Ректально абдоминальное исследование

Специальное акушерско-гинекологическое исследование

Тема: Методы исследования в акушерстве и гинекологии. Особенности сестринского процесса при работе с беременной при нормальном течении беременности.

Лекция № 2.

Организация гинекологической помощи.

Гинекологическая помощь оказывается в гинекологических отделениях в составе многопрофильных больниц, МСЧ, иногда в составе родильного дома, а также в различных специализированных стационарах (онкологических, противотуберкулезных и др.). Медсестра может работать в любом функциональном подразделении.

ПЛАН.

1. Субъективное исследование.

2. Объективное исследование.

3. Дополнительные методы исследования.

4. Деонтология в акушерско-гинекологической практике.

I. Субъективное исследование – знакомство с пациенткой, сбор информации о состоянии здоровья (опрос).

  1. Паспортные данные – возраст, национальность, семейное положение, место жительства.
  2. Профессия.
  3. Выявление существующих проблем по жалобам побудившим пациентку обратиться за медицинской помощью.
  4. Выявление сведений о возможных причинах возникших проблем.
  5. Сбор информации о предшествовавшей жизни (анамнез жизни) – перенесенные ранее заболевания, наследственные заболевания, аллергологический анамнез, вредные привычки.
  6. Специальный гинекологический анамнез – сбор информации о состоянии специфических функциях женщины:

— менструальная функция – начало менархе, изменение менструального цикла в течение жизни, менструальная формула (продолжительность менструального цикла, продолжительность менструации, количество теряемой крови, болезненная или безболезненная), дата последней менструации и ее характеристика.

— Детородная функция – сведения о имевшихся в прошлом беременностях в хронологическом порядке, исход каждой беременности: роды- срочные или преждевременные, ребенок жив или нет, течение послеродового периода; аборты- в каком сроке, течение, причины, течение послеабортного периода.

— Половая функция- начало половой жизни, ее регулярность, количество партнеров, состоит в браке или нет, зарегистрирован брак или нет, который по счету.

— Секреторная функция- есть или нет бели. Если есть, то их характер, количество, цвет, запах, когда появились, с чем связано появление белей.

  1. Состояние функций соседних органов Прямой кишки и мочевого пузыря).

II. Объективное исследование.

Общее исследование производится по общим правилам по органам и системам. Особое внимание обращают на рост, телосложение, вес, осмотр живота, состояние кожных покровов и видимых слизистых, состояние и степень развития молочных желез, у беременных измеряют АД на обеих руках.

1. влагалищное исследование и влагалищно- брюшностеночное – однороучное– определяют состояние промежности, мышц тазового дна, уретры, больших желез преддверия влагалища, стенок влагалища и влагалищной части шейки матки; двуручное (бимануальное) – определяют положение, величину, форму, консистенцию, подвижность, болезненность матки и придатков.

Ректальное и ректально- абдоминальное исследование применяется у девственниц.

Влагалищное исследование проводится всем женщинам обратившимся за медицинской помощью с целью обследования органов малого таза – влагалища, шейки матки, матки и ее придатков. Так же влагалищное исследование проводится всем роженицам поступающим на роды и в течение родов для изучения степени открытия шейки матки, целостности плодного пузыря , уточнения предлежащей части. Влагалищное исследование производится на гинекологическом кресле с соблюдение всех правил асептики и антисептики.

2. наружное акушерское исследованиепроводится всем беременным женщинам при взятии их на диспансерный учет и в процессе диспансерного наблюдения за ними, а также роженицам. При исследовании измеряют: -наружные размеры таза;

— окружность живота;

— высоту стояния дна матки;

— положение плода в матке;

— характер предлежащей части и ее отношение к плоскости входа в малый таз;

— сердцебиение плода.

Объем наружного акушерского исследования определяется сроком беременности и этапом родов.

III. Дополнительные методы исследования. Их необходимость и объем определяются индивидуально для каждой женщины, после определения существующих и потенциальных проблем.

1. лабораторные методы исследования. Беременным: ОАМ, ОАК, кровь на RW, групповую и резус принадлежность, анализ выделений со слизистой половых путей на степень чистоты и гонококк, которые производятся при взятии беременной на учет, при выдаче дородового отпуска (30 недель) и за 2 недели до родов. Пациенткам с гинекологическими заболеваниями: мазок со слизистой половых путей на онкоцитологию (атипичесие клетки) с целью раннего выявления рака, на гонококк, на гормональную насыщенность и измерение базальной температуры (тесты функциональной диагностики).

2. инструментальные методы исследования применяются индивидуально, после определения существующих и потенциальных проблем.

