Радиохирургия головного мозга

Содержание

Радиохирургия: все о высокоточном методе бесконтактного лечения опухолей

В лечении опухолей, чаще всего, пациента пугает возможная операция. Он ищет и находит метод, который обещает разрушение опухоли и/или ее метастазов бесконтактным способом – это радиохирургия (radiosurgery). Задача данного материала — рассказать о том, в каких случаях радиохирургия (в современном ее понимании) покажет максимальную эффективность, сможет ли она полностью заменить хирургическое вмешательство. Также мы постараемся ответить на большинство вопросов, связанных с этим методом лечения опухолей: что из себя представляет, сколько стоит, где проводится в России, как записаться и др.

Практика показывает, что каждый из материалов о современных методах лечения рака, если он выходит спустя хотя бы пару лет после публикации предыдущей версии, должен быть дополнен информацией об успехах в применении данного метода и расширении списка видов рака, при которых этот метод лечения демонстрирует эффективность. Поэтому рассмотрим, что же представляет собой радиохирургия по состоянию на середину 2018 года.

Как радиохирургия лечит опухоли?

Вначале – немного теории. В основе радиохирургии (в названии метода “радио” означает не радиоволны, а “радиация”) лежит прицельное подведение высокой дозы ионизирующего излучения в границы опухоли.

Ключевое отличие от лучевой терапии — разовая доза радиации, доставляемая в организм. При радиохирургии она настолько высока, что вызывает гибель клеток за один сеанс (в ряде случаев может потребоваться несколько сеансов радиохирургии – фракций). Фактически, опухоль перестает существовать в организме (с биологической точки зрения) – после воздействия высокой дозы радиации она превращается в массив клеток, подлежащих “утилизации” естественными процессами в организме. Это дает право использовать слово “хирургия” в названии метода лечения.

Но облучается не весь организм. Важным преимуществом радиохирургии является принцип создания зоны высокой дозы облучения в сложной форме, повторяющей форму опухоли. Достигается это за счет сложения доз в точках пересечения отдельных пучков радиации, направляемых в тело человека по особой траектории. Современная радиохирургия, в отличие от поставленной задачи и типа оборудования, на котором выполняется лечение, может использовать несколько сотен различных тонких пучков излучения.

Наиболее наглядным визуальным примером того, как работает радиохирургия, является визуализация плана лечения на КиберНоже: зоны высокой дозы радиации (внутри оранжевого контура) сформированы из точек пересечения одиночных тонких пучков излучения (бирюзовые линии)

Каждый из тонких пучков радиации, проходящих через различные точки организма, подводит к здоровым тканям, лежащим на его траектории лишь небольшую долю от вызывающей гибель опухолевых клеток дозы радиации (так называемая “толерантная доза”). Рассчитывая и корректируя траекторию каждого из пучков на цифровом плане лечения, лучевой терапевт и медицинский физик “оберегают” от облучения критически важные органы и структуры организма, на которые воздействие радиации необходимо свести к нулевому значению. Это ствол головного мозга, хрусталик глаза, слюнные железы, сердечная мышца, мочевой пузырь и т.д.

Радиохирургия — это высокоточное воздействие на ткани опухоли дозой излучения, вызывающей гибель клеток. При этом окружающие ткани получают лишь часть радиации — высокая доза складывается в точках пересечения лучей.

Виды радиохирургии

По локализации опухолей, которые подвергаются облучению, радиохирургия разделяется на два основных типа:

  • для лечения опухолей мозга (stereotactic radiosurgery, SRS)
  • лечение опухолей, локализованных за пределами головного мозга (stereotactic body radiotherapy, SBRT)

Такая классификация не имеет важности для пациента, а лишь отражает хронологию развития технологий радиохирургии: первым устройством для радиохирургии, получившим широкое применение, стал Гамма-нож, использовавший принцип стереотаксиса (позиционирование по трехмерной системе координат, заданной жесткой рамой, прикрепляемой к черепу) для лечения опухолей головного мозга. Впоследствии, с появлением способов радиохирургии, при которых позиционирование выполняется без жесткой рамки (КиберНож, высокоточные линейные ускорители), стало возможно лечение опухолей в любой точке организма.

Более полезной для пациента будет информация о различиях между технологиями радиохирургии — она позволит понять, какое действие будет оказывать назначаемый врачом метод лечения на опухоль и на здоровые ткани.

Основные технологии радиохирургии, получившие распространение в мировой онкологии:

  • Гамма-нож (Gamma Knife);
  • КиберНож (CyberKnife);
  • линейный ускоритель (TrueBeam STx, Novalis Tx и др.).

Радиохирургия на Гамма-ноже

Будучи первым аппаратом, доказавшим эффективность в широкой клинической практике, Гамма-нож и сегодня не утратил своей важности в лечении опухолей головы и шеи, ряда функциональных нарушений и сосудистых патологий. Стереотаксическая рама задает систему координат, относительно которой позиционируется положение опухоли и здоровых тканей, мощный компьютер рассчитывает прохождение каждого из 201 лучей таким образом, чтобы на пересечении лучей сформировать “изоцентр” — шарообразную зону высокой (радиохирургической) дозы ионизирующего излучения. Комбинируя изоцентры, врач создает зону сложной пространственной формы, отвечающую форме самой опухоли.

Радиохирургия на Гамма-ноже — безопасное и комфортное лечение опухолей головы и шеи

Гамма-нож использует энергию изотопов кобальта. Ввиду особенностей конструкции, Гамма-нож используется исключительно для разрушения опухолей головы и шеи.

Радиохирургия КиберНож

КиберНож (CyberKnife), в разработке которого принимал непосредственное участие Джон Адлер, ученик создателя Гамма-ножа Ларса Лекселла, решил задачу распространения возможностей радиохирургии и на локализованные вне пределов головы опухоли. Основные отличия КиберНожа от Гамма-ножа — использование энергии линейного ускорителя вместо изотопов кобальта, а также система трехмерного позиционирования, не имеющая привязки к стереотаксической рамке.

КиберНож, роботизированная радиохирургия — сложное технологическое решение задачи лечения опухолей любой локализации

Система координат КиберНожа рассчитывается либо от статичных анатомических элементов (чаще всего, это кости черепа), либо от рентгенконтрастной “метки”, крошечного золотого зерна, вживляемого в подвижную опухоль (обычно, проводится во время биопсии для уменьшения травматичности подготовительной части лечения) и не требующего извлечения. В отличие от неподвижного Гамма-ножа, КиберНож направляет каждый отдельный пучок ионизирующего излучения по произвольной траектории, что достигается подвижному модулю компактного линейного ускорителя, размещенного на роботизированном манипуляторе. Управляет оборудованием мощный вычислительный комплекс, который, используя данные системы слежения, позволяет компенсировать смещения пациента. Это упрощает фиксацию (анестезия, как и в случае с лечением Гамма-ножом, не требуется), а также позволяет проводить лечение подвижных органов (легкие, печень, простата).

Радиохирургия на линейном ускорителе

Развитие систем визуализации позволило соединить в конструкции современного линейного ускорителя модули отслеживания положения опухоли и высокоточной доставки ионизирующего излучения. Точность доставки и отслеживание положения опухоли в реальном времени позволяет подводить более высокие, радиохирургические дозы радиации точно в границы опухоли, используя традиционную конструкцию линейного ускорителя с поворотным гентри. Подобная модификация современного оборудования (Центр радиохирургии МИБС использует TrueBeam STx от Varian) позволяет провести радиохирургию гораздо более крупных опухолей (по сравнению с возможностями КиберНожа), независимо от их локализации.

TrueBeam STx – один из линейных ускорителей, на котором выполняется радиохирургия в МИБС

Основные “мишени”: что лечит радиохирургия?

Одинаково успешно радиохирургия применяется как для лечения первичных опухолей, так и для лечения их рецидивов и метастазирования. Учитывая неинвазивный характер процедуры, радиохирургия часто становится последним шансом для пациента, состояние организма которого не позволит провести очередное хирургическое вмешательство.

Гамма-нож, из-за особенностей конструкции, лечит опухоли головы и шеи, а также метастазы данной локализации. КиберНож успешно справляется с лечением небольших опухолей, в том числе подвижных, а также метастазов, независимо от их локализации. Линейный ускоритель в “радиохирургической” комплектации успешно применяется для лечения объемных опухолевых поражений, в том числе спинальных опухолей, затрагивающих несколько отделов позвоночника.

Особенно следует отметить возможности радиохирургии в лечении метастазов в головном мозге: хирургия из-за объемного поражения или тяжелого состояния пациента не показана, а химиопрепараты практически не проникают через защищающий мозг гематоэнцефалический барьер. Еще одно преимущество радиохирургии — возможность лечения радиорезистентных опухолей и метастазов (в том числе, почечно-клеточный рак и его метастазы, остеосаркомы и т.д.), при которых традиционная лучевая терапия малоэффективна.

