Сомоджи при сахарном диабете

Содержание

Избыточное употребление инсулиновых препаратов при сахарном диабете 1 или 2 типа может привести к феномену Сомоджи, также известному как синдром хронической передозировки инсулина.

Патология повышает количество глюкозы в крови, в результате чего происходит выброс гормонов. Результатом является нестабильность в течении диабета.

Феномен Сомоджи

В 20-30-х годах 19-го столетия проводилось множество исследований инсулина. Опыты над животными и тестовые завышенные дозы, предлагаемые пациентам с анорексией, показали неожиданный результат — быстрый переход организма из гипогликемического в гипергликемическое состояние.

Сформулированный Сомоджи в 1941 году патогенез прояснился сначала в 1959 году, затем в 1977. Введение большой дозы инсулина приводит к снижению глюкозы в плазме, вызывая гипогликемию. Последующие стрессы активизируют выброс гормонов, провоцирующий образование сахаров и гипергликемию.

Развитию синдрома Сомоджи способствует избыточное употребление инсулин содержащих веществ. Выявленной в 1922 году максимальной дозой считается 11 ЕД вещества в день. По статистическим наблюдениям синдром чаще проявляется у детей и подростков.

Симптомы

Появление синдрома определяется совокупностью факторов:

  • Гипогликемия — низкий уровень сахара в крови. Опасными считаются показатели 3,5 ммоль/л и ниже;
  • Частые, резкие перепады содержания сахара в плазме;
  • Ухудшение самочувствия пациента при увеличении дозы инсулина;
  • Обнаружение в моче пациента кетоновых тел;
  • Избыточный вес, непрекращающееся чувство голода.

Сдать мочу на анализ следует утром: во сне, в результате обмена веществ, в жидкость попадают кетоновые тела, наличие которых говорит о подозрении на феномен Сомоджи. Голод возникает из-за низкого уровня глюкозы, что указывает на гипогликемию.

Скрытая гипогликемия

Феномену Сомоджи сопутствуют нераспознанные гипогликемии. Патологии идентичны явным. Единственное отличие — сложность обнаружения.
Следующие симптомы могут означать наличие скрытой гипогликемии:

  • Неожиданно возникающие мигрени, головокружения;
  • Кратковременные слабость, нарушение работы органов зрения;
  • Нарушения сна: кошмары, чувство недосыпа.

Диагностика

Синдром Сомоджи нелегко обнаружить. Стандартный способ — многократное ежедневное измерение уровня сахара, расчет разницы между большим и меньшим показателями. При стабильном протекании диабетического заболевания максимальный скачок сахара — 5 ммоль/л. Превышение этого показателя указывает на наличие осложнения и требует консультации врача. Резкое изменение уровня сахара также является симптомом синдрома «утренней зари».

Важно! Разница заключается в следующем: при феномене Сомоджи скачки наблюдаются на протяжении суток, а при «заре» — только в утренние часы.

Синдром хронической передозировки инсулина отмечается дополнительным необычным явлением: ночью, между 02:00 и 04:00 часами наблюдаются самые низкие показатели сахара в крови, затем, до первого приема пищи, уровень в норме. Обнаружение подобного явления говорит о необходимости проведения анализа мочи.

Диагностирование заболевания у детей, обнаружение скрытой гипогликемии

Взрослый пациент может обнаружить неполадки в организме и самостоятельно обратиться к врачу, но ребенок не всегда говорит о плохом самочувствии.

Возможно появление скрытой гипогликемии, которую сложно распознать. В каждом случае тщательное наблюдение может способствовать обнаружению проблемы.

Наличию гипогликемии сопутствуют:

  • Сильная головная боль, слабость. Важный фактор: симптом возникает неожиданно и быстро проходит после приема в пищу легких углеводов: меда и продуктов с большим уровнем сахара;
  • Резкие перепады эмоционального состояния;
  • Кратковременные нарушения работы органов зрения;
  • Неправильный сон — кошмары, бессонница, дневная сонливость.

У детей симптомы выражаются сильнее:

  • Эмоциональное и физическое состояние резко изменяются в общем направлении. Спокойный ребенок может стать активным, агрессивно настроенным. Непоседа наоборот — уставшим, вялым. В любой момент ребенок может неожиданно почувствовать слабость;
  • Сон становится беспокойным, пробуждение — вялым.

Точно определить наличие болезни может врач, основываясь на наблюдении за уровнем сахара в плазме крови.

Сахарный диабет и синдром Сомоджи

Наличие синдрома хронической передозировки инсулина ухудшает протекание диабетического заболевания. Гипогликемии становятся более скрытыми, эмоциональное состояние пациента меняется резко, безосновательно. Возможно появление безучастного, апатичного состояния.

Реже пациент становится агрессивным. В некоторых случаях возможен отказ от пищи, несмотря на голод.

Симптомы гипогликемии переходят на новый уровень: головокружения учащаются, приступы слабости отнимают больше сил, сон становится более тревожным. Нарушения работы органов зрения усугубляются, вплоть до двоения видимых объектов.

Методы облегчения симптомов феномена

Повышенный уровень сахара для диабетика является сигналом к увеличению дозы инсулина. Эта ошибка может негативно сказаться на организме.

Вначале следует убедиться, что причина не в феномене Сомоджи.

Для этого необходимо провести наблюдение за своим состоянием на протяжении нескольких дней, затем проконсультироваться с врачом, предоставив сведения.

В течение наблюдения обязательно следует измерять уровень сахара не реже, чем каждые 3-4 часа на протяжении всех суток. Прояснить непонятную ситуацию поможет учащение измерений.

Лечение синдрома занимает силы и время, требует соблюдения всех рекомендаций врача. Феномен Сомоджи вызван избытком инсулина, соответственно с его уменьшения нужно начать. Суточное употребление вещества следует снижать на небольшой показатель. Итогом должна стать цифра не менее 85% от начальной.

Вместе с тем следует:

  • Считать содержание углеводов в пище, употребляя продукты с низким содержанием;
  • Употреблять инсулин исключительно перед приемами пищи;
  • Начать физические тренировки для нормализации расхода веществ.