— осмотр влагалища на зеркалах проводится каждой женщине обратившейся за медицинской помощью перед влагалищным исследованием;

— зондирование полости матки;

— пункция брюшной полости через задний свод влагалища проводится при подозрении на наличие в брюшной полости свободной патологической жидкости;

— биопсия – прижизненное взятие пробной вырезки из органа или ткани для гистологического исследования (из шейки матки);

— диагностическое выскабливание полости матки и слизистой цервикального канала или аспирация слизистой полости матки;

3.эндоскопические методы исследования:

— кольпоскопия – осмотр шейки матки после обработки 3% раствором уксусной кислоты и раствором Люголя с помощью кольпоскопа. Из измененного участка производится прицельная биопсия;

— гистероскопия – осмотр внутренней поверхности матки при помощи гистероскопа;

— лапароскопия – осмотр наружной поверхности матки и других органов малого таза при помощи эндоскопа через разрез в брюшной стенке;

— кульдоскопия – осмотр наружной поверхности матки и других органов малого таза при помощи кульдоскопа через разрез в заднем своде влагалища.

4. рентгенологический метод исследования – цервикогистеросальпингография (ЦГСГ) – исследование контуров матки и маточных труб на рентгенограмме. В матку вводится контрастное вещество (водное- кардиотраст, верографин , чаще жировое –йодлипол), затем производится ряд снимков.

5. ультразвуковое исследование (эхография) – основан на свойстве тканей различной плотности по-разному поглощать ультразвуковую энергию. Отраженные импульсы регистрируются на экране электронно-лучевой трубки в виде эхограмм.

6. пертубация и гидротубация – устаревшие методы диагностики проходимости маточных труб. При пертубации в полость матки нагнетают под давлением воздух, кислород или углекислый газ. Это очень болезненная процедура. При гидротубации в полость матки нагнетается какое либо лекарственное средство. В настоящее время используется как лечебная, а не диагностическая процедура.

РЕКТОВАГИНАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Ректовагиналъное исследование проводят обязательно в постменопаузе, а также в тех случаях, когда необходимо уточнить состояние придатков матки. Иногда этот метод более информативен, чем стандартное бимануальное исследование.

Исследование проводят при подозрении на развитие патологических процессов в стенке влагалища, прямой кишки или прямокишечновлагалищной перегородки. Указательный палец вводят во влагалище, а средний — в прямую кишку (в некоторых случаях для изучения пузырноматочного пространства в передний свод вводят большой палец, а в прямую кишку  указательный) (рис. 5-7). Между введенными пальцами определяется подвижность или спаенность слизистых оболочек, локализация инфильтратов, опухолей и другие изменения в стенке влагалища, прямой кишке в виде «шипов», а также в клетчатке прямокишечновлагалищной перегородки.

Ректальное исследование. Осматривают задний проход и окружающую кожу, промежность, крестцово-копчиковую область. Обращают внимание на наличие следов расчесов на промежности и в перианальной области, анальные трещины, хронический парапроктит, наружные геморроидальные узлы. Определяют тонус сфинктеров заднего прохода и состояние мышц тазового дна, исключают объемные образования, внутренние геморроидальные узлы, опухоли. Определяют также болезненность или объемные образования прямокишечно-маточного углубления. У девственниц через переднюю стенку прямой кишки пальпируют все внутренние половые органы. После извлечения пальца отмечают наличие крови, гноя или слизи на перчатке.

Cпециальные методы исследования гинекологических больных

Тесты функциональной диагностики

Для более точной диагностики многих гинекологических заболеваний необходимо иметь ясное представление также и о функциональном состоянии репродуктивной системы. К клиническим тестам, характеризующим функциональное состояние яичников, можно отнести следующие показатели:

o степень соответствия развития органов репродуктивной системы и вторичных половых признаков возрасту пациентки;

o особенности анатомического строения и степень развития половых органов (особенно внутренних), а также вторичных половых признаков и молочных желёз;

o признаки инфантилизма;

o характер менструаций;

o бесплодие при отсутствии причин морфологического характера и причин со стороны мужа;

o гирсутизм (оволосение на нехарактерных для женщины местах: животе, груди, лице);

o вирилизм (явно выраженные мужские признаки).

Многие годы в гинекологической практике широко используют так называемыетесты функциональной диагностики для определения функционального состояния репродуктивной системы. Ценность этих простейших и легко выполнимых в любых условиях методов исследования сохранилась до настоящего времени, несмотря на большой прогресс наших методических возможностей.

Гинекологическое исследование: наружное, с помощью влагалищных зеркал, двуручное (влагалищное и прямокишечное)

Гинекологическое исследование проводят на гинекологическом кресле, при этом ноги пациентки лежат на подставке, ягодицы на краю кресла.

