Семейный эритроцитоз

Содержание

Что может скрываться за диагнозом эритроцитоз?

Эритроцитоз — это патологическое состояние, при котором количество эритроцитов и гемоглобина в крови увеличивается. Кровь при этом становиться вязкой, что затрудняет её движение по сосудам и нарушает кислородный обмен. При отсутствии лечения в организме могут возникнуть необратимые изменения.

Такой синдром не является отдельным заболеванием, и возникает вследствие адаптации организма к различным аномальным процессам. В некоторых случаях эритроцитоз свидетельствует о болезни, спровоцировавшей избыточное производство эритроцитов кроветворными органами. Поэтому прежде чем лечить сам симптом, следует выяснить причины его возникновения.

Эритроцитоз — что это такое, виды и типы синдрома

Кровь человека на 50–60% состоит из плазмы, остальные 50–40% приходятся на форменные элементы — клетки, находящиеся во взвешенном состоянии и выполняющие определённые функции. Самыми многочисленными кровяными тельцами являются эритроциты, отвечающие за транспортировку кислорода к тканям и выведение из них углекислого газа. Содержащийся в эритроцитах белок гемоглобина придаёт крови красный цвет.

В норме, в плазме содержится определённое количество эритроцитов, которое может колебаться в пределах установленных границ в зависимости от возраста и физиологического состояния человека. При отклонении показателей в сторону увеличения, диагностируют эритроцитоз (полицитопения). Такое состояние может быть физиологическим или патологическим — возникшим вследствие соматических заболеваний или наследственных факторов.

СОЭ (скорость оседания эритроцитов) — один из ключевых показатель при диагностике инфекционных заболеваний и воспалительных процессов. Узнать больше о норме и паталогии в показателе СОЭ: https://krasnayakrov.ru/analizy-krovi/skorost-osedaniya-eritrocitov-soe-i-prichiny-eyo-snizheniya-u-lyudej-raznyx-vozrastnyx-grupp.html

Пониженное количество эритроцитов в периферической крови указывает на эритропению, которая может возникать при снижении выработки эритроцитов, а также по физиологическим причинам — при увеличении объёма жидкой фракции крови, в то время как количество форменных клеток остаётся прежним.

Эритроциты (красные кровяные тельца) – наиболее многочисленные клетки крови, основной функцией которых является осуществление газообмена между тканями организма и окружающей средой

Норма эритроцитов из расчёта миллион клеток в литре крови, т.е. 1х1012/л — таблица

Возраст Пол Норма эритроцитов
Новорождённые м/ж 4,0–6,6х1012/л
1 месяц м/ж 3,0–5,4х1012/л
2 месяца м/ж 2,7–4,9х1012/л
1 год м/ж 3,6–4,9х1012/л
до 6 лет м/ж 3,5–4,5х1012/л
6–12 лет м/ж 3,5 -4,7х1012/л
13–15 лет м/ж 3,6–5,1х1012/л
Взрослые мужчины 4,0–5,1х1012/л
женщины 3,9–4,7х1012/л
Старше 65 лет мужчины 4,0–4,5х1012/л
женщины 3,5–4,2х1012/л

Классификация эритроцитоза

Поскольку эритроцитоз не является отдельным заболеванием, а только признаком патологического состояния, этот синдром принято классифицировать в зависимости от факторов развития. Различают три типа эритроцитоза:

  1. Физиологический — характеризуется повышенным синтезом эритроцитов при адаптации организма к нехватке кислорода. Развивается у жителей высокогорных местностей с разреженным воздухом. Такое физиологическое состояние отмечается и у новорождённых в первые несколько дней после рождения (неонатальный синдром).
  2. Относительный (ложный) — увеличение показателей эритроцитов в единице крови объясняется уменьшением объёма плазмы при значительной потере жидкости в организме. При этом синтез кровяных телец в костном мозге остаётся в пределах нормы.
  3. Абсолютный (истинный) — возникает при патологических состояниях, стимулирующих повышенную выработку эритроцитов и их выброс в кровяное русло.

В свою очередь, истинный эритроцитоз по происхождению разделяют на первичный (наследственный) и вторичный — приобретённый. Рассмотрим более детально все виды абсолютного эритроцитоза:

  1. Абсолютный первичный:
    • семейный — невыясненного происхождения;
    • наследственный — передаётся аутосомно — рецессивным путём.
  2. Абсолютный вторичный:
    • токсический;
    • стрессовый;
    • миогенный;
    • эссенциальный;
    • гипоксический;
    • паранеопластический (опухолевый).

Причины, механизмы и факторы развития

Относительные эритроцитозы, вызванные сильной потерей жидкости или выходом плазмы из сосудистого русла, называют ещё гемоконцентрационными. Основными факторами развития являются:

  • сильная рвота и диарея при инфекционных заболеваниях и отравлениях;
  • повышенное потоотделение;
  • ожоги большой площади кожных покровов;
  • диабетический катиоцидоз;
  • синдром Гайсбека (стресс-эритроцитоз, псевдополицитемия) — наблюдается при ожирении III–IV стадии;
  • некротические поражения кожи.

Среди первичных абсолютных эритроцитозов выделяют семейные патологии невыясненного происхождения, отмечающиеся у жителей Чувашии, Аляски и Якутии и наследственные метгемоглобинопатии. Для врождённых патологий характерна мутация генов, передающаяся от одного из родителей по аутоссомно — рецесивному признаку. У детей с такой генетической патологией гемоглобин имеет повышенное сродство к кислороду, в результате чего затрудняется его депонирование в клетки тканей и возникает гипоксия. Организм пытаясь компенсировать недостаток кислорода, начинает синтезировать больше эритроцитов.

Вторичные абсолютные эритроцитозы по механизму развития можно охарактеризовать как целесообразные — вызванные недостаточным поступлением кислорода в ткани при различных заболеваниях (гипоксия), и нецелесообразные — связанные с повышенной выработкой эритропоэтина (гормона, отвечающего за синтез красных кровяных телец).