В редких случаях олигометастатического поражения (ограниченное количество метастазов) применение методов радиохирургии может иметь более высокий эффект, чем введение препаратов химиотерапии, при более высоком уровне качества жизни — в первую очередь, за счет отсутствия присущих химиотерапевтическому лечению побочных эффектов.

Радиохирургия: важный элемент сочетанного лечения опухолей

Основной вопрос пациентов, обращающихся за лечением: “Может ли радиохирургия вылечить рак без химии и операции?”. Правильный ответ, чаще всего, “нет”. Несмотря на высокие темпы развития и технического совершенствования, радиохирургия остается важным компонентом комплексного подхода к лечению онкологического заболевания, его рецидивов и метастазов.

Наиболее оптимальный состав лечения, с точки зрения сочетания эффективности лечения, его доступности (финансовой и технологической), качества жизни пациента во время лечения и по его завершению, зависит от внушительного количества факторов.

Тип заболевания, тип опухоли, ее локализация, сопутствующие заболевания и общее состояние пациента, возраст, пол и даже наличие детей — все это и масса других факторов должны быть учтены для того, чтобы оказать качественную онкологическую помощь.

Поэтому в МИБС решения о тактике лечения, с первого дня обращения пациента, принимаются на междисциплинарном консилиуме, в состав которого включаются врачи различных специальностей, как собственные, так и привлеченные узкие специалисты. Стоимость лечения складывается из стоимости радиохирургии (прямо зависит от объема опухолевого поражения, сложности формы опухоли, выбранного метода радиохирургии) а также стоимости остальных составляющих, предусмотренных тактикой лечения.

Существенно упрощает процесс лечения в МИБС тот факт, что возможности наших врачей не ограничены выбором какого-либо одного метода радиохирургии — в МИБС работают и КиберНож, и Гамма-нож, и высокоточный линейный ускоритель.

При этом комплексное лечение, в которое входит радиохирургия, лекарственная терапия (не только химиотерапия, но и таргетное лечение, иммунотерапия) и оперативные вмешательства, может быть полностью проведено в рамках единого процесса внутри МИБС. При необходимости, на базе клиники МИБС в России может быть проведен только этап высокотехнологичной онкологической помощи — радиохирургия, а остальное лечение — по месту жительства пациента (по согласованию с лечащим врачом). Такой подход повышает доступность современной онкологической помощи гражданам из различных регионов России, и расширяет географию деятельности МИБС за счет иностранных пациентов, которых привлекает максимальная эффективность лечения, обеспеченность нашего центра современными технологиями лечения рака и умеренная стоимость лечения.

Радиохирургия: ограничения

Это более правильное определение, чем “противопоказания”. Прямых противопоказаний для радиохирургии, ввиду неинвазивности процедуры, нет. Наибольшее ограничение в радиохирургии связано с лечением опухолей головного мозга — при наличии значительных отеков, либо при значительном объеме опухоли, распад которой может привести к отеку, проведение радиохирургического вмешательства следует отложить.

Наиболее частым ограничением для начала лечения на Гамма-ноже и др. является целесообразность проведения лечения. В одном случае разрушение крупного метастаза на 4-й стадии рака может иметь паллиативный эффект и повысить качество жизни, в другом случае лечение рака легкого, при локализации опухоли незначительного размера в удобном для хирургического доступа месте, с точки зрения финансов более целесообразно. Каждый случай требует индивидуального рассмотрения.

Если Вам или Вашим близким показано лечение рака — обратитесь в Центр радиохирургии МИБС чтобы получить предварительное заключение о возможности лечения в конкретном случае.

Не давайте болезни новых шансов — оформите обращение прямо сейчас!

Стереотаксическая лучевая терапия – это одна из разновидностей современной радиохирургии, метод которой заключается в применении высокоточного излучения, воздействующего на опухолевые образования. В начале появления она использовалась только при выявлении опухолей головного мозга. В дальнейшем области взаимодействия значительно увеличились.

Что такое

Стереотаксическая радиохирургия представляет собой один из видов лучевого лечения, в результате которого облучение на очаги поражения подается высокими дозировками. Требуется, как правило, от одного до пяти сеансов. В случае когда назначается только 1 сеанс высокодозного облучения, такая тактика имеет название радиохирургии. Если применяется 3-5 курсов, то речь идет уже о стереотаксической радиотерапии.

При выборе тактики проведения терапевтических мероприятий необходимо учитывать такие показатели, как размер и место локализации злокачественного новообразования.

Стереотаксическое облучение относится не к хирургическому вмешательству с традиционной точки зрения, а к неинвазивным процедурам. Основу ее составляет поставка большого количества излучения непосредственно в очаг поражения. При этом здоровые ткани остаются незатронутыми. Именно в этом и состоит отличие данной технологии от других лечебных тактик.

При каких типах рака применяется

Стереотаксическая радиотерапия применяется при диагностировании опухолей злокачественного характера, которые могут быть как первичными, так и вторичными. Кроме того, такая методика может быть направлена на сосудистые мальформации позвоночного отдела и головного мозг.

При помощи этой процедуры может проводиться лечение таких заболеваний, как глинома, менингиома, невриномы акустического типа, невралгия троичного нерва, вторичные злокачественные образования, рак поджелудочной, молочной и предстательной желез, опухоль печени, почек, немелкоклеточный рак и другие.

Показания

Стереотаксическая радиохирургия применяется прежде всего в отношении опухолевых образований, которые на диагностическом изображении имеют четко визуализируемую границу. Кроме того, данная тактика назначается в том случае, когда нет возможности провести хирургическое вмешательство ввиду наличия сопутствующих заболеваний или при личном отказе от операции самого больного.

Также метод используется в послеоперационный период или после лучевой терапии, когда необходимо удалить оставшиеся атипичные клеточные структуры в пораженном органе или в лимфатических узлах.

Лечение таким способом возможно также при хорошем отграничении опухоли от рядом расположенных анатомических структур и тканей, при ее расположении в паренхиматозном органе, при ранее проведенном облучении, а также в случае увеличения рисков повторного появления болезни после хирургического лечения.

Противопоказания

Процедура не применяется в том случае, когда злокачественное новообразование в размерах превышает более 3-5 сантиметров. Это объясняется тем, что при воздействии облучения на очаг поражения также происходит повреждение окружающих здоровых тканевых структур. В остальном ограничений к данной методике специалисты не выделяют.

Как проводят

Весь процесс проходит в несколько этапов.

Масочная фиксация

Прежде чем начинать стереотаксическое лечение, пациенту проводятся специальные предлучевые подготовительные мероприятия. В этот момент специалисты изготавливают индивидуальную маску и разрабатывают терапевтическую схему.

Среди всех компонентов, применяемых в ходе процедуры при помощи гамма-ножа, выделяют раму стереотаксического аппарата. Именно она производит все необходимые расчеты, что позволяет добиться максимально точного облучения.

При поражении головного мозга данное приспособление просто необходимо, поскольку фиксирует голову в неподвижном состоянии. В месте, где скрепляются винты, вводится анестезирующий препарат местного действия.

Сканирование

При использовании стереотаксической радиохирургии снимки получают посредством проведения магниторезонансной или компьютерной томографии. В случае необходимости пациенту также может быть назначена ангиография.

Кроме того, не исключаются моменты ранее проведенного сканирования больного. Однако в таких ситуациях в любом случае делают повторные изображения с локалайзером на раме, что способствует более точному определению положения опухоли, а также рядом расположенных анатомических структур по отношению к координатам стереотаксического аппарата.

После того как все необходимые изображения будут получены, начинают моделировать облучение. Для выполнения этой задачи используется специальная планируемая система.

Когда полученные данные пройдут необходимую обработку, начинается непосредственно разработка терапевтической схемы. В этот период больной может немного отдохнуть.

Планирование лечения

На данном этапе составляется непосредственно сам план, а также рассчитываются параметры излучения, благодаря чему доза облучения будет распределена максимально равномерно, исходя из всех особенностей больного.

По теме

В каждом случае схема лечения разрабатывается в индивидуальном порядке. При этом должны учитываться медицинские показатели.

Окончательно составленный план в обязательном порядке проходит экспериментальную проверку. При отсутствии отклонений его утверждают и применяют в действии.

Облучение

Продолжительность одного сеанса может занимать минуты или даже часы. Все будет зависеть от размера опухолевого образования и степени поражения. Прежде чем начинать лечение, пациента укладывают на специальный двигающийся стол и задвигают его в блок радиации.