Гинекологическое исследование включает: осмотр наружных половых органов, исследование с помощью гинекологических зеркал, влагалищное исследование, влагалищно-брюшностеночное, прямокишечное и влагалищно-прямокишечное исследования.

1. Наружное гинекологическое исследование — при осмотре наружных половых органов учитывают степень и характер волосяного покрова (по женскому или по мужскому типу), развитие малых и больших половых губ, состояние промежности, наличие патологических процессов (воспаления, опухоли, изъязвления, кондиломы, патологические выделения). Обращают внимание на зияние половой щели, есть ли опущение или выпадения влагалища и матки (при натуживании), патологическое состояние в области заднепроходного отверстия (варикозные узлы, трещины, кондиломы, выделения крови и гноя из прямой кишки). Производят осмотр вульвы и входа во влагалище с учетом их окраски, характера секрета, наличия патологических процессов (воспаления, кисты, изъязвления), состояние наружного отверстия мочеиспускательного канала и выводных протоков бартолиновых желез, девственной плевы.

2. Исследование с помощью гинекологических зеркал — производят после осмотра наружных половых органов. Введя зеркала во влагалище, осматривают слизистую влагалища и шейки матки. При этом обращают внимание на окраску слизистой оболочки, характер секрета, величину и форму шейки матки, состояние наружного зева, наличие патологических процессов в области шейки матки и влагалища (воспаление, травмы, изъязвление, свищи).

Техника осмотра шейки матки влагалищными зеркалами: левой рукой разводят большие и малые половые губы, широко обнажают вход во влагалище, затем, вводят заднее зеркало (ложкообразное) соответст­венно направлению влагалища (спереди сверху — кзади вниз), заднее зеркало располагается на задней стенке влагалища я слегка оттесняет кзади промеж­ность; потом, параллельно ему вводят переднее зеркало (используют плоский подъемник), которым поднимают кверху переднюю стенку влагалища. Если нужно увеличить доступ к шейке, вводят плоские пластинчатые зеркала в боко­вые своды влагалища. Для осмотра кроме ложкообразных зеркал (Симпсона) и плоских подъемни­ков применяют створчатые зеркала (цилиндрические, Куско), которые вводят до сводов влагалища в сомкнутом виде, далее, створки раскрывают и шейка матки становится доступной для осмотра; стенки влагалища осматривают, по­степенно, выводя зеркало из влагалища.

3. Влагалищное исследование — определяют состояние тазового дна, ощупывают область расположения бартолиновых желез, со стороны передней стенки влагалища прощупывают уретру. Определяют состояние влагалища: объем, складчатость слизистой, растяжимость, наличие патологических процессов (инфильтраты, рубцы, стенозы, опухоли, пороки развития). Выявляют особенности свода влагалища (глубина, подвижность, болезненность). Далее исследуют влагалищную часть шейки матки: величину (гипертрофия, гиперплазия), форму (коническая, цилиндрическая, деформирована рубцами, опухолями, кондиломами), поверхность (гладкая, бугристая), консистенцию (обычная, размягченная, плотная), положение относительно оси таза (направлена кпереди, кзади, влево, вправо), состояние наружного зева (закрыт или открыт, форма круглая, поперечное щель, зияние), подвижность шейки (чрезмерно подвижная, неподвижная, ограниченно подвижная), отмечают наличие разрывов.

4. Двуручное (влагалищно-брюшностеночное, бимануальное) исследование — основной метод распознавания заболеваний матки, придатков, тазовой брюшины и клетчатки. Проводят после извлечения зеркал. Указательный и средний пальцы одной руки, одетой в перчатку, вводят во влагалище, другую руку кладут на переднюю брюшную стенку. Вначале исследуют матку, при пальпации определяют ее положение, величину, форму, консистенцию, подвижность, болезненность. Закончив обследование матки, исследуют придатки. Пальцы наружной и внутренней рук постепенно перемещают от углов матки к боковым стенкам. Нормальные трубы обычно не прощупываются, здоровые яичники могут быть найдены при достаточном опыте исследующего, они определяются сбоку от матки в виде небольших продолговатых образований. Неизмененные связки матки обычно не определяются, при воспалении, опухолях можно прощупать круглые, основные и кресцово-маточные связки. Затем выявляют патологические процессы в области тазовой брюшины и клетчатки (инфильтраты, рубцы, спайки).

Техника влагалищного и бимануального (влагалишно-брюшно-стеночного, двуручного) исследования: вводят во влагалище средний палец правой руки, которым слегка оттягивают кзади промежность, затем, вводят указательный палец правой руки и оба паль­ца продвигают по оси влагалища до упора (спереди сверху-вниз и назад), при этом большой палей направляется к симфизу, а мизинец и безымянный пальцы прижимаются к ладони, тыльная сторона их основных фаланг упирается в про­межность. Пальпируют область тазового дна, область расположения бартолиновых желез, прощупывают уретру, определяют состояние влагалища, иссле­дуют влагалищную часть шейки матки. Затем переходят к двуручному исследо­ванию, для чего левую руку располагают над лобком. Правую руку переводят в передний свод, несколько отодвигая шейку матки кзади. Пальпируют тело мат­ки пальцами обеих рук. Закончив обследование матки, приступают к обследо­ванию придатков. Пальцы рук постепенно перемещают от углов матки к боко­вым стенкам таза: пальцы правой руки переводят в соответствующий заднебоковой свод, а левой — в подвздошную область. Продвигая руки навстречу друг другу до соприкосновения у крестцово-подвздошного сочленения, смешают их кпереди и такие движения повторяют два-три раза, пока не исследуют область от угла матки до боковой стенки таза.

5. Прямокишечное (ректальное) и прямокишечно-брюшностеночное исследования -применяется у девочек и девушек, при атрезии, аплазии, стенозе влагалища; дополнительно к биману­альному исследованию при опухолях половых органов, при воспалительных за­болеваниях, при наличии выделений из прямой кишки, свищах, трещинах, сса­динах и т. д. Исследование проводят 2-м пальцем правой руки, который необ­ходимо смазывать вазелином. При исследовании легко достигается и ощупыва­ется шейка матки, крестцово-маточные связки, тазовая клетчатка. Наружной рукой (прямокишечно-брюшностеночное исследование) исследуют тело матки и придатки.

6. Ректо-влагалищное исследование -применяется при наличии патоло­гических процессов в стенке влагалища, прямой кишки, в окружающей клет­чатке. Указательный палец вводят во влагалище, средний — в прямую кишку. При этом легко определяются инфильтраты, опухоли и другие изменения.

Ректальное и ректо-вагинальное исследование

Прочитайте:

  1. B) биохимическое исследование крови??
  2. E) бактериологическое исследование кала?
  3. S: Исследование пульса следует начинать
  4. V.ОБЬЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.
  5. VI. Неврологическое исследование.
  6. Акушерское исследование.
  7. Б. Исследование нерва преддверья
  8. Бактериологическое исследование испражнений
  9. Бактериологическое исследование кала
  10. Бактериологическое исследование промывных вод желудка

Методика проведения бимануального исследования

Виды бимануального исследования: влагалищно-брюшностеночное, прямокишечно-брюшностеночное, прямокишечно-влагалищно-брюшностеночное (рис. 1.. а, б, в).

Рис. 1. Бимануальное обследование: а) влагалищно-брюшностеночное, б) прямокишечно-брюшностеночное, в) прямокишечно-влагалищно-брюшностеночное.

Бимануальное (вагинально-абдоминальное) исследование

Бимануальное (вагинально-абдоминальное) исследование является основным видом гинекологического исследования, поскольку дает возможность определить расположение, размер, форму матки, состояние придатков, тазовой брюшины и клетчатки (рис 1. а).

Методика:

— спрашивают разрешение у пациентки на проведение исследования;

— производится врачом акушером-гинекологом на гинекологическом кресле;

— одну руку врач кладет на переднюю брюшную стенку пациентки, а 2 и 3 пальцы второй руки вводит во влагалище;

— во время бимануального исследования следует проводить прощупывание органов и тканей не кончиками пальцев, а по возможности всей ладонной поверхностью исследующих (внутренних и внешних) пальцев;

— указательный и средний пальцы вводят во влагалище ближе к промежности. Состояние промежности оценивают, слегка нажимая на нее через заднюю стенку влагалища. Потом просят больную натужиться. Этот прием позволяет выявить цистоцеле, ректоцеле или выпадение влагалища. После этого продвигают пальцы к шейке матки. Пальпируют шейку матки, при этом оценивают ее положение, форму, консистенцию, болезненность и подвижность. Отмечают болезненность во время смещения шейки матки. Потом исследуют передний, задний и боковой своды влагалища;

— пальцы вводят в передний свод, шейку отодвигают назад и смещают матку вверх, второй рукой осторожно нажимая на переднюю брюшную стенку немного ниже пупка, пальпируют матку. Если тело матки отклонено назад, то пальцы внутренней руки размещают в заднем своде, а пальцы наружной руки погружают глубоко в направлении к крестцу. Определяют положение (в норме матка размещена в центре малого таза, дно ее находится на уровне входа в малый таз, шейка и тело матки образуют угол, открытый вперед), форму, размеры, симметричность, объемные образования, консистенцию, болезненность, подвижность матки. Если выявлены объемные образования, отмечают их число, локализацию, консистенцию, болезненность, подвижность;