Чаще всего, причиной развития целесообразных эритроцитозов выступают такие группы заболеваний:

  1. Эндокринные. Для заболеваний, сопровождающихся повышенным гормональным фоном, характерно ускоренное протекание метаболических реакций, что приводит к усиленному потреблению кислорода. Для компенсации недостатка кислорода, организм начинает ускоренно производит эритроциты. К таким заболеваниям можно отнести:
    • диффузный токсический зоб;
    • аденома;
    • териотоксикоз.
  2. Гормонально-активные опухоли. Новообразования в органах почек, селезёнки и гипофиза стимулируют выработку гормонов, влияющих как на рост костного мозга, так и на выход эритроцитов, депонированных в селезёнку. Такие опухоли образуются при следующих заболеваниях:
    • синдром Конна;
    • синдром Иценко-Кушинга;
    • андростерома;
    • кортикоадростерома;
    • феохромоцитома и феохромобластома;
    • опухоли яичников у женщин;
    • параганглиома.
  3. Лёгочные. Патологические состояния, при которых нарушается процесс насыщения крови кислородом в лёгких, вызывают гипоксию. Реакцией организма на нехватку кислорода, является ускоренный синтез эритроцитов. Лёгочные эритроцитозы возникают при таких болезнях:
    • обструктивный бронхит;
    • астма;
    • экссудативный плеврит;
    • туберкулёз лёгких;
    • пневмосклероз;
    • эмфизема лёгких;
    • синдром Аерса-Аррилага;
    • диффузный фиброз.
  4. Сердечно-сосудистые. При патологиях сердца отмечается нарушение циркуляции крови, в результате которого, ткани снабжаются кровью в недостаточном объёме. Возникшая циркуляторная гипоксия провоцирует усиленный синтез красных кровяных клеток. К таким патологиям относят:
    • врождённые пороки сердца;
    • инфаркт;
    • синдромы Тоссиг-Бинга;
    • синдрома Гайсбека;
    • стеноз сосудов.
  5. Заболевания ЖКТ. В результате повышенного усваивания витамина В12, принимающего активное участие в кроветворении, при таких заболеваниях:
    • опухоли поджелудочной железы;
    • язва желудка или двенадцатипёрстной кишки;
    • гепатокарцинома.

К факторам, способным спровоцировать эритроцитоз, относятся:

  • курение;
  • отравление угарным газом;
  • стрессы;
  • усиленная физическая активность (миогенный эритроцитоз);
  • передозировка витамина В12;
  • передозировка препаратами глюкокортикоидами, а также содержащие никель, магний, кобальт.

Симптомы

При вторичном эритроцитозе синдром развивается постепенно и на первых стадиях может не проявляться внешне, а также не отображаться на самочувствии человека. Заподозрить патологию можно только при сдаче анализа крови — она будет вязкой, густой, и иметь насыщенный тёмно-красный цвет.

Способы разжижения густой крови: https://krasnayakrov.ru/organizm-cheloveka/razzhizhenie-gustoi-krovi.html

На второй эритремальной стадии отмечаются такие симптомы:

  1. Покраснение цвета кожи, особенно выраженное на лице и руках (на относительные виды не распространяется).
  2. Цианоз (синюшный оттенок) особенно заметный на фалангах пальцев, под ногтевой пластиной, в носогубном треугольнике, на кончике носа. Проявляется при тканевой гипоксии вследствие сердечно-сосудистых или лёгочных заболеваний. Такой симптом присутствует и у детей при наследственных видах эритроцитоза.
  3. Тромбозы возникают при всех видах и формах патологии, поскольку обусловлены повышенной вязкостью крови и склонностью к образованию тромбов.
  4. Увеличение селезёнки и печени (гепатоспленомегалии).
  5. Боли в суставах вызванные накоплением в них пуринов.
  6. Стенокардия и боль в сердце вызваны повышенной нагрузкой на орган при перекачке вязкой крови.
  7. Увеличение артериального давления.
  8. Кожный зуд, вызванный повреждением микрососудов.
  9. Головные боли и изменения настроения присущи для заболеваний эндокринной системы или при опухолях гипофиза.

При длительном отсутствии лечения развивается третья — анемическая стадия, для которой характерно разрастание соединительной ткани в костном мозге, что способствует уменьшению кроветворных клеток и вызывает снижение количества всех форменных элементов. На этой стадии, которую ещё называют терминальной, отмечаются следующие симптомы:

  • геморрагические кровоизлияния, спровоцированные уменьшением синтеза тромбоцитов;
  • кровотечение дёсен;
  • бледность кожи, вызванная снижением гемоглобина и эритроцитов;
  • общая слабость, повышенная утомляемость;
  • обмороки;
  • отдышка при физических нагрузках;
  • потеря веса.

Цианоз конечностей возникает и слизистых оболочек, обусловленная высоким содержанием в крови восстановленного гемоглобина

Диагностика

Для подтверждения диагноза, поставленного на основе клинических проявлений эритроцитоза, проводят лабораторные анализы и инструментальные исследования внутренних органов.

Общий анализ крови показывает количество форменных элементов, а также скорость оседания эритроцитов. Результаты такого исследования могут подтвердить подозрения на синдром и определить стадию его развития.

Изменения общего анализа крови, в зависимости от стадии эритроцитоза — таблица

Показатель Норма Начальная стадия Эритремическая стадия Анемическая стадия
Количество эритроцитов Мужчины (М):
4,0 – 5,0 х 1012/л
5,7 – 7,5 х 1012/л более 8 х 1012/л менее 3 х 1012/л
Женщины (Ж):
3,5 – 4,7 х 1012/л
5,2 – 7 х 1012/л более 7,5 х 1012/л менее 2,5 х 1012/л
Количество тромбоцитов 180 – 320 х 109/л 180 – 400 х 109/л более 400 х 109/л менее 150 х 109/л
Количество лейкоцитов 4,0 – 9,0 х 109/л не изменено более 12 х 109/л (при отсутствии инфекции или интоксикации) менее 4,0 х 109/л
Количество ретикулоцитов М: 0,24 – 1,7% не изменено более 2% может быть нормальным, повышенным или пониженным
Ж: 0,12 – 2,05% не изменено более 2,5%
Общее количество гемоглобина М: 130 – 170 г/л 130 – 185 г/л более 185 г/л менее 130 г/л
Ж: 120 – 150 г/л 120 – 165 г/л более 165 г/л менее 120 г/л
Цветовой показатель 0,85 – 1,05 не изменён менее 0,8 может быть нормальным, повышенным или пониженным
Гематокрит М: 42 – 50% 42 – 52% 53 – 60% и выше менее 40%
Ж: 38 – 47% 38 – 50% 51 – 60% и выше менее 35%
Скорость оседания эритроцитов М: 3 – 10мм/час 2 – 10 мм/час 0 – 2мм/час более 10мм/час
Ж: 5 – 15мм/час 3 – 15 мм/час 0 – 3 мм/час более 15мм/час

Биохимический анализ крови показывает наличие веществ, высвобождающихся в процессе разрушения эритроцитов. Показатели, превышающие норму, свидетельствуют о второй стадии заболевания, в том случае если результаты будут ниже норму, диагностируют анемическую стадию.