Процедура безболезненная и бесшумная. Больной осознает все происходящее вокруг. Внутри камеры играет музыка.

Контроль за ходом терапевтической манипуляции ведется группой специалистов. Это физики, радиолог, нейрохирург, анестезиолог и нейрорентгенологи.

Плюсы терапии

Одним из основных достоинств стереотаксической хирургии является то, что благодаря ей у специалистов появилась возможность лечить опухоли даже самых незначительных размеров, располагающихся глубоко в тканях. До недавнего времени такая локализация новообразований относилась к категории неоперабельных.

Если сравнивать с традиционной лучевой терапией, то стереотаксическую тактику можно использовать повторно в случае рецидива заболевания.

Среди других положительных сторон выделяют неинвазивность, короткий период восстановления, возможность лечения злокачественного процесса в амбулаторных условиях, минимум осложнений.

Побочные эффекты

Несмотря на то что вероятность развития последствий от применения стереотаксической терапии сводится к минимуму, исключать их все равно не стоит.

Риск появления осложнений может увеличиваться в зависимости от возраста больного, наличия патологий хронической формы и проведенных ранее оперативных вмешательств.

К ранним побочным эффектам относят повышенную утомляемость, слабость, головные боли, покраснение кожного покрова в месте радиоактивного воздействия, пигментацию, незначительное выпадение волосяного покрова.

Также может наблюдаться открытие кровотечения, отечность, онемение, трудности с глотанием, приступы тошноты и рвоты, нарушение стула, в частности, диарея, судороги.

Среди поздних осложнений, которые могут проявиться даже через несколько лет, выделяют нарушения со стороны спинного, головного мозга, полости рта, дисфункция работы почек, суставов, легких и других органов.

Также может развиться бесплодие, потеря слуха, парезы, инсульт.

Эффективность

Стереотаксическая радиохирургия является одной из наиболее эффективных процедур, поскольку может применяться даже по отношению к самым маленьким опухолям, расположенным в глубоких слоях тканей.

Согласно статистическим данным, примерно у 1/3 больных после использования гамма-ножа опухоль уменьшилась в размерах, у остальных пациентов рост новообразования прекращался.

Стереотаксическое облучения – это более современная разновидность лучевой терапии. Применяется при лечении раковых заболеваний. Однако, необходимо помнить, что такая методика противопоказана при опухолях больших размеров. Осложнения возникают редко, но от них никто не застрахован.

Центр радиохирургии «Гамма-Нож» в НИИ Бурденко

Центр «Гамма-нож» в Бурденко — это самостоятельный медицинский центр, финансируемый из негосударственных источников. Расположение на базе ведущего отечественного нейрохирургического института, а также отлаженные партнерские отношения между обеими организациями позволяют радиохирургам при необходимости пользоваться диагностической и лечебной базой ФГАУ МНИЦ.

В институте им. Бурденко гамма-нож для удаления опухолей головного мозга и воздействия на иные патологические очаги в области головы и шеи используется с 2005 года. К 2017 году в центре было пролечено более миллиона человек. Попасть сюда могут как россияне, так и иностранцы. Единственным достаточно серьезным ограничением становится цена процедуры. По понятным причинам граждан РФ и стран постсоветского пространства особенно остро интересует материальная сторона вопроса, то есть, сколько стоит гамма-нож в Бурденко, можно ли рассчитывать на скидку и лечиться по квоте.

Стоимость лечения на Гамма-ноже в НИИ Бурденко

Наименование терапии Стоимость
Стереотаксическая радиотерапия на аппарате Leksell Gamma Knife для граждан РФ от 205 000 до 230 000 руб.
Стереотаксическая радиотерапия на аппарате Leksell Gamma Knife для градан СНГ 230 000 руб.
Стереотаксическая радиотерапия на аппарате Leksell Gamma Knife 250 000 руб.

Связавшись с нашим специалистом по телефону +7 499 520-69-68 или отправив заявку на бесплатную консультацию с помощью специальной формы, вы сможете уточнить стоимость лечения и иные волнующие вас вопросы, записаться на прием к радиохирургу.

Подходит ли вам Гамма-нож?

Вы можете получить бесплатную консультацию по возможности терапии на Гамма-ноже от радиохирурга в центре Бурденко.

Оплата процедуры страховой компанией

По сравнению с другими московскими центрами радиохирургии, оснащенными установками этого типа, расценки в НИИ Бурденко сопоставимы со средним по Москве прайсом. В то же время, при записи на Гамма-нож в Бурденко стоимость лечения для граждан Российской Федерации на 10% ниже, чем для иностранцев. Для ветеранов ВОВ, ликвидаторов аварии на ЧАЭС, медработников предусмотрены еще более высокие скидки – 15% от общей суммы. Поскольку кардинальным образом ситуацию это не меняет, в клинике реализована возможность привлечения средств страховщиков и государства.

Такой вариант возможен, если ваша СК заключила договор с ОАО «Деловой центр нейрохирургии» или непосредственно с НМИЦ. В зависимости от условий договора, сумма страховки полностью либо частично покрывает цену операции на гамма-ноже в Бурденко, в Москве такие услуги предоставляют страховые компании «Альфа-страхование», «РОСНО», «Спасские ворота» и др.

Лечение с государственной поддержкой

При наличии показаний, а также выделенных на данный вид медицинской помощи средств в региональном департаменте или министерстве здравоохранения, стоимость операции гамма ножом в Бурденко полностью оплачивается государством. Для этого необходимо оформить квоту на высокотехнологичную медицинскую помощь.

Необходимо подчеркнуть, что аналогичные по сложности и объему лечебные процедуры в Европе, Америке и Израиле стоят дороже в 4-6 раз. Главная причина такой разницы в ценообразовании – принципиально иной уровень оплаты труда врачей и значительно более высокие доходы владельцев зарубежных медицинских центров.

Несмотря на существенно более низкую по сравнению с лечением в западных клиниках стоимость, гамма-нож в Бурденко по отзывам пациентов и мнению ведущих отечественных и иностранных нейрохирургов используется столь же профессионально.

*Информация о расценках и вариантах оплаты лечения на гамма-ноже в Москве, в НИИ нейрохирургии им. Бурденко на официальном сайте организации.

Особенности метода

Исключительная точность доставки лучей к очагу обеспечивает высокую эффективность и минимальный риск побочных эффектов. Это дает основание считать данную технологию одной из наиболее перспективных при лечении больных с новообразованиями, которые граничат с жизненно важными функциональными зонами или расположены в труднодоступных местах.

Дистанционное облучение абсолютно безболезненно, местная анестезия применяется только в местах проколов кожи и мышц при фиксации на голове пациента специального устройства – стереотаксической рамы. После ее установки выполняется диагностическое сканирование, результаты которого используются медицинскими физиками и радиохирургами при планировании. Пока специалисты определяют оптимальные дозы радиации, разрабатывают индивидуальный план доставки лучей и проверяют его на фантоме, у пациента есть возможность отдохнуть.

В зависимости от размера и формы мишени, процедура занимает от нескольких минут до нескольких часов. Как правило, необходим всего один сеанс. Уже на следующий день можно вести привычный образ жизни без каких-либо ограничений – работать, водить машину.

Эффект от облучения развивается через некоторое время. Обычно для этого необходимо несколько недель, а иногда и месяцев, в течение которых человек находится на диспансерном наблюдении и периодически проходит обследование.

Облучение на гамма-ноже показано:

  • Больным с различными типами опухолей головного мозга, при условии что они соответствуют требованиями, предъявляемых при данном методе лечения: диаметр новообразования в максимальном измерении не должен превышать 3-3,5 см.
  • Пациентам с патологическими сосудистыми сплетениями (мальформациями) и невралгиями тройничного нерва.

Оборудование

С 2018 года в отделении работает последняя усовершенствованная версия системы Gamma Knife ICON.

Врачи

В Центре нейрохирургии имени академика Н. Н. Бурденко лечением на Gamma Knife занимается ряд высококвалифицированных специалистов.

Маряшев Сергей Алексеевич

Доктор медицинских наук.

Осинов Иван Константинович

Кандидат медицинских наук.

Банов Сергей Михайлович

Кандидат медицинских наук.

Александра Далечина

Медицинский физик, кандидат физико-математических наук.

Голанов Андрей Владимирович

Руководит работой центра, член‑корреспондент РАН по специальности нейрорадиохирургия, профессор, доктор медицинских наук.

