Ручное акушерское пособие

III. Оказание акушерского пособия в родах при головном предлежании

Во время прорезывания головки необходимо оказывать ручное пособие. При разгибании головка плода оказывает сильное давление на тазовое дно, происходит его растяжение, что может привести к разрыву промежности. Стенки родового канала сдавливают головку плода, возникает угроза нарушения кровообращения головного мозга. Оказание ручного пособия при головном предлежании снижает риск возникновения этих осложнений. Ручное пособие при головном предлежании направлено на предотвращение разрывов промежности. Оно состоит из нескольких моментов, совершаемых в определённой последовательности.

● Первый момент — воспрепятствование преждевременному разгибанию головки. Необходимо, чтобы в ходе прорезывания головка прошла через половую щель наименьшей своей окружностью (32 см), соответствующего малому косому размеру (9,5 см) в состоянии сгибания. Акушер, стоя справа от роженицы, кладёт ладонь левой руки на лоно, располагая четыре пальца на головке плода таким образом, чтобы закрыть всю её поверхность, выступающую из половой щели. Лёгким давлением задерживает разгибание головки и предупреждает её быстрое продвижение по родовому каналу.

● Второй момент — уменьшение напряжения промежности (рис. 1.). Акушер кладёт правую руку на промежность так, чтобы четыре пальца были плотно прижаты к левой стороне тазового дна в области большой половой губы, а большой палец — к правой стороне тазового дна. Всеми пальцами акушер осторожно натягивает и низводит мягкие ткани по направлению к промежности, уменьшая растяжение. Ладонь этой же руки поддерживает промежность, прижимая её к прорезывающейся головке. Уменьшение напряжения промежности описанным образом позволяет восстановить кровообращение и предотвратить появление разрывов.

Рис.1 Уменьшение напряжения промежности

● Третий момент — выведение головки из половой щели вне потуг (рис. 2.). По окончании потуги большим и указательным пальцами правой руки акушер бережно растягивает вульварное кольцо над прорезывающейся головкой. Головка постепенно выходит из половой щели. При наступлении следующей потуги акушер прекращает растягивание вульварного кольца и вновь препятствует разгибанию головки. Действия повторяют до тех пор, пока теменные бугры головки не приблизятся к половой щели. В этот период происходит резкое растяжение промежности и возникает риск разрывов.

Рис. 2. Выведение головки из половой щели вне потуг.

В этот момент чрезвычайно важным является регулирование потуг. Наибольшее растяжение промежности, угроза её разрыва и травмы головки плода, возникает, если головка рождается во время потуги. Для избежания травмы матери и плода необходимо регулирование потуг — выключение и ослабление, или, наоборот, удлинение и усиление.

Регулирование осуществляют следующим образом: когда теменные бугры головки плода проходят половую щель, а подзатылочная ямка находится под лонным сочленением, при возникновении потуги акушер даёт роженице указание дышать глубоко, чтобы снизить силу потуги, так как во время глубокого дыхания потуги невозможны. В это время акушер обеими руками задерживает продвижение головки до конца схватки. Вне потуги правой рукой акушер сдавливает промежность над личиком плода таким образом, что она соскальзывает с личика. Левой рукой акушер

медленно приподнимает головку вверх и разгибает её. В это время женщине дают указание потужиться, чтобы рождение головки происходило при малом напряжении. Таким образом акушер командами тужиться и не тужиться достигает оптимального напряжения тканей промежности и благополучного рождения самой плотной и крупной части плода — головки.

● Четвёртый момент — освобождение плечевого пояса и рождение туловища плода (рис. 3.). После рождения головки роженице дают указание тужиться. При этом происходит наружный поворот головки и внутренний поворот плечиков (из первой позиции головка лицом поворачивается к правому бедру матери, из второй позиции — к левому бедру). Обычно рождение плечиков протекает самопроизвольно. Если самопроизвольного рождения плечиков плода не произошло, то акушер захватывает обеими ладонями головку в области височных костей и щёчек. Легко и

осторожно оттягивает головку книзу и кзади до тех пор, пока переднее плечико не подойдёт под лонное сочленение. Затем акушер левой рукой, ладонь которой находится на нижней щеке п лода, захватывает головку и приподнимает её верх, а правой рукой бережно выводит заднее плечико, сдвигая с него ткани промежности. Таким образом происходит рождение плечевого пояса. Акушер вводит указательные пальцы рук со стороны спинки плода в подмышечные впадины, и приподнимает туловище кпереди (на живот матери).

Рис. 3. Освобождение плечевого пояса плода.

В зависимости от состояния промежности и размеров головки плода не всегда удаётся сохранить промежность, происходит её разрыв. Так как заживление резаной раны протекает лучше, чем рваной, в случаях, где неминуем разрыв, производят перинеотомию или эпизиотомию.

33. Ведение периода изгнания. Принципы акушерского пособия при головном предлежании.

Ведение периода изгнания

В периоде изгнания все системы женского организма испытывают максимальную нагрузку (сердечно-сосудистая, дыхательная, нервная, мышечная и др.). Во время продвижения плода по родовому каналу частые и продолжительные потуги приводят к снижению доставки кислорода, что предъявляет высокие требования к плоду. Поэтому наблюдение за роженицей должно быть усилено.

Необходимо следить за общим состоянием роженицы, окраской кожных покровов и видимых слизистых оболочек, частотой и характером пульса, артериальным давлением. В периоде изгнания продолжается наблюдение за характером родовой деятельности: частотой, силой и продолжительностью схваток и потуг. Особое внимание обращают на состояние нижнего сегмента матки: нет ли его перерастяжения и болезненности. Определяют высоту стояния пограничного (контракционного) кольца, напряжение круглых маточных связок. Оценивают состояние наружных половых органов: не отекают ли они.

Обращают внимание на характер выделений из влагалища. Окраска околоплодных вод меконием свидетельствует о гипоксии плода. Появление кровянистых выделений может указы ать на травматизацию родовых путей. После каждой потуги обязательно выслушивают сердцебиение плода, так как в этот период чаще возникает острая гипоксия плода и может наступить внутриутробная гибель плода. При аускультации сердечных тонов обращают внимание на частоту, ритм и звучность их. Записи в истории родов о частоте сердцебиения плода делают каждые 10—15 мин.

Темп продвижения головки плода по родовому каналу определяют с помощью четвертого приема Леопольда—Левицкого и методом Пискачека, а в необходимых случаях прибегают к влагалищному исследованию.

Продвижение головки плода в периоде изгнания должно проходить постепенно, постоянно, и она не должна стоять в одной и той же плоскости большим сегментом более часа, весь период изгнания не должен продолжаться дольше 2 ч для первородящих и 1 ч для повторнородящих.

Продолжительность потуг составляет около 90-100 с, интервал между ними — 2-3 мин.

Прием родов. Прием родов проводят на специальной кровати Рахманова, хорошо приспособленной для этого. Эта кровать выше обычной (удобно оказывать помощь во II и III периодах родов), состоит из 3 частей. Головной конец кровати может быть приподнят или опущен. Ножной конец может быть задвинут. Кровать имеет специальные подставки для ног и «вожжи» для рук. Матрац для такой кровати состоит из трех частей (польстеров), обтянутых клеенкой (что облегчает их дезинфекцию). Для того чтобы были хорошо видны наружные половые органы и промежность, убирают польстер, расположенный под ногами роженицы. Роженица лежит на кровати Рахманова на спине, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах и упираются в подставки. Головной конец кровати приподнимают. Этим достигается полусидячее положение, при котором ось матки и ось малого таза совпадают, что благоприятствует более легкому продвижению головки плода через родовой канал и облегчает потуги. Чтобы усилить потуги и иметь возможность их регулировать, роженице рекомендуют держаться руками за край кровати или за специальные «вожжи».

Для приема каждого ребенка в родильном зале необходимо иметь:

1) индивид. комплект стерильного белья (одеяло и 3 хлопчатобумажные пеленки), нагретый до 40 °С;

2) индивидуальный стерильный комплект для первичной обработки новорожденного: 2 зажима Кохера, скобка Роговина, щипцы для ее наложения, марлевая салфетка треугольной формы, пипетка, ватные шарики, лента длиной 60 см и шириной 1 см для антропометрии новорожденного, 2 клеенчатых браслета, катетер или баллон для отсасывания слизи.

С момента врезывания головки все должно быть готово к приему родов. Дезинфицируются наружные половые органы роженицы. Акушерка, принимающая роды, моет руки, как перед полостной операцией, надевает стерильный халат и стерильные перчатки. На ноги роженице надевают стерильные бахилы; бедра, голени и заднепроходное отверстие закрывают стерильной простыней, конец которой подкладывают под крестец.

Во время врезывания головки ограничиваются наблюдением за состоянием роженицы, характером потуг и сердцебиением плода. К приему родов приступают во время прорезывания головки.

Во время прорезывания головки приступают к оказанию ручного пособия. При разгибании головка плода оказывает сильное давление на тазовое дно, и оно сильно растягивается, может произойти разрыв промежности. С другой стороны, головка плода подвергается сильному сдавлению со стороны стенок родового канала, плод подвергается угрозе травмы — нарушению кровообращения головного мозга. Оказание ручного пособия при головном предлежании снижает возможность этих осложнений. Роженице оказывают ручное пособие, которое носит название «защита промежности», или «поддерживание промежности». Это пособие направлено на то, чтобы способствовать рождению головки наименьшим размером для данного вставления, не допустить нарушения внутричерепного кровообращения плода и травмы мягких родовых путей (промежности) матери. При оказании ручного пособия при головном предлежании все манипуляции совершаются в определенной последовательности. Принимающий роды, как правило, стоит справа от роженицы.

Различают следующие этапы прохождения головки плода по родовому каналу: головка плода прижата ко входу в малый таз, головка фиксирована малым сегментом во входе в таз, головка фиксирована большим сегментом во входе в таз или головка в широкой части полости малого таза, головка в узкой части полости малого таза и головка на тазовом дне или в плоскости выхода из малого таза.

Первый момент — воспрепятствование преждевременному разгибанию головки.

Головка, прорезываясь через половую щель, должна пройти самой наименьшей своей окружностью (32 см), проведенной по малому косому размеру (9,5 см) в состоянии сгибания. Принимающий роды кладет ладонь левой руки на лобок, а ладонные поверхности 4 пальцев располагает на головке, закрывая всю ее поверхность, показывающуюся из половой щели, легким давлением задерживает разгибание головки и предупреждает быстрое продвижение по родовому каналу.

Второй момент -— уменьшение напряжения промежности. Как можно бережнее вывести головку из половой щели, что возможно вне потуг, а не на высоте их, Для этого правую руку кладут на промежность так, чтобы четыре пальца плотно были прижаты к левой стороне тазового дна в области большой половой губы, а большой палец — к правой стороне. Мягкие ткани осторожно всеми пальцами натягивают и низводят по направлению к промежности, уменьшая этим напряжение промежности. Ладонью этой же руки поддерживают промежность, прижимая ее к прорезывающейся головке. Избыток мягких тканей уменьшает напряжение промежности, восстанавливает кровообращение и предотвращает разрыв. Головка постепенно выводится из половой щели. Во время следующей потуги вновь препятствуют преждевременному разгибанию головки (как описано в первом моменте).

Во втором моменте возможна перинеотомия!

Она бывает направленная в сторону ануса (чревата переходом разреза в разрыв) и латеральная (эпизиотомия)

Существуют четыре основных типа эпизиотомии:

  • срединно-латеральная эпизиотомия — рассечение проводят от середины уздечки малых половых губ, либо вправо, либо влево, диагонально по прямой линии, лежащей на 2,5 см латеральнее ануса (середина между анусом и седалищным бугром).
  • перинеотомия (греч. perineos — промежность + tomē — разрез, рассечение) или срединная эпизиотомия — промежность рассекается по срединной линии (от уздечки половых губ в направлении ануса, но не доходя до него).
  • латеральная эпизиотомия — рассечение производят так же под углом 45°, но на 1-2 см в сторону от центра уздечки половых губ; поскольку существует шанс повредить Бартолинову железу, а также учитывая, что шов после такого разреза плохо и долго заживает, этот тип сейчас почти не используется.
  • эпизиотомия в виде буквы «J» — рассечение начинается от центра уздечки и направлено назад по срединной линии на примерно 1,5 см, после чего направление меняется латерально на 5 или 7 часов, избегая вовлечения в разрез анального сфинктера. Широко не применяется.

Регулирование потуг. Наибольшее растяжение и угроза разрыва промежности возникает, когда головка в половой щели находится теменными буграми. В этот же момент головка испытывает максимальное сдавление, создавая угрозу внутричерепной травмы. Для исключения травматизма матери и плода необходимо регулирование потуг, т.е. выключение и ослабление их или, наоборот, удлинение и усиление. Это осуществляют следующим образом: когда головка плода установилась теменными буграми в половой щели, а подзатылочная ямка находится под лонным сочленением, при возникновении потуги роженицу заставляют глубоко дышать, чтобы снизить силу потуги, так как во время глубокого дыхания потуги невозможны. В это время обеими руками задерживают продвижение головки, пока схватка не закончится. Вне потуги правой рукой сдавливают промежность над личиком плода таким образом, что она соскальзывает с личика, левой рукой медленно приподнимают головку вверх и разгибают ее. В это время женщине предлагают потужиться, чтобы рождение головки происходило при малой силе напряжения. Таким образом, ведущий роды командами «тужься», «не тужься» достигает оптимального напряжения тканей промежности и благополучного рождения самой плотной и большой части плода — головки.

Третий и четвертый момент — освобождение плечевого пояса и рождение туловища плода. После рождения головки роженица должна потужиться. При этом происходит наружный поворот головки, внутренний поворот плечиков (при первой позиции головка лицом поворачивается в сторону противоположную позиции — к правому бедру матери, при второй позиции — к левому бедру).

3 – выведение переднего плечика

4 – выведение заднего плечика

Плечевой пояс родился. Акушерка вводит указательные пальцы рук со стороны спинки плода в подмышечные впадины, и туловище приподнимают кпереди (вверх, на живот матери).

Ребенок родился.

Клиника родов при головном предлежании (стр. 3 из 4)

Головка плода изменяет свою форму, приспосабливаясь к форме родового канала, кости черепа заходят друг за друга — это называютконфигурацией головки плода. Кроме этого, на головке образуется родовая опухоль — отек кожи подкожной клетчатки, расположенной ниже внутреннего пояса соприкосновения. В этом месте сосуды резко наполняются кровью, в клетчатку, окружающую сосуды, уходит жидкость и форменные элементы крови. Родовая опухоль возникает только после излития вод и только у живого плода. При затылочном предлежании родовая опухоль располагается в области малого родничка, а точнее на одной из примыкающих к нему теменных костей. Родовая опухоль не имеет четких контуров, мягкой консистенции, может переходить через швы и роднички, располагается между кожей и надкостницей. Опухоль самостоятельно рассасывается через несколько дней после родов.

Родовую опухоль приходится дифференцировать с кефалогематомой (головная кровяная опухоль), возникающей при патологических родах и представляющей собой кровоизлияние под надкостницу.

Ведение периода изгнания

В периоде изгнания проводят неотступное наблюдение за общим состоянием роженицы, плода и родовыми путями. После каждой потуги обязательно выслушивают сердцебиение плода, так как в этот период чаще возникает острая гипоксия плода и может наступить внутриутробная гибель плода.

Продвижение головки плода в периоде изгнания должно проходить постепенно, постоянно, и она не должна стоять в одной и той же плоскости большим сегментом более часа. Во время прорезывания головки приступают к оказанию ручного пособия. При разгибании головка плода оказывает сильное давление на тазовое дно, и оно сильно растягивается, может произойти разрыв промежности. С другой стороны, головка плода подвергается сильному сдавлению со стороны стенок родового канала, плод подвергается угрозе травмы — нарушению кровообращения головного мозга. Оказание ручного пособия при головном предлежании снижает возможность этих осложнений.

Ручное пособие при головном предлежании направлено на защиту промежности. Оно состоит из нескольких моментов, совершаемых в определенной последовательности.

Первый момент- воспрепятствование преждевременному разгибанию головки.Головка, прорезываясь через половую щель, должна пройти самой наименьшей своей окружностью (32 см), проведенной по малому косому размеру (9,5 см) в состоянии сгибания.

Принимающий роды становится справа от роженицы, кладет ладонь левой руки на лобок, а ладонные поверхности четырех пальцев располагает на головке, закрывая всю ее поверхность, показывающуюся из половой щели. Легким давлением задерживает разгибание головки и предупреждает быстрое ее продвижение по родовому каналу.

Второй момент — уменьшение напряжения промежности. Для этого правую руку кладут на промежность так, чтобы четыре пальца плотно были прижаты к левой стороне тазового дна в области большой половой губы, а большой палец — к правой стороне. Мягкие ткани осторожно всеми пальцами натягивают и низводят по направлению к промежности, уменьшая этим напряжение промежности. Ладонью этой же руки поддерживают промежность, прижимая ее к прорезывающейся головке. Избыток мягких тканей уменьшает напряжение промежности, восстанавливает кровообращение и предотвращает разрыв.

Третий момент — выведение головки из половой щели вне потуг.По окончании потуги большим и указательным пальцами правой руки бережно растягивают вульварное кольцо над прорезывающейся головкой. Головка постепенно выводится из половой щели. При начале следующей потуги прекращают растягивание вульварного кольца и вновь препятствуют разгибанию головки. Так повторяют до тех пор, пока головка не подойдет теменными буграми к половой щели. В этот период резко растягивается промежность, возникает опасность разрыва ее.

Четвертый момент — регулирование потуг. Наибольшее растяжение и угроза разрыва промежности возникает, когда головка в половой щели находится теменными буграми. В этот же момент головка испытывает максимальное сдавление, создавая угрозу внутричерепной травмы. Для исключения травматизма матери и плода необходимо регулирование потуг, т.е. выключение и ослабление их или, наоборот, удлинение и усиление. Это осуществляют следующим образом: когда головка плода установилась теменными буграми в половой щели, а подзатылочная ямка находится под лонным сочленением, при возникновении потуги роженицу заставляют глубоко дышать, чтобы снизить силу потуги, так как во время глубокого дыхания потуги невозможны. В это время обеими руками задерживают продвижение головки, пока схватка не закончится. Вне потуги правой рукой сдавливают промежность над личиком плода таким образом, что она соскальзывает с личика, левой рукой медленно приподнимают головку вверх и разгибают ее. В это время женщине предлагают потужиться, чтобы рождение головки происходило при малой силе напряжения. Таким образом, ведущий роды командами «тужься», «не тужься» достигает оптимального напряжения тканей промежности и благополучного рождения самой плотной и большой части плода — головки.

Пятый момент — освобождение плечевого пояса и рождение туловища плода.После рождения головки роженица должна потужиться. При этом происходит наружный поворот головки, внутренний поворот плечиков (при первой позиции головка лицом поворачивается в сторону противоположную позиции — к правому бедру матери, при второй позиции — к левому бедру). Обычно рождение плечиков происходит самопроизвольно. Если это не произошло, то головку захватывают ладонями в области правой и левой височных костей и щечек. Головку легко и осторожно оттягивают книзу и кзади, пока под лонное сочленение не подойдет переднее плечико. Затем левой рукой, ладонь которой находится на нижней щеке, захватывают головку и приподнимают ее верх, а правой рукой бережно выводят заднее плечико, сдвигая с него ткани промежности. Плечевой пояс родился. Акушерка вводит указательные пальцы рук со стороны спинки плода в подмышечные впадины, и туловище приподнимают кпереди (вверх, на живот матери). Ребенок родился.

В зависимости от состояния промежности и размеров головки плода не всегда удается сохранить промежность и происходит ее разрыв. Учитывая, что резаная рана заживает лучше, чем рваная, в случаях, где неминуем разрыв, производят перинеотомию или эпизиотомию.

Течение родов в последовом периоде

После рождения плода начинается третий период родов. Роженица утомлена. Кожные покровы нормальной окраски, пульс выравнивается, артериальное давление нормальное.

Дно матки стоит на уровне пупка. Несколько минут матка находится в состоянии покоя, возникающие схватки безболезненны. При схватке матка становится плотной. Кровотечение из матки незначительное или отсутствует. После полного отделения плаценты от плацентарной площадки дно матки поднимается выше пупка и отклоняется вправо. Контуры матки несколько изменяются, она приобретает форму песочных часов, так как в нижнем отделе ее находится отделившееся детское место. При появлении потуги послед рождается. Кровопотеря с последом не превышает 150-250 мл (0,5% массы тела роженицы). После рождения последа матка становится плотной, округлой, располагается посередине, дно ее находится между пупком и лоном.

Ведение последового периода

В последовом периоде нельзя пальпировать матку, чтобы не нарушить естественный ход последовых схваток и правильное отделение плаценты, а этим избежать кровотечения. В этот период уделяют внимание новорожденному, общему состоянию роженицы и признакам отделения плаценты.

Родившемуся ребенку отсасывают слизь из верхних дыхательных путей. Ребенок кричит, активно двигает конечностями. Врач оценивает его состояние в первую минуту и на пятой минуте после рождения по шкале Апгар. Производят первичный туалет новорожденного и первичную обработку пуповины: ее протирают стерильным тампоном, смоченным в 96 спирте, и на расстоянии 10-15 см от пупочного кольца пересекают между двумя зажимами. Конец пуповины новорожденного вместе с зажимом завертывают в стерильную салфетку. Веки протирают стерильными тампонами. Проводят профилактику бленорреи: оттягивают нижнее веко каждого глаза и на вывернутые веки закапывают стерильной пипеткой по 1-2 капли 30% раствора альбуцида или свежеприготовленного 2% раствора азотнокислого серебра. На обе ручки ребенка надевают браслетки, на которых несмывающейся краской пишут дату рождения, пол ребенка, фамилию и инициалы матери, номер истории родов, дату и время рождения.

Затем ребенка, завернутого в стерильную пеленку, переносят в детскую комнату на пеленальный столик. На этом столике акушерка производит первый туалет новорожденного и вторичную обработку остатка пуповины. Культю пуповины между зажимом и пупочным кольцом протирают 96 спиртом и перевязывают толстой шелковой лигатурой на расстоянии 1,5-2 см от пупочного кольца, если она очень толстая или необходима для дальнейшего лечения новорожденного. Пуповину отсекают на 2 см выше места перевязки ножницами. Поверхность разреза протирают стерильным марлевым тампоном и обрабатывают 10% раствором йода или 5% раствором перманганата калия. Здоровым детям вместо лигатуры накладывают на пуповину скобку Роговина или пластиковый зажим. Перед наложением скобки или зажима место среза пуповины также протирают 96 спиртом, двумя пальцами выжимают вартонов студень и накладывают скобку, отступая на 0,5 см от пупочного кольца. Над скобкой пуповину отсекают, вытирают сухим марлевым тампоном и обрабатывают 5% раствором перманганата калия. В дальнейшем уход за пуповинным остатком производят открытым способом.

АКУШЕРСКОЕ ПОСОБИЕ (прием родов)

1)ПОДГОТОВКА АКУШЕРКИ К ПРИЕМУ РОДОВ (чтобы прочитать подготовку нажмите на текст выделенный зеленым цветом)
2)Акушерка по общим правилам готовится к приему родов. Она находится у нижнего конца кровати справа от роженицы, должна быть готова при врезывании головки, приступает к оказанию пособия при прорезывании головки.
I МОМЕНТ. Препятствуют преждевременному разгибанию головки, чтобы головка рождалась в согнутом положении своей наименьшей окружностью (32 см.).Положить ладонь левой руки на лобок так, чтобы ладонные поверхности сомкнутых пальцев располагались на головке, не надавливая и осторожно препятствовать ее разгибанию.
II МОМЕНТ. Бережное выведение головки из половой щели вне потуг.Сразу же после окончания потуги большим и указательным пальцами правой руки бережно растянуть вульварное кольцо над прорезывающейся головкой.
III МОМЕНТ. Уменьшение напряжения тканей промежности.Положить правую руку ладонной поверхностью на промежность так, чтобы 4 пальца располагались в области левой большой половой губы, а правый большой палец — на правой. Надавливая на ткани, расположенные книзу и кнаружи от больших половых губ, осторожно оттеснить их книзу, таким образом, уменьшая напряжение тканей промежности. Благодаря этому улучшается кровоснабжение тканей промежности, снижается возможность разрыва.
IV МОМЕНТ. Регулирование потуг.Когда головка плода установилась теменными буграми в половой щели, а затылочной ямкой – под лонным сочленением, заставить роженицу глубоко и часто дышать открытым ртом. При таком дыхании тужиться невозможно. В это время правой рукой осторожно сдвинуть промежность над личиком плода кзади, а левой рукой медленно и бережно разогнуть головку и приподнять ее кверху. Если в это время будет необходима потуга, роженице предлагают потужиться с достаточной для выведения головки силой.
V МОМЕНТ. Освобождение плечевого пояса и рождение туловища плода.После рождения головки предложить роженице потужиться. Происходит внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки. При выведении плечевого пояса следует действовать очень осторожно, чтобы не травмировать шейный отдел позвоночника. Головку плода захватить обеими руками в области околоушных раковин и слегка отвести назад до тех пор, пока под лонное сочленение не подойдет переднее плечико. В это время другая акушерка (медсестра) вводит 10 ед. окситоцина (профилактика кровотечения). После этого левой рукой захватить головку так, чтобы ладонь находилась на задней щечке. Приподнимая головку кпереди, правой рукой осторожно сдвигают промежность с заднего плечика. В результате рождается заднее, а затем и переднее плечико. После рождения плечевого пояса со стороны спинки в подмышечные впадины ввести указательные пальцы и приподнять туловище кпереди, в результате без затруднений рождается нижняя часть туловища, ребенка выложить на живот матери.

Ручное пособие при тазовых предлежаниях

Выше мы указывали, что в интересах плода необходимо строго проводить различие между ручным пособием (извлечение плода, начиная от нижнего угла лопатки, иногда от пупка) и операцией экстракции плода за тазовый конец (извлечение всего плода, начиная с ножек). Повторим, что в родовом акте при тазовом предлежании следует различать четыре этапа: 1) рождение плода до пупка; 2) рождение плода от пупка до нижнего угла лопаток; 3) рождение ручек; 4) рождение головки.

Рождение плода до пупка в нормальных условиях должно происходить самостоятельно, медленно и спокойно. В большинстве случаев этот этап особых мероприятий со стороны врача не требует. В следующие этапы, наоборот, почти всегда необходимо врачебное вмешательство: таким вмешательством и является ручное пособие при тазовых предлежаниях.

Техника ручного пособия

Женщина лежит на операционном столе, врач стоит наготове в ожидании соответствующего момента для вмешательства. К моменту рождения плода до пупка все должно быть приготовлено для ручного пособия. Никаких потягиваний за ножку, крайне осторожно с пуповиной! Только в случаях, так называемого сидения плода верхом на пуповине надо осторожно, не сжимая пуповины, освободить ее через переднюю ягодицу.

Если после рождения плода до пупка в ближайшие две схватки роды не произойдут (это определяется максимально 3-5 минутами), следует приступить к ручному пособию.

Ручное пособие по существу начинается с освобождения ручек. К этому акту приступают только тогда, когда в вульварном кольце показался нижний угол лопаток, — ни выше, ни ниже. В этот момент ручки доступны извлечению. Если опоздать или потянуть слишком сильно за тазовый конец, ручки могут уже запрокинуться за головку, что чрезвычайно затруднит их освобождение. Если начать освобождение ручек раньше, чем появится нижний угол лопаток, опять-таки трудно дойти пальцами внутренней руки до ручки плода, чтобы вывести ее из половой щели.

Таким образом, к ручному пособию, собственно, надо готовиться со второго этапа родов в тазовом предлежании, после того как плод родится до пупка. Этот этап будет подготовительным для освобождения ручек.

Первый этап ручного пособия — подготовительный (второй этап рождения плода) — от пупка до нижнего угла лопаток. Когда плод родится до пупка, следует осмотреть пуповину, не натянута ли она. Если натянута, ее надо ослабить, а если нельзя ослабить, то перерезать. В последнем случае надо спешить с окончанием родов.

Туловище плода захватывают обеими руками в области бедер. Захватывать туловище таким образом (как рекомендуют некоторые авторы), чтобы большие пальцы располагались сзади вдоль позвоночника, а остальные на гребешках подвздошных костей, — менее удачный прием. Пальцы, расположенные на гребешках подвздошной кости, могут соскользнуть на брюшную стенку плода и травмировать внутренности брюшной полости, особенно печень (кровоизлияния!).

Расположив руки так, как показано на рис. 176, акушер переводит туловище плода в прямой размер выхода таза. Влечения за туловище (тракций) делать не надо. Теперь следует найти нижний угол лопаток и вовремя приступить к освобождению ручек. Прием при отыскивании нижнего угла лопатки таков. Удерживая туловище плода рукой, расположенной на верхнем (переднем) бедре врач двумя пальцами другой руки идет вдоль позвоночника плода: указательный палец двигается по остистым отросткам позвонков, средний — параллельно указательному на расстоянии 2-3 см, все время стараясь нащупать угол лопатки. Когда в половой щели покажется нижний угол лопатки, ручки, как мы уже говорили, доступны извлечению.

Рис. 176. Выведение туловища до нижнего угла лопаток (первый этап ручного пособия).

Первый этап ручного пособия (подготовительный) закончен. Приступают ко второму этапу — освобождению ручек.

Освобождение ручек — второй этап ручного пособия. При освобождении ручек необходимо руководствоваться основными правилами:

  • каждая ручка освобождается соответствующей рукой акушера: правая ручка — правой рукой, левая — левой;
  • первой всегда освобождается задняя ручка располагающаяся у промежности;
  • вторая ручка также освобождается у промежности, для чего туловище плода поворачивают на 180°.

Технически это делают так. Туловище плода захватывают в прямом размере таза, одно его плечико помещают под симфизом, другое — у крестцовой впадины. Свободной рукой (разноименной задней ручке) захватывают ножки, причем все туловище плода энергично отводят кверху (кпереди), к соответствующему паховому сгибу матери (рис. 177). Указательным и средним пальцами другой руки, одноименной задней ручке плода, входят в родовые пути со стороны спинки плода, продвигаясь вдоль по лопатке, плечику, локтевому сгибу до предплечья, стараясь без насилия свести последние кзади (книзу), описав небольшую дугу сверху вниз. Ручка должна освобождаться так, чтобы при движении кзади (книзу) она не отходила от туловища, как бы скользя по личику («плод умывается»). Как только задняя ручка оказалась снаружи, немедленно приступают к освобождению второй ручки, находящейся спереди под симфизом. Чтобы освободить эту переднюю ручку, необходимо ее сделать задней, т. е. перевести в область промежности, где имеется, как мы сказали, больше простора для манипуляций. Для этой цели акушер кладет обе руки плашмя на туловище плода таким образом, чтобы одна рука под симфизом лежала на переднем плечике, а другая — на заднем освобожденном плечике. Захваченное таким образом в области грудки (не касаться животика!) туловище плода поворачивают вокруг оси на 180°, причем спинка плода должна пройти под симфизом (поддерживать передний вид!), но не по промежности.

Рис. 177. Ножки плода сильно отведены в сторону противоположного пахового сгиба.

При таком повороте туловища плода следует придерживаться некоторых правил, которые облегчают ход операции. Положив, как указано выше, плашмя обе руки па грудку, большие пальцы разместив на его спинке параллельно позвоночнику, поворачивают плод вокруг его оси передней ручкой назад, никогда при этом не потягивая плод книзу. Наоборот, захватив туловище обеими руками, надо, поворачивая его, одновременно как бы вталкивать вглубь. Так легче повернуть плод, не ущемляя ручек. После поворота туловища на 180° передняя ручка должна быть сзади, в области крестцовой впадины. Теперь приступают к ее освобождению. Вторая ручка освобождается так же, как и первая. Захватив ножки рукой, обращенной ладонью к животику плода, энергично отводят туловище к противоположному паховому сгибу. Указательным и средним пальцами одноименной руки, одноименной задней ручке плода, входят со стороны спинки в родовые пути, двигаясь по лопатке, плечику, локтевому сгибу до предплечья плода, надавливая на которое освобождают ручку описанным выше способом (рис. 178).

Указанные приемы в некоторых трудных случаях могут быть недостаточными для освобождения ручек. Тогда приходится вместо двух пальцев — указательного и среднего, вводить четыре (кроме большого).
При освобождении ручек надо помнить о двух опасных моментах.

Первый — это круговой обхват ручки большим и указательным пальцами. Такой обхват, если не всегда, то часто, ведет к перелому ручки. Поэтому при освобождении ручек никогда не следует вводить большой палец в половые органы (во влагалище).

Второй — это низведение ручки книзу не по личику и грудке, а через затылок, вдоль по спинке книзу. Тяжелые повреждения и переломы — обычные результаты подобной оплошности. Имеются другие способы (варианты) освобождения ручек.

Способ Мюллера

Мюллер предлагает не освобождать ручек, а пре¬доставить им родиться самим. Первым моментом приема по Мюллеру будет оттягивание вниз туловища плода до тех пор, пока из-под дуги не покажется переднее плечико и пока соответствующая ручка не подойдет под лонное сочленение. Обычно теперь передняя ручка сама выходит наружу. После этого туловище энергично поднимают кверху (второй момент пособия по Мюллеру), пока из-под промежности не прорежется заднее плечико и не родится задняя ручка.

При соответствующих условиях (нормальный или только слегка суженный таз, небольшой плод) и при правильном применении способ Мюллер можно использовать с известными шансами на успех. Обычно его применяют при операции экстракции плода за тазовый конец после поворота выпавшей и взятой на петлю ручкой. При других условиях все же лучше и надежнее сразу приступить к типичному способу освобождения ручек, а еще лучше — к способу Цовьянова, который в настоящее время дает значительно лучшие результаты по сравнению с описанной выше методикой.

Способ Левсета

Обеими руками захватывают тазовый конец плода: большие пальцы располагаются на ягодицах, остальные — захватывают бедра. При умеренном потягивании кзади и наружу делают поворот туловища плода на 180° с тем, чтобы подвести лежащую у промежности ручку (см. рис. 178) под симфиз (винтообразное движение по часовой стрелке); если ручка не освобождается самостоятельно, ее легко вывести двумя пальцами. Для освобождения второй ручки делают обратный поворот плода на 180°. Прием Левсета можно применять только при нормальных пространственных отношениях между тазом и головкой плода. Микулич-Радецкий в таких случаях принципиально делает освобождение ручек по Левсету. При узком тазе и ущемившейся головке поворот шейки плода может повести к повреждению шейных позвонков.

Рис. 178. Освобождение второй ручки плода после поворота туловища на 180°. Вид со стороны животика плода.

Освобождение головки — третий этап ручного пособия

Как только будет освобождена вторая ручка, немедленно приступают к освобождению головки.
Еще раз напомним, что последующая головка прорезывается малым косым размером, как при затылочном предлежании. Проходя через родовой канал, согнутая головка должна пройти прямым размером через поперечный размер входа в таз, через соответствующий косой размер полости таза и через прямой размер его выхода. При прорезывании подзатылочная ямка фиксируется под нижним краем симфиза, вся же противоположная часть головки вокруг этой точки фиксации (подзатылочной ямки) проделывает большой круг вращения. Одно за другим, вращаясь вперед, выкатываются через промежность лицо и темя плода.

Произведя освобождение последующей головки как последний акт ручного пособия, врач должен полностью подражать физиологическому механизму рождения последующей головки. Такое искусственное воспроизведение механизма родов последующей головки достигается с помощью различных приемов.

Прием пражский — Смелли

В половые органы вводят ту руку, которая освобождала вторую ручку. Плод «едет верхом» на этой внутренней руке, что дает надежную опору для родившегося туловища плода. Ногтевую фалангу указательного пальца внутренней руки акушер вводит в рот плода. Введенный в рот палец не является влекущей силой. Он должен только поддерживать сгибание головки, если она согнута, или несколько согнуть ее, если она разогнута. Другая (наружная) рука захватывает крючкообразно согнутыми указательным и средним пальцами плечи плода, как показано на рис. 179. Эта рука играет роль, влекущей силы. Здесь надо обращать внимание на то, чтобы концы указательного и среднего пальцев не заходили в надключичную ямку плода во избежание травмы нервного сплетения.

Рис. 179. Третий этап ручного пособия: освобождение головки. Плод «сидит верхом» на левой руке акушера.

Теперь начинается самый ответственный момент освобождения головки. Каждой рукой акушер выполняет определенную задачу. Внутренней рукой поддерживает головку во все время операции в
состоянии флексии, т. е. придает ей при движении через таз наименьший размер. Преследуется и другая цель — способствовать правильной ротации головки, переходу ее из поперечного размера входа в косой размер полости, а потом и в прямой размер выхода таза. Сохранять правильное взаимоотношение между стреловидным швом и размерами таза — это вторая существенно важная задача, которую акушер должен выполнить внутренней рукой при освобождении головки.

Наружная рука при освобождении головки играет роль влекущего аппарата, она производит тракции (влечение). Направление тракций при этом должно совпадать с проводной осью таза в каждом отдельном ее отрезке, как указывалось выше. Пока головка находится во входе в таз, направление тракций, если представить себе акушера стоящим, должно идти на его носки. Если головка спустилась в полость таза, направляющая линия тракций идет на колено сидящего врача. К тому моменту, когда подзатылочная ямка показывается под нижним краем симфиза, наружная рука приостанавливает влечение и начинается, главным образом с помощью внутренней руки, поворот головки через промежность вокруг фиксированной под симфизом подзатылочной ямки. Очень важно во время освобождения головки иметь помощника, который должен помогать извлечению головки, оказывая на нее давление сверху через брюшные стенки.

Техника ручного пособия при тазовых предлежаниях по Цовьянову при чисто ягодичных предлежаниях

Сущность способа заключается в том, чтобы поддерживать нормальное членорасположение ножек плода (сгибание в тазо-бедренных и разгибание в коленных суставах); ножки при таком положении, прижимая к грудной клетке скрещенные ручки плода, предохраняют от их запрокидывания.

Технически ручное пособие делается так. Когда ягодицы при чисто ягодичном предлежании, прорезавшись в прямом размере выхода таза, пере¬ходят или уже перешли в один из косых его размеров (при первой позиции — в левый косой, при второй — в правый), необходимо во избежание некоторого провисания ягодиц уже теперь поддерживать их: этим до известной степени предупреждается преждевременное выпадение ножек.

При прорезывании уточняют позицию плода по положению половых органов (рис. 180), после чего большие пальцы акушера, охватывая бедра плода, располагаются на задней их поверхности, а остальные пальцы — в области крестцовой кости. Такое расположение рук акушера не только предупреждает провисание ягодиц и преждевременное выпадение ножек, но и способствует (рис. 181) направлению ягодиц кпереди (кверху — к лону).

Рис. 180. Ручное пособие по Цовьянову при чисто ягодичном предлежании. После рождения передней (предлежащей) ягодицы уточняется позиция плода.

Рис. 181. Туловище плода переходит в левый косой размер таза.

Продвижение ягодиц вместе с туловищем до пупочного кольца (будь то самостоятельное или при помощи акушера) сопровождается переходом их из косого размера в поперечный (рис. 182): родившиеся ягодицы устремляются вверх (рис. 183). Дальнейшее рождение туловища плода (до нижнего угла лопатки) несколько затрудняется из-за пружинящего действия ножек, вытянутых и прижатых к брюшной стенке плода.

Рис. 182. Туловище плода переходит в поперечный размер таза спинкой кперед (кверху).

Рис. 183. Родившиеся ягодицы устремляются вверх. Большие пальцы акушера по мере рождения плода передвигаются по задней поверхности бедер по направлении к задней стенке влагалища.

Большие пальцы, охватывающие бедра плода, передвигаясь по их поверхности, постепенно скользящими движениями перемещаются к голеням по направлению к задней спайке вульвы (commissure).

Важно, чтобы перемещаемые по бедрам пальцы держались границ задней спайки. Такое расположение больших пальцев и их целенаправленное перемещение препятствуют несвоевременному выпадению ножек плода, что в свою очередь поддерживает нормальное членорасположение ручек — они не запрокидываются.

Туловище плода снова постепенно переходит в косой размер, и к моменту рождения плода до нижнего угла лопаток ягодицы устанавливаются в прямом размере; при этом переднее плечико подходит под лонную дугу.

Для облегчения самостоятельного рождения из-под лонной дуги передней ручки рекомендуется направлять ягодицы несколько на себя и к со¬ответствующему бедру роженицы, при первой позиции — к левому (рис. 184). Для рождения задней ручки плод приподнимается кверху (кпереди). В этот момент одновременно с рождением задней ручки обычно выпадают ножки (пятки) плода.

В случае, если задняя ручка сама не выпадает, она без труда освобождается из крестцовой впадины. При отсутствии показаний к быстрому извлечению плода все манипуляции, связанные с ручным пособием по Цовьянову, делают медленно, не спеша.

Выведение последующей головки, чаще всего уже находящейся на тазовом дне, не представляет затруднений: достаточно направлять ягодицы плода на себя и кверху (не препятствуя ротации головки), чтобы согнутая головка прорезалась, причем, как правило, почти без помощи со стороны акушера. Если этого почему-либо не происходит, ее выводят обычными приемами.

При использовании способа Цовьянова применяют ишио-ректальную анестезию новокаином по Вишневскому.

Способ Цовьянова при ножных предлежаниях

Основной причиной большой смертности плода при родах в тазовом предлежании, особенно ножном, является, как мы знаем, запрокидывание ручек и ущемление головки в судорожно сокращающейся шейке матки. Поэтому важнейшим условием правильного ведения родов при тазовых предлежаниях является изгнание плечевого пояса и головки плода при полном открытии маточного зева.

Многолетние наблюдения Н. А. Цовьянова показали, что при родах в ножном предлежании можно добиться полного раскрытия маточного зева с помощью технически простого приема, требующего, однако, от акушера большого опыта и терпения (выдержки).

Методика этого приема в изложении автора состоит в следующем.

Если диагностировано тазовое предлежание и отошли воды, необходимо немедленно сделать влагалищное исследование (определить разновидность тазового предлежания, степень раскрытия маточного зева, степень сглаживания шейки и пр.), измерить диагональную конъюгату. С помощью наружного исследования определяют высоту стояния пограничного кольца.

При наличии ножного предлежания задача сводится к тому, чтобы не допустить рождения ножек (появления их из влагалища). Прп появлении в вульварном кольце пяток плода их тотчас прикрывают стерильной пеленкой; акушер (сидящий лицом к роженице, справа от нее) ладонной поверхностью руки, приставленной к вульве, при каждой потуге систематически оказывает противодействие изгнанию ножек наружу (рис. 185), не давая им родиться раньше времени. Продолжительность такого противодействия будет различной в зависимости от раскрытия шейки матки, которое имело место до применения этого приема, а также от нарастания частоты и силы потуг, изменения высоты стояния пограничного (контракционного) кольца, силы, с какой напрягается промежность и вульва, и, наконец, что весьма важно, от реакции самой роженицы на противодействие, оказываемое акушером.

Рис. 184. Родившиеся ягодицы акушер направляет несколько на себя и к левому бедру роженицы, чтобы облегчить рождение передней (верхней) ручки из-под лонной дуги.

Рис. 185. Ручное пособие при ножных предлежаниях по Цовьянову.

По мере открытия (сглаживания) шейки матки ягодицы плода начинают опускаться во влагалище, образуя, таким образом, вместе с находившимися там ножками смешанное ягодичное предлежание. При сглаживании шейки и полном раскрытии наружного зева расправляются влагалищные своды, оттягиваясь вверх. Шейка и влагалище превращаются в одну сплошную трубку. При дальнейшем противодействии продвижению предлежащей части растягивается промежность и широко раскрывается половая щель у роженицы. С этого момента дальнейшее противодействие рождению ножек плода прекращается. При следующей потуге, не встречая препятствий, плод обычно изгоняется наружу.

Самым надежным и ценным признаком, указывающим на полное раскрытие маточного зева (наиболее ответственный и трудный момент рекомендуемого способа), служит высота стояния пограничного кольца, а также начало периода изгнания. Практически важно помнить, что при нормально протекающих родах в головном предлежании наивысшая граница, которой достигает пограничное кольцо, примерно проходит на середине расстояния между лобком и пупком.

Обязательным условием ведения родов при ножном предлежании является систематическое выслушивание сердцебиения плода — после каждой потуги, чтобы ускорить окончание родов в случае начинающейся асфиксии плода, а также требуется тщательное наблюдение за состоянием нижнего сегмента матки. Задержка поступательного движения плода, по наблюдениям Н. А. Цовьянова, не отражается на сердцебиении плода, так как плацентарное кровообращение при этом не нарушается.
Продолжительность оказываемого противодействия на ножки плода, по данным Н. А. Цовьянова, колеблется в пределах 20-30 минут и более (до 3-4 часов)

Оказание акушерского пособия.

  • •1. Акушерство как наука. Этапы развития акушерства.
  • •2. Вклад белорусских ученых в развитие акушерства (м.Л. Выдрин, л.С. Персианинов, и.С. Легенченко, и.М. Старовойтов, в.Т Каминская, г.И Герасимович и др.).
  • •20. Вклад Строганова в.В. В развитие акушерской науки и практики.
  • •4. Основоположник отечественного акушерства н.М. Амбодик.
  • •128. Асептика и антисептика в акушерстве. Земмельвейс и.Ф.
  • •6. Основы законодательства на охране материнства и детства в Республике Беларусь.
  • •7. Медицинская этика и деонтология в акушерстве и гинекологии.
  • •8. Виды лечебно-профилактических учреждений, оказывающих помощь беременным, роженицам и родильницам.
  • •9. Типы женских консультаций, организация их работы.
  • •10. Структура и функции женской консультации.
  • •11. Основные качественные показатели работы женской консультации.
  • •12. Обследование беременных женщин в женской консультации.
  • •Анамнез
  • •Лабораторные исследования
  • •Объективное исследование
  • •13. Преемственность в работе женской консультации с акушерским стационаром и детской поликлиникой.
  • •14. Организация оказания акушерской помощи в городах.
  • •15. Организация оказания акушерской помощи в сельской местности.
  • •16. Специализированная амбулаторная и стационарная акушерская помощь.
  • •17. Основные типы и структурные подразделения акушерских стационаров (ас).
  • •19. Основные качественные показатели работы акушерского стационара.
  • •20. Санитарно-просветительная работа в женской консультации и акушерском стационаре.
  • •21. Научная организация труда (нот) в женской консультации и акушерском стационаре.
  • •Группы и факторы риска перинатальной патологии.
  • •1. Социально- биологические:
  • •Профилактика ги в акушерском стационаре.
  • •Созревание половых клеток.
  • •Биологические методы диагностики беременности:
  • •Иммунологические методы диагностики беременности:
  • •Определение срока беременности.
  • •Определение срока родов.
  • •Правила оформления отпуска по беременности и родам.
  • •Питание беременных.
  • •Гигиена беременных.
  • •Плацента.
  • •Послед.
  • •Плодные оболочки
  • •Пупочный канатик.
  • •158.Биологическая роль околоплодных вод. Многоводие и маловодие. Методы исследования околоплодных вод (амниоскопия, амниоцентез). Околоплодные воды.
  • •Многоводие.
  • •Течение беременности.
  • •Ведение беременности и родов.
  • •Маловодие.
  • •Течение беременности и родов.
  • •Физиологические изменения в системе «мать-плацента-плод».
  • •Критерии оценки биофизического профиля
  • •Оценка сердечной деятельности плода во время беременности по ктг
  • •Течение беременности.
  • •Ведение беременности.
  • •Течение беременности.
  • •Течение беременности.
  • •Ведение беременности.
  • •Течение беременности.
  • •Течение беременности и родов.
  • •Ведение родов.
  • •Течение и ведение беременности.
  • •Течение беременности.
  • •Ведение беременности.
  • •Лекарственные средства.
  • •Строение женского таза.
  • •Женский таз с акушерской точки зрения.
  • •Шкала оценки степени «зрелости» шейки матки по г. Г. Хечинашвили
  • •2. Окситоциновый тест.
  • •Шкала оценки «зрелости’ шейки матки
  • •Периоды родов.
  • •Обезболивание физиологических и патологических родов.
  • •Немедекаментозные методы лечения.
  • •Медикаментозные методы обезболивания родов.
  • •Положение головки плода по отношению к плоскостям таза
  • •Оказание акушерского пособия.
  • •Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания.
  • •Биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания.
  • •Определение состояния новорожденного по шкале Апгар.
  • •1. Афо доношенных детей.
  • •Уход за доношенными детьми.
  • •2. Афо недоношенных и переношенных детей.
  • •Особенности ухода.
  • •Ведение послеродового периода.
  • •1. Оптимальная и сбалансированная пищевая ценность.
  • •2. Высокая усвояемость пищевых веществ.
  • •3. Защитная роль грудного молока.
  • •4. Влияние на формирование микробиоценоза кишечника.
  • •5. Стерильность и оптимальная температура грудного молока.
  • •6. Регуляторная роль.
  • •7. Влияние на формирование челюстно-лицевого скелета ребенка.
  • •Неправильные (асинклитические) вставления головки.
  • •Неправильные предлежня головки.
  • •Биомеханизм родов.
  • •Биомеханизм родов.
  • •Биомеханизм родов.
  • •Ранние гестозы.
  • •Поздние гестозы.
  • •Лечение поздних гестозов.
  • •Тактика ведения родов.
  • •Пороки сердца и беременность.
  • •Течение беременности.
  • •Ведение беременности и родов.
  • •Гипертоническая болезнь.
  • •Течение и ведение беременности и родов.
  • •Течение и ведение беременности и родов.
  • •Влияние на плод и новорожденного.
  • •Ведение беременности и родов.
  • •Беременность при диффузно токсическом зобе
  • •Беременность и гипотиреоз
  • •Пиалонефрит и беременность.
  • •Течение и ведение беременности.
  • •Ведение беременности и родов.
  • •Течение и ведение послеродового периода.
  • •Гломерулонефрит и беременность.
  • •Течение беременности.
  • •Ведение беременности и родов.
  • •Мочекаменная болезнь и беременность.
  • •Течение и ведение беременности и родов.
  • •Аппендицит и беременность.
  • •Острый холецистит и беременность.
  • •Острая кишечная непроходимость и беременность.
  • •Острый панкреатит и беременность.
  • •Прободная язва желудка и 12-перстной кишки и беременность.
  • •Миома матки и беременность.
  • •Течение беременности.
  • •Особенности течения субсерозных узлов.
  • •Ведение беременности.
  • •Ведение родов.
  • •Опухоли яичников и беременность.
  • •Ведение беременнос­ти и родов.
  • •Анемии и беременность.
  • •Течение и ведение беременности и родов.
  • •Лейкозы и беременность.
  • •Течение беременности.
  • •Ведение беременности.
  • •Тромбоцитопеническая пурпура и беременность.
  • •Течение беременности, родов, послеродового периода.
  • •Ведение родов.
  • •Вирусный гепатит и беременность.
  • •Течение беременности.
  • •Тактика ведения беременности.
  • •Сифилис и беременность.
  • •Течение беременности.
  • •Ведение беременности.
  • •Невынашивание беременности.
  • •Самопроизвольный выкидыш.
  • •Преждевременные роды.
  • •Течение беременности, родов и послеродового периода.
  • •Тактика ведения беременности и родов при перенашивании.
  • •Слабость родовой деятельности.
  • •Ведение родов при первичной слабости родовой деятельности:
  • •Ведение родов при вторичной слабости родовой деятельности:
  • •Ведение родов при слабости потуг:
  • •Чрезмерно сильная родовая деятельность.
  • •Ведение родов при чрезмерно сильной родовой деятельности:
  • •Дискоординированная родовая деятельность.
  • •Ведение родов при дискоординированной родовой деятельности:
  • •Предлежание плаценты.
  • •Ведение беременности и родов.
  • •Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.
  • •Ведение беременности и родов.
  • •Кровотечения в раннем послеродовом периоде.
  • •Задержка частей последа.
  • •1. Гипо- и атонические кровотечения.
  • •Остановка гипотонического кровотечения:
  • •I этап:
  • •II этап:
  • •4. Приращение плаценты.
  • •Геморрагический шок в акушерстве.
  • •I стадия:
  • •II стадия:
  • •III стадия:
  • •Двс-синдром в акушерстве.
  • •Принципы лечения:
  • •Лечение лвс-синдрома.
  • •Профилактика двс-синдрома:
  • •Эмболия околоплодными водами и беременность.
  • •Разрывы влагалища.
  • •Разрывы промежности.
  • •Разрывы шейки матки.
  • •Разрывы матки.
  • •Послеродовой (лактационный) мастит.
  • •Профилактика гнойно-воспалительных заболеваний в послеродовом периоде.
  • •Течение и ведение беременности.
  • •Течение родов.
  • •Ведение родов.
  • •Анатомически узкий таз.
  • •Поперечносуженый таз.
  • •Плоский таз.
  • •Особенности биомеханизма родов при плоскорахитическом тазе.
  • •Особенности биомеханизма родов при простом плоском тазе.
  • •Особенности биомеханизма родов при узком тазе с уменьшением прямо­го размера широкой части полости:
  • •Общеравномерносуженный таз.
  • •Особенности биомеханизма родов при общеравномерносуженном тазе:
  • •Особенности течения беременности и тактика ведения родов при анатомически узких тазах.
  • •Клинически (функционально) узкий таз.
  • •Ведение родов при клинически узком тазе.
  • •1. Ягодичные предлежания (сгибательные):
  • •2. Ножные предлежания (разгибательные):
  • •Течение беременности и родов при тазовых предлежаниях.
  • •Биомеханизм родов при тазовых предлежаниях:
  • •Ведение беременности и родов при тазовых предлежаниях.
  • •Шкала прогноза родов при тазовом предлежании доношенного плода.
  • •Акушерские пособия при тазовых предлежаниях плода.
  • •Моменты операции наложения акушерских щипцов:
  • •1. Внематочная
  • •2. Аномальные варианты маточной
  • •Прерывание беременности в ранние и поздние сроки.
  • •Ранние и поздние осложнения аборта. Ранние осложнения аборта.
  • •2. Дисфункция яичников с нарушением менструального цикла
  • •Течение беременности.
  • •Ведение беременности.
  • •Течение беременности.
  • •Течение беременности.
  • •Ведение беременности.
  • •Течение беременности.
  • •Течение беременности и родов.
  • •Ведение родов.
  • •Течение и ведение беременности.
  • •Течение беременности.
  • •Ведение беременности.
  • •2. Родовые травмы волосистой части головы.
  • •3. Родовые травмы скелета.
  • •5. Родовые травмы периферической и центральной нервной системы.
  • •Техника операции зпк:

Оказание акушерского пособия

Ручное пособие — «защита промежности», или «поддерживание промежнос­ти». Все манипуляции совершаются в определенной последовательности. Принимающий роды, как правило, стоит справа от роженицы.

Первый момент — воспрепятствование преждевременному разгибанию го­ловки. Чем больше согнута головка плода при переднем виде затылочного предлежания, тем меньшей окружностью она прорезывается через половую щель. Следовательно, меньше растягивается промежность и меньше сдавливается тка­нями родового канала сама головка. Задерживая разгибание головки, принимающий роды врач (акушерка) способствует ее прорезыванию в согнутом состоя­нии окружностью, соответствующей малому косому размеру (32 см). При несогнутой головке она могла бы прорезаться окружностью, соответствующей прямому размеру (34 см).

Для того чтобы не дать головке разогнуться преждевременно, ладонь левой руки кладется на лобковое сочленение, а 4 пальца этой руки (плотно прижатые друг к другу) располагаются плашмя на головке, препятствуя ее разгибанию во время потуг и быстрому продвижению по родовому каналу.

Второй момент — выведение головки из половой щели вне потуг. Цель этого момента — как можно бережнее вывести головку из половой щели, что возмож­но вне потуг, а не на высоте их.

Когда закончилась потуга, большим и указательным пальцами правой руки бережно растягивают ткани вульварного кольца над прорезывающейся голов­кой. Головка постепенно выводится из половой щели. Во время следующей потуги вновь препятствуют преждевременному разгибанию головки (как описа­но в первом моменте).

Чередование первого и второго моментов ручного пособия осуществляется до тех пор, пока головка не приблизится к половой щели теменными буграми. Растяжение промежности и сдавливание головки быстро нарастают. Повышает­ся опасность травмы промежности и травмирования головки плода.

Третий момент -уменьшение напряжения промежности. Цель этого мероприятия — сде­лать промежность более податливой прорезывающейся головке за счет тканей, «заимствованных» с соседних областей (ткани больших половых губ). Благо­даря этому уменьшается сила давления мягких тканей промежности на голов­ку, что способствует бережному ее рождению. Кроме того, повышается сопро­тивляемость тканей промежности на разрыв из-за улучшения в ней кровообращения.

Правая рука кладется на промежность так, чтобы 4 пальца плотно прилегали к области левой большой половой губы, а большой палец — к области правой. Складка между большим и указательным пальцами располагается над ямкой преддверия влагалища. Ткани, расположенные кнаружи и вдоль больших поло­вых губ, низводят книзу по направлению к промежности. Одновременно ладонь этой же руки бережно поддерживает промежность, придавливая ее к прорезы­вающейся головке. Поскольку напряжение промежности уменьшается, кровооб­ращение в ней восстанавливается, а следовательно, повышается сопротивляе­мость тканей на разрыв.

Левая рука располагается ладонной поверхностью на лобковом сочленении, а пальцы левой руки, сгибая головку в сторону промежности, сдерживают ее стре­мительное продвижение.

Четвертый момент — регулирование потуг. Этот момент пособия осуществля­ется тогда, когда головка вставилась в половую щель теменными буграми. Угроза разрыва промежности и чрезмерного (давления головки максимально возрастают. В это время необходимо умело регулировать потуги — выключать или ослаблять их, когда они нежелательны, и вызывать их при необходимости. Когда головка устанавливается теменными буграми в половой щели, а подзатылочная ямка фик­сируется под нижним краем симфиза, роженице предлагают глубоко и часто ды­шать: в таком состоянии невозможно тужиться. Пока потуга не будет полностью выключена или ослаблена, обеими руками задерживают продвижение головки. После окончания потуги осторожно освобождают теменные бугры, сводя с них правой рукой ткани вульварного кольца. Левая рука в это время медленно припод­нимает головку плода вверх и разгибает ее. Если в это время понадобится потуга, роженице предлагают потужиться, не ожидая схватки. Над промежностью показы­вается сначала лоб, затем личико и подбородок.

Пятый момент- освобождение плечевого пояса и рождение туловища пло­да. После рождения головки роженице предлагают потужиться. При этом со­вершается внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки. Во вре­мя прорезывания плечевого пояса самостоятельно прорезавшееся переднее плечико прижимают к лобковому сочленению и осторожно сводят промеж­ность с заднего плечика. Если плечики самостоятельно не рождаются, головку захватывают руками (ладони обеих рук плашмя прилегают к правой и левой височно-щечным областям плода). При этом головку вначале отклоняют кзади от проводной оси таза (книзу) до тех пор, пока под лобковое сочленение не подойдет переднее плечико. После этого левой рукой захватывают головку плода и приподнимают ее вверх (ладонь руки находится на нижней щечке плода). Правой рукой сдвигают промежность с заднего плечика и береж­но выводят его из половой щели (чтобы не нарушить целость ключицы плода и промежности). После освобождения плечевого пояса в подмышечные впадины со стороны спинки плода вводят указательные пальцы обеих рук, и туловище приподнимают кпереди и вверх, что способствует его быстрому и бережному рождению.

Если при оказании ручного пособия возникает угроза разрыва промежности (побледнение кожи промежности, появление трещин), необходимо провести перинеотомию либо эпизиотомию, ибо резаная рана заживает лучше, чем рваная с размозженными краями.

Срединная эпизиотомия (перинеотомия) – срединный разрез промежности в сторону ануса.

Латеральная эпизиотомия – разрез на одной или двух сторонах по направлению к внутренней поверхности бедра, глубиной не менее 2 см.

ПРИГОТОВИТЬ ВСЕ НЕОБХОДИМОЕ ДЛЯ ПРИЕМА РОДОВ

1. Выдвинуть ножной конец кровати Рахманова, на него положить лоток для последа.

2. Подкатить к кровати передвижной инструментальный столик.

3. Вскрыть стерильный акушерский комплект одноразового пользования. Достать корнцангом (пинцетом) большую простынь и накрыть кровать Рахманова окрашенной стороной наружу. Малой простынею накрыть инструментальный столик. Адсорбирующую подстилку поместить на большую простынь для впитывания околоплодных вод и крови.

4. На столик с одного края поставить баночки: 1% раствор йодоната, 96 % этиловый спирт, 30 % раствор сульфацил натрия (от того же дня), 2-3 подписанные пробирки (для крови из материнского конца пуповины), шприц с 10 ед. окситоцина для профилактики кровотечения.

5. На другой конец столика положить пинцетом (корнцангом) женский пакет, детский пакет №1 для 1 этапа обработки пуповины (его акушерка разворачивает, когда родится ребенок), женский катетер, детский катетер, который соединяют с электроотсосом, салфетки из акушерского комплекта или ватные шарики, детские пеленки, перчатки.

ПОДГОТОВКА АКУШЕРКИ К ПРИЕМУ РОДОВ

1. Надеть фартук из непромокаемого материала и марлевую маску.

2. Помыть руки, как для хирургической операции, одним из принятых способов.

3. Надеть стерильный халат из женского пакета (он должен уже лежать на передвижном инструментальном столике) и стерильные перчатки.

4. Встать у ножного конца кровати справа от роженицы (акушерка должна быть готова к приему родов, когда головка врезывается, а принимать роды, когда головка прорезывается).

Ручное акушерское пособие в родах при переднем виде затылочного предлежания.

Общие сведения:Приём родов заключается в оказании акушерского пособия. Акушерским пособием в родах при головном предлежании называется совокупность последовательных манипуляций в конце второго периода родов, направленных на содействие физиологическому механизму родов и на предупреждение родового травматизма матери и плода. Подготовка к оказанию акушерского пособия должна начинаться, как только головка плода опустится в узкую часть полости малого таза. К приёму родов надо быть готовым с момента врезывания головки плода. С моментапрорезывания головки плода приступаем к ручному акушерскому пособию в родах.

Показания:второй период родов, головное предлежание, затылочное вставление.

Основной этап.

Акушерка становится справа от роженицы и начинает оказывать акушерское пособие с момента прорезывания головки.

Акушерское пособие при головном предлежании слагается из манипуляций, совершаемых в определенной последовательности.

1 Момент — профилактика преждевременного разгибания головки и чрезмерно быстрого продвижения головки плода, регулирование продвижения головки.

Цель: в момент рождения головка должна проходить через вульварное кольцо в согнутом состоянии.

При таких условиях она прорезывается через половую щель малым косым размером (0-32см.) вместо прямого (0-35 см.) как это бывает при разогнутой головке. При этом головка минимально сдавливается тканями родового канала и меньше растягиваются мышцы промежности. При медленном и постепенном продвижении головки ткани промежности меньше травмируются.

Техника:

Для воспрепятствования преждевременного разгибания и чрезмерно быстрого продвижения головки плода — акушерка кладет левую руку на лонное сочленение и прорезывающуюся головку. При этом ладонные поверхности плотно прилегающих друг к другу четырех пальцев левой руки располагаются плашмя на головке, бережно задерживая ее разгибание и быстрое продвижение по родовом каналу. Эти манипуляции следует строго выполнять ладонной поверхностью пальцев руки, а не кончиками пальцев, т.к. давление последних может повредить головку.

Сгибание головки осуществляется до тех пор, пока подзатылочная ямка не подойдет под лонное сочленение и не образуется точка фиксации.

2 Момент-уменьшение напряжения тканей промежности «защита промежности»

Цель:При прорезывании теменных бугров головки необходимо уменьшить на нее давление мягких тканей тазового дна и сделать их более податливыми за счет «заимствования» кожи из области больших половых губ.


Техника: Правую руку ладонной поверхности кладут на промежность таким образом, чтобы четыре пальца плотно прилегали к области левой, а максимально отведенный большой палец к области правой большой половой губе (на 3и9 часов).

Осторожно надавливая концами всех пальцев на мягкие ткани вдоль больших половых губ, низводят их книзу, к промежности, уменьшая при этом ее напряжение.

Одновременно ладонь правой руки бережно прижимает к прорезывающейся головке ткани промежности, поддерживая их. Благодаря этим манипуляциям уменьшается напряжение тканей промежности, в них остается нормальное кровообращение, что повышает их сопротивляемость к разрывам.

Момент-регулирование потуг.

Цель:Опасность разрыва промежности и чрезмерное сдавление головки сильно возрастает, когда она вставляется в вульварное кольцо теменными буграми. Роженица испытывает в это время непреодолимое желание тужится. Однако быстрое продвижение головки может привести к разрывам тканей промежности.

Необходимо умелое регулирование потуг: выполнение или ослабление, когда это необходимо.

После того, как головка установилась теменными буграми в половой щели (это момент наибольшего растяжения промежности), а подзатылочная ямка подошла под лонное сочленение, выведение головки желательно продолжить вне потуги. Роженице предлагают глубоко дышать открытым ртом. В таком положении потужная деятельность невозможна.

Ø Левой рукой захватывают головку за теменные бугры и осторожно разгибают (направляясь вверх)

Ø Правой рукой сводят с головки ткани промежности. Рождается лоб, лицо, подбородок.

Ø Проверяют нет ли обвития пуповины вокруг шеи.

Ø Если после рождения головки вокруг шеи видна петля пуповины, то ее следует
снять через головку.

Ø При невозможности это сделать, особенно если пуповина натягивается и сдерживает движение плода, ее необходимо рассечь между двумя зажимами и быстро извлечь туловище.


5 Момент — освобождение плечевого пояса и рождение туловища плода.

Цель:а)При рождении головки не поворачивать её то в одну, то в другую сторону, что может причинить плоду тяжёлые повреждения. Необходимо точно знать позицию плода и способствовать наружному повороту головки в соответствии с позицией плода. Не оказывать давление на крупные сосуды и нервы в области шеи плода и, по возможности, не касаться руками шеи плода. б) При прорезывании плечиков (12см) происходит значительное растяжение промежности и может наступить её разрыву.

Техника:

1. После рождения головки, плод находится некоторое время личиком книзу. при этом происходит выдавливание слизи из носоглотки, роженица должна немного подышать, пока не начнётся следующая потуга. Отсасывание слизи стерильным катетером из носоглотки проводят по показаниям (зелёные околоплодные воды, начавшаяся внутриутробная гипоксия плода).

2.Затем роженице предлагают потужиться. При этом происходит последний момент механизма родов — внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки. Во время потуги головка поворачивается лицом к правому бедру при первой позиции, а при второй позиции к левому бедру. Возможно при этом самостоятельное рождение плечиков.

3 .Если этого не происходит, то ладонями захватывают головку за височно- щечные области и направляют ее вниз (при этом ассистент оказывает умеренное давление над лоном) до тех пор. пока под лоно не подойдет переднее плечико до границы верхней и средней трети.

4.Затем левой рукой головку приподнимают кпереди и освобождается заднее плечико, а правой рукой «защищают промежность» — снимают ткани промежности с заднего плечика.

5.После рождения плечевого пояса в подмышечные впадины со стороны спины вводят указательные пальцы обеих рук и туловище приподнимают кверху, соответственно проводной оси газа — это способствует быстрому и бережному рождению плода.

Примечание:

1. Освобождение плечевого пояса необходимо провести очень бережно, не растягивая чрезмерно шейный отдел позвоночника плода, поскольку при этом возможны травмы этого отдела.

2. Нельзя также первой выводить переднюю ручку из-под лонного сочленения, поскольку возможен перелом ключицы.

3. В тех случаях, когда возникает угроза разрыва промежности, производят ее рассечение -перинеотомию или эпизиотомию.

Заключительный этап:

После рождения состояние ребенка оценивают по шкале Апгар через 1 минуту и 5 минут, одновременно приступают к первичному туалету новорожденных.

Амниотомия.

Показания:

1. полное открытие маточного зева;

2. плоский плодный пузырь;

3. высокое АД у роженицы;

4. многоводие;

5. стимуляция родовой деятельности окситоцином;

6. двойни

7. ПОНРП в родах.

Подготовка, техника: при влагалищном исследовании, с соблюдением правил асептики и антисептики, при наличии показаний, амниотом (одноразовый) или браншу пулевых щипцов левой рукой под контролем пальцев правой руки вводят во влагалище и на высоте схватки в центре прокалывают плодный пузырь, амниотом выводят, а пальцами правой руки снимают оболочки с предлежащей части, при этом обращают внимание на количество, качество и цвет околоподных вод. В истории родов делают отметку о времени амниотомии, количестве и качестве о/вод.

При многоводии о/пузырь вскрывают вне схватки, сбоку, воды выпускают медленно и постепенно.

Подготовка женщины к экстренной операции

Общие сведения: Предоперационный период – время, прошедшее от поступления больной в лечебное учреждение до начала операции. Он может продолжаться от нескольких минут, часов до нескольких дней, что определяется срочностью операции, диагнозом, состоянием женщины. В течении предоперационного периода устанавливается или уточняется диагноз, определяются показания или противопоказания к операции её условия, срочность, объём и проводится подготовка к оперативному вмешательству.

Экстренная операция – это операция, которая производится немедленно или через несколько минут после поступления больной в стационар. Однако, иногда у женщины резко меняется ситуация и также возникает необходимость экстренной операции .Экстренная операция проводится, если возникают состояния угрожающие жизни женщины.. Особенность подготовки к этим операциям будет заключаться в том, что время для подготовки крайне ограничено, а в экстремальных ситуациях его практически нет, и больная сразу поступает в операционную.

Подготовка больной:

1. В приёмном отделении на каталке срочно проводится частичная санитарная. обработка женщины (объём санобработки зависит от тяжести состояния женщины и согласовывается с врачом) – а) кожные покровы обтираются влажной пелёнкой; особо загрязнённые места с мыльным раствором б)проводится туалет наружных половых органов; в)сбриваетя волосяной покров на лобке и, если есть по средней линии живота;

2. Моча выводится катетером и берётся на исследование уже в операционной (катетер остаётся введенным);

3. Промывание желудка и очистительная клизма — в зависимости от состояния женщины и ситуации – определяет врач.

4. Одновременно проводится регистрация женщины в журнале приёмного покоя и заполнение необходимой документации.

5. Транспортировка на каталке в операционную

6. Премедикация по назначению анестезиолога

7. Пункция вены, взятие крови для исследования, наладить капельное введение кровезаменителей (по согласованию с врачом), также уже в операционной.

8. Подготовка к гемотрасфузии.

Приготовить все необходимое (инструменты и медикаменты) для оказания помощи при эклампсии

Общие сведения:Эклампсия характеризуется появлением судорог с потерей сознания у беременных, рожениц, родильниц. Эклампсия свидетельствует о тяжелых полиорганных нарушениях, которые могут привести к гибели женщины. Самые частые причины смерти — кровоизлияния в мозг, острая почечная, сердечная и дыхательная недостаточность. Плод может погибнуть от гипоксии вследствие нарушения маточно-плацентарного кровотока, в том числе в результате преждевременной отслойки плаценты. Основное клиническое проявление эклампсии — судороги с потерей сознания. В припадке эклампсии различают 4 периода:

1. первый, вводный, сопровождается фибриллярными подергиваниями мимической мускулатуры, а затем верхних конечностей — 30 сек.

2. второй период — 30 сек характеризуется тоническими судорогами, которые распространяются с головы, шеи, верхних конечностей на туловише. ноги. Дыхание прекращается, зрачки расширены, кожа и видимые слизистые цианотичны.. язык может быть прикушен.

3. третий период — клонические судороги, продолжающиеся около 2-х минут, судороги распространяются сверху вниз

4. период разрешения припадка. Происходит глубокий прерывистый вдох, изо рта появляется пена, окрашенная кровью. Затем дыхание становится регулярным, исчезает цианоз.

Показания:Тяжелые формы позднего гестоза: ОЗ ПЗ ГЗ, преэклампсия, эклампсия.

Оснащение:стерильный столик, стерильные ватные шарики, спирт или септоцид, жгут, стерильные одноразовые шприцы, система для в венных инфузий. роторасширитель, языкодержатель, аппарат для измерения артериального давления, стерильный катетер, кардиомонитор, наркозный аппарат, медикаменты, штатив, передник, перчатки стерильные.

Подготовительный этап:

Проверить наличие в укладке медикаментов, необходимых для оказания неотложной помощи при эклампсии:

1. дроперидол 0.25° о- 2 мл

2. седуксен 0.5° о — 2мл

3. промедол 2° о — 1 мл

4. реланиум 1 мл

5. пипольфен 2.5°о — 1 мл или димедрол 1% — 1 мл

6. клофелин 0.01° о — 1 мл

7. пентамин 5°о- 1 мл

8. бензогексоний 0.25″ о — 1 мл

9. эуфиллин 2.4% — 10 мл

10. магния сульфат 25° о — 5 мл

11. папаверина гидрохлорид 2° о — 2 мл

12. дибазол 1% — 1 мл

13. реополиглюкин 400.0

14. изотонический раствор хлорида натрия 0,9% — 400,0

15. глюкоза 10% — 20% — 200.0

16. новокаин 0,5% — 200,0

17. СЗП- 250,0

18. альбумин — 200 мл

19. метилэргометрин 0,02% — 1 мл

Основной этап:

Комплекс реанимационных мероприятий, проводимых во время припадка эклампсии, зависит от стадии эклампсии. Оказание неотложной помощи проводится совместно акушером-гинекологом, анестезиологом, акушеркой.

Первый этап если возможно:

1. Для купирования судорог дать закисно-фторотановый масочный наркоз с кислородом (анестезиолог) в стадии фибриллярных подергиваний мимической мускулатуры

2. Катетеризация магистральных вен (акушерка)

3. Для предупреждения и купирования приступов эклампсии вводят внутривенно 1-2 мл раствора дроперидола, 1 мл 2% раствора промедола или 1 мл 2.5 % пипольфена, 2 мл 0,5% раствора седуксена

4. Акушерское исследование проводит акушер-гинеколог для выяснения акушерской ситуации

5. гипотензивная терапия:

• в/венно клофелин 0,01% — 1мл + 10,0 изотонического раствора хлорида натрия

• бензогексоний 0,25% — 1 мл в/м ( в/в в разведении)

• магния сульфат 25% — 10.0 + изотонический раствор хлорида натрия 0,9% — 10,0 в/в

• папаверина гидрохлорид 2% — 2,0 в/м

• дибазол 1% — 4.0 в/м

2,4- 10,0+изотонический раствор хлорида натрия 0,9% -10.0

Если невозможно оказать вышеперечисленную помощь:

1.Уложить женщину в горизонтальное положение, повернув голову на бок, положить под голову подушку

2.Вставить в рот роторасширитель, для предотвращения прикусывания языка и его западения, зафиксировать язык языкодержателем.

В данном пункте: готовиться к оказанию помощи в следующих стадиях

Третий этап в стадии клонических судорог;

I. Подвести через носовой катетер женщине кислород

2. Во время судорог придерживать женщину для предотвращение ее падения

Четвертый этап в стадии разрешения припадка дать сразу подышать увлажнённым кислородом, затем под защитой кратковременного наркоза в/венно ввести дроперидол 0,25% — 2 мл, седуксен 0,5% — 2 мл ( при бессознательном состоянии седуксен не вводят)

Одновременно осуществляют инфузионно-трансфузионную терапию.

Цель: нормализация ОЦК

· нормализация КОД плазмы крови

· коррекция реологических и коагуляционных свойств крови

• глюкозо-новокаиновая смесь: глюкоза (20%) — 100,0 + новокаин 0,5% — 100,0 в/венно капельно

• реополиклюкин 400.0 в/венно капельно

• свежезамороженная плазма — 250,0 — 300,0 в/венно капельно

• альбумин 1 00 — 200 мл в/венно капельно

В тяжелых случаях (коматозное состояние) на фоне реанимационных мероприятий проводят ИВЛ. Заключительный этап:

1.ИТ проводят для полного купирования судорожного приступа, стабилизации показателей гемодинамики, диуреза биохимических показателей

2. Подготовка к экстренной операции кесарево сечение – срочное родоразрешение.

Подготовка роженицы к приему родов.

Общие сведения: Возникновению гнойно-септических заболеваний у новорожденных и родильниц способствует многочисленность источников и факторов передачи инфекционного начала, широкий полиморфизм возбудителей. Нарушение правил асептики и антисептики приводит к обсеменению микроорганизмами кожных покровов, слизистых оболочек, раневых поверхностей, что приводит к возникновению гнойно-септических заболеваний после родов.

Показания: 2 период родов

Оснащение:

1. индивидуальный комплект для роженицы

2. одноразовый комплект для родов

3. стерильная клеенка

4. стерильная пеленка

5. корнцанги

6. судно

7. стерильный лоток

8. ватные шарики

9. 1% раствор иодонага

10. 0,02% раствор фурацилина или кожный антисептик

Подготовительный этап:

1. Объяснить роженице о необходимости данной процедуры

2. Подставляют судно под таз роженице, предлагают помочиться

3. Перед переводом в родовую палату из предродовой, роженице проводят туалет наружных
половых органов раствором перманганата калия 0,02%. Если роженице не удалось помочиться – выводят мочу катетером.

4. На каталке, покрытой обеззараженной клёенкой и стерильной пеленкой роженицу
переводят в родзал.

Основной этап:

1. В родзале акушерка кладет на кровать для родов стерильную кленку, из бикса — большую защитную простыню, малую защитную простыню, впитывающую салфетку

2. Акушерка достает из бикса для родов при помощи стерильного корнцанга стерильный индивидуальный комплект для роженицы (рубашка, косынка, бахилы), разворачивает его

3. На каталке с роженицы снимают рубашку и перекладывают на кровать для родов, после чего ей надевают стерильную рубашку, косынку и бахилы

Заключительный этап.

Лобок, внутренние поверхности бёдер, половые органы, промежность, анус обрабатывают 1% раствором йодоната дважды.

Подготовка акушерки к приёму родов.

Показания: приём родов. К приёму родов надо быть готовым к моментуврезывания головки плода.Подготовка к оказанию акушерского пособия должна начинаться, как только головка плода опустится в узкую часть полости малого таза.

Оснащение: стерильные лотки: почкообразный для матери и прямоугольный для плода, комплект акушерский (инструменты для осмотра шейки матки в зеркалах и мягких тканей родовых путей в раннем послеродовом периоде), стер. катетер (для матери), детский катетер для отсасывания слизи у новорожденного, комплект для первичного туалета новорожденного, стерильный материал, сульфат натрия 30%,йодонат 1%,спирт этиловый 70%,фартук, щётки, одноразовое мыло, стерильные перчатки, маска, халат, электроотсос.

Последовательность выполнения:

1. Достать из бикса при помощи стерильного корцанга стерильный индивидуальный комплект для роженицы( или приготовить одноразовый ).

2. Развернуть комплект.

3. Положить обеззараженную клеёнку (из одноразового комплекта) и подкладную из комплекта на родовую кровать для роженицы.

4. Накрыть столик для приёма родов и первого туалета новорожденного.

5. Подготовить роженицу к приёму родов.

6. Одеть фартук из непромокаемого материала.

7. Обработать руки перед приёмом родов одним из принятых способов, как для операции.

8. Одеть стерильную маску , халат, перчатки.

9. В процессе подготовки к приёму родов акушерка должна постоянно быть в контакте с роженицей: объяснять ей как она должна правильно тужиться, дышать, следить за поведением роженицы и её состоянием, после каждой потуги выслушивать сердцебиение плода.

С момента прорезывания головки плода акушерка приступает к акушерскому пособию в родах.

Подготовка женщины, инструментов, материала и участие в биопсии шейки матки

Общие сведения: Биопсия проводится при патологических процессах, при подозрении на злокачественные образования в области шейки матки, влагалища, наружных половых органах, в полости матки. Для исследования необходимо получить кусочек ткани из подозреваемого участка. Забор материала производят путем иссечения скальпелем или конхотомом участка на границе измененной и здоровой ткани.

Показания:Предраковые заболевания шейки матки, эрозия шейки матки, лейкоплакия и т.д., подозрение на рак шейки матки.

Противопоказания: 3-4 степень чистоты влагалища

Оснащение:

1. ложкообразные зеркала, перчатки

2. корнцанг, пинцет, пулевые щипцы -2

3. скальпель или конхотом, ножницы

4. игла с иглодержателем, кетгут

5. спирт, настойка йода, р-р Люголя, флакон с 10% раствором формалина, стерильный материал

6. бланк направления в патогистологическую лабораторию

7. гинекологическое кресло, стерильная пеленка

8. согласие на медицинское вмешательство

Подготовительный этап

1. больную просят опорожнить мочевой пузырь, укладывают на гинекологическое кресло, покрытое стерильной пеленкой

2. провести туалет наружных половых органов

3. вымыть руки с мылом, надеть перчатки

4. подготовить набор инструментов на стерильном столике.

Основной этап:

После обнажения шейки матки в зеркалах, акушерка удерживает их в течение всей операции.

Заключительный этап:

1. После окончания операции зеркала извлечь, погрузить в дезраствор

2. Снять перчатки, поместить в емкость с дезраствором

3. Кусочек ткани поместить во флакон с формалином

4. Заполнить направление в патогистологическую лабораторию (ФИО, возраст, отделение, номер истории болезни, диагноз, характер материала, дата последней менструации, дата взятия материала. ФИО врача).

Подготовка материала, инструментария, больной к раздельному диагностическому выскабливанию слизистой оболочки цервикального канала и тела матки.

Общие сведения:Раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки канала шейки матки и тела матки производят для выяснения состояния слизистой оболочки при различных доброкачественных и злокачественных процессах. Для выполнения этой операции обнажается шейка матки в зеркалах, фиксируют за переднюю губу и после зондирования матки, расширяют цервикальный канал. Сначала выскабливают слизистую оболочку цервикального канала, а затем тела матки. Сосокобы собирают раздельно, затем помещают в сосуды с формалином, маркируют и направляют в гистологическую лабораторию.

Показания: Подозрение на злокачественную опухоль матки, подозрение на остатки плодного яйца, полипоз слизистой оболочки, для уточнения причины расстройства менструального цикла, для остановки кровотечения

Противопоказания: Признаки инфекции в области половых органов

Оснащение:

1. ложкообразные влагалищные зеркала

2. корнцанг 2, пулевые щипцы 2, маточный зонд

3. набор расширителей и кюреток

4. спирт, настойка йода 5% . флаконы с раствором формалина 10%

5. почковидный лоток, стерильные шарики и салфетки

6. перчатки

7. гинекологическое кресло, стерильная пеленка

8. согласие на медицинское вмешательство.
Соблюдение асептики и антисептики — обязательно!

Подготовительный этап

1. Пригласить анестезиолога для дачи наркоза

2. На стерильный столик выложить приготовленный стерильный инструментарий, перевязочный материал

3. Приготовить женщину: сбрить волосы в области наружных половых органов, предложить опорожнить мочевой пузырь, уложить на гинекологическое кресло, покрытое стерильной пеленкой, обработать наружные половые органы иодонатом 1%, произвести влагалищное исследование.

4. Обработать руки, надеть стерильные перчатки

Основной этап

1. После обнажения шейки матки в зеркалах, акушерка стоит справа от женщины, правой рукой фиксирует нижнее зеркало, левой — держит верхнее. После фиксации шейки пулевыми щипцами — верхнее зеркало извлекается

2. Соскоб из цервикального канала и полости матки помещают в два отдельных флакона с формалином.

Заключительный этап

1. Извлечь зеркала, погрузить в дезраствор

2. Снять перчатки, поместить в емкость с дезраствором

3. Заполнить направление на гистологическое исследование ( Ф.И.О., год рождения, отделение, номер истории болезни, диагноз, характер менструальной функции, дата последней менструации, дата взятия материала, Ф.И.О врача)

4. На каталке перевезти женщину в палату.

Подготовка женщины, инструментов, материала и участие в пункции брюшной полости через задний свод

Общие сведения:Пункция брюшной полости через задний свод проводится с целью получения содержимого брюшной полости для дифференциальной диагностики между внематочной беременностью, апоплексией яичников и воспалением придатков матки, при разрыве кистозного образования или прорыве гнойника. Прокол производят в центре заднего свода влагалища на глубину до 2 см толстой иглой.

Показания:Подозрение на трубную беременность, апоплексию яичников, острое воспаление придатков матки и тазовой брюшины, с целью обнаружения крови, серозного или гнойного вещества в брюшной полости, подозрение на рак яичников.

Оснащение:

1. ложкообразные зеркала

2. корнцанг -2

3. пулевые щипцы

4. шприц с иглой 12-15 см с боковыми отверстиями

5. стерильный материал, спирт, настойка йода

6. гинекологическое кресло, стерильная пеленка

7. направление в цитологическую лабораторию (бланк)

8.согласие на медицинское вмешательство

Соблюдение асептики и антисептики — обязательно!
Подготовительный этап:

1. Больную просят опорожнить мочевой пузырь, бреют волосы в области наружных половых органов, укладывают на гинекологическое кресло, покрытое стерильной пеленкой, проводят туалет наружных половых органов

2. Подготовить необходимый инструментарий на стерильном столике

3. Вымыть руки, надеть перчатки

Основной этап:

1. Обнажить шейку матки в зеркалах

2. Акушерка стоит справа от женщины, правой рукой фиксирует нижнее зеркало, левой держит верхнее

3. После фиксации шейки пулевыми щипцами — верхнее зеркало извлечь

4. Полученный пунктат вылить в стерильную пробирку, дать микроскопическую оценку

5. Пунктат может быть:

• кровь с микросгустками — нарушенная внематочная беременность

• гной — гнойный перитонит (обязательно сделать посев)

• асцитическая жидкость (послать на цитологию)
Заключительный этап:

1. Извлечь инструменты, погрузить в дезраствор

2. Снять перчатки, поместить в емкость с дезраствором

3. Заполнить направление в цитологическую лабораторию и пунктат отправить на исследование

4. Перевезти женщину на каталке в палату.

Взятие мазков на степень чистоты влагалища.

Общие сведения: Важное значение для качественного проведения лабораторной диагностики имеет правильное взятие от больного клинического материала.

Показания: Всем женщинам, поступающим в гинекологический стационар, в родильный стационар, в женской консультации при обращении, при мед. осмотре, для подготовки к диагностическим и оперативным вмешательствам.

Оснащение: Зеркала ложкообразные или створчатые, ватные тампоны, 2 предметных стекла, анатомический длинный пинцет, ложечка Фолькмана, корнцанг, бланки направления, гинекологическое кресло, индивидуальная пеленка, перчатки.

Подготовительный этап:

1. Накануне и в день взятия мазков женщина не должна иметь половые сношения, делать спринцевания.

2. Женщина укладывается на гинекологическое кресло, покрытое индивидуальной пеленкой

3. Вымыть руки, надеть перчатки.

4. Заполнить бланк мазка: — ФИО больной, адрес, леч.проф. учреждение, в котором взят мазок, дата взятия мазка, кто брал. На бланке мазка ставится номер, таким же номером помечаются 2 предметных стекла.

Основной этап:

1. Во влагалище вводят стерильное зеркало, обнажают шейку матки в зеркалах.

2. Берем выделения из заднего свода свода влагалища шпателем или ложечкой Фолькмана
и в виде штриха наносим на предметное стекло и обозначаем буквой — V (влагалище).

Заключительный этап:

1. Извлечь зеркало, прополаскать его в ёмкости с дез. раствором №1 и погрузить в ёмкость с дезраствором №2.

2. Снять перчатки, прополаскать в ёмкости с дез. раствором №1 погрузить в ёмкость с дезраствором.

Влагалищное спринцевание

Показания: Подготовка к гинекологической операции, дополнительным методам исследования, кольпиты, цервициты, эрозии шейки матки.

Противопоказания: Менструации, послеоперационный период, беременность, маточные кровотечения, острые инфекции половых путей.

Оснащение:

1. кружка, емкостью 1-1.5л, с присоединенной резиновой трубкой, длиной 1,5-2 м.
конец которой имеет отверстие

2. зажим

3. дезрастворы: фурацилин 1:5000. марганцово-кислый калий 1:10000, настой ромашки, коры
дуба, подогретые до 37 -40° С. 3% раствор перекиси водорода, 1% раствор хлоргексидина.

Подготовительный этап

1. Женщину уложить на гинекологическое кресло, под таз положить клеенку;

2. Обмыть теплой струей раствора наружные половые органы;

3. Вымыть руки, надеть перчатки.

Основной этап:

1. Кружку расположить на высоте 0,5 -1м.

2. Ввести наконечник во влагалище на глубину 6-8 см, последовательно оросить стенки
влагалища.

Заключительный этап:

1. Извлечь наконечник

2. Просушить наружные половые органы

Влагалищные ванночки

Показания: Кольпиты, цервициты, подготовка к операции, обследованию.

Противопоказания:Менструации, послеродовый период

Оснащение:

1. гинекологическое кресло

2. влагалищные створчатые зеркала Куско

3. подогретый дезраствор до 37-40° С (фурацилин 1:5000, отвар ромашки, шалфея, слабый раствор перманганата калия 1:10000, раствор хлоргексидина 1%).

4. стерильные шарики, тампоны

5. корнцанг, шприц Жанне

6. перчатки, пеленки

Подготовительный этап:

1. Женщину уложить на гинекологическое кресло, подложить клеенку

2. Вымыть руки, надеть перчатки.

Основной этап:

1. Ввести во влагалище зеркало и закрепить его

2. Удалить стерильными шариками слизь

3. Влить первую порцию подогретого дезраствора и сразу слить

4. Влить вторую порцию раствора и оставить на 10-15 мин

5. После окончания указанного времени, открыть замок и наклонить зеркало вниз, остатки удалить и просушить ватными шариками на корцанге.

Заключительный этап:

1. Стенки влагалища просушить стерильным шариком или тампоном.

2. Извлечь зеркала, погрузить в дезраствор

3. Снять перчатки, поместить в емкость с дезраствором.

Лечение тампонами

Показания: Воспалительные заболевания шейки матки и влагалища (кольпиты, цервициты, эрозия шейки матки).

Противопоказания:менструация, послеродовый период, маточные кровотечения, беременность.

Оснащение:

1. гинекологическое кресло

2. стерильные влагалищные тампоны

3. створчатые влагалищные зеркала

4. перчатки

5. мази, эмульсии (антибактериальные мази, эмульсии, масло шиповника, облепихи и др.)

Подготовительный этап:

1. Женщину уложить на гинекологическое кресло, подложить клеенку

2. Надеть перчатки

3. Ввести во влагалище ложкообразное зеркало

Основной этап:

1. Захватить тампон у основания корнцангом или пинцетом

2. Обильно смазать поверхность тампона эмульсией и ввести тампон во влагалище

Заключительный этап:

1. Удалить зеркало, поддерживая тампон пинцетом, конец тесьмы вывести наружу (зеркало погрузить в дезраствор)

2. Снять перчатки, поместить в емкость с дезраствором

3. Тампон удаляется самой женщиной через 8-12 часов.