серозным, фиброзным, геморрагическим или гнойным, также встречаются смешанные формы.

Если в перикарде скапливается жидкость – это выпотной перикардит, если ее нет – сухой. Течение перикардита бывает острым и хроническим. По распространению процесса его разделяют на очаговый и диффузный.

Симптомы перикардита

Каким образом владельцу заподозрить у собаки тяжелое заболевание? Признаки его не очень типичные, точный диагноз может поставить только ветеринар.

Хозяину надо знать, когда бежать вместе с собакой к врачу. Итак, перикардит проявляется такими симптомами:

  • Снижение активности, угнетенное состояние.
  • Отсутствие аппетита.
  • Субфебрильная температура.
  • Типичная поза – собака сидит, ноги широко расставлены, локти вывернуты наружу, голова опущена.
  • Одышка при малейшей физической нагрузке и в покое.
  • Вздутие живота.
  • Бледность или синий оттенок слизистых оболочек.
  • Коллапсы, обморочные состояния у собаки.

При осмотре врач выявляет слабое наполнение пульса, повышенное венозное и пониженное артериальное давление. Сердечные тоны глухие, размеры сердечной тупости расширены, увеличена печень.

На собаках, их состоянии, тяжелее сказывается выпотный перикардит. Он быстро прогрессирует, пес слабеет, у него тяжелая одышка, живот постоянно увеличивается.

Болезнь может закончиться смертью на протяжении нескольких дней. Сухой перикардит развивается постепенно, часто переходит в хроническую форму.

Диагностика и лечение

Заподозрить воспаление в перикарде ветеринар может уже при осмотре. Он выявляет тахикардию, глухие тона сердца, смещение его границ, слабое наполнение пульса, изменение давления и другие клинические симптомы.

Золотым стандартом диагностики перикардита является УЗИ сердца или эхокардиография. Проводят его быстро, без инвазивного вмешательства. Обследование помогает выявить выпот в перикарде, изучить работу сердца, иногда выявить опухоль.

Кроме эхокардиографии собакам делают рентген. На снимке видно затемнение в области сердца, изменение его контуров. Также собаке делают ЭКГ, чтобы изучить функцию сердца.

Анализ крови помогает дифференцировать гнойный, серозный и геморрагический перикардиты. При необходимости делают пункцию сердца.

Она показана, в первую очередь, при выпотной форме. Выполняет не только диагностическую, но и терапевтическую функцию.

Лечение болезни должен проводить только ветеринар. Используют хирургические и консервативные методы. При тяжелом перикардите с большим количеством выпота делают пункцию, иногда проводят перикардиотомию.

Консервативно лечат перикардит тоже довольно успешно. Назначают , средства для поддержания сердечной деятельности, капельницы с глюкозой, мочегонные препараты.

Терапия включает в себя также применение антигистаминных, противовоспалительных препаратов, витаминов. При геморрагических перикардитах – кровеостанавливающих лекарств.

Большое значение имеет уход за собакой. Питомцу надо обеспечить покой, ограничить любые физические или эмоциональные нагрузки.

Кормят пса небольшими порциями, 4-5 раз в день. Дают мягкий корм, который хорошо усваивается. Если в перикарде есть выпот, ограничивают жидкость.

Этиопатогенез.
Это воспаление перикарда со скоплением жидкости в полости сердечной сорочки, развивающееся как осложнение других первичных болезней воспалительной или невоспалительной природы.
Перикардит может возникнуть на фоне кровоизлияния в полость перикарда (гемоперикардит) при травматическом повреждении главных сосудистых стволов или левого предсердия, при разрушении опухолью основания сердца (хемодектома брахиоцефалов, метастазы рака щитовидной и паращитовидных желез).
Осложнением бактериальной инфекции может быть экссудативный перикардит со скоплением гноя.
Известны случаи идиопатического серозно-геморрагического перикардита неопределенной этиологии.
В ходе воспаления иногда происходит заращение перикардиальных листков с исчезновением полости перикарда (слипчивый перикардит). Нередко в таком перикарде откладывается известь и образуется так называемое панцирное сердце. Рубцовая ткань стягивает перикард, что приводит к сдавливанию сердца (констриктивный перикардит).

Симптомы.
Возникновение перикардита осложняет течение основной болезни. К имеющимся симптомам присоединяются признаки сердечно-сосудистой недостаточности, связанные с тампонадой сердца скопившимся экссудатом.
В дальнейшем при переходе болезни в следующую фазу признаки недостаточности бывают обусловлены образованием рубцовых стриктур. Клинически отмечают ослабление или отсутствие верхушечного толчка и сердечных тонов, малый учащенный пульс; в тяжелых случаях — набухание вен шеи, увеличение печени, асцит и гидроторакс.
Дополнительно на экссудативный перикардит указывают разное наполнение пульса на симметричных конечностях, смещение верхушечного толчка при изменении положения тела.

Рентгенографически при большом скоплении жидкости в полости перикарда отмечают оттеснение трахеи к позвоночнику. Сильно увеличенный силуэт сердца может заполнить все легочное поле и имеет форму тыквы. Продольный диаметр сердца больше, чем вертикальный. Расширены краниальная и каудальная полые вены; обнаруживают горизонтальный уровень жидкости в полостях при рентгенографии стоячего животного.
При слипчивом перикардите удается аускультировать пресистолический шум, отмечают втяжение межреберных промежутков в области сердца во время систолы, отсутствие дыхательной экскурсии органов верхней половины живота из-за резкого ограничения подвижности диафрагмы.
Констриктивный перикардит и «панцирное сердце» в рентгенологическом изображении распознают по деформированию фигуры сердца и наслоению на нее равномерных интенсивных теней костной плотности.

Суммарная клиника:
1. Абдоминальная дистензия;
2. Анорексия (отсутствие аппетита, отказ от еды);
3. Асцит, накопление жидкости в брюшной полости;
4. Аускультация сердца: приглушенные, сниженные сердечные тоны;
5. Аускультация: Пониженные, притупленные легочные звуки, отсутствие звуков;
6. Быстрая утомляемость при физ. нагрузке;
7. Генерализованная слабость;
8. Гепатоспленомегалия, спленомегалия, гепатомегалия;
9. Диспное (затрудненное дыхание, одышка);
10. Дистензия периферических вен, югулярная дистензия;
11. Истощенность, кахексия, неухоженность;
12. Кашель;
13. Обморк, синкоп, конвульсии, коллапс;
14. Перикардиальные шумы,
15. Потеря телесного веса;
16. Пульс югулярный;
17. Распухание задних ступней;
18. Распухание передних ступней;
19. Распухание, отёк задних конечностей;
20. Распухание, отёк передних конечностей;
21. Сердечные шумы; Слабый, нитевидный пульс;
22. Тахикардия, увеличенная ЧСС;
23. Тахипное, Увеличенная частота дыхательных движений, полипное, гиперпное;
24. Угнетенность (депрессия, летаргия);
25. ЭКГ: Низковольтажные комплексы QRS;

Диагноз ставится на основании:
— клинические признаки,
— рентген,
— ЭКГ,
— плевроперикардиоцентез
и исключение других причин.

Ставят его после плевроперикардиоцентеза. Сначала под микроскопом определяют характер аспирированной жидкости (транссудат или экссудат), затем пересылают ее для бактериологического и цитологического исследований. Получение жидкости из полости перикарда служит также доказательством перикардита при дифференцировании его от гипертрофии миокарда.
Гнойные перикардиты, если не принимают срочных лечебных мер, крайне опасны для жизни. Серозные перикардиты могут закончиться полным выздоровлением. Слипчивые перикардиты создают стойкое болезненное состояние.

Лечение.
Устраняют основную болезнь, назначая антибиотики, сердечные гликозиды и диуретики. Необходим также повторный перикардиоцентез с целью аспирации жидкости. Так называемый идиопатический перикардит иногда удается вылечить после нескольких пункций сердечной сумки.
В случае констриктивного перикардита необходимо хирургическое вмешательство.

Техника операции.
Общая анестезия с искусственной вентиляцией легких. Правое боковое положение животного. Делают торакотомию в левом четвертом межреберном промежутке. Выкраивают из наружного листка сердечной сорочки прямоугольный лоскут 7Х 1 см так, чтобы полость перикарда осталась открытой и сердце больше не сдавливалось. Зашивают грудную стенку. Аспирируют воздух из плевральной полости. Накладывают давящую повязку.

Бактериальные инфекции перикарда у собак и кошек очень редки, и чаще всего возникают в результате проникновения инородного тела. Инфекция обычно локализована внутри перикардиальной сумки и вызывает фиброзный перикардит, накопление жидкости и, в конце концов, приводит к сдавливающему перикардиту. Это влечет за собой повышение перикардиального давления, которое начинает препятствовать наполнению желудочков (тампонада сердца). Перикардиты у собак и кошек могут также быть результатом распространения патологического процесса с плевры, или нарушения асептики при перикардиоцентезе. Вирусные инфекции, вызывающие поражения сосудов и серозиты, также могут приводить к накоплению значительного количества перикардиальной жидкости (например, инфекционный перитонит кошек, герпесвирус 1 типа у собак).

Анамнез/клинические признаки

В анамнезе могут быть беспокойство, анорексия, потеря веса, вздутие живота из-за правосторонней застойной сердечной недостаточности и нарушения дыхания в результате выпота в плевральной полости. При клиническом осмотре может обнаружиться лихорадка, асциты (увеличение живота, колебание жидкости), выраженная пульсация яремных вен, тахикардия, слабый периферический пульс и ослабленный сердечный толчок.

При внимательной аускультации сердца можно услышать приглушенные тоны с «толчками», возможно, являющиеся результатом быстрого уменьшения диастолического объема крови из-за сужения перикарда, а также шумы трения перикарда, возникающие при соприкосновении неровных и утолщенных висцеральных и париетальных листков перикарда во время сокращений сердца.

Микроорганизмы

У собак чаще всего встречаются Nocardia asteroids и Actynomices spp., тогда как для кошек более характерны пастереллы. Из перикардиальных выпотов также были выделены некоторые грибы. Вирусные инфекции очень редки, хотя вирус инфекционного перитонита кошек может вызывать перикардиты, имеющие важное клиническое значение.

Дифференциальный диагноз

В таблице перечислены дифференциальные диагнозы перикардиальных выпотов. К другим причинам скопления жидкости в полости перикарда относятся коагулопатии, уремия и травмы; однако, в этих случаях обычно преобладают клинические признаки, не связанные с сердечными нарушениями.

Дифференциальные диагнозы при перикардиальном выпоте
План диагностики

Клиническая патология

Клинический анализ крови при перикардите у собак и кошек может обнаружить нейтрофильный лейкоцитоз, возможно, со сдвигом влево. Усиление активности печеночных ферментов может наблюдаться при правосторонней застойной сердечной недостаточности, а увеличение концентраций мочевины и креатинина – при преренальной почечной недостаточности с повышенной плотностью мочи. Лабораторный анализ свободной абдоминальной жидкости обнаруживает признаки модифицированного транссудата.

Рентгенография

Рентгенография грудной клетки может показать закругленную тень сердца без видимых контуров и резко выделяющиеся границы перикарда. В запущенных случаях фиброза тень сердца может быть расширена в меньшей степени. Жидкость в брюшной полости в результате правосторонней застойной сердечной недостаточности может скрывать детали.

Электрокардиография

Электрокардиограмма (ЭКГ) может выявить тахикардию (как результат повышения температуры и уменьшения сердечного выброса) и низкий вольтаж зубцов PQRS. Также могут встречаться электрические альтернации (различия в высоте зубца R при колебаниях сердца).

УЗИ

С помощью эхокардиографии можно легко обнаружить скопление жидкости в полости перикарда. При эхокардиографическом исследовании в таких случаях важно акцентировать внимание не только на работе сердца, но и на возможном наличии неопластических масс. Обнаружение фиброзного уплотнения перикарда может свидетельствовать о возможной инфекции. Под контролем эхокардиографии можно производить перикардиоцентез, хотя крайней необходимости в этом нет. При тампонаде сердца в брюшной полости может скапливаться жидкость, что хорошо видно при ультразвуковом исследовании.

Анализ перикардиальной жидкости Для постановки окончательного диагноза бактериального перикардита необходим цитологический и микробиологический анализ перикардиальной жидкости. Техника перикардиоцентеза относительно несложная (табл.), но выполнять его нужно только при подтвержденном выпоте в перикардиальной полости.

Необходимые инструменты

Хирургические перчатки, щетка для мытья, местный анестетик, длинный (10 см) катетер, надетый на иглу большого диаметра (10–16 G), или игла для перикардиоцентеза. Некоторые авторы предлагают вводить стерильный уретральный катетер через катетер с иглой, чтобы последний не сгибался.

Методика

1. животное под седацией или без кладут на левый бок. В целях предосторожности ставят внутривенный катетер. На вентральной половине грудной стенки подготавливают поле в области межреберных промежутков 4–6 и обрабатывают антисептиком.

2. делают инфильтрационную анестезию кожи и межреберных мышц примерно на второй трети расстояния от грудины до реберно-хрящевых суставов

3. иглой для перикардиоцентеза медленно прокалывают межреберную мышцу краниальнее ребра, после проведения под кожей на 1–2 см

4. иглу продвигают дальше, предпочтительнее под контролем ультразвука и с одновременной записью ЭКГ, пока катетер не пройдет через перикард (под контролем ультразвука), или не появятся вентрикулярные эктопические систолы, или вы почувствуете, что конец иглы царапает висцеральный эпикард

5. Прокол фиброзного перикарда может потребовать значительных усилий и должен выполняться с осторожностью

6. После прокола стилет вынимают и жидкость осторожно отсасывают 50-мл шприцем, подсоединенным через тройной переключатель и длинную трубку, пока она не перестанет поступать в шприц. Стерильно собранную жидкость можно оставить для микробиологического и цитологического исследования.

7. Небольшой объем жидкости отстаивают; если она сворачивается, в жидкости содержится свежая цельная кровь, и процедуру нужно прекратить. Следует отобрать 2 пробы – с ЭДТА и без.

8. Дренирование нужно продолжить до конца, чтобы уменьшить риск попадания гнойного экссудата в плевральную полость, ослабить давление на сердце и усилить сердечный выброс.

Цитологический и микробиологический анализ следует проводить без задержек. При цитологическом исследовании обнаруживается большое количество нейтрофилов, часто с дегенеративными изменениями. В меньших количествах могут встречаться макрофаги, и клетки обоих типов иногда содержат бактерии внутри. При инфекционном перитоните кошек жидкость может содержать смешанную популяцию лейкоцитов с нейтрофилами без признаков дегенерации.

Лечение

Инфекции перикарда у мелких животных настолько редки, что подробных рекомендаций не существует.

Для лечения инфекционного перикардита необходимо внутривенное введение антибиотиков в высоких дозах и субтотальная перикардектомия с постоянным лаважем через торакальные дренажи. Антибиотики подбирают в соответствии с чувствительностью микроорганизмов.

До получения результатов анализа на чувствительность назначают антибиотики широкого спектра действия, эффективные против анаэробов и аэробов.

Если основные фиброзные изменения локализованы на висцеральном листке перикарда, диастолическая функция с большой вероятностью может остаться недостаточной.

Клайв Элвуд (Великобритания)

Каменева А. В., ветеринарный врач кардиолог/анестезиолог. Сеть ветеринарных центров МедВет.

Введение

Перикардит – воспаление наружной оболочки сердца, как висцерального, так и париетального ее листка. Перикард покрывает сердце и магистральные сосуды, в норме содержит от 1-15 мл жидкости, богатой фосфолипидами, что обеспечивает скольжение без дополнительно трения. Препятствует перерастяжению камер сердца при увеличении венозного возврата, но в случае постепенного увеличения сердечной мышцы растягивается вместе с ней.
Актуальность темы. Перикардит, по разным данным, встречается у собак среднего и пожилого возраста и составляет от 3,5 до 0,4 % всех собак, обследуемых у кардиолога. Среди кошек статистики нет, но в среднем цифра не превышает 1-0,5 % и в основном ассоциирована с инфекционным перитонитом, реже является следствием застойной сердечной недостаточности.

Этиология

Различают идиопатический, острый экссудативный и хронический слипчивый перикардит (констриктивный). Острый экссудативный перикардит может быть серозным, фибринозным, гнойным, геморрагическим, смешанным. Серозный перикардит имеет обычно инфекционную природу или сопровождает острую аллергическую реакцию. К редким причинам относят перикардиальные кисты, коагулопатии, гипоальбуминемию. Причиной гнойного воспаления чаще всего становится проникающее ранение грудной клетки и сепсис. Причиной острого геморрагического экссудативного перикардита часто становятся новообразования и метастазы (ангиосаркома – более 60 %, мезотелиома, злокачественная лимфосаркома, рабдомиосаркома). По разным данным, новообразования становятся причиной перикардита от 30% до 80 %, что тем не менее является низким процентом от общего числа новообразований (всего порядка 0,19%). У кошек цифра еще ниже, это лишь 0,03% и почти всегда это лимфомы.
Предрасположенность . В основном это собаки крупных и средних пород старше 5 лет, чаще мужского пола, имеется породная предрасположенность (лабрадоры, золотистые ретриверы, немецкие овчарки, доги).
Симптоматика. Наиболее частыми жалобами от владельцев собак с перикардитом являются вялость, толерантность к физической нагрузке, отсутствие аппетита, коллапс или обморок, вздутие живота и одышка, бледность слизистой оболочки, синюшные слизистые оболочки. Интенсивность клинических проявлений перикардита напрямую зависит от того, острый процесс или хронический, и от объема свободной жидкости в перикардиальной полости. Диагностика. Диагноз основан на данных физикального обследования, рентгенологического, ЭХОКГ сердца, анализах крови, ЭКГ.
Осмотр животного с подозрением на перикардит надо проводить качественно, но с определенной осторожностью. Часто пациент попадает на прием к врачу в тяжелом состоянии, с выраженными симптомами правосторонней сердечной недостаточности вследствие тампонады сердца, иногда подобные симптомы могут развиться в течение суток. При этом выражены слабость, одышка, снижен сердечный толчок, пульс слабый или не прощупывается вовсе, яремные вены расширены, слизистые бледные, СНК более 3-5 с. Также могут наблюдаться увеличение живота из-за асцита и хрипы из-за развивающегосяотека легких и выпота в грудную клетку. Таких пациентов не стоит подвергать тщательной диагностике, достаточно при помощи ЭХО убедиться в наличии свободной жидкости и провести чрескожную пункцию перикарда.
Если состояние пациента более стабильное, необходимо провести тщательный осмотр. При рентгенологическом обследовании выявляют округлые контуры сердца. Также метод позволяет определить метастазирование легочной ткани.

На ЭКГ диагностируют альтерацию зубцов R, иногда снижение вольтажа и депрессию
сегмента ST (Рис.5).
Золотым стандартом диагностики перикардита является эхокардиография сердца, этот метод также позволяет оценить гемодинамику, наличие грудного выпота, а иногда выявить новообразования (наиболее часто поражается правое предсердие). Наличие жидкости в перикардиальной полости определяется во всех проекциях как эхонегативное пространство, ограниченное листками перикарда, также наблюдается аномальное (из стороны в сторону) движение сердца.
Перед проведением пункции необходимо провести седацию (налбуфин 0,4 мг/кг + пропофол 6 мг/кг при необходимости); большинство пациентов из-за тяжести состоянияведут себя спокойно. Также важно обеспечить венозный доступ, наличие реанимационного набора и контроль электрической активности сердца и давления. Место вкола можно инфильтрировать раствором лидокаина 1%, обычно вкол выполняют в 4- 5-е межреберье, несколько выше сочленения ребер с грудной костью, для выбора места также можно использовать УЗ датчик. Из-за того что перикард перерастянут, не всегда удается почувствовать сопротивление при его проколе, поэтому можно ориентироваться на свободное движение кончика иглы, глубину введения иглы, наличие свободно поступающей под давлением жидкости. Если жидкость серозная или гнойная, важно не перепутать ее с содержимым грудной клетки, а геморрагический экссудат – с кровью из камер сердца. Для уточнения расположения иглы можно использовать УЗ датчик, также при травматизации миокарда, вследствие прокола или касания иглой, на ЭКГ часто появляются желудочковые экстрасистолы.
В ответ на удаление жидкости состояние пациента быстро улучшается в первую очередь за счет увеличения сердечного выброса. После аспирации жидкости необходимо провести заместительную терапию коллоидными и кристаллоидными растворами и оставить пациентов для наблюдения минимум на 6-12 часов.

Хирургическое лечение

Часто однократной пункции бывает недостаточно, приходится повторять их 3-4 раза или прибегать к перикардэктомии. Важно информировать об этом владельца, чтобы он был готов к возможным ухудшениям и постоянно держал связь с лечащим врачом.
По некоторым данным, своевременно проведенное хирургическое лечение позволяет значительно увеличить продолжительность и качество жизни. Для больных идиопатическим перикардитом перикардэктомия также может иметь лечебный эффект и не давать возможности развиться концентрическому перикардиту; при опухолевом перикардите это позволяет избежать тампонад, улучшить качество жизни и получить материал для гистологического исследования, а значит, возможность для проведения химиотерапии. Перикардэктомию проводят стабильным пациентам; крайне опасно проводить операцию при наличии тампонады и нестабильной гемодинамики, целесообразно сначала провести пункцию, стабилизировать пациента и только после этого в штатном режиме проводить хирургическое вмешательство. Что касается иссечения новообразований, здесь мнения расходятся. Хирургическое иссечение ангиосаркомы несет неблагоприятный прогноз; учитывая, что микрометастазы, как правило, уже есть, средняя выживаемость составляет около четырех месяцев. При других видах новообразований выживаемость чуть выше – до 5-8 месяцев. После выполнения перикардиотомии выживаемость повышается (по некоторым данным, до 3 лет).

Заключение

К перикардиту более склонны мужские особи, средний возраст которых 5-12 лет; лабрадор ретривер является более восприимчивой породой. Эхокардиография является наиболее чувствительным средством диагностики перикардита, в частности позволяет дифференцировать различные приобретенные заболевания сердца, которые вызывают кардиомегалию на рентгенограмме. Консервативная терапия + перикардиоцентез наиболее эффективны в борьбе с тампонадой, но основным способом лечения, а порой и единственной возможностью поставить окончательный диагноз является перикардиотомия. В отношении кошек перикардит обычно ассоциирован с вирусным перитонитом или лимфомой, реже является следствием сердечной недостаточности, и в этом случае прогноз неблагоприятный, так как риск развития отека легких крайне высок.

Список литературы:

  1. Annika Linde,Tonatiuh Melgarejo. Обзорная статья. Кафедра анатомии и физиологии, Колледж ветеринарной медицины, Университет штата Канзас, Manhattan, KS 66506-1407, США
  2. Sisson D., Томас Р. Г. Перикарда болезнь и сердечные опухоли.
  3. Philip R. Fox DVM MSc, D. David Sisson DVM DACVIM, N. Sydney Moise DVM MS. (ред.). Кардиология собак и кошек. Учебник, издание 2. Филадельфия, WB Saunders, 1999.
  4. L. Ari Jutkowitz, VMD, DACVECC CVC в Канзасе (исследование по городу). Перикардиты у собак (материалы); 1 августа 2008.
  5. A. Rick Alleman, DVM, PhD, Университет Флориды, Колледж ветеринарной медицины, PO Box 100103, Gainesville, FL 32610, США.
  6. K. Satish Kumar, V. V. V. Amruth Kumar, P. Nagaraj, and D. S. Tirumala Rao. Идиопатический перикардит у собак – трехлетнее исследование. Department of Veterinary Clinical Medicine. College of Veterinary Science, Rajendranagar Hyderabad – 500 030, Andhra Pradesh, India.
  7. Kristin MacDonald, DVM, DACVIM/Cardiology, CVC В САН-ДИЕГО. Перикардит: причины и клинические исходы у собак (материалы); 1 ноября 2009.
  8. Лилит. Патология сердечно-сосудистой системы.
  9. Scott Shaw, DVM, DACVECC; John E. Rush, DVM, MS, DACVIM (Cardiology), DACVECC. Перикардиты у собак. Cummings School of Veterinary Medicine. Tufts University