Отзывы пациентов, прооперированных на гамма‑ноже в Бурденко

Спасибо за чуткость, внимание и доброжелательность. Мне, иногороднему, не просто помогли оформить необходимые документы, но и практически взяли на себя эту задачу. Кроме того, пошли навстречу всем моим пожеланиям по датам и времени дополнительного обследования, и непосредственно лечения. Все прошло настолько четко и быстро, что я даже не успел запомнить имен и фамилий половины помогавших мне людей. Чтобы не обидеть кого-либо из них, приношу огромную благодарность абсолютно всем!

В.Л. Пономарев

Вас отличает профессионализм и человечность. Огромное спасибо коллективу центра.

Михаил, г. Астрахань

>
Радиология и радиохирургия

Стереотаксическая радиохирургия и экстракраниальная стереотаксическая радиотерапия

  • Что такое стереотаксическая радиохирургия? Для чего она применяется?
  • Какое оборудование используется при проведении стереотаксических радиохирургических вмешательств?
  • Какие специалисты участвуют в проведении стереотаксических радиохирургических вмешательств? Кто управляет оборудованием для проведения стереотаксических радиохирургических вмешательств?
  • Как проводятся стереотаксические радиохирургические вмешательства?
  • Требуется ли от пациента специальная подготовка к проведению стереотаксических радиохирургических вмешательств?
  • Что следует ожидать во время стереотаксических радиохирургических вмешательств?

Что такое стереотаксическая радиохирургия? Для чего она применяется?

Стереотаксическая радиохирургия (СРХ) — это область лучевой терапии, которая подразумевает применение высокоточного излучения. Первоначально СРХ использовалась для лечения опухолей и других патологических изменений головного мозга. В настоящее время радиохирургические методики (под названием экстракраниальная стереотаксическая радиотерапия, или стереотаксическая радиотерапия тела) применяются для лечения злокачественных новообразований любых локализаций.

Несмотря на свое название, СРХ не является хирургической процедурой. Методика подразумевает высокоточную доставку к опухоли излучения большой дозы в обход здоровых, рядом расположенных тканей. Это и отличает СРХ от стандартной лучевой терапии.

При проведении стереотаксических радиохирургических вмешательств используются следующие технологии:

  • Методики трехмерной визуализации и локализации, что позволяет определить точные координаты опухоли или органа-мишени
  • Приспособления для иммобилизации и тщательного позиционирования пациента
  • Четко сфокусированные пучки гамма-лучей или рентгеновских лучей, которые сходятся на опухоли или другом патологическом образовании
  • Методики проведения радиотерапии под визуальным контролем, которые подразумевают отслеживание положения опухоли в течение всего цикла облучения, что позволяет увеличить точность и эффективность лечения

Для определения локализации опухоли или другого патологического очага в организме, как и их точного размера и формы, используются методики трехмерной визуализации, такие как КТ, МРТ и ПЭТ/КТ. Полученные снимки необходимы для планирования лечения, в ходе которого пучки лучей подходят к опухоли с самых разных углов и под разными плоскостями, а также тщательного позиционирования пациента на процедурном столе во время каждого сеанса.

Как правило, стереотаксическое радиохирургическое вмешательство проводится одномоментно. Тем не менее, некоторые специалисты рекомендуют несколько сеансов лучевой терапии, особенно при крупных опухолях более 3-4 см в диаметре. Подобная методика с назначением 2-5 сеансов лечения носит название фракционированной стереотаксической радиотерапии.

СРХ и экстракраниальные стереотаксические вмешательства представляют собой важную альтернативу открытым хирургическим процедурам, особенно для пациентов, которые не в состоянии вынести операцию. Кроме этого, стереотаксические вмешательства показаны при опухолях, которые:

  • Расположены в труднодоступных для хирурга местах
  • Находятся рядом с жизненно важными органами
  • Меняют свое положение при физиологических движениях, например, дыхании

Радиохирургические процедуры используются в следующих случаях:

  • для лечения многих опухолей головного мозга, включая:
    • доброкачественные и злокачественные новообразования
    • первичные и метастатические поражения
    • одиночные и множественные опухоли
    • остаточные опухолевые очаги после хирургического вмешательства
    • интракраниальные поражения и опухоли основания черепа и глазницы
  • для лечения артериовенозных мальформаций (АВМ), которые представляют собой скопления измененных по форме или расширенных кровеносных сосудов. АВМ нарушают нормальный кровоток нервной ткани и склонны к кровотечениям.
  • Для лечения других неврологических состояний и заболеваний.

Экстракраниальная стереотаксическая радиотерапия в настоящее время применяется при злокачественных и доброкачественных опухолях небольшого или среднего размера, включая опухоли следующих локализаций:

  • Легкие
  • Печень
  • Брюшная полость
  • Позвоночник
  • Предстательная железа
  • Голова и шея

В основе СРХ лежит тот же принцип, что и для других методов лучевой терапии. На самом деле, лечение не устраняет опухоль, а лишь повреждает ДНК опухолевых клеток. В результате клетки теряют способность к воспроизведению. После проведенного радиохирургического вмешательства размеры опухоли постепенно сокращаются в течение 1,5-2 лет. При этом злокачественные и метастатические очаги уменьшаются даже быстрее, иногда в течение 2-3 месяцев. Если СРХ применяется при артериовенозной мальформации, то в течение нескольких лет отмечается постепенное утолщение стенки сосуда и полное закрытие его просвета.

^Вверх^

Какое оборудование используется при проведении стереотаксических радиохирургических вмешательств?

Выделяют три основных метода проведения стереотаксических радиохирургических операций, в каждом из которых источником излучения служат те или приборы:

  • Гамма-нож: для облучения органа-мишени используется 192 или 201 пучок четко сфокусированных гамма-лучей. Гамма-нож прекрасно подходит для лечения небольших или средних по размеру интракраниальных поражений.
  • Линейные ускорители — это устройства, которые широко распространены по всему миру и используются с целью доставки высокоэнергетических рентгеновских лучей (фотонных пучков). Подходят для лечения обширных опухолевых очагов. Процедура может проводиться однократно или в несколько этапов, что носит название фракционированной стереотаксической радиохирургии. Изготовлением аппаратуры занимаются различные производители, которые выпускают линейные ускорители под разными названиями: Novalis Tx™, XKnife™, CyberKnife®.
  • Протонная терапия, или радиохирургия тяжелыми частицами — сейчас проводится лишь в некоторых центрах Северной Америки, однако доступность и популярность лечения в последнее время продолжает расти.

^Вверх^

Какие специалисты участвуют в проведении стереотаксических радиохирургических вмешательств? Кто управляет оборудованием для проведения стереотаксических радиохирургических вмешательств?

Проведение стереотаксических хирургических вмешательств требует командного подхода. В группу лечащего персонала входит онколог-радиолог, медицинский физик, дозиметрист, радиолог/техник-радиолог и медицинская сестра радиологического отделения.

  • Команду возглавляет онколог-радиолог и, в некоторых случаях, нейрохирург, который следит за процессом лечения. Врач определяет границы области воздействия излучения, выбирает подходящую дозу, оценивает разработанный план лечения и результаты проведения радиохирургической процедуры.
  • Результаты обследования и полученные снимки оценивает радиолог, что позволяет выявить патологический очаг в головном мозге или других органах.
  • Медицинский физик вместе с дозиметристом с помощью специальных компьютерных программ разрабатывает план лечения. Специалист рассчитывает дозу излучения и определяет параметры пучка лучей для максимально полного воздействия на патологический очаг.
  • Радиолог и/или техник-радиолог занимается непосредственным проведением радиохирургического вмешательства. Специалист помогает пациенту разместиться на процедурном столе и управляет оборудованием из экранированного кабинета. Радиолог, который может общаться с пациентом по микрофону, наблюдает за ходом процедуры через смотровое окно или с помощью видеоаппаратуры.
  • Медицинская сестра радиологического отделения помогает пациенту во время и после процедуры и наблюдает за его состоянием, оценивая появление побочных эффектов лечения или других нежелательных явлений.
  • В некоторых случаях в лечении участвует невролог, нейрохирург или нейроонколог, который помогает выбрать наиболее подходящий метод лечения при опухолях или других поражениях головного мозга.

^Вверх^

Как проводятся стереотаксические радиохирургические вмешательства?

Радиохирургическое лечение с помощью системы Гамма-нож

Радиохирургическое лечение с помощью системы Гамма-нож состоит из четырех этапов: постановка фиксирующей рамки на голову пациента, визуализация положения опухоли, составление плана лечения с помощью компьютерной программы и процедура самого облучения.

В начале первого этапа медицинская сестра устанавливает систему для внутривенной инфузии лекарственных препаратов и контрастного материала. После этого нейрохирург производит обезболивание кожи головы в двух точках на лбу и двух точках на затылке, а затем с помощью особых винтов фиксирует к черепу специальную прямоугольную стереотаксическую рамку. Это предупреждает нежелательные движения головой во время процедуры. Кроме этого, легкий алюминиевый каркас служит для направления движения гамма-лучей и их прицельной фокусировки на опухоли.