— пальцы, которые находятся во влагалище, перемещают в правый боковой свод, другую руку в правую подвздошную область. Направляя пальцы друг к другу, пальпируют правые придатки матки. В норме маточные трубы не пальпируются. Нормальные размеры яичника 4x3x2 см. Он плотный, подвижный, слегка болезненный при пальпации. Пропальпировать неизмененные яичники удается не всегда. Если определяется объемное образование придатков матки, оценивают его положение относительно тела и шейки матки, форму, консистенцию, болезненность и подвижность;

— левые придатки матки пальпируют так же, как и правые;

— после пальпации придатков матки исследуют связки. Неизмененные связки матки обычно не определяются. Круглые связки можно пропальпировать во время беременности и при лейомиоме матки. При этом связки пальпируются в виде тяжей, которые идут от краев матки к внутреннему отверстию пахового канала;

— крестцово-маточные связки пальпируются после перенесенного параметрита, при генитальном эндометриозе (инфильтрация и рубцовые изменения). Связки идут в виде тяжей от задней поверхности матки на уровне перешейка назад, к крестцу. Крестцово-маточные связки лучше определяются во время исследования через прямую кишку;

— околоматочная клетчатка и серозная оболочка пальпируются только при наличии в них инфильтратов (раковых или воспалительных), спаек или экссудата.

Ректальное и ректо-вагинальное исследование

Осмотр через прямую кишку иногда используют взамен двуручного влагалищного исследования у девственниц, при атрезии, аплазии и сужении влагалища. Ректальное исследование можно использовать и дополнительно к вагинально-абдоминальному исследованию при опухолях половых органов, например для выяснения состояния связочного аппарата и клетчатки, при раке шейки матки, при воспалительных заболеваниях для уточнения состояния крестцово-маточных связок, параректальной клетчатки, при наличии патологии прямой кишки (Рис. 1 б).

Методика. Исследование производят на гинекологическом кресле, после опорожнения или очистки толстого кишечника. В резиновой перчатке или напальчнике один палец (обычно указательный), смазанный вазелином или мылом, вводят в прямую кишку и производят исследование. Определяют состояние ампулы и рельеф слизистой прямой кишки, наличие опухолей, инфильтратов и других изменений. Ощупывают шейку матки, крестцово-маточные связки, тазовую клетчатку. Помогая наружной рукой, производят исследование матки и придатков. Поэтому исследование правильнее называть не ректальным, а прямокишечно-брюшностеночным. Иногда, особенно при наличии патологического процесса в стенке влагалища, прямой кишке или в области влагалищно-кишечной перегородки, появляется необходимость прямокишечно-влагалищного исследования (рис. 1. в). Для этого указательный палец вводят во влагалище, средний — в прямую кишку, а второй (наружной) рукой через брюшную стенку пальпируют тазовые органы. При этом удается определить опухоли, инфильтраты и другие изменения в стенке влагалища, кишки и в клетчатке, располагающейся между ними.

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 1476 | Нарушение авторских прав

Предыдущая123456789

Ректовагинальное исследование

Прочитайте:

  1. ИММУНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.
  2. ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.
  3. НА БАКТЕРИОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.
  4. Нейропсихологическое исследование. Его задачи.
  5. Объективное исследование.
  6. Объективное исследование.
  7. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.
  8. Объективное исследование.
  9. Объективное исследование.
  10. Продемонстрируйте технику забора крови на биохимическое исследование.

Проводят при подозрении на наличие патологических процессов в стенке влагалища, параметрии, прямой кишке или прямокишечно – влагалищной перегородке, после реконструктивно – восстановительных операций на мочеполовых органах.

Для этого в прямую кишку вводят средний палец правой руки, а во влагалище – указательный палец и пальпируют органы малого таза через брюшную стенку, оценивая состояние матки и придатков, сводов влагалища.

Техника взятия мазка на степень чистоты влагалища:

Цель вмешательства:определение состояния микрофлоры уретры, цервикального канала, влагалища, выявления специфической инфекции.

Показания: для выявления воспалительных процессов половых органов

Противопоказания: нет

Оснащение: гинекологическое кресло, влагалищное зеркало Куско, ложечка Фолькмана, предметное стекло, стерильные перчатки, стерильные ватные шарики. Контейнер для транспортировки мазков, папка для направлений.

Техника безопасности: стерильные перчатки

Информирование пациентки о предстоящем вмешательстве и ходе его выполнения: Объяснить женщине с какой целью и как проводится данная манипуляция

Выявление возможных проблем связанных с данным вмешательством: снять эмоциональное и психическое напряжение

Последовательность действий при выполнении вмешательства и инфекционная безопасность медицинской сестры и пациента: врач, медицинская сестра работают в стерильных перчатках, все необходимые инструменты (перечисленные выше в «оснащении») должны быть стерильны

Техника выполнения:

1. медицинская сестра, работающая в гинекологическом отделении должна предупредить пациентку о том, что накануне не должна делать спринцевания, а также не должна мочиться за 2 часа перед взятием мазков. Взятие мазков производится до гинекологического исследования пациентки.

2. пациентку укладывают на гинекологическое кресло.

3. сначала берут мазок из уретры. Для этого пальцем, введенным во влагалище, слегка массируют уретру.

4. первую порцию выделений из уретры удаляется стерильным ватным шариком

5. затем вводят в уретру на глубину 0,5 мм ложечку Фолькмана. Материал из уретры получают легким поскабливанием и наносят на предметное стекло в виде кружочка

6. после взятия мазка из уретры во влагалище вводят стерильное зеркало Куско, обнажают шейку

7. перед взятием мазка из цервикального канала необходимо тщательно удалить слизистую пробку (ватным тампоном с длинным пинцетом)

8. другим концом ложечки Фолькмана берут соскоб из цервикального канала и нанося по длиннику предметного стекла

9. этим же концом Ложечки Фолькмана берут соскоб из заднего свода влагалища и нанося поперек предметного стекла

10. извлекают зеркало Куско из влагалища

11. мазок высушивается и заворачивается в направление

12. доставляется в лабораторию в закрытом контейнере или биксе

Оценка достигнутых результатов:мазки взяты и отправлены в лабораторию

Уровень самостоятельности при выполнении вмешательства: может выполнять самостоятельно

Возможные осложнения: при грубом вмешательстве может быть травма уретры, цервикального канала

Дата добавления: 2014-12-12 | Просмотры: 3845 | Нарушение авторских прав

1. Цитологическое исследование.

А. Мазок на общую цитологию.

Цель: диагностическая

Задачи: взятие мазков из уретры, цервикального канала, влагалища для бактериоскопического и кольпоцитологического исследований

Показания: определение состояния биоценоза влагалища, диагностика воспалительных заболеваний

Оборудование: мыло, перчатки, гинекологическое кресло, зеркала, чистое сухое предметное стекло, бактериологическая петля, ложечка Фолькмана, теплый физиологический раствор (37˚С), емкости с дезрастворами, направление с указанием Ф.И.О. пациента, возраста, характера и даты взятия материала.

Методика:

а) Выписать направление.

б) Вымыть руки с мылом и осушить, надеть перчатки.

в) Больную уложить на гинекологическое кресло в спинно-ягодичном положении с разведенными и согнутыми в тазобедренных суставах ногами.

г) Первоначально берется материал из уретры, затем цервикального канала и влагалища.

д) Забор материала из уретры. Бактериологическую петлю ввести в уретру на 2-3см, плоскость «глазка» петли продвигать к отверстию, слегка нажимая на заднюю и боковую стенки уретры. Извлечь петлю, наложить ее на поверхность предметного стекла, передвигая по нему несколько раз с легким нажатием.

е) Ввести зеркало в сомкнутом состоянии на всю глубину влагалища, раскрыть и фиксировать в таком положении с помощью замка.

ж) Забор материала из влагалища для приготовления нативного мазка. Бактериологическую петлю ввести в задний или боковой свод влагалища, произвести взятие материала. На предметное стекло нанести несколько капель теплого физиологического раствора. Вагинальные выделения перемешать с каплей физиологического раствора, накрыть покровным стеклом и направить в лабораторию.

з) Забор материала цервикального канала. Ложечку Фолькмана ввести в цервикальный канал на 1-2см, вращать несколько раз. Полученный материал нанести на предметное стекло и сделать тонкий ровный мазок в виде горизонтального штриха. Высушить на воздухе.

и) Извлечь зеркало из влагалища.

к) Замочить весь использованный материал: перчатки, инструменты, мягкий инвентарь в дезинфицирующем растворе.

л) Вымыть руки с мылом и осушить.

Б. Мазок по Папаниколау (Паптест) — метод морфологического анализа, основанный на изучении и оценке клеточного материала. Метод даёт возможность оценить структуру и клеточный уровень повреждения тканей, попавших в мазокотпечаток. Цитологические критерии основаны на выраженности признаков клеточной атипии.

Цель:

Выявление морфологических особенностей клеток, характеризующих конкретный патологический процесс.

Показания:

Скрининг РШМ (рак шейки матки).

Подготовка к исследованию:

В течение суток перед исследованием не следует проводить спринцевание и применять вагинальные препараты. Желательно воздержание от половых контактов в течение 1-2 дней до исследования. Нельзя брать материал для исследования во время менструации.

Для получения материала используют следующие инструменты: шпатель Эйра (для взятия мазков с поверхности эктоцервикса), ложечку Фолькманна, скринет, эндобранш (для взятия эндоцервикальных мазков и др.).

Техника:

Для получения оптимальных результатов цитологического исследования необходимо забирать образцы отдельно с эктоцервикса и из эндоцервикса. Взятие материала осуществляют до проведения бимануального исследования.

После введения зеркал во влагалище, удаляют ватным тампоном выделения с поверхности шейки матки. В наружный маточный зев вводят нако­нечник шпателя Эйра, вращательным движением на 360 градусов с нажимом забирают клеточный состав с экзоцервикса (с многослойного плоского эпи­телия) и области стыка эндоцервикса и экзоцервикса (с зоны метапластического эпителия). Затем в цервикальный канал вводят специальную щеточку (cer-brash) на 1-2 см и вращательным движением берется материал со стенок цервикального канала. Полученный материал распределяют тонким слоем на поверхности обезжиренных, маркированных в соответствии с местом взятия, предметных стекол. Мазки высушивают на воздухе.

Интерпретация результатов: классификация цервикальных мазков по папаниколау

— Первый класс — атипических клеток нет, нормальная цитологическая картина.

— Второй класс — изменение морфологии клеточных элементов, обусловленное воспалительным процессом во влагалище и/или шейке матки.

— Третий класс — единичные клетки с аномалиями цитоплазмы и ядер.

— Четвёртый класс — отдельные клетки с явными признаками злокачественности: увеличение массы ядер, аномалии цитоплазмы, изменения ядра, хромосомные аберрации.

— Пятый класс — в мазке наблюдают большое количество атипических клеток.

В. Методика взятия мазков на гормональную цитологию.

Динамика изменения кольпоцитологических показателей отражает суммарное колебание уровня яичниковых гормонов в организме на протяже­нии менструального цикла. Метод позволяет оценивать уровень эстрогенной, гестагенной, а, в ряде случаев, и андрогенной насыщенности организма.

Материал забирают из переднего свода шпателем или тампоном и равномерно наносят на предметное стекло. Серия мазков берется в динамике менструального цикла с ориентацией на его середину (сроки овуляции): 4-9, 10-13, 14-15, 16-20, 21-28-й дни цикла. После полихромной окраски в мазке исследуется соотношение парабазальных, промежуточных и поверхностных клеток, выражаемое в индексе созревания (ИС). Кариопикнотический индекс (КПИ) — процент клеток с мелкими, пикнотическими ядрами на 100 поверх­ностных клеток. Эозинофильный индекс (ЭИ) — процент эозинофильно ок­рашенных клеток поверхностных слоев на 100 поверхностных клеток. Максимальные значения всех трех показателей в сроки овуляции: ИС 0/15/85%, КПИ — 80,7± 9,3, ЭИ — 75,4 ±0,6.

2. Микробиологические методы исследования – используют для подтверждения или исключения заболеваний инфекционной природы.

Показания: диагностика специфического характера воспалительных заболеваний, определение чувствительности микрофлоры к антибактериальным препаратам.

А. Мазок на микроскопию бактерий.

Цель: диагностическая

Задачи: взятие посевов из цервикального канала и влагалища для бактериологического исследования.

Оборудование: мыло, перчатки, гинекологическое кресло, зеркала, стерильные ватные тупфера/тампоны вмонтированные в пробирки, емкости с дезрастворами, направление с указанием Ф.И.О. пациента, возраста, характера и даты взятия материала.

Методика:

1. Выписать направление.

2. Вымыть руки с мылом и осушить, надеть перчатки.

3. Больную уложить на гинекологическое кресло в спинно-ягодичном положении с разведенными и согнутыми в тазобедренных суставах ногами.

4. Ввести зеркало в сомкнутом состоянии на всю глубину влагалища, раскрыть и фиксировать в таком положении с помощью замка.

5. Правила взятия клинического материала:

Отделяемое из уретры берут пластиковой одноразовой стерильной бактериологической петлёй объёмом 1 мкл или тонким дакроновым тампоном на алюминиевой проволоке. Предварительно наружное отверстие уретры следует очистить марлевым или ватным тампоном. При отсутствии видимых выделений врач может выполнить лёгкий массаж уретры. Тампон/петлю вводят в уретру на 1-2 см и вынимают, слегка нажимая на боковые и заднюю стенки. Для микроскопического и иммунофлюоресцентного исследования материал переносят на предметное стекло, прокатывая по нему тампон или передвигая петлю с материалом с лёгким нажимом. Для культурального исследования и ПЦР материал помещают в пробирки с соответствующими транспортными средами.

Наружные половые органы, преддверие влагалища: мазки берут стерильными ватными (дакроновыми) тампонами с патологически изменённых участков; при воспалении большой железы преддверия проводят пункцию, при вскрытии абсцесса железы берут гной стерильным ватным тампоном.

Влагалище: после введения зеркала и подъёмника отделяемое берут стерильным ватным тампоном из заднего свода или с патологически изменённых участков слизистой оболочки; с целью культурального исследования тампон помещают в стерильную пробирку и немедленно отправляют в лабораторию. Если это требование не может быть выполнено, взятую пробу помещают в пробирку с транспортной средой.

С целью микроскопии взятую пробу переносят на предметное стекло, перекатывая тампон всеми сторонами по стеклу, стараясь, чтобы материал распределился равномерно, сохраняя естественное взаиморасположение всех компонентов биоценоза; мазок высушивают на воздухе, фиксируют 96% раствором этанола (2-3 капли на мазок до полного испарения), маркируют стекло и в закрытой ёмкости отправляют в лабораторию. При культуральной диагностике трихомониаза взятое отделяемое сразу помещают в питательную среду и транспортируют в лабораторию.

Шейка матки: после обнажения шейки матки в зеркалах влагалищную часть её тщательно обрабатывают ватным тампоном, смоченным стерильным 0,9% раствором натрия хлорида или водой, затем стандартный ватный тампон осторожно вводят в шеечный канал, берут отделяемое, вынимают тампон, не касаясь стенок влагалища, и помещают его в пробирку с транспортной средой для проведения культурального исследования. Для выполнения микроскопии методом иммунофлюоресценции в различных модификациях, вирусологического исследования или ПЦР материал берут специальным тампономщёточкой, который вводят в канал после удаления слизистой пробки или взятия пробы на культуральное исследование. После введения тампонащёточки в цервикальный канал на 1-2 см его вращают несколько раз, чтобы получить клеточный соскоб, но не допуская скарификации и попадания элементов крови на тампон. Взятый материал помещают в пробирки с соответствующей транспортной средой. Для микроскопического и иммунофлюоресцентного исследования взятую пробу сразу переносят с тампона на предметное стекло.

6. Извлечь зеркало из влагалища.

7. Замочить весь использованный материал: перчатки, инструменты, мягкий инвентарь в дезинфицирующем растворе.

8. Вымыть руки с мылом и осушить.

9. Доставить материал в лабораторию.

Полученный материал распреде­ляют тонким слоем на поверхности обезжиренных, маркированных в соот­ветствии с местом взятия, предметных стекол. Мазки высушивают на возду­хе и после полного высыхания фиксируют. При фиксировании мазок закреп­ляется на поверхности предметного стекла, и поэтому при последующей ок­раске препарата микробные клетки не смываются. Кроме того, убитые мик­робные клетки окрашиваются лучше, чем живые. Затем мазки окрашивают пометодике Грамма. После окраски препараты просматривают в световом микроскопе, используя иммерсионный объектив.

Результаты окраски: Грам (+) микроорганизмы окрашиваются основ­ным красителем в темно-фиолетовый цвет, Грам (-), воспринимая дополни­тельную окраску, приобретают ярко-малиновый цвет.

Б. Мазок на посев.

Классическое бактериологическое исследование отделяемого из влагалища позволяет оценить как качественный, так и количественный состав бактериальной микрофлоры.

В зависимости от цели исследования, которая определяется необходимостью проведения точной количественной оценки микрофлоры или воз­можностью ограничиться ориентировочным (полуколичественным) методом, вагинальное отделяемое высевают на питательные среды двумя методами:

— взятие вагинального отделяемого производят с помощью калиброванной петли (диаметр 3 мм) или ложечки Фолькмана. Затем материал по­гружают в 1 мл жидкой транспортной среды; из материала готовят серийные разведения из расчета 10:1 (объем/вес) и затем по 0,1 мл высевают на различ­ные селективные питательные среды;

— взятие вагинального отделяемого производят микробиологическим тампоном и засевают на среду обогащения (тиогликолевая среда) и наполо­вину чашки Петри с селективной питательной средой с последующим рассе­вом (метод истощения).

Степень роста в первом случае определяют в пересчете на 1 мл ваги­нального отделяемого (КОЕ/мл). При полуколичественной оценке использу­ют четыре уровня (градации) микробного обсеменения:

а. Со средой обогащения — рост только на жидкой среде, на плотной питательной среде рост отсутствует.

б. Скудный рост — на плотной питательной среде рост до 10 колоний микроорганизмов определенного вида.

в. Умеренный рост — на плотной питательной среде рост от 10 до 100 колоний микроорганизмов одного вида.

г. Обильный рост — на плотной питательной среде рост более 10 коло­ний микроорганизмов одного вида.

Для выделения всего спектра факультативно-анаэробных микроорганизмов и определения их количественных характеристик обычно исполь­зуют агар с добавлением 5% донорской крови.