Дополнительно может быть назначен анализ крови на RDW, который позволяет определить индекс распределения эритроцитов по объему: http://krasnayakrov.ru/analizy-krovi/rdw.html

О чём говорят анализы крови — видео

Изменения биохимического анализа крови при эритроцитозе — таблица

Показатель Норма Начальная стадия Эритремическая стадия Анемическая стадия
Количество железа в крови М: 17,9 – 22,5 мкмоль/л не изменено в норме или снижено снижено
Ж: 14,3 – 17,9 мкмоль/л
Количество АлАТ и АсАТ в крови М: до 41 Ед/л не изменено более 45 Ед/л (до нескольких сотен) нормальное или слегка повышено
Ж: до 31 Ед/л более 35 Ед/л (до нескольких сотен)
Билирубин (непрямая фракция) 4,5 – 17,1 мкмоль/л 4,5 – 20 мкмоль/л более 20 мкмоль/л в норме
Количество мочевой кислоты в крови 2,5 – 8,3 ммоль/л в норме более 10 ммоль/л в норме или увеличено

Миелограмма костного мозга выполняется при заборе материала методом пункции. При исследовании костного мозга можно определить количественное соотношение ростковых кроветворных клеток — при начальной и эритремической стадии их количество увеличено, а при анемической меньше нормы, присутствуют очаги фиброзной ткани. При некоторых заболеваниях в костном мозге могут наблюдаться опухолевые клетки.

Метод иммуноферментного анализа показывает содержание эритропоэтина в крови. В начальной и эритремической стадии показатели этого гормона значительно снижены, поскольку ускоренный синтез эритроцитов угнетает его выработку. При анемической стадии, когда кровяные тельца ниже нормы, показатели гормона завышены. Кроме того при неадекватном эритроцитозе, возникшем при гормональных сбоях, стрессах и эндокринных заболеваниях наблюдается повышенный синтез эретропоэтина.

К инструментальным исследованиям относятся:

  • УЗИ селезёнки и печени для определения их размеров;
  • допплер сердца и сосудистой системы для определения патологий и наличия тромбозов.

Кроме того, доктор должен узнать количество тромбоцитов и белых кровяных телец. Это поможет установить то заболевание, которое спровоцировало представленное состояние

Лечение

Основу лечения при эритроцитозе составляет терапия, направленная на устранение основной причины повышения количества эритроцитов в крови. Так, если синдром сопряжён с заболеваниями сердца или дыхательной системы, предпринимаются мероприятия, нормализующие работу этих органов и устраняющие гипоксию. При опухолевых заболеваниях показно оперативное вмешательство по их удалению. Повышают шансы на выздоровление отказ от курения и снижение массы тела.

Симптоматическое лечение направлено на улучшение показателей текучести и вязкости крови, устранение тромбозов и других негативных последствий эритроцитозов. Комплекс мероприятий подбирается врачом гематологом и специалистом в той области, в зависимости от заболевания предшествующего эритроцитозу.

Медикаментозная терапия

Для разжижения крови и снижения вероятности тромбозов назначают антикоагулянты — Гепарин, Варфарин, дезагреганты — Трентал. В профилактических целях образования тромбофлебитов показан приём препаратов ацетилсалициловой кислоты — Аспирин, Тромбопол, Метиндол.

Для выведения мочевой кислоты при первых проявлениях мочекислого диатеза и боли в суставах, назначают Аллопуринол.

В качестве противоаллергической терапии назначают антигистаминные препараты, интерферон или кортикостероиды.

Диета

Коррекция рациона при эритроцитозе предполагает исключение продуктов способствующих свёртываемости крови и усиливающих выработку эритроцитов. Больным рекомендуется ограничить употребление белковой и жирной пищи из-за высоко содержания пуринов и холестерина, а также продуктов, способствующих выработке гемоглобина. В то же время в меню должны присутствовать сезонные овощи и фрукты, зерновые крупы, кисломолочные продукты, зелень.

Запрещённые и рекомендуемые продукты при эритроцитозе — таблица

Запрещённые продукты Рекомендуемые продукты
  • жиры животного происхождения;
  • красные сорта мяса;
  • печень;
  • бобовые;
  • наваристые бульоны;
  • субпродукты;
  • шоколад;
  • гречневая каша;
  • сардины;
  • клюква, брусника, смородина;
  • щавель;
  • кофе;
  • бананы.
  • кисломолочные продукты;
  • растительное нерафинированное масло;
  • яичный белок;
  • орехи;
  • морепродукты;
  • куриная и индюшиная грудка;
  • зелень (кроме шпината);
  • кислая капуста;
  • чеснок;
  • сырые овощи и фрукты.

Диета подбирается в зависимости от патологии, вызвавшей эритроцитоз, поскольку при определённых заболеваниях есть особенности в принципе питания. Так, при патологиях эндокринной системы и онкологических заболеваниях нельзя употреблять сою, лён, а также другие продукты, содержащие растительные аналоги гормонов, стимулирующих рост новообразований.

Важно не забывать о питьевом режиме, выпивая в день 1,5–2 л чистой воды, можно существенно снизить густоту крови и облегчить её протекание по сосудам.

Чеснок способствует снижению вязкости крови и улучшает её текучестьСок винограда эффективно снижает вязкость и уменьшают количество тромбоцитовМорепродукты и морская капуста повышают тонус кровеносных сосудов благодаря содержащемуся в них таурину
Полезными считаются орехи, так как в них содержится аргинин, который участвует в разжижении крови. 30 г орехов необходимо съедать каждый день

Очищение крови и сосудов чесноком: https://krasnayakrov.ru/organizm-cheloveka/chto-podrazumevaetsya-pod-terminom-ochishhenie-krovi-chesnokom.html

Физиотерапевтические методы

В зависимости от механизма развития заболевания, подбираются и физиотерапевтические методы снижения негативных последствий от перепроизводства красных кровяных телец:

  1. При гипоксии, вызванной лёгочными заболеваниями и патологиями сердца назначают кислородотерапию. Ингаляции кислородом проводят также больным с признаками отравления токсическими веществами или угарным газом. Такая методика позволяет восполнить нехватку кислорода, вывести из организма токсины, ускорить окислительно-восстановительные процессы, наладить работу нервной системы.
  2. В том случае если патология кроветворения связана с избыточной активностью спинного мозга или выбросом гормонов, ускоряющих этот процесс, используют метод кровопускания. Методика сходна с донорством, однако, помимо сдачи собственной крови больному вливают в кровоток плазмозамещающий раствор глюкозы в комплексе с препаратами антикоагулянтами. Такое замещение необходимо для восполнения жидкой фракции крови.
  3. Эритроцитаферез — ещё один, более современный метод снижения количества эритроцитов в крови. При его применении кровь, забранная у больного, очищается от форменных элементов и возвращается в кровяное русло в виде плазмы.
  4. Гирудотерапия так же можно рассматривать как способ лечения эритроцитоза. Лечение пиявками применяют для избавления от плохой крови, профилактики тромбозов, улучшения циркуляции крови по венам. Однако, такая процедура имеет и свои особенности и противопоказания, поэтому применять её можно только по назначению врача и только в медицинских учреждениях.

Это достаточно тяжелая и серьезная процедура, которая заключается в следующем: в процессе переливания крови из ее состава удаляется часть эритроцитов, и обработанная таким образом кровь возвращается пациенту

Народная медицина

В комплексе медикаментозной терапией применяю рецепты отваров и настоек трав, обладающих способностью разжижать кровь.

Имбирный чай

Ингредиенты:

  • корень имбиря — 3–4 см;
  • зелёный чай — 1 ч. л;
  • лимон — 2 дольки;
  • мёд — 1 ст. л;
  • гвоздика — 2–3 шт.

Приготовления:

  1. Заварку зелёного чая залить 500 мл кипятка и настаивать 3–4 минуты.
  2. Корень имбиря очистить и натереть на мелкой тёрке. Добавить к заварке.
  3. Добавить гвоздику и лимон.
  4. Когда имбирный чай остынет до 40 градусов добавить в него мёд.
  5. Употреблять как тонизирующий напиток в первой половине дня.

Настойка донника

  1. Залить чайную ложку сухой травы донника 300 мл тёплой, кипячёной воды.
  2. Настаивать в течение 2 часов.
  3. Процедить.
  4. Употреблять по 150 мл дважды в сутки перед едой.

Наряду с целебными свойствами доннику присущи и токсические. Поэтому приём данного растения должен быть согласован с врачом. Лучше использовать аптечные формы растения, так как есть масса тонкостей по его сбору и заготовке, соблюдение которых обязательно

Прогноз лечения

Относительно прогнозов лечения и продолжительности жизни больного, всё зависит от формы заболевания, возраста больного и сопутствующих патологий. При врождённом эритроцитозе, обусловленном аномальным строением гемоглобина, прогноз более благоприятный, лечение направлено на устранение симптомов и длится всю жизнь. Редкие аутосомно — рецессивные формы осложняются большим риском возникновения у детей кровотечений, вызванных тромбоцитозом, нередко возникают задержки роста и развития. При патологии, вызванной заболеваниями, которые тяжело поддаются лечению, прогноз зависит от ответа организма на терапию.

Профилактика

Для того чтобы снизить риск возникновения эритроцитоза, следует устранить факторы способные стимулировать активное образование эритроцитов, такие как гипоксия, токсическое отравление, избыток в организме веществ, способствующих синтезу красных кровяных телец.

Основными мерами профилактики являются:

  • Правильное питание и образ жизни, стимулирующие нормальный обмен веществ и препятствующие ожирению;
  • Соблюдение питьевого режима;
  • Отказ от курения;
  • Ежедневные прогулки на свежем воздухе;
  • Своевременное лечение заболеваний лёгких, ЖКТ, и сердечно-сосудистой системы;
  • Раз в полгода следует сдавать общий анализ крови, чтобы вовремя распознать патологию.

Эритроцитоз — патология, которая тянет за собой целый ряд серьёзных осложнений, поэтому важно при первых симптомах провести полное обследование и найти хорошего специалиста. Своевременное лечение позволит сдержать прогрессирование патологии и наладит нормальное функционирование кровеносной системы.

  • Елена Кириченко

Меня зовут Елена. Медицина — это моё призвание, но так сложилось, что реализовать своё стремление помогать людям, у меня не получилось. Зато, я мать троих прекрасных ребятишек, а написание статей на медицинскую тематику стало моим хобби. Хочу верить в то, что мои тексты понятны, и полезны читателю.

ЭРИТРОЦИТОЗ НАСЛЕДСТВЕННО-СЕМЕЙНЫЙ

ЭРИТРОЦИТОЗ НАСЛЕДСТВЕННО-СЕМЕЙНЫЙ (греческий erythros красный + kytos вместилище, здесь — клетка + -osis; синоним: доброкачественная семейная полицитемия, первичный эритроцитоз детей, криптогенный эритроцитоз, истинная полицитемия детства) — генетически обусловленная группа заболеваний, характеризующихся увеличением в крови содержания гемоглобина и эритроцитов, изменениями вязкости крови и нарушениями микроциркуляции.

Первые сообщения о наследственно-семейном эритроцитозе появились в начале 20 века, когда еще не были известны механизмы, регулирующие образование эритроцитов, а также взаимоотношения между структурой и функцией гемоглобина. Первый аномальный гемоглобин (Hb Chesapeake), вызывающий эритроцитоз наследственно-семейный, был открыт Тярате (S. Charache) в 1966 году. В нашей стране Л. А. Поляковой, Ю. Н. Токаревым и другими (1974— 1979) описан так называемый чувашский тип наследственно-семейного эритроцитоза, встречающийся, как правило, в Чувашской АССР (выявлено около 140 больных).

Этиология и патогенез

Этиологическими факторами эритроцитоза наследственно-семейного являются генные мутации, которые приводят к образованию аномальных гемоглобинов с повышенным сродством к кислороду (известно около 30 таких гемоглобинов), к дефициту фермента дифосфоглицератмутазы (бисфосфоглицеромутаза; КФ 2.7.5.4) или повышению концентрации АТФ в эритроцитах. Эритроцитоз наследственно-семейный может быть обусловлен повышением образования эритропоэтина (см.) в почках (аутосомно-рецессивный тип наследования). В ряде случаев эритроцитоз наследственно-семейный может имитировать полицитемию (см.). Чувашский тип эритроцитоза является наследственно-семейным с неясным генезом (аутосомно-рецессивный тип наследования).

Аномальные гемоглобины с повышенным сродством к кислороду наследуются по аутосомно-доминантному типу. При дефекте в белковой части молекулы гемоглобина соединение гемоглобина с кислородом становится более устойчивым и затрудняется отдача кислорода тканям. При этом развивается тканевая гипоксия, физиологической реакцией на которую является увеличение количества эритроцитов. Повышенное сродство к кислороду обусловлено заменой одного из аминокислотных остатков белковой молекулы гемоглобина. Существует несколько групп аминокислотных замен, приводящих к повышенному сродству гемоглобина к кислороду. Значительно повышают сродство гемоглобина к кислороду пониженное содержание 2,3-дифосфоглицерата в эритроцитах вследствие дефицита фермента дифосфоглицератмутазы (аутосомно-рецессивный тип наследования) и повышенная концентрация АТФ в эритроцитах (аутосомно-доминантный тип наследования). При этом в результате плохой отдачи кислорода тканям возникает генерализованная тканевая гипоксия, в том числе и гипоксия почек, приводящая к эритроцитозу, обусловленному повышением образования эритропоэтина.

Клиническая картина

Выраженность клинических симптомов варьирует и зависит от типа наследования. При аутосомно-доминантном типе наследования заболевание, как правило, протекает бессимптомно. Клинические проявления наиболее выражены при аутосомно-рецессивном типе наследования, к которому принадлежит чувашский тип. Этот эритроцитоз наследственно-семейный выявляется преимущественно в детском и юношеском возрасте. Основная симптоматика обусловлена плеторой (см.), повышенной вязкостью крови, нарушениями микроциркуляции (см.). Наиболее частыми жалобами являются головная боль, утомляемость, боль в нижних конечностях и в области сердца. У всех больных выявляется красный цианоз, у ряда больных отмечается умеренная гепатомегалия, спленомегалия, симптом «барабанных палочек» и «часовых стекол». Из осложнений наиболее часто наблюдаются тромбозы сосудов головного мозга и капиллярная кровоточивость.

В крови отмечается значительное повышение содержания гемоглобина и количества эритроцитов. Гематокритное число (см.) у ряда больных может достигать 90% (так называемый синдром твердой крови). Вязкость крови, как правило, превышает 8,0. РОЭ резко замедлена и часто не регистрируется.

При трепанобиопсии подвздошной кости выявляются гиперплазия эритроидного ростка кроветворения, элементы перестройки костной ткани с повышенной резорбцией кости и остеобластической реакцией, а также очаговые разрастания волокнистых субстанций на фоне массивных нарушений микроциркуляции.

Диагноз

Диагноз устанавливают на основании анамнеза, клинической картины, результатов гемограммы (см.), гистологические исследования костного мозга. Для выявления аномального гемоглобина с повышенным сродством к кислороду и дефицита 2,3-дифосфоглицерата определяют кислородно-диссоционную кривую и Р50 крови (см. Гемоглобин). Аномальный гемоглобин можно обнаружить с помощью электрофореза (см.). Дифференциальную диагностику проводят с полицитемией, наблюдающейся обычно в возрасте 55—60 лет, для которой характерны выраженная спленомегалия, лейкоцитоз, тромбоцитоз и трехростковая гиперплазия костного мозга (см. Полицитемия), и с вторичными эритроцитозами (см.), клиническая картина которых определяется основным заболеванием.

Лечение

Лечение симптоматическое, направлено на удаление избыточного количества эритроцитов и уменьшение вязкости крови. С этой целью рекомендуются кровопускания, которые целесообразно сочетать с назначением антикоагулянтных средств (ацетилсалициловая и никотиновая кислоты, курантил), а также плазмаферез (см.).

Прогноз для жизни при аутосомно-доминантном типе наследования в большинстве случаев благоприятный; при аутосомно-рецессивном типе наследования прогноз менее благоприятный, так как возможны сосудистые осложнения.

Профилактика не разработана.

Библиогр.: Гудим В. И., Москалева Г. П. и Иванова В. С. Уровень эритропоэтина у больных эндемическим семейным эритроцитозом, Пробл. гематол. и перелив, крови, т. 23, № 7, с. 15, 1978; Дмитриева М. Г. и др. Транспорт кислорода и кислотно-щелочное равновесие у больных эндемическим наследственным эритроцитозом, там же, т. 24, № 11, с. 8, 1979; Ефимова Н. К. и Полякова Л. А. Система гемостаза и гемокоагуляции у больных эндемическим семейным эритроцитозом, там же, т. 23, № 7, с. 11, 1978; Наследственные анемии и гемоглобинопатии, под ред. Ю. Н. Токарева и др., с. 312, М., 1983; Полякова Л. А. Семейный эритроцитоз у жителей Чувашской АССР, Пробл. гематол. и перелив, крови, т. 19, № 10, с. 30, 1974; Токарев Ю. Н. и др. Наследственный эритроцитоз, там же, т. 24, № И, с. 3, 1979; Adamson J. W. Familiae polycythemia, Semin. Hematol., v. 12, p. 383, 1975; Charache S., Weathe-г a 1 1 D. J. а. С 1 e g g J. B. Polycythemia associated with hemoglobinopathy, J. clin. Invest., v. 45, p. 813, 1966.

Ю. H. Токарев.

В.  после фиксации метиловым спиртом

.. 8 9 10 11 ..

РАЗДЕЛ 3. ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ. КВАЛИФИКАЦИОННЫЕ ТЕСТЫ С ОТВЕТАМИ

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ГЕМАТОЛОГИИ. КВАЛИФИКАЦИОННЫЕ ТЕСТЫ С ОТВЕТАМИ

3.1. Унифицированный метод подсчета эритроцитов:

А. в автоматическом счетчике

Б. в камере Горяева

В. фотоколориметрический

Г. и в автоматическом счетчике и в камере Горяева

Д. нет правильного ответа

3.2. Источником ошибок при подсчете эритроцитов в камере Горяева могут служить:

А. подсчет клеток ранее, чем через одну минуту после заполнения камеры

Б. образование сгустка, поглотившего часть клеток

В. меньшее количество сосчитанных квадратов, гемолиз эритроцитов

Г. неправильное притирание покровных стекол

Д. все перечисленное

3.3. Источником ошибок при определении СОЭ могут служить:

А. неправильное соотношение между цитратом натрия и кровью

Б. образование сгустка

В. наклонное положение капилляров в штативе

Г. несоблюдение температурного режима

Д. все перечисленное

3.4. К ускорению СОЭ не приводят:

А. повышение содержания фибриногенов

Б. повышение содержание глобулиновых фракций

В. изменение в крови содержания гаптоглобулина и альфа-2-макроглобулина

Г. нарастание в крови концентрации патологических иммуноглобулинов

Д. увеличение концентрации желчных кислот

3.5. При микросфероцитозе кривая Прайс-Джонса:

А. сдвигается вправо

Б. сдвигается влево

В. появляется несколько пиков

Г. не меняется

Д. все ответы правильны

3.6. При овалоцитозе и мегалоцитозе изменяются:

А. большой диаметр эритроцитов

Б. меньший диаметр эритроцитов

В. разница между большим и малым диаметром

Г. оба диаметра

Д. все перечисленное верно

3.7. Наследственные дефекты мембраны эритроцитов приводят к:

А. микросфероцитозу

Б. овалоцитозу

В. стоматоцитозу

Г. акантоцитозу

Д. все перечисленное верно

3.8. Эритроцитоз, вызванный повышенным образованием эритропоэтина, характерен для:

А. анемий при печеночной недостаточности

Б. полицитемии

В. болезни и синдрома Иценко-Кушинга

Г. гипергидратации

Д. всего перечисленного

3.9. Для определения количества ретикулоцитов рекомендуется методика окраски:

А. на окрашенном стекле во влажной камере

Б. в пробирке

Д. в пробирке и на окрашенном стекле во влажной камере

3.10. Для выявления зернисто-сетчатой субстанции ретикулоцитов рекомендуется краситель:

А. бриллиант — крезиловый синий

Б. азур 1

В. азур 2

Г. метиленовый синий

Д. все перечисленное верно

3.11. Увеличение количества ретикулоцитов имеет место при:

А. апластической анемии

Б. гипопластической анемии

В. гемолитическом синдроме

Г. метастазах рака в кость

Д. все перечисленное верно

3.12. Не сопровождается повышением количества ретикулоцитов в периферической крови:

А. гемолитическая анемия

Б. постгеморрагическая анемия

В. анемия при лучевой болезни

Г. мегалобластные анемии на фоне лечения

Д. все ответы правильные

> 3.13. Основную массу ретикулоцитов в периферической крови здорового человека составляют: >Б. клубкообразные >Г. неполносетчатые >А. микросфероцитарной гемолитической анемии >Г. параксизмальной ночной гемоглобинурии > 3.15. Для фиксации мазков крови не используют:

Б. фиксатор-краситель Май-Грюнвальда

В. этиловый спирт 96%

Г. этиловый спирт 70%

Д. фиксатор-краситель Лейшмана

3.16. Для окраски мазков крови применяются методы:

А. по Нохту

Б. по Паппенгейму

В. по Романову

Г. все перечисленные методы

Д. ни один из перечисленных

3.17. Гемоглобин можно определять методом:

А. поляриметрии

Б. газометрии

В. гемиглобинцианидным

Г. всеми перечисленными методами

Д. ни один из перечисленных

3.18. Наиболее точным и практически приемлемым методом определения содержания гемоглобина в крови является:

А. метод Сали

Б. метод с 0,5% раствором аммиака по оксигемоглобину

В. гемиглобинцианидным метод

Г. по насыщению крови газом (СО, О2)- газометрический метод

Д. определения содержания кол-ва железа в молекуле Нb

3.19. Увеличение гемоглобина в крови наблюдается при:

А. первичных и вторичных эритроцитозах

Б. мегалобластных анемиях

В. гемоглобинопатиях

Г. гипергидратации

Д. все перечисленное верно

3.20. Под абсолютным количеством лейкоцитов понимают:

А. процентное содержание отдельных видов лейкоцитов в лейкоформуле

Б. количество лейкоцитов в 1 л. крови

В. количество лейкоцитов в мазке периферической крови

Г. все ответы правильные

Д. все ответы неправильные

3.21. Под «относительным нейтрофилезом» понимают:

А. увеличение процентного содержания нейтрофилов при нормальном абсолютном их количестве

Б. увеличение процентного и абсолютного содержания нейтрофилов

В. увеличение их абсолютного числа

Г. уменьшение процентного содержания нейтрофилов

Д. все ответы неправильные

3.22. Появление в периферической крови бластов на фоне нормальной лейкоформулы характерно для:

А. мегалобластной анемии

Б. заболеваний печени и почек

В. состояния после переливания крови

Г. острых лейкозов

Д. все перечисленное верно

3.23. Подсчет клеток в гематологических анализаторах основан на следующем принципе:

А. кондуктометрическом

Б. цитохимическом

В. светорассеивания лазерного луча

Г. действий клеточных лизатов

Д. все перечисленное верно

3.24. Молекула гемоглобина состоит из:

А. протопорфирина и железа

Б. порфирина и железа

В. гема и глобина

Г. глобина и железа

Д. протопорфирина и глобина

3.25. Гем представляет собой соединение железа с:

А. протопорфирином

Б. копропорфирином

В. белком

Г. порфирином и белком

Д. протопорфирином и белком

3.26. Повышение гематокритной величины наблюдается при:

А. эритроцитозах

Б. анемиях

В. гипергидротации

Г. все перечисленное верно

Д. все перечисленное неверно

3.27. Лейкоцитоз наблюдается при:

А. аплазии и гипоплазии костного мозга

Б. гиперспленизме

В. лейкозах

Г. лучевой болезни

Д. все перечисленное верно

3.28. Показатель RDW, регистрируемый гематологическими анализаторами, отражает изменение:

А. радиуса эритроцитов

Б. количества эритроцитов

В. насыщение эритроцитов гемоглобином

Г. различия эритроцитов по объему (анизоцитоз)

Д. количества лейкоцитов в крови

3.29. Подсчет мегакариоцитов костного мозга следует проводить в:

А. камере Горяева

Б. камере Фукс-Розенталя

В. любой из перечисленных камер

Г. мазке периферической крови

Д. счетчиках клеток крови

3.30. Стволовая кроветворная клетка обладает:

А. полипотентностью — способностью к дифференцировке по различным линиям кроветворения

Б. цитохимической инертностью

В. свойством регулировать кроветворение

Г. способностью к самоподдержанию

Д. всеми перечисленными свойствами

3.31. Стволовая клетка кроветворения в покое имеет морфологию:

А. малого лимфоцита

Б. бластной клетки

В. моноцита

Г. фибробласта

Д. ни одного из перечисленных

3.32. К элементам микроокружения костного мозга относятся:

А. ретикулярные клетки

Б. макрофаги

В. фибробласты

Г. остеобласты и остеокласты

Д. все перечисленные клетки

3.33. Клетки стромы костного мозга выполняют:

А. регуляцию гемопоэза

Б. опорную (механоциты)

В. функцию микроокружения

Г. трофическую функцию

Д. все перечисленное

3.34. Для эритробластов характерно:

А. изменение цвета цитоплазмы (базофильная, оксифильная) в зависимости от гемоглобинизации

Б. отсутствие нуклеол в ядре

В. различный размер клетки, в зависимости от ее зрелости

Г. колесовидная структура хроматина ядра с последующей пикнотизацией

Д. все перечисленное

3.35. Среди клеток костно — мозгового пунктата эритробласты составляют в среднем:

А. от 5 до 10%

Б. от 10 до 20%

В. от 25 до 30%

Г. от 30 до40%

Д. более 40%

3.36. Лейко–эритробластический индекс это:

А. отношение всех видов костного мозга ко всем клеткам эритроидного ряда

Б. отношение зрелых форм лейкоцитов ко всем клеткам эритроидного ряда

В. отношение незрелых лейкоцитов ко всем клеткам эритроидного ряда

Г. отношение эритроцитов к лейкоцитам периферической крови

Д. все ответы правильны

3.37. В норме лейко-эритробластический индекс в среднем составляет:

А. 1:1

Б. 1:2

В. 3:1

Г. 10:1

Д. отношение не нормируется

3.38. Увеличение бластов при клеточном или гиперклеточном костном мозге характерно для:

А. фолиеводефицитной анемии

Б. острой кровопотери

В. острого лейкоза

Г. инфекционного мононуклеоза

Д. всех перечисленных заболеваний

3.39. Термин «анизоцитоз» означает изменение:

А. формы эритроцитов

Б. диаметра эритроцитов

В. интенсивности окраски эритроцитов

Г. количества эритроцитов

Д. появление ядросодержащих эритроцитов в периферической крови

3.40. Анизоцитоз эритроцитов наблюдается при:

А. макроцитарных анемиях

Б. миелодиспластических синдромах

В. гемолитических анемиях

Г. метастазах новообразований в костный мозг

Д. всех перечисленных заболеваниях

3.41. Мегалобластический эритропоэз наблюдается при:

А. кризе аутоиммунной гемолитической анемии

Б. беременности

В. В-12-фолиеводефицитной анемии

Г. раке желудка

Д. всех перечисленных состояниях

3.42. Клетки мегалобластического ряда отличаются от клеток эритробластического ряда:

А. большим размером

Б. отсутствием радиальной исчерченности ядра

В. обильной цитоплазмой

Г. ранней гемоглобинизацией цитоплазмы

Д. всеми перечисленными признаками

3.43. Гранулоциты образуются в:

А. селезенке

Б. костном мозге

В. лимфатических узлах

Г. селезенке и лимфатических узлах

Д. печени

3.44. Тромбоциты образуются в:

А. селезенке

Б. костном мозге

В. лимфатических узлах

Г. все ответы правильные

Д. правильного ответа нет

3.45. Повышенное количество сидероцитов в периферической крови и сидеробластов в костном мозге обнаруживается при:

А. приеме противотуберкулезных препаратов

Б. отравлении свинцом

В. железодефицитных анемиях

Г. миеломной болезни

Д. гемолитической анемии

3.46. В основу работы большинства гематологических анализаторов положены:

А. метод Культера

Б. кондуктометрический метод

В. импеданстный метод

Г. все выше перечисленные методы являются синонимами

Д. у каждой фирмы свой метод

3.47. Абсолютное увеличение количества базофилов в периферической крови характерно для:

А. острых лейкозов

Б. хронических миелопролиферативных заболеваний

В. аллергических состояний

Г. лечения эстрогенами

Д. все перечисленное верно

3.48. Абсолютный нейтрофилез характерен для:

А. апластической анемии

Б. лечения цитостатиками

В. сепсиса

Г. хронических бактериальных инфекций

Д. все перечисленное верно

3.49. Относительный лимфоцитоз наблюдается при:

А. токсоплазмозе

Б. хроническом миелолейкозе

В. приеме кортикостероидов

Г. вторичных иммунодефицитах

Д. злокачественных новообразованиях

3.50. Абсолютный моноцитоз характерен для:

А. бактериальных инфекций

Б. заболеваний, вызванных простейшими

В. коллагенозов

Г. моноцитарного и миеломоноцитарного лейкозов

Д. все перечисленное верно

3.51. Тромбоцитопения характерна для:

А. краснухи новорожденных

Б. лучевой болезни

В. ДВС-синдрома

Г. ВИЧ-инфекции

Д. все перечисленное верно

3.52. Плазмоциты (2-4%) в периферической крови обнаруживают при:

А. вирусных инфекциях

Б. состоянии после облучения

В. коллагенозах

Г. новооборазованиях

Д. все перечисленное верно

3.53. Клетки Березовского-Штернберга и Ходжкина в лимфоузлах- основные диагностические элементы:

А. лимфогранулематоза

Б. гистиоцитоза

В. саркоидоза

Г. острого лейкоза

Д. все перечисленное верно

3.54. В гемограмме: гемоглобин 100г/л; эритроцитов 3,4 млн. литров; лейкоцитов 36 тысяч литров; бластных клеток 42%; миелоциты 5%; метамиелоциты 1%; палочкоядерных 2%; сегментоядерных 20%; лимфоцитов 12%; моноцитов 8%. Эта гемограмма характерна для стадии хронического миелолейкоза:

А. начальной

Б. развернутой

В. обострения

Г. бластного кризиса

Д. ни одной из перечисленных

3.55. В гемограмме: гемоглобин 130г/л; эритроцитов 3,9 млн. литров; лейкоцитов 12тысяч литров; миелоцитов 3%; метамиелоцитов 1%; палочкоядерных 5%; сегментоядерных 60%; эозинофилов 5%; лимфоцитов 21%; базофилов 1%; моноцитов 6%. Эта гемограмма характерна для стадии хронического миелолейкоза:

Б. развернутой

В. обострения

Г. бластного кризиса

Д. ни одной из перечисленных

3.56. В гемограмме: гемоглобин 110г/л; эритроцитов 3,7млн. литров; лейкоцитов 250 тысяч литров; миелобласты 4%; промиелоциты 2%; миелоциты 22%; метамиелоциты 7%; палочкоядерные 16%; сегментоядерные 35%; эозинофилы 5%; базофилы 2%; лимфоциты 4%; моноциты 3%; эритробласты 2на100 лейкоцитов. Эта гемограмма характерна для стадии хронического миелолейкоза:

А. начальной

Б. развернутой

В. обострения

Г. бластного кризиса

Д. ни одной из перечисленных

3.57. В гемограмме: гемоглобин 120г/л; эритроцитов 3,7 млн. литров; лейкоцитов 40 тысяч литров; миелобластов 2%; миелоцитов 15%; метамиелоцитов 4%; палочкоядерных 17%; сегментоядерных 11%; эозинофилов 7%; базофилов 36%; лимфоцитов 6%; моноцитов 2%. Эта гемограмма характерна для стадии хронического миелолейкоза:

А. начальной

Б. развернутой

В. обострения

Г. бластного кризиса

Д. ни одной из перечисленных

3.58. Лейкоцитоз, обусловленный появлением бластов, выраженная нормохромная анемия, тромбоцитопения в периферической крови и гиперклеточный костный мозг с большим количеством бластов (60%) характерны для:

А. острого лейкоза

Б. хронического миелолейкоза

В. хронического лимфолейкоза

Г. лимфогранулематоза

Д. миеломной болезни

3.59. Гиперлейкоцитоз, абсолютный лимфоцитоз, умеренная нормохромная анемия, в костном мозге до 70% лимфоцитов характерно для:

А. острого лейкоза

Б. хронического лимфолейкоза

В. лимфогранулематоза

Г. миеломной болезни

Д. хронического моноцитарного лейкоза

3.60. Выраженная анемия, лейкопения, нейтропения, единичные плазматические клетки в периферической крови, плазмоцитоз в костном мозге. Цитологическая картина характерна для:

А. острого лейкоза

Б. хронического миелолейкоза

В. миеломной болезни

Г. хронического лимфолейкоза

Д. лимфогранулематоза

3.61. Лейкоцитоз за счет незрелых гранулоцитов, миелобластов, промиелоцитов, миелоцитов, метамиелоцитов характерен для:

А. острого лейкоза

Б. хронического миелолейкоза

В. эритремии

Г. хронического моноцитарного лейкоза

Д. всех перечисленных заболеваний

3.62. Прогрессирующая нормохромная анемия, нормальное количество лейкоцитов, в лейкограмме миелобласты. В костном мозге большое количество эритробластов, мегалобластов, миелобластов. Гемограмма характерна для:

А. лимфогранулематоза

Б. эритромиелоза

В. эритремии

Г. хронического миелолейкоза

Д. миеломной болезни

3.63. Костный мозг клеточный Л/Э=1/2; эритропоэз нормобластический; индекс созревания эритробластов =0,4. индекс нейтрофилов =0,9. Такая картина костного мозга характерна для:

А. острой постгеморрагической анемии в фазе костномозговой компенсации

Б. хронической постгеморрагической анемии

В. В12- дефицитной анемии

Г. гемолитической анемии

Д. всех перечисленных анемий

3.64. Костный мозг клеточный, индекс Л/Э =1/2, выраженная гиперплазия эритробластов, нормобластический тип кроветворения, индекс созревания эритробластов =0,8, индекс созревания нейтрофилов =0,9, мегакарио — цитарный росток неизменен. Пунктат костного мозга характерен для:

А. острой постгеморрагической анемии в фазе костномозговой компенсации

В. В12- фолиеводефицитной анемии

Г. начальной фазы острой постгеморрагической анемии

Д. всех перечисленных анемий

ОТВЕТЫ — РАЗДЕЛ 3. ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

3.1. -Г 3.19. -А 3.37. -В 3.55. -А 3.73. -Б 3.91. -Д 3.109. -А 3.127. -Д

3.2. -Д 3.20. -Б 3.38. -В 3.56. -Б 3.74. -Д 3.92. -Г 3.110. -Д 3.128. -В

3.3. -Д 3.21. -А 3.39. -Б 3.57. -В 3.75. -А 3.93. -Б 3.111. -Д 3.129. -Д

3.4. -Д 3.22. -Г 3.40. -Д 3.58. -А 3.76. -Б 3.94. -Г 3.112. -Д 3.130. -В

3.5. -Б 3.23. -А 3.41. -Д 3.59. -Б 3.77. -А 3.95. -А 3.113. -А 3.131. -А

3.6. -Г 3.24. -В 3.42. -Д 3.60. -В 3.78. -Д 3.96. -Д 3.114. -А 3.132. -А

3.7. -Д 3.25. -А 3.43. -Б 3.61. -Б 3.79. -А 3.97. -В 3.115. -Б 3.133. -Д

3.8. -Д 3.26. -А 3.44. -Б 3.62. -Б 3.80. -А 3.98. -А 3.116. -Б 3.134. -Г

3.9. -Д 3.27. -В 3.45. -Б 3.63. -Б 3.81. -Г 3.99. -Д 3.117. -В 3.135. -А

3.10. -А 3.28. -Г 3.46. -Г 3.64. -А 3.82. -В 3.100. -Г 3.118. -Д 3.136. -А

3.11. -В 3.29. -Б 3.47. -Б 3.65. -Г 3.83. -Г 3.101. -А 3.119. -А 3.137. -Д

3.12. -В 3.30. -Д 3.48. -В 3.66. -Д 3.84. -А 3.102. -В 3.120. -Г 3.138. -В

3.13. -Д 3.31. -А 3.49. -А 3.67. -Б 3.85. -Г 3.103. -Д 3.121. -Д 3.139. -Б

3.14. -А 3.32. -Д 3.50. -Г 3.68. -Г 3.86. -Б 3.104. -А 3.122. -В 3.140. -Г

3.15. -Г 3.33. -Д 3.51. -Д 3.69. -А 3.87. -Д 3.105. -Д 3.123. -Г 3.141. -Г