Во время второго этапа проводится магнитно-резонансная томография, что позволяет определить точное положение патологического участка по отношению к фиксирующей каркасной конструкции. В некоторых случаях вместо МРТ проводится компьютерная томография. При лечении артериовенозной мальформации кроме этого назначается ангиография.

В течение следующего этапа, который длится около двух часов, пациент отдыхает. В это время группа лечащих врачей анализирует полученные снимки и определяет точное положение опухоли или патологически измененной артерии. С помощью специальных компьютерных программ разрабатывается план лечения, целью которого является оптимальное облучение опухоли и максимальная защита окружающих здоровых тканей.

В начале последнего этапа лечения пациент ложится на кушетку, а каркасная рамка фиксируется на его голове. Для удобства медицинская сестра или технолог предлагают пациенту подушку под голову или специальный матрас из мягкого материала и накрывают его одеялом.

Перед началом лечения персонал переходит в соседний кабинет. Врач наблюдает за пациентом и ходом лечения с помощью камеры, установленной в процедурном кабинете. Пациент может общаться с медицинским персоналом по микрофону, вмонтированному в рамку.

После всех приготовлений кушетка помещается внутрь аппарата Гамма-нож, и процедура начинается. Лечение проходит совершенно безболезненно, а сам аппарат не издает никаких звуков.

В зависимости от модели Гамма-ножа и плана лечения процедура проводится одномоментно или разбивается на несколько небольших сеансов. Общая продолжительность лечения составляет от 1 до 4 часов.

Об окончании процедуры возвещает звонок, после чего кушетка возвращается в исходное положение, и врач снимает с головы пациента фиксирующую рамку. В большинстве случаев сразу же после процедуры пациент может отправляться домой.

Радиохирургическое лечение с помощью медицинского линейного ускорителя

Радиохирургическое лечение с помощью линейного ускорителя заряженных частиц проходит аналогичным образом и также состоит из четырех этапов: установка фиксирующей рамки, визуализация патологического очага, планирование процедуры с помощью компьютерной программы и собственно облучение.

В отличие от Гамма-ножа, который в течение всей процедуры остается неподвижным, пучки лучей попадают в организм пациента под разными углами при непрерывном вращении вокруг кушетки специального устройства под названием гентри. Если радиохирургическая процедура проводится с помощью системы Кибер-нож, то вокруг кушетки пациента под визуализационным контролем вращается роботизированная рука-манипулятор.

По сравнению с Гамма-ножом, линейный ускоритель создает более крупный пучок лучей, что позволяет равномерно облучать обширные патологические очаги. Данное свойство используется при фракционированной радиохирургии или стереотаксической лучевой терапии с применением перемещаемой фиксирующей рамки и является большим преимуществом при лечении крупных опухолей или новообразований рядом с жизненно важными анатомическими структурами.

Экстракраниальная стереотаксическая радиотерапия (ЭСРТ)

Курс ЭСРТ занимает обычно 1-2 недели, в течение которых проводится от 1 до 5 лечебных сеансов.

Перед радиотерапией, как правило, проводится постановка координатных меток в опухоль или рядом с ней. В зависимости от локализации патологического образования, данная процедура, в ходе которой устанавливается от 1 до 5 меток, проходит с участием пульмонолога, гастроэнтеролога или радиолога. Обычно данный этап осуществляется амбулаторно. Постановка ориентационных меток требуется не всем пациентам.

На втором этапе проводится моделирование радиотерапии, в ходе которого врач выбирает наиболее подходящий способ направления хода пучка лучей относительно положения тела пациента. При этом для точного размещения пациента на кушетке нередко используются устройства иммобилизации и фиксации. Некоторые приспособления довольно прочно фиксируют пациента, поэтому о наличии клаустрофобии следует заранее уведомить врача.

После создания персонального фиксирующего устройства проводится компьютерная томография для получения снимка той области, на которую будет воздействовать излучение. КТ нередко бывает «четырехмерной», что подразумевает создание изображений органа-мишени в движении, например, при дыхании. Это особенно важно при опухолях легких или печени. После окончания сканирования пациенту разрешается вернуться домой.

Третий этап ЭСРТ включает разработку плана лечения. При этом онколог-радиолог работает в тесном сотрудничестве с медицинским физиком и дозиметристом, что позволяет максимально точно приблизить форму пучка лучей к параметрам опухоли. Планирование радиотерапии может потребовать проведение МРТ или ПЭТ/КТ. С помощью специального программного обеспечения медицинский персонал оценивает сотни тысяч различных комбинаций пучков излучения, чтобы выбрать наиболее соответствующие параметры данному случаю заболевания.

Доставка излучения при ЭСРТ проводится с помощью медицинского линейного ускорителя. Проведение сеанса не требует каких-либо ограничений приема пищи или жидкостей. Однако многим пациентам перед процедурой назначаются противовоспалительные или успокаивающие препараты, а также средства от тошноты.

В начале каждого сеанса положение тела фиксируется с помощью предварительно изготовленного приспособления, после чего проводится рентгенограмма. На основании ее результатов врач-радиолог корректирует положение пациента на кушетке.

После этого проводится собственно сеанс радиотерапии. В некоторых случаях для контроля положения опухоли в ходе сеанса требуется дополнительная рентгенография.

Продолжительность сеанса может составлять около одного часа.

^Вверх^

Требуется ли от пациента специальная подготовка к проведению стереотаксических радиохирургических вмешательств?

Стереотаксические радиохирургические процедуры и ЭСРТ обычно проводятся амбулаторно. Тем не менее, может потребоваться кратковременная госпитализация.

О необходимости сопровождения пациента домой родственником или другом врач должен известить заранее.

Возможно, что за 12 часов до сеанса потребуется прекратить прием пищи и жидкостей. Также важно узнать у врача об ограничениях в приеме лекарственных препаратов.

Врачу необходимо сообщить о следующем:

  • О приеме лекарственных препаратов через рот или инсулина при сахарном диабете.
  • О наличии аллергических реакций на внутривенно вводимые контрастные материалы, йод или морепродукты.
  • О наличии искусственного водителя ритма, клапанов сердца, дефибриллятора, клипс при аневризмах сосудов головного мозга, имплантированных помп или портов для проведения химиотерапии, нейростимуляторов, имплантатов глаза или уха, а также любых стентов, фильтров или спиралей.
  • О наличии клаустрофобии.

^Вверх^

Что следует ожидать во время стереотаксических радиохирургических вмешательств?

Радиохирургическое лечение подобно обычному рентгенологическому исследованию, поскольку ни увидеть, ни почувствовать, ни услышать рентгеновское излучение невозможно. Исключение составляет радиотерапия при опухолях головного мозга, которая может сопровождаться вспышками света даже при закрытых глазах. Сам сеанс радиохирургического лечения проходит абсолютно безболезненно. О появлении болевых или других неприятных ощущений, например, болей в спине или дискомфорта при наложении фиксирующей рамки или других устройств иммобилизации, важно сообщить врачу.

При снятии фиксирующей рамки возможно небольшое кровотечение, которое останавливается с помощью повязки. Иногда возникают головные боли, справиться с которыми помогают лекарства.

В большинстве случаев после завершения радиохирургического лечения или ЭСРТ вернуться к привычной жизни можно через 1-2 дня.

Побочные эффекты радиотерапии являются результатом как непосредственного воздействия излучения, так и повреждения здоровых клеток и тканей рядом с опухолью. Количество и тяжесть нежелательных явлений РТВК зависят от типа излучения и назначенной врачом дозы, а также от локализации самой опухоли в организме. О любых возникающих побочных эффектах необходимо поговорить с лечащим врачом, чтобы он смог назначить соответствующее лечение.

Ранние побочные эффекты возникают во время или сразу же после прекращения лучевой терапии и обычно проходят в течение нескольких недель. Поздние побочные эффекты проявляются спустя месяцы или даже годы после радиотерапии.

Типичными ранними побочными эффектами радиотерапии считается утомляемость или усталость и кожные явления. Кожа в месте воздействия излучения становится чувствительной и краснеет, появляется раздражение или отек. Кроме этого, возможен зуд, сухость, шелушение и образование пузырьков на коже.

Другие ранние побочные эффекты определяются областью тела, на которое воздействует излучение. К ним относится:

  • Потеря волос в области облучения
  • Изъязвление слизистой оболочки ротовой полости и затруднение глотания
  • Потеря аппетита и нарушения пищеварения
  • Диарея
  • Тошнота и рвота
  • Головные боли
  • Болезненность и отек
  • Нарушения мочеиспускания

Поздние побочные эффекты довольно редки и возникают спустя месяцы или годы после радиотерапии, однако сохраняются надолго или навсегда. К ним относятся:

  • Изменения со стороны головного мозга
  • Изменения со стороны спинного мозга
  • Изменения со стороны легких
  • Изменения со стороны почек
  • Изменения со стороны толстой и прямой кишки
  • Бесплодие
  • Изменения со стороны суставов
  • Отеки
  • Изменения со стороны ротовой полости
  • Вторичное озлокачествление

Проведение радиотерапии сопряжено с крайне небольшим риском развития новых злокачественных опухолей. После лечения по поводу рака очень важно соблюдать режим регулярных обследований у онколога, который оценивает признаки рецидива или появления новой опухоли.

Такие методики радиотерапии как ЭСРТ, позволяют онкологам-радиологам добиваться максимально губительного влияния излучения на опухоль, одновременно минимизируя воздействие на здоровые ткани и органы и сдерживая риск развития побочных эффектов лечения.

^Вверх^

>Радиохирургия

Что такое радиохирургия?

Радиохирургия – это метод неинвазивного (то есть без нарушения целостности кожи и тканей) удаления новообразований. Радиохирургическое лечение лучше всего подходит при небольших опухолях с четкими границами, которые легко различимы при проведении КТ или МРТ.

Радиохирургия

Несмотря на то, что в названии данного метода лучевой терапиисодержится слово «хирургия», радиохирургическое лечение не подразумевает удаление опухоли с помощью скальпеля.

Вместо этого к новообразованию прицельно подводится сфокусированный пучок высокоинтенсивного излучения, что позволяет свести к минимуму воздействие на здоровые ткани.

Если говорить проще, то радиохирургия представляет собой высокоточную и более интенсивную форму радиотерапии (лучевой терапии).

Врачи прибегают к методике радиохирургического лечения в тех случаях, когда традиционную лучевую терапию у данного пациента использовать невозможно. Кроме этого, радиохирургия является лечением первой линии при некоторых типах опухолей или таких новообразований, избавиться от которых путем обычного оперативного вмешательства нельзя.

Радиохирургическое лечение нередко используется совместно с химиотерапией и традиционной радиотерапией или применяется как паллиативный метод при неизлечимых злокачественных новообразованиях.

Кроме применения при раке, радиохирургия зарекомендовала себя как многообещающий метод лечения некоторых доброкачественных, нейрососудистых заболеваний.

Что такое стереотаксическая радиохирургия? Для чего она используется?

Стереотаксическая радиохирургия (СРХ) представляет собой метод лучевой терапии крайне высокой точности. Данная методика разрабатывалась для лечения небольших опухолей головного мозга и других функциональных отклонений этого органа. В современной лучевой терапии принципы СРХ, а именно прицельная доставка высоких доз излучения к опухоли с точностью 1-2 мм, применяются для лечения злокачественных опухолей любой локализации в организме.

Радиохирургия

Подобное лечение носит название экстракраниальная стереотаксическая радиотерапия (ЭСРТ), или СРХ тела. Одними из самых современных вариантов стереотаксической хирургии является аппарат TrueBeam.

Оборудование последнего поколения TrueBeam совмещает в себе возможности аппаратов гамма-нож и кибер-нож, но так же содержит ряд инновационных технологий. Подробней о преимуществах оборудования TrueBeam по сравнению с другими линейными ускорителями читайте здесь.

Стереотаксическая радиохирургия и экстракраниальная стереотаксическая радиотерапия опираются на использование следующих современных технологий:

  • Методы трехмерной визуализации и локализации, которые позволяют установить точные координаты опухоли в пределах органа-мишени.
  • Системы иммобилизации и точного позиционирования пациента, что обеспечивает поддержание правильного положения тела во время каждого сеанса облучения
  • Тщательно сфокусированные пучки рентгеновского или гамма-излучения, которые четко сходятся на опухоли или другом патологическом новообразовании
  • Методы радиотерапии под визуальным контролем (РТВК), которые используются для определения положения опухоли непосредственно перед сеансом облучения и, в некоторых случаях, во время него. Методики РТВК увеличивают точность и эффективность лечения.

Во время СРХ широко используются методики трехмерной визуализации, такие как КТ, МРТ и ПЭТ-КТ.

Они необходимы для определения точного местоположения опухоли или другого патологического очага в организме, а также их размера и формы. Кроме этого, полученные изображения применяются на этапе планирования лучевой терапии, во время которой пучки лучей подходят к опухоли под самыми разными углами и в разных плоскостях, а также тщательного расположения пациента на процедурном столе в ходе каждого сеанса облучения.

Обычно стереотаксическое радиохирургическое вмешательство проводится одномоментно, то есть за один сеанс. В некоторых случаях специалисты по лучевой терапии рекомендуют несколько сеансов облучения. Подобный способ радиохирургии с назначением 2-5 сеансов облучения называется фракционированная стереотаксическая радиотерапия.

Это особенно важно при крупных опухолях более 3-4 см в диаметре, поскольку следует ограничивать воздействие дозы излучения на здоровые ткани, объем поражения которых в случае обширных новообразований закономерно увеличивается. Разделение общей дозы излучения на несколько сеансов увеличивает безопасность СРХ и дает нормальным тканям время на восстановление между процедурами. Таким образом, фракционирование излучения позволяет подводить к опухоли и органу-мишени довольно высокую дозу с сохранением приемлемого профиля безопасности.

СРХ и экстракраниальные стереотаксические вмешательства составляют хорошую альтернативу открытым хирургическим процедурам.

Это особенно важно для пациентов, которые не смогут вынести операцию. Кроме этого, СРХ применяется при опухолях, которые:

  • Находятся вблизи от жизненно важных органов и структур
  • Находятся в таких местах, до которых хирургу сложно добраться
  • Изменяют положение в зависимости от физиологических движений, например, дыхания.

Что нужно знать о фиксации стереотаксической рамы

Фиксация стереотаксической рамы, как этап подготовки к радиохирургии, окутана ореолом мифов и небылиц, и вызывает серьезное беспокойство у пациентов

Начну с того, что применение стереотаксической рамы является НЕПРИМЕННЫМ атрибутом радиохирургии. Всемирная радиохирургическая ассоциация (IRSA), объединяющая специалистов, занимающихся проведением стереотаксического облучения, официально придерживается точки зрения, что «Стереотаксическая радиохирургия – это метод лечения заболеваний мозга с прицельным однократным подведением высокой дозы радиации в течение однодневной сессии. Стереотаксическая радиохирургия ограничивается головой и шеей, поскольку эти области могут быть иммобилизованы жесткими фиксирующими устройствами, которые полностью ограничивают их движение, позволяя проводить наиболее точное воздействие. В отличие от радиохирургии выделяют фракционированную стереотаксическую лучевую терапию, которая проводится с меньшими разовыми дозами в течение нескольких дней или недель с использованием съемных масок или рам, которые обеспечивают меньшую степень иммобилизации. Односессионное (радиохирургическое) ЛЕЧЕНИЕ БЕЗ ЖЕСТКОЙ ФИКСАЦИИ НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ из-за высокого риска повреждения здоровой ткани головного мозга, черепно-мозговых нервов (зрительного, слухового и т.д.) и ствола мозга» (рис.1) (http://irsa.org/radiosurgery.html)

Рис. 1. Скриншот официальной страницы IRSA

Таким образом, классическая радиохирургия с использованием жесткой фиксации возможна только на Гамма-ноже и на линейном ускорителе Новалис. Все остальные виды линейных ускорителей, в т.ч. Кибер-нож, используют масочные фиксации и применяются для стереотаксической радиотерапии. Промежуточным методом, чаще практикуемым на Кибер-ноже, является вариант гипофракционированной радиотерапии (за короткий курс облучения 2-5 сеансов)

Стереотаксическая рама аппарата Лекселла, применяемая на Гамма-ноже, помимо обеспечения жесткой фиксации во время проведения радиохирургии, является еще и частью системы координат (рис. 2), в которых мы проводим все расчеты.

Рис. 2. Система координат стереотаксического пространства Лекселла

Для этого, после фиксации рамы на голове пациента, к ней фиксируется специальное устройство с системой МР-контрастных меток и проводится МРТ в режиме сканирования с тонкими (не более 1 мм) срезами. Метки видны на каждом срезе МРТ и по изменению их положения в пространстве система планирования может рассчитать координаты любой точки внутри черепа с точностью до 0.1 мм (рис. 3).

Рис. 3. Схема расположения МР-контрастных меток

В отличие от рамы Лекселла, рама, применяемая на Новалисе, используется только для фиксации при укладке больного во время лечения.

Таким образом, рама Лекселла выполняет ДВЕ важных функции, направленные на повышение точности облучения

Фиксация рамы проводится под местной анестезией. Для этого используется современный анестетик Наропин, позволяющий получить длительную местную анестезию, без побочных и аллергических реакций. Уколы проводятся тонкой иглой и не болезненнее таковых при проведении косметических процедур мезотерапии и ботокстерапии, которые регулярно делают многие женщины. В месте инъекции на несколько секунд возникает чувство распирания, за счет вводимого раствора, которое быстро проходит.

Таким образом, нет причины бояться этих уколов

Далее в местах обезболивания проводится фиксация с применением специальных стерильно обработанных титановых винтов. Каждый винт имеет короткое острое начало, в виде шипа, который прокалывает кожу и надежно упирается в подлежащую кость. Учитывая наличие анестезии, «колющей» боли при этом нет, но пациент испытывает нарастающее чувство сжимания головы. Длится это ощущение буквально 2-3 минуты и быстро проходит, как только прекращается фиксация. Следует отметить, что переносимость этого ощущения напрямую зависит не столько от качества анестезии, сколько от присущего конкретному пациенту порога болевой чувствительности. Практика показывает, что подавляющее большинство больных переносят эту процедуру абсолютно спокойно.

Таким образом, из всего сеанса лечения этап фиксации стереотаксической рамы хотя и самый неприятный, но самый короткий.

Пациенты проводят с фиксированной рамой на голове все время, вплоть до окончания облучения, после чего рама снимается. В местах фиксации остаются мелкие (1-2 мм) кожные ранки (рис. 4), в большинстве случаев — сухие, либо короткое время подкравливают, что легко останавливается непродолжительным прижатием и использованием перекиси водорода. После этого ранки обрабатываются антисептиком и заклеиваются пластырем. Вероятно, именно этот этап натолкнул конкурентов–маркетологов на мысль придумать термин «кровавая фиксация»

Рис. 4. Точечный дефект кожи в месте фиксации стереотаксической рамы

Таким образом, рассуждения о «кровавой фиксации» — это лишь недобросовестный маркетинговый ход

Заживление ранок занимает несколько дней и проходит по тем же законам, что и заживление любой раны на теле. При соблюдении чистоты и регулярной – утром и вечером, в течение 5-7 дней обработке спиртсодержащими растворами (например, бриллиантовой зелени), заживление проходит без воспаления и заканчивается практически бесследно. Следует помнить, что корочку, образующуюся на ранке нельзя отковыривать во избежание воспаления и образования заметных следов.

>Словарь терминов

style=»text-align: justify;»>Внутричерепная (интракраниальная) патология style=»text-align: justify;»>Доброкачественная опухоль style=»text-align: justify;»>Рентгеновская компьютерная томография (КТ) style=»text-align: justify;»>Магнитно-резонансная томография (МРТ) style=»text-align: justify;»>Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) style=»text-align: justify;»>Центральная нервная система (ЦНС)

Артериовенозная мальформация (АВМ)

Порок развития сосудистой системы, представляющий собой соустья кровеносных сосудов, артерий и вен, которые могут вызвать кровотечение. Эта патология широко известна из-за её возникновения в центральной нервной системе, но она может сформироваться в любом месте организма. В зависимости от локализации АВМ, кровотечение может вызвать широкий ряд симптомов — от головной боли и судорог до паралича и даже смерти.

Внечерепная (экстракраниальная) патология

Данный термин относится к местоположению каких-либо поражений организма за пределами черепа пациента. К примерам внечерепных патологий относятся патологии спинного мозга, легких, поджелудочной железы и других органов.

Внутричерепная (интракраниальная) патология

Данный термин относится к местоположению патологий внутри черепа пациента.

Стереотаксическая рама

Внешнее металлическое кольцо, прикрепляемое к черепу пациента четырьмя винтами. В местах крепления винтов пациенту вводится местное анестезирующее средство. Рама необходима для проведения расчетов и достижения высокой точности облучения, она позволяет точно локализовать поражение, а также фиксирует голову пациента в процессе сканирования и облучения. Использование стереотаксической рамы является обязательным для некоторых аппаратов радиохирургии, таких как Гамма-нож (GammaKnife®).

Доброкачественная опухоль

Опухоль, не являющаяся раковой или злокачественной опухолью. Доброкачественная опухоль какого-либо органа не дает метастазы в другие органы, но может быть так же опасна, как раковая или злокачественная опухоль в случае давления на жизненно важные структуры, такие как кровеносные сосуды или нервы, или в случае повышенной выработки определенных гормонов.

Злокачественная опухоль

Злокачественные опухоли характеризуются быстрым и агрессивным ростом и способностью прорастать в окружающие органы и ткани, кровеносные и лимфатические сосуды с образованием метастазов.

Координатные маркеры

Координатные маркеры — золотые метки, имплантируемые в опухоль или вокруг неё для лучшей идентификации и отслеживания местоположения опухоли с помощью системы рентгеновской навигации.

Рентгеновская компьютерная томография (КТ)

Томографический метод исследования внутренних органов человека с использованием рентгеновского излучения. Часто используется как синоним термина компьютерная томография (КТ). Метод основан на измерении и компьютерной обработке разности ослабления рентгеновского излучения различными по плотности тканями. Для выделения определенных структур и аномалий в организм пациента может вводиться рентгеноконтрастное вещество.

Критические структуры

Данный термин относится к здоровым тканям, которые располагаются вблизи опухоли и могут попадать в поле облучения. Повреждение критических структур часто может приводить к побочным эффектам. К примеру, спинной мозг является главной критической структурой при лечении патологий позвоночника.

Магнитно-резонансная томография (МРТ)

Томографический метод исследования внутренних органов и тканей с использованием физического явления ядерного магнитного резонанса. Метод основан на измерении электромагнитного отклика ядер атомов на возбуждение их определённой комбинацией электромагнитных волн в постоянном магнитном поле. По сравнению с рентгеновской компьютерной томографией МРТ обычно дает более детализированные изображения структуры мягких тканей (в отличие от костных тканей). Перед началом сканирования может вводиться контрастное вещество для улучшения визуализации.

Планирование лечения

Установление индивидуальных параметров лечения (таких как доза ионизирующего излучения, количество сеансов, размер и количество пучков) для пациента при помощи специального программного обеспечения. Данный процесс обычно основывается на применении компьютера и предусматривает интеграцию информации, полученной в результате КТ/МРТ для выделения и определения контуров мишени. В процессе планирования рассчитываются дозовые нагрузки на опухоль и окружающие критические структуры, позволяющие специалистам клиники разработать наиболее эффективный план лечения пациента.

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ)

Радионуклидный томографический метод исследования внутренних органов и тканей человека. Метод основан на регистрации пары гамма-квантов, возникающих при аннигиляции позитронов с электронами. Электроны находятся во всех точках среды (тела пациента), а позитроны возникают при позитронном бета-распаде радионуклида, входящего в состав радио-фармацевтического препарата (РФП), который вводится в организм перед исследованием. ПЭТ помогает определить динамику развития патологии, что может являться признаком быстрого роста клеток, указывающих на наличие опухоли.

Стереотаксис (стереотаксический)

Термин «стерео» относится к положению объекта в трехмерном пространстве. Стереотаксис — это метод установления точного местоположения и формы опухоли (и, в конечном счёте, положения инструмента относительно опухоли) в трехмерном пространстве. Традиционно для этого использовались стереотаксические рамы. На ряде современных установок для этого используются рентгеновские снимки, КТ и другие методы визуализации, в частности, в системе КиберНож используются стереоскопические рентгеновские снимки.

Фракционирование дозы

Разделение суммарной дозы, подводимой к патологическому очагу, на несколько меньших доз. В результате продолжительность курса лечения возрастает, а однократно подводимая доза снижается.

Химиотерапия

Лечение рака с помощью препаратов, которые вводятся в организм внутривенно или перорально в течение определенного периода времени и губительно воздействуют на клетки опухоли, предположительно, с меньшем отрицательном воздействием на организм.

Возможность проведения радиохирургии полностью меняет взгляд на лечение пациентов с онкологическими заболеваниями. Эта методика лучевого лечения не имеет практически ограничений в применении. При применении радиохирургии госпитализация в стационар не требуется, так как лечение проходит в амбулаторном режиме. Отличительной особенностью стереотаксических методик лучевой терапии является конформное облучение опухоли при минимальном воздействии на окружающие ткани и высокая точность позиционирования мишени облучения. Это гарантирует минимальный риск лучевых реакций и осложнений при максимальном воздействии на патологическое образование. Эффект этой методики доказан на исследованиях в ведущих клиниках в США, Европе, Израиле.

Для проведения стереотаксической радиохирургии в EMC используются медицинские ускорители последнего поколения EDGE и TrueBeam производства Varian Medical Systems (США).

Специалисты Центра лучевой терапии EMC, прошедшие обучение и стажировки в ведущих клиниках Израиля, Европы и США, обладают значительным опытом проведения лечения по методикам SBRT и SRS.

Что такое стереотаксическая радиохирургия?

Стереотаксическая радиохирургия — это методика, при которой происходит деструкция новообразования (обычно не превышающего 4 см в диаметре) под воздействием большой дозы прецизионного излучения с минимальным воздействием на окружающие здоровые ткани. Данная методика, несмотря на свое название, не предполагает хирургического вмешательства. Радиохирургия является абсолютно безболезненной методикой.

Есть два направления радиохирургии, а именно: стереотаксическая радиохирургия при опухолях головного мозга (SRS) и экстракраниальная стереотаксическая радиотерапия (SBRT).

  • Для выполнения радиохирургического лечения требуется проведение трехмерной и /или четырехмерной КТ симуляции для точного определения локализации, конфигурации и размера новообразования и применение устройства для иммобилизации пациента с целью идентичного воспроизведения позиции пациента при радиотерапии.

  • Прецизионность (точность) терапии обеспечивается за счет точного воспроизведения укладки больного с помощью фиксирующих устройств и оптического контроля локализации опухоли в течение всего сеанса радиотерапии.

Радиохирургическое лечение применяется:

  • При расположении новообразования в малодоступных для хирургического лечения местах.

  • В случае, когда новообразования расположены близко к жизненно важным органам и структурам.

  • При опухолях, меняющих свое положение в зависимости от дыхания.

  • SBS и SBRT представляют собой альтернативную терапию для больных, которым по каким-либо причинам противопоказано хирургическое лечение.

Одно из важных объективных преимуществ лечения на установке Гамма-нож в данном частном медицинском учреждении – прямое партнерство с нейрохирургами, радиохирургами и врачами других профилей государственного Национального медицинского исследовательского центра нейрохирургии имени академика Н.Н. Бурденко.

Не менее значимый фактор – технические возможности установленных здесь аппаратов. Радиохирургические системы Leksell Gamma Knife, на которых проводят облучение больных на Фадеева, имеют ряд важных для результатов процедуры особенностей, включая:

  • минимальную погрешность доставки радиации (менее 0,2 мм), что позволяет облучать новообразования, прилегающие к жизненно важным функциональным центрам, крупным сосудам, нервам, радиочувствительным тканям;
  • возможность лечения больных с опухолями, локализованными в основании черепа и верхних отделах спинного мозга;
  • реализацию технологии облучения несколько метастазов в течение одного сеанса.

Принцип действия

Системы этого типа оснащены кобальтовыми источниками излучения. Из такого источника через коллиматорный шлем, предварительно скоммутированный с жестко закрепленной на голове пациента стереотаксической рамой, к опухоли поступают тончайшие пучки лучей с низкой энергией. Новейшая модель аппарата может работать в безрамочном режиме – для фиксации головы пациента в данном случае используется термопластическая маска.

Каждый пучок направляется к мишени по заданной траектории, которая не пересекается с траекторией другого пучка. Таким образом, здоровые ткани не получают серьезных повреждений, а в тканях новообразования накапливаются большие дозы радиации, разрушающие злокачественные клетки.

Новая модель радиохирургической системы Гамма-Нож Icon начала работать в НИИ Бурденко в 2018 году

В инновационной модели установки Leksell Gamma Knife ® Icon™, появившейся на оснащении центра в июле 2018 года, реализованы следующие функции:

  • автоматическая коррекция доставки и оценка дозы;
  • возможность лечения с рамкой и без рамки (с термопластической маской);
  • эффективное распределенное облучение нескольких метастазов с интракраниальным и экстракраниальным расположением с помощью автоматической подстройки положения источников радиации и получения лучей различного диаметра;
  • гипофракционирование аденомы гипофиза;
  • максимальная гибкость при создании программ нейрохирургии, адаптированных под разные нужды.

Профессор Жан Режи рассказывает о функционале Icon и новых возможностях радиохирургии на Гамма-ноже

На официальном запуске новейшей версии радиохирургической системы в Бурденко присутствовали и выступали с лекциями ведущие российские и зарубежные специалисты отрасли:

  • академики РАН, профессор А.Н. Коновалова и А.А. Потапов;
  • член-корреспондент РАН, профессор А.В. Голанов;
  • вице-президенты компании Электа по нейронаукам Рольф Кельстром и по Восточной Европе Вальдемар Колоджей;
  • профессор Жан Режи, MD, University Hospital La Timone (Марсель, Франция);
  • канд. физико-математических наук Александра Далечина, медицинский физик.

Профессоры А.Н. Коновалов и А.А. Потапов участвуют в торжественной церемонии запуска новой установки

Функционал новой системы позволяет принципиально изменить подходы к лечению пациентов со сложными патологиями и расширить возможности метода, одновременно повысив комфортность процедуры и снизив вероятность побочных эффектов, что, в том числе, подтверждается практикой применения новых технологий в ведущих западных центрах лучевой терапии.

Интервью с профессором Голановым, внедрившим метод Гамма-нож в РФ

Так, например, при радиохирургии на Gamma Knife Icon в Sunnybrook Hospital (Торонто) пациента 38 лет с множественными интра- и экстракраниальными метастазами рака легких в головном мозге были получены следующие результаты:

  • Лечение включало 6 сеансов, проводившихся ежедневно.
  • За счет быстрого и предельно точного оконтуривования очагов с помощью специальной технологии больной легко перенес процедуры
  • Большинство опухолей регрессировали либо полностью разрушились в течение 3-х месяцев, при этом новые метастазы не появились.
  • У пациента не было выявлено нейрокогнитивных нарушений и утомляемости, он не нуждался в стероидах и продолжал работать, получая лишь системную терапию Осимертинибом.

Нужно добавить, что в рутинных ситуациях вполне достаточно функциональных возможностей радиохирургической системы предыдущего поколения, которая продолжает функционировать в центре и позволяет удвоить его пропускную способность.

Система Гамма-нож PERFEXION имеет ряд технических усовершенствований по сравнению с ранее выпускавшимися моделями

Leksell Gamma Knife® PERFEXION отличается от аппаратов более ранних версий:

  • плавным, непрерывным и быстрым рабочим процессом – типичное время сеанса составляет порядка 20 минут;
  • поддержкой технологии изменения размера коллиматора в соответствии с планом лечения;
  • возможностью лечить множественные метастазы и опухоли цилиндрической формы.

Благодаря высокотехнологичному оборудованию, огромному опыту и всесторонним знанием всех тонкостей нейрохирургии на Гамма-ноже врачи в Бурденко сегодня успешно решают самые сложные задачи. Результатом бескровной и безболезненной «операции» становится остановка роста опухоли, ее уменьшение в размерах либо полное исчезновение. Эти изменения развиваются постепенно, в течение нескольких недель (если облучается агрессивная злокачественная опухоль) или даже месяцев (при облучении доброкачественных новообразований), на протяжении которых пациент проходит периодические контрольные обследования.

Радиохирургия на аппарате Гамма-нож в НИИ Бурденко г. Москва может быть показана при диагностировании:

  • любой доброкачественной опухоли мозга;
  • метастазов в ЦНС из других органов (до 10 очагов включительно);
  • первичных злокачественных новообразований, продолживших рост после операции, химиолечения или ЛТ;
  • опухолей щитовидной железы и гипофиза;
  • менингиом;
  • сосудистых патологий – АВМ, кавернозных ангиом;
  • невралгий тройничного нерва

В каждом конкретном случае возможность лечения данным способом и выбора радиохирургии на Гамма-ноже в качестве приоритетного метода определяется радионейрохирургом с учетом индивидуальных особенностей пациента и заболевания.

Окончательное решение о возможности облучения на Гамма-ноже принимается во время первичного приема с учетом данных обследования, состояния здоровья пациента, особенностей патологического очага

Радиохирургическое лечение на Gamma Knife в НМИЦН проводится высококвалифицированными специалистами международного уровня, в совершенстве владеющими технологией и имеющими многолетний опыт ее успешного применения. Радиохирурги центра работают в тесном контакте с врачами ведущего отечественного НИИ нейрохирургии, что, при необходимости, позволяет оперативно проводить дополнительную диагностику, созывать консилиумы, оказывать медицинскую помощь. Одним из безусловных плюсов также является возможность облучения на инновационной установке Gamma Knife Icon с расширенным функционалом.