За точными советами обязательно необходимо обратиться к врачу. Скорость снижения употребляемого инсулина также устанавливает специалист. В зависимости от организма пациента процесс может длиться от двух до тринадцати недель.

Врач — эндокринолог является экспертом, способным правильно назначить лечение, результатом которого станет нормализация диабетического состояния.

Полезное видео:

Узнайте об инсулине в рубрике «Полезное видео»:

Отход от назначенного приема инсулина может привести к феномену Сомоджи — процессу, вредящему слабому организму диабетика. Обнаружение синдрома — сложный процесс, но своевременное внимательное отношение к симптомам поможет назначить лечение раньше.

Что такое синдром Сомоджи при сахарном диабете

Синдром Сомоджи – особое состояние, проявляющееся у пациента в результате постоянно передозировки инсулина. Выявляется нарушение при сахарном диабете 1 типа. В современной медицинской практике такое состояние определяется как после гипогликемическая гипергликемия.

Явление является адекватным ответом организма человека, проявляющимся в ответ на введение инсулина. Такая реакция происходит, потому что существенное снижение концентрации сахара в крови является стрессом для организма.

На этом фоне повышаются концентрации кортизола, адреналина, норадреналина и соматотропина. В качестве адекватного ответа на подобное изменение запускается процесс распада гликогена – резерва глюкозы, находящейся в печени.

Справится с синдромом Соможды, позволит постоянный контроль показателей сахара в крови через равные промежутки времени. Такое условие позволит подобрать оптимальные дозы инсулина.

Чем опасна хроническая передозировка инсулином.

Основные сведения о синдроме

Синдром Сомоджи у диабетика проявляется на фоне гипогликемий после введения определенных доз инсулина. Снижение показателей глюкозы в крови является для диабетика стрессом.

Такие изменения провоцируют скачек уровня гормонов:

  • норадреналин;
  • кортизол;
  • адреналин;
  • соматотроаин;
  • глюкагон.

Рост подобных отметок может стать причиной распада гликогена в печени. Нужно помнить о том, что подобный объем является неприкосновенным для организма запасом глюкозы, хранящимся на случай существенного понижения отметок сахара в крови.

Печень выбрасывает в организм вещество в достаточных количествах в ответ на изменение уровня гормонов. На этом фоне сахар в крови пациента может повышаться до критических отметок – свыше 21 ммоль/л.

Почему развивается гипогликемия.

Для феномена Сомоджи при диабете характерно развитие гипогликемии у пациента при неправильном подсчете доз применяемого инсулина. Нужно понимать, что через некоторое время показатели сахара будут повышаться и для достижения прежней эффективности пациент будет вынужден повышать дозу.

На этом фоне чувствительность снижается. Для коррекции состояния пациент повышает дозу гормона, но справиться с гипогликемией такие действия не помогают.

Характерные признаки

Самочувствие диабетика может стремительно ухудшаться.

Феномен Сомоджи часто является причиной существенного снижения показателей сахара в крови. Часто пациент не способен отреагировать на подобное изменение. Такое состояние часто рассматривают как скрытую гипогликемию.

Заподозрить появление синдрома помогут следующие признаки:

  • гипогликемия;
  • постоянные колебания уровня сахара в крови;
  • ухудшение состояния пациента даже при условии повышения доз вводимого инсулина;
  • присутствие кетоновых тел в моче;
  • увеличение массы тела (на фото);
  • постоянное чувство голода.

Процесс мобилизации жиров запускается из-за выброса гормонов. На этом фоне происходит высвобождение кетоновых тел.

Такое явление провоцирует образование ацетона в моче. Наиболее выражено прослеживается в утренние часы. При подобном синдроме кетоновые тела проявляются не только из-за гипергликемии, но и под воздействием активности контринсулярных гормонов.

Возможно заметное увеличение массы тела.

Внимание! Повышение доз инсулина провоцирует стремительное снижение глюкозы. Пациент испытывает постоянный голод, который и является основной причиной повышения массы тела.

Стоит заметить, что состояние диабетика в период инфекционных заболеваний может несколько улучшатся. Происходит подобное изменение, потому что организм сталкивается с некоторого рода стрессом.

Характерная симптоматика, беспокоящая пациентов с синдромом Сомоджи, может выглядеть следующим образом:

  • периодические головные боли;
  • расстройства сна;
  • головокружения;
  • слабость;
  • подавленное состояние, особенно в утренние часы;
  • периодические ночные кошмары;
  • сонливость в течении светового дня.

Ночные сновидения.

Не редко пациенты определяют жалобы на изменения качества зрения. Перед глазами возникает туман, проявляются яркие точки. Такие изменения имеют кратковременный характер, но они могут указывать на появление скрытых гипогликемий.

Возможно изменение качества зрения.

Как выявить проблему?

Определить у пациента синдром хронической передозировки довольно не просто. Наиболее доступным методом диагностики является регулярный контроль показателей сахара в крови с подсчетом разницы между максимальными и минимальными показателями глюкозы в течении суток. В случае если СД протекает без выраженных осложнений, такие отметки должны колебаться в пределе до 5, 5 ммоль/л.

Уровень сахара в крови должен контролироваться.

Внимание! Заподозрить развитие синдрома Сомоджи, можно если показатели сахара в крови изменяются в пределах более 5, 5 ммоль/л.

Довольно часто люди путают подобное нарушение с синдромом утренней зари, тем не менее, нужно помнить о том, что такие нарушения указывают на разные изменения. Тем не менее, такие синдромы имеют разные характеристики.

При синдроме утренней зари показатели начинают повышаться в период от 4 до 6 утра. Стоит заметить, что такое изменение характерно не только для пациентов с сахарным диабетом, но и для совершенно здоровых подростков и является результатом естественной выработки гормона роста.

Пациент должен сдавать мочу на анализ.

Важно! При синдроме Сомоджи ацетон и сахар в моче нужно контролировать – они будут присутствовать во всех порциях.

Как улучшить состояние

При выявлении высоких показателей сахара в крови пациенты прибегают к увеличению объемов потребления инсулина. Стоит помнить, о том, что резкое превышение доз не принесет пользы.

В первую очередь необходимо проанализировать самочувствие пациента и проконтролировать состояние. Пациент должен соблюдать стандартный режим дня и контролировать собственное питание.

Внимание! Пик гипогликемии при синдроме Сомоджи чаще приходится на 2-3 часа ночи. Перед началом лечения стоит постараться подтвердить диагноз.

В случае, если применяемая доза инсулина довольно высока, гипогликемия может проявляться в любое время. Для определения тенденции изменений диабетику следует мониторить колебания ежечасно.

Схему лечения стоит определять совместно с врачом.

Пациент должен учитывать, что избавится от патологии довольно сложно. Инструкция должна быть проработана совместно с эндокринологом.

Врач подскажет, как нужно действовать и какие показатели стоит контролировать в первую очередь. Цена несоблюдения подобных правил может быть крайне высокий, состояние гипогликемии при СД 1 типа – опасно.

Основные рекомендации рассмотрены ниже:

  1. Дозу вводимого инсулина стоит уменьшать постепенно. Объем можно снижать не более чем на 10%.
  2. Необходимо контролировать объем потребляемых углеводов в сутки.
  3. Инсулин необходимо вводить перед каждым приемом пищи.
  4. Пациентам показана легкая физическая активность.
  5. Течение изменений должно контролироваться в лабораторных условиях. Уровень ацетона в моче должен постепенно приходить в норму.

Видео в этой статье расскажет читателям, что такое синдром Сомоджи.

Рекомендации

Доза должна определяться индивидуально.

При выявлении высоких показателей сахара в крови на глюкометре диабетик повышает дозу вводимого инсулина. Такие действия отчасти являются не верными, потому что вначале нужно определить причину такого повышения.

Важно попробовать контролировать следующие моменты активности:

  • соблюдение режима сна;
  • процесс приема пищи;
  • физическую активность.

В случае если подобное явление проявляется постоянно – нужно реагировать. За помощью специалиста стоит обратиться незамедлительно.

Внимание! Феномен Сомоджи при диабете 1 типа чаще всего проявляется у пациентов в крови, которых постоянно присутствуют высокие показатели сахара – 11-12 ммоль/л. Стоит учитывать, что после приема пищи отметки возрастают до 15-17 ммоль/л. Толчком для проявления синдрома становится решение пациента повысить высокие значения.

Для снижения отметок сахара пациент увеличивает дозу инсулина. Организм на подобное изменение реагирует довольно остро, в ответ возникает гипогликемия, а далее синдром Сомоджи.

Пациент, желающий бороться с высокими концентрациями сахара в крови должен помнить о размеренности. Стремительное увеличение доз инсулина может стать причиной стремительного ухудшения самочувствия. При размеренном влиянии пациенту удастся вернуть чувствительность к уровню сахара.

В случае, когда гипогликемия ночью у пациента проявляется часто, и снижение вечерней дозы инсулина не эффективно показано врачебное вмешательство. Для коррекции состояния необходим комплекс мероприятий. К подобным действиям относят снижение объемов потребления углеводов и регулярная физическая активность.

Причины и симптомы лабильного течения сахарного диабета

Наиболее тяжёлой формой является лабильное течение сахарного диабета. Связывают это с нестабильностью патологического состояния, постоянными колебаниями соотношения глюкозы в крови. Чаще всего они происходят спонтанно, а спрогнозировать этот процесс практически невозможно. Именно поэтому необходимо разобраться в предпосылках, проявлениях и других особенностях заболевания.

Причины лабильной формы

Повышенному риску вырабатывания данного типа патологии подвержены пациенты, которые допускают погрешности в рамках идентификации уровня гликемии. Это же актуально и для тех, кто скрывает настоящее положение дел (диагноз) от врача.

В результате формируется ответная реакция, которая стимулирует производство контринсулярных гормонов и определяется, как стрессовая, угрожающая жизни. Форсированная деятельность симпатической НС и компонентов оказывает влияние на увеличение глюкозы. Обращают внимание, что:

  • подобным алгоритмом действия характеризуется адреналин, адренокортикотропный состав, Кортизол и некоторые другие вещества;
  • их совместное влияние провоцирует расщепление жиров и образование кетоновых тел, формирование кетоацидоза;
  • в здоровом организме таким образом восстанавливаются оптимальные показатели, а при диабете это влияет на достаточно устойчивую гипергликемию, которая может продолжаться от восьми до 72 часов.

Причины возникновения лабильного сахарного диабета при этом ассоциируются не только с применением лекарственных препаратов, но и с такими факторами, как некорректный рацион, употребление спиртных напитков. Не следует забывать об усиленных физических нагрузках и эмоциональном перенапряжении.

Признаки заболевания

Симптомами патологического состояния называют лёгкую слабость или головокружение, мигренеподобные боли, исчезающие после употребления пищи. Если имеют место ночные приступы, то они ассоциируются с нарушениями сна, тяжёлыми сновидениями, проблемным пробуждением и отсутствием бодрости. Часто проявляется чрезмерное потоотделение в течение ночного периода.

Наиболее подверженными подобному состоянию являются дети, подростки и молодые люди, которые находятся на инсулиновой терапии. Лабильный диабет в их случае ассоциируется с нормальной или даже увеличенной массой тела – это важный диагностический симптом.

Ведущими признаками патологического состояния называют внезапные колебания показателей сахара в крови в течение 24 часов, склонность к кетоацидозу. Заслуживают внимания:

  1. явные или скрытые проявления гипогликемии, возникающие достаточно часто;
  2. сохранение стабильного веса на фоне завышенных показателей сахара;
  3. увеличение дозировки инсулина, усугубляющее течение заболевания;
  4. активизация инфекционных или других патологий нормализуется показатели, связанные с углеводным обменом;
  5. обнаружение ацетона в моче.

Кроме того, при диабетической неустойчивой форме заболевания трансформируется психологический настрой. Вследствие этого пациенты оказываются раздражительными, капризными, у них перманентно плохое самочувствие и отрицательная реакция на близких. Идентифицируют приступы депрессии или отсутствие энергии, чрезмерную слезливость.

Характерным признаком следует считать внезапно меняющееся настроение, а именно утрата интереса к ранее любимым занятиям, вялость, замкнутость. Обращают внимание на сменяющиеся признаки агрессии или эйфории. Одним из характерных симптомов называют то, что на фоне внезапного голода возникает негативизм к пище, упорное нежелание что-либо есть: в произвольном количестве, в любое время суток.

Лечение лабильного сахарного диабета

Для того чтобы подобрать корректную схему, потребуется подтвердить скачки показателей глюкозы. В данной ситуации обеспечивается оценивание сахара в крови ежедневно – подобный контроль позволяет избежать развития осложнений.

В целях снижения дозировки инсулина практикуется несколько методик: быстрая (занимает от 10 до 15 суток) и замедленная (два месяца). В то же время, облегчить течение заболевания уменьшением показателей инсулина получается достаточно редко. Для приведения в норму углеводного состава, пациентам потребуется изменить собственный рацион. Использование сложных углеводов должно достичь минимальных соотношений. Благодаря этому описываемый показатель будет соответствовать общепринятым нормам.

Рекомендуется осуществлять следующие мероприятия для исключения лабильного сахарного диабета и внезапных перепадов:

  • придерживаться оптимального графика физической активности;
  • идентифицировать уровень глюкозы не только ночью, но ещё и днём (оптимально каждые четыре часа);
  • внедрять инсулин короткого или среднего алгоритма действия не реже пяти раз в сутки, а именно перед главными сеансами употребления пищи;
  • контролировать то, насколько корректно работают устройства для идентификации уровня сахара и уметь самостоятельно выявлять состояние исправного медицинского инструментария, предназначенного для внедрения гормонального компонента.

Профилактические меры

Рекомендуется обеспечивать проведение мероприятий по нейтрализации ожирения и нормализации весовой категории. Не менее важно организовать рациональное, здоровое питание, исключить алкогольную и никотиновую зависимость. Помимо этого, обязательным условием следует считать контроль скачков артериального давления (если встречается подобная предрасположенность) за счёт применения гипертензивных наименований.

Необходимо обращаться к специалисту при начальных признаках заболевания, а после достижения 40-летнего возраста каждый год проходить профилактические осмотры, сдавать анализ крови на глюкозу. Потребуется отказаться от применения лекарственных средств, не согласованных со специалистом.

В профилактических целях важно избегать стрессовых ситуаций, постоянно удерживать под контролем повышенный эмоциональный фон, принимая успокоительные препараты. Следует своевременно пролечивать инфекционные недуги, потому что они вполне могут оказаться причиной развития эндокринного заболевания. Ничуть не менее важно будет заниматься активной деятельностью, не игнорировать зарядку и любимые виды спорта.

>Лабильный диабет

Причины и симптомы

Поскольку, при плохом контроле диабета часто присутствует нестабильный уровень сахара, диагностировать хрупкий диабет может быть непросто. Если уровень сахара в крови сильно колеблется, причиной этому могут быть:

  • — Вы не принимаете необходимых препаратов или не измеряете уровень глюкозы в крови должным образом
  • — Хронический стресс
  • — Расстройства питания
  • — Нарушение всасывания в кишечнике
  • — Целиакия
  • — Гастропарез – замедление или невозможность эвакуации пищи из желудка в кишечник
  • — Повышенная чувствительность к инсулину

Причина может быть одна или несколько. Часто врачи не могут точно их определить.

В зависимости от того, в какую сторону изменяется уровень глюкозы, симптомы могут быть разными.

Очень низким считается уровень меньше 3,5 ммоль/л.

Симптомы:

  • — Дрожание
  • — Нервозность или тревога
  • — Потливость с ознобом
  • — Раздражительность
  • — Волнение
  • — Учащенное сердцебиение
  • — Головокружение
  • — Тошнота
  • — Размытость перед глазами
  • — Слабость
  • — Головная боль
  • — Помутнение или потеря сознания.

Если же уровень глюкозы поднимается выше 11 ммоль/л, могут возникать следующие симптомы:

  • — Частое мочеиспускание
  • — Сильная жажда
  • — Размытость перед глазами
  • — Вялость
  • — Головная боль

Если не предпринять никаких мер, повышенный уровень глюкозы может привести к очень серьезному последствию – развитию кетоацидоза, при котором токсические вещества — кетоны — накапливаются в крови и моче.

Симптомами кетоацидоза могут быть:

  • — Характерный запах ацетона изо рта
  • — Тошнота и рвота
  • — Глубокое редкое дыхание
  • — Слабость
  • — Боль в животе
  • — Кома

У кого может быть лабильный диабет?

К счастью, он встречается не так часто: примерно на 1000 диабетиков, принимающих инсулин, приходится 3 случая лабильного диабета. Страдать могут люди любого возраста, чаще женщины. Шансы получить такой «подарок» возрастают при частых случаях гипогликемии. Распознать хрупкий диабет становится сложнее по мере учащения эпизодов резкого снижения сахара. С каждым случаем они ухудшаются и приводят к лабильному диабету.

Жизнь с лабильным диабетом

Очень трудно предугадать, каким будет сахар в следующий раз – высоким или низким. Соответственно труднее взять ситуацию под контроль. Справляться с этим достаточно трудно. Часто это заканчивается госпитализацией. Также это может привести к смерти. Врач подбирает тот тип неотложной помощи, который поможет нормализовать уровень сахара в первую очередь. Человеку с таким непростым состоянием следует очень внимательно подходить к лечению диабета.

Синдром хронической передозировки инсулина

Синдром хронической передозировки инсулина

Michael Somogyi (1883 — 1971)

Синдро́м хрони́ческой передозиро́вки инсули́на (СХПИ, феномен (синдром) Со́моджи, рикоше́тная гипергликемия, по́стгипогликеми́ческая ги́пергликеми́я) — в 1959 году, обобщив результаты многочисленных наблюдений, американский учёный Майкл Сомоджи (англ. Michael Somogyi) сформулировал вывод о существовании феномена постгипогликеми́ческой гипергликеми́и (введение завышенных доз инсулина приводит к гипогликемии, которая стимулирует секрецию контринсулиновых гормонов и рикошетной гипергликемии — ответному повышению уровня глюкозы в плазме крови). В любое время суток уровень инсулина в плазме крови оказывается выше требуемого, что приводит либо к гипогликемии (которая не всегда распознаётся пациентами), либо к перееданию. Выброс контринсулиновых гормонов на фоне инсулинотерапии ведёт к значительным перепадам концентрации глюкозы в плазме крови, что способствует нестабильному течению сахарного диабета 1-го типа у многих пациентов. Длительное повышение уровня контринсулиновых гормонов приводит к развитию кетонурии и даже кетоацидозу.

Историческая справка

После первого успешного применения препарата инсулина Фредериком Бантингом и Чарльзом Бестом (1922 год) началось всестороннее изучение механизма его действия на организм животных и человека. Было установлено, что введение больших доз инсулина вызывает развитие у животных тяжёлого гипогликемического «шока», нередко заканчивающегося летально . Физиологи того времени, базируясь на результатах многочисленных исследований, высказывали мысль о токсическом воздействии высоких доз гормона на живой организм. Было установлено , что применение больших доз инсулина с целью увеличения массы тела у больных с нервной анорексией приводило к резким колебаниям уровня глюкозы в крови от гипо- до гипергликемии в течение суток, появлению гликемической кривой диабетоидного характера и признаков транзиторного сахарного диабета по окончании курса лечения.

M. Odin и соавт. (1935), назначавшие больным с нервной анорексией по 40 ЕД инсулина трижды в сутки, наблюдали диабетоидные отклонения в течение двух недель по окончании курса лечения. J. Goia и соавт. (1938) отмечали колебания гликемии от гипо- до гипергликемии после единственной инъекции инсулина.

Выраженную гипергликемию и глюкозурию после гипогликемии наблюдали в психиатрической практике при лечении больных шизофренией инсулиновыми шоками и у лиц с опухолями бета-клеток панкреатических островков (инсулино́мами), сопровождающимися эпизодами тяжёлых гипогликемий. У большинства больных после удаления инсулиномы также отмечались признаки транзиторного сахарного диабета .

Феномен парадоксального повышения гликемии в ответ на повышение дозы вводимого инсулина отмечали и при лечении больных сахарным диабетом. Ещё E.P. Joslin в 1922 году подводя первые итоги инсулинотерапии, указывал на повышение уровня гликемии у больного сахарным диабетом при увеличении ему дозы инсулина. Не имея достаточного опыта, он дозировал инсулин крайне осторожно — у большинства наблюдаемых им больных удовлетворительная компенсация углеводного обмена наступала при введении 11 ЕД инсулина короткого действия в сутки (дробно перед приёмами пищи).

Этиология

Введение неадекватно высоких доз инсулина (передозировка инсулина) — синдром обусловлен хронической передозировкой инсулина.

Гипогликемия любого происхождения (передозировка инсулина, чрезмерная физическая нагрузка, недостаточное питание, приём алкоголя) вызывает рикошетную гипергликемию (постгипогликемическую гипергликемию), которая продолжается 8…24 ч. Рикошетная гипергликемия, описанная М. Сомоджи в 1939 году, была вызвана передозировкой инсулина и продолжалась целых 72 часа.

Патогенез

Патогенез феномена постгипогликемической гипергликемии, впервые сформулированный М. Сомоджи в 1941 году, в значительной степени прояснился после исследований Г. Селье (1977), посвящённых проблеме стресса:

  1. В ответ на введение больших доз инсулина концентрация глюкозы в крови резко снижается.
  2. Развившаяся гипогликемия — тяжёлая стрессовая ситуация, угрожающая жизни.
  3. Любой стресс, мобилизуя в первую очередь гипоталамо → гипофизарно → надпочечниковую и симпатико-адреналовую системы, приводит к резкому повышению уровня адреналина, АКТГ, кортизола, СТГ, глюкагона и других гормонов. Все перечисленные гормоны обладают общим свойством — гипергликемизирующим и жиромобилизующим действием (липолиз → кетогенез → появление кетоновых тел в циркулирующей крови), что является важнейшим защитно-приспособительным механизмом (для выживания организма в необычных условиях требуется большое количество энергии, которое обеспечивают гормоны с выраженным контринсулярным действием). Таким образом, организм самостоятельно справляется с гипогликемией. Однако чаще всего, после такой реакции регистрируется не нормо-, а гипергликемия.

Избыток инсулина и гипогликемия, стимулируя секрецию контринсулярных гормонов, вызывают рикошетную гипергликемию.

Клиническая картина

В 1959 году M. Somogyi впервые описал особенности клинического течения сахарного диабета у больных, получавших большие дозы инсулина.

Клиническая картина данного осложнения инсулинотерапии многолика — необходимо тщательное наблюдение и обследование с целью выявления скрытых гипогликемий. Внезапные приступы слабости, головокружения, исчезающие после приёма пищи, головная боль — могут быть единственными симптомами гипогликемии. Ночные гипогликемии сопровождаются нарушениями сна, кошмарными сновидениями, потливостью, головной болью, разбитостью после пробуждения и сонливостью в течение дня. Часты неустойчивость настроения, раздражительность, депрессия, слезливость, у детей и подростков — агрессивность, негативизм, отказ от еды. Синдром Сомоджи чаще развивается у детей, в подростковом и молодом возрасте (у больных, получающих избыточные дозы инсулина). Важный симптом — несмотря на постоянную декомпенсацию сахарного диабета, больные не худеют, а некоторые даже прибавляют в массе.

Основные проявления синдрома хронической передозировки инсулина:

  1. крайне лабильное течение сахарного диабета с резкими колебаниями гликемии в течение суток и склонностью к кетозу;
  2. частые явные или скрытые гипогликемии;
  3. прибавка массы тела, несмотря на хроническую декомпенсацию заболевания;
  4. ухудшение течения сахарного диабета при повышении дозы инсулина и возможность достижения компенсации его при существенном снижении дозы инсулина.

Выброс контринсулярных гормонов на фоне инсулинотерапии ведёт к значительным перепадам концентрации глюкозы в сыворотке крови, что объясняет нестабильное течение инсулинозависимого сахарного диабета у многих пациентов. Иногда повышение уровня контринсулярных гормонов бывает весьма сильным и продолжительным — развивается кетонурия и даже диабетический кетоацидоз. «Запущеные» гипогликемии трудно отличить от кетоацидоза.

Таким образом, гипергликемия, особенно по ночам и в утренние часы, может быть вызвана не дефицитом, а передозировкой инсулина. В таких случах гипергликемию можно предупредить, снижая дозы инсулина.

Признаки «скрытых» или нераспознанных гипогликемий:

  1. внезапно возникающая слабость, головная боль, исчезающие после приёма пищи, богатой углеводами;
  2. головокружение;
  3. внезапные и быстропроходящие нарушения зрения;
  4. снижение физической или интеллектуальной трудоспособности;
  5. нарушения сна (кошмарные сновидения, поверхностный, тревожный сон);
  6. трудное пробуждение, чувство «разбитости» по утрам;
  7. сонливость в течение дня;
  8. немотивированные внезапные изменения настроения и поведения (плохое настроение, депрессия, слезливость, капризы, агрессивность, негативизм, отказ от еды, редко — эйфория).

Особенности течения сахарного диабета при СХПИ

Сахарный диабет, сочетающийся с синдромом хронической передозировки инсулина, характеризуется особенно тяжёлым, лабильным течением. По мере увеличения сроков получения пациентом завышенных доз инсулина явные гипогликемические состояния встречаются реже — гипогликемия протекает скрыто. Нередко наблюдаются неожиданные, немотивированные изменения настроения и поведения: одни в процессе какого-либо увлекательного занятия или игры неожиданно теряют интерес к происходящему, становятся безучастными, вялыми, замкнутыми и апатичными, другие, наоборот — обидчивыми, агрессивными и неуправляемыми, реже — эйфоричными. Иногда на фоне острого чувства голода пациенты проявляют необъяснимый негативизм к еде и упорно отказываются от неё. Гипогликемические состояния с типичной клинической картиной встречаются у 35,3 % пациентов. Наиболее часто пациенты предъявляют жалобы на гипогликемии, отмечают плохое самочувствие, частые приступы слабости, головную боль, головокружение, нарушение сна, чувства разбитости и сонливость в течение дня. При передозировке препаратов инсулина пролонгированного действия с максимальной активностью в вечерние и ночные часы, сон становится поверхностным, тревожным, часты кошмарные сновидения. Во сне дети плачут, кричат, а при пробуждении отмечается спутанность сознания и ретроградная амнезия. После таких ночей пациенты в течение всего дня остаются вялыми, капризными, раздражительными, угрюмыми и апатичными. Многие пациенты отмечают внезапные быстропроходящие нарушения зрения в виде мелькания ярких точек, «мушек», появление «тумана», «пелены» перед глазами или двоения.

Признаки хронической передозировки инсулина:

  1. крайне тяжёлое лабильное течение сахарного диабета;
  2. резкие колебания уровня гликемии в течение суток;
  3. наличие постоянных явных или скрытых гипогликемий;
  4. склонность к кетоацидозу;
  5. повышенный аппетит;
  6. отсутствие потери (или даже прибавка) массы тела при выраженных признаках декомпенсации болезни, высокой глюкозурии;
  7. снижение физической и интеллектуальной трудоспособности;
  8. улучшение (а не ухудшение) показателей углеводного обмена на фоне присоединившегося интеркуррентного заболевания;
  9. ухудшение (а не улучшение) показателей углеводного обмена и самочувствия больного на фоне повышения дозы инсулина;
  10. ацетонурия без высокой глюкозурии.

Диагностика

Диагностика синдрома хронической передозировки инсулина представляет значительные трудности. Это обусловлено тем, что характе́рные метаболические нарушения у больных сахарным диабетом, возникающие в результате и дефицита, и передозировки инсулина, абсолютно идентичны. Обычные методы обследования (определение уровня гликемии, глюкозурии, ацетонурии и диуреза) не позволяют дифференцировать состояния, обусловленные недостаточным или избыточным введением инсулина. Часто попытки подтвердить наличие низкого уровня гликемии при подозрении на гипогликемию оказываются неудачными потому, что клинические симптомы гипогликемии могут возникать при относительно высоких показателях гликемии, так как сам факт резкого падения уровня глюкозы в крови (даже если он не достигает гипогликемических значений), создаёт условия для голодания мозга и запускает механизм контррегуляции . В этой связи целесообразно у каждого больного с тяжёлым (особенно лабильным) течением болезни заподозрить синдром Сомоджи — активно выявлять симптомы «скрытых» или нераспознанных гипогликемий.

Низкий уровень гликемии у больных с хронической передозировкой инсулина удаётся выявить лишь при постоянном контроле или чисто случайно. Так, E. Bruck и M. MacGillivray (1975) зарегистрировали гипогликемию у 7 из 8 детей с клиническими признаками синдрома хронической передозировки инсулина лишь при исследовании гликемии каждые 30 мин. в течение 48 ч.

Диагноз синдром хронической передозировки инсулина у больных с тяжёлым лабильным течением сахарного диабета устанавливают на основании:

  • типичной клинической картины;
  • частых гипогликемических состояний;
  • высоких цифр суточной амплитуды колебаний гликемии (более 5,5 ммоль/л);
  • высокой суточной дозы инсулина, превышающей рекомендуемую и/или высокой дозы инсулина, дающей максимальный эффект ночью.

Дифференциальная диагностика

Феномен Сомоджи следует дифференцировать от феномена «утренней зари», который наблюдается не только у больных сахарным диабетом, но и у здоровых и выражается в рассветной гипергликемии, вызваной недостаточным базальным уровнем инсулина. Снижение базального уровня может быть обусловлено повышенной скоростью разрушения инсулина в печени в ранние утренние часы. Другая возможная причина дефицита инсулина — усиление секреции СТГ (контринсулярного гормона) в это же время. В любом случае для устранения или предупреждения рассветной гипергликемии требуется дополнительное количество инсулина. В отличие от феномена Сомоджи утренней гипергликемии не предшествует гипогликемия.

Рассветную гипергликемию следует отличать от синдрома хронической передозировки инсулина и рикошетной гипергликемии после ночной гипогликемии. Для дифференциальной диагностики необходимо определить уровень гликемии между 2:00 и 4:00. У пациентов с синдромом Сомоджи и рикошетной гипергликемией обычно обнаруживается гипогликемия. У больных с рассветной гипергликемией уровень глюкозы в ночное время не снижается. Также принципиально отличается и коррекция состояния: при синдроме Сомоджи дозы инсулина уменьшают, а при рассветной гипергликемии — увеличивают или меняют схему инсулинотерапии.

Лечение

Лечение хронической передозировки инсулина заключается в коррекции дозы инсулина. При подозрении на синдром Сомоджи суточную дозу инсулина снижают на 10…20 % при тщательном наблюдении за больным. Различают две методики снижения дозы инсулина: медленную (дозу гормона уменьшают в течение 2…3 месяцев) и быструю (дозу снижают в течение 10…14 дней). Легче и быстрее провести адекватную коррекцию дозы инсулина при использовании интенсифицированной инсулинотерапии.

Однако, лечение синдрома представляет ещё бо́льшие трудности, чем его диагностика. Исходя из данных о патогенезе этого синдрома, складывается впечатление, что достаточно лишь снизить дозу инсулина. Однако, как показали результаты анализа данных литературы и собственные наблюдения, снижение дозы инсулина довольно редко приводит к быстрому улучшению течения сахарного диабета .

Наиболее благоприятные результаты лечения синдрома хронической передозировки инсулина получали при рационализации всех видов терапии — принципиально меняется характер диетотерапии: количество углеводов приводится к физиологическим нормам, инсулин вводят многократно (перед каждым приёмом пищи), большое внимание уделяется физическим нагрузкам. Именно такой комплексный подход к лечению больных позволяет получить положительные результаты.

Прогноз

При своевременно распознанном синдроме хронической передозировки инсулина и грамотной коррекции терапии сахарного диабета — благоприятный. Если нет — систематическое повышение дозы инсулина, усугубление метаболических нарушений, течение диабета становится всё тяжелее и лабильнее.

Профилактика

По мнению E. Bruck и M.H. MacGillivray (1974, 1975), A.L. Rosenbloom и соавт. (1977), E. Gale и R. Tattersall (1979), синдром Сомоджи встречается у 70 % всех детей с сахарным диабетом и у 90 % больных с лабильным течением болезни. Основные направления:

  • грамотный подход к диетотерапии сахарного диабета (основная составляющая компенсации углеводного обмена), планирование питания, умение рассчитать углеводную ценность пищи, произвести адекватную замену продуктов и т. д.;
  • рациональный характер инсулинотерапии;
  • подвижный образ жизни — использование дозированных физических нагрузок в лечении сахарного диабета, особенно у лиц с вынужденным «сидячим» образом жизни;
  • должный контроль за течением болезни;
  • правильная оценка полученных при контроле данных и самочувствия.

Профилактика синдрома хронической передозировки инсулина должна быть направлена на уменьшение всех видов гипогликемизирующей терапии сахарного диабета и повышение самоконтроля заболевания. Реальный путь профилактики данного синдрома — изучение пациентом и членами его семьи обязательного курса обучения принципам самоконтроля и создание условий для его проведения в повседневной жизни: Систематический контроль (самоконтроль) течения болезни → Ухудшение самочувствия и/или показателей углеводного обмена → Уточнение причин декомпенсации и принятие решения.

Примечания

  1. Ирина Наседкина (27 июня 2016 года). Синдром Сомоджи, или Синдром хронической передозировки инсулина (СХПИ): симптомы, диагностика, лечение.. fb.ru. Дата обращения 6 апреля 2017 года. Архивировано 6 апреля 2017 года.
  2. Симптомы и синдромы в эндокринологии / Под ред. Ю. И. Караченцева. — 1-е изд. — Х.: ООО «С.А.М.», Харьков, 2006. — С. 154-155. — 227 с. — (Справочное пособие). — 1000 экз. — ISBN 978-966-8591-14-3.
  3. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Касаткина Э. П. Сахарный диабет у детей. — издание 1-е. — М.: Медицина, 1990. — С. 145-163. — 272 с. — 60 000 экз. — ISBN 5-225-01165-9.
  4. 1 2 3 4 Эндокринология / Под ред. Н. Лавина. — 2-е изд. Пер. с англ. — М.: Практика, 1999. — С. 787, 798. — 1128 с. — 10 000 экз. — ISBN 5-89816-018-3.
  5. 1 2 3 Малая энциклопедия врача-эндокринолога / Под ред. А. С. Ефимова. — 1-е изд. — К.: Медкнига, ДСГ Лтд, Киев, 2007. — С. 336-338. — 360 с. — («Библиотечка практикующего врача»). — 5000 экз. — ISBN 966-7013-23-5.
  6. Клиническая эндокринология. Руководство / Под ред. Н. Т. Старковой. — 3-е изд., перераб. и доп. — СПб.: Питер, 2002. — С. 272. — 576 с. — («Спутник Врача»). — 4000 экз. — ISBN 5-272-00314-4.

> См. также

  • Сахарный диабет
  • Самоконтроль при сахарном диабете
  • Инсулин
  • Гипогликемия
  • Инсулинокоматозная терапия

Ссылки

Эпифиз

Гипоталамус

  • Синдром Пархона
    • неадекватной продукции АДГ
  • Синдром Сотоса
    • церебральный гигантизм
  • Синдром Пехкранца — Бабинского — Фрелиха
    • адипозо-генитальная дистрофия
  • Синдром Каллмана
  • Синдром Килина
    • анорексия

Гипофиз

  • Синдром Симмондса
  • Синдром Шихана
  • Синдром Мэддока
  • Синдром «пустого» турецкого седла
  • Синдром Нельсона
  • Синдром Лорена
  • Гиперпролактинемия
    • синдром персистирующей лактореи-аменореи, синдром Форбса-Олбрайта, синдром Чиарри-Фроммеля, синдром Аюмады-Аргонса-дель Кастильо

Щитовидная железа

  • Токсическая аденома
    • синдром Пламмера
  • Синдром Пендреда

Надпочечники

  • Синдром гиперкортицизма
    • синдром Кушинга
  • Врождённая гиперплазия коры надпочечников
    • адреногенитальный синдром
  • Синдром Уотерхауса-Фридериксена
  • Гипокортицизм
  • Синдром Конна

Половые железы

  • Синдром Шерешевского — Тёрнера
  • Синдром поликистозных яичников
    • Штейна — Левенталя
  • Синдром нечувствительности к андрогенам
    • Морриса, тестикулярной феминизации
  • Синдром Рейфенштейна
  • Синдром Клайнфельтера
  • Синдром Прадера — Вилли
  • Синдром Паскуалини
    • «фертильных евнухов»
  • Синдром де Ля Шапеля
  • Синдром Суайра

Паращитовидные
железы

Островки Лангерганса

Диффузная
нейроэндокринная
система

  • Синдром Золлингера — Эллисона
    • апудома
  • Нейрофиброматоз I типа
  • Синдром Карнея
  • Множественная эндокринная неоплазия: синдром Вермера (МЭН-I), синдром Сиппла (МЭН-IIa), синдром Горлина (МЭН-IIb, МЭН-III)

Прочие

Синдром Сомоджи или хроническая передозировка инсулина

Синдромом Сомоджи называют состояние хронической передозировки инсулина. Еще одним названием данного синдрома является постгипогликемическая гипергликемия или рикошетная гипергликемия. Исходя из последних названий можно понять, что синдром Сомоджи развивается в ответ на частые гипогликемии, причем как на явные, так и на скрытые.

Для того чтобы совсем стало понятно, приведу пример. Например, у человека уровень сахара 11,6 ммоль/л, зная это, он сделал себе дозу инсулина на понижение, но через некоторое время он почувствовал легкие симптомы гипогликемии в виде слабости. Однако быстро купировать данное состояние он не смог по определенным причинам. Через некоторое время он почувствовал себя лучше, но при очередном измерении обнаружил уровень глюкозы, равный 15,7 ммоль/л. После чего он опять решил сделать подколку инсулина, но уже чуть больше.

Со временем обычные дозы инсулина уже не снижали сахар в крови, но гипергликемия сохранялась. Не зная, что он делает, человек тщетно пытался усмирить диабет путем все большего повышения уровня сахара. В результате он получал только ухудшение состояния, ощущение разбитости, его стали мучить частые головные боли, он значительно прибавил в весе, и он все время был голоден, при этом сахара не только не улучшились, но и вообще стали вести себя странно: то достигали больших размеров, то по необъяснимым причинам рушились вниз.

Это классический пример развития синдрома Сомоджи, но имеются и другие сценарии, причины которых могут быть разными. Однако всех их объединяет один патогенез и исход. Хроническая передозировка инсулина характерна для любого типа диабета, при котором в качестве лечения используются инъекции инсулина. При этом совершенно не важно, что вы используете только базальный инсулин на ночь. При передозировке базального инсулина точно так же может возникнуть гипогликемия, особенно ночью, при этом пациент будет искренне “удивляться” высоким утренним сахарам, и этим же вечером обязательно увеличит дозу базала, думая, что его не хватает.

Почему после гипогликемии повышается сахар в крови

Итак, вы поняли, что данный синдром развивается в ответ на частые гипогликемии. Теперь я объясню, почему частые гипогликемии могут привести к этому состоянию. Снижение уровня глюкозы в крови распознается организмом как сильнейший стресс, является признаком опасности. В результате снижения глюкозы ниже определенного уровня включается защитный механизм. Этот механизм заключается в мощном выбросе всех контринсулярных гормонов: кортизола, адреналина и норадреналина, гормона роста и глюкагона.

Повышение в крови контринсулярных гормонов приводит в действие процесс распада гликогена — стратегически важного резерва глюкозы в печени на случай внезапной опасности. В итоге печень очень быстро выбрасывает в кровь огромное количество глюкозы, тем самым повысив ее уровень в несколько раз больше нормы. Как результат мы получаем значительные показания уровня сахара на глюкометре (15-17-20 ммоль/л и больше).

Иногда снижение уровня глюкозы происходит настолько быстро и стремительно, что человек не успевает заметить признаки гипогликемии, или они настолько нетипичны, что он просто ссылается на усталость. Такие гипогликемии называют скрытыми или прогиповкой. Со временем, если гипогликемические состояния повторяются очень часто, человек вообще утрачивает способность ощущать их. Но как только гипогликемия становится реже или вообще исчезает, способность ощущать гипо возвращается.

В результате выброса контринсулярных гормонов происходит мобилизация жиров, их распад и образование кетоновых тел, которые выделяются легкими и почками. Так в моче появляется ацетон, особенно по утрам. Поэтому даже на невысокие уровни сахара в моче появляется ацетон, так как он не вследствие гипергликемии, а в результате работы контринсулярных гормонов.

В результате передозировки инсулина человеку постоянно хочется есть, и он ест, при этом интенсивно растет масса тела, хотя при кетоацидозе вес, наоборот, должен уходить. Вот такая парадоксальная прибавка массы тела на фоне появляющегося кетоацидоза. Подписывайтесь на новые статьи блога, чтобы узнать больше о кетоацидозе.

Признаки синдрома Сомоджи

Итак, подведу итог. На основании следующих симптомов можно заподозрить или поставить диагноз хронической передозировки инсулина.

  • Резкие колебания уровня глюкозы в течение суток от низких к высоким, так называемые диагорки.
  • Частые гипогликемии: как явные, так и скрытые.
  • Склонность к появлению кетоновых тел крови и в моче.
  • Повышение массы тела и постоянное ощущение голода.
  • Ухудшение течения диабета при попытке увеличить дозы инсулина и, наоборот, улучшение при снижении.
  • Улучшение показателей сахаров во время простуды, когда естественным образом повышается потребность в инсулине и прежняя вводимая доза оказывается адекватной состоянию.

Вероятно, вы спросите: “Как определить скрытую гипогликемию и что сахар повысился из-за неё?” Попробую ответить на этот вопрос, поскольку проявления могут быть самыми разными и все индивидуально.

Косвенные признаки скрытой гипогликемии как у детей, так и у взрослых:

  • Внезапная слабость и головная боль, которая исчезает после приема углеводов.
  • Внезапная смена настроения, чаще возникает негативизм, реже – эйфория.
  • Внезапное появление точек, мелькание перед глазами мушек, которые быстро проходят.
  • Нарушение сна. Сон поверхностный, частые кошмары.
  • Ощущение разбитости по утрам, трудно проснуться.
  • Повышенная сонливость в течение дня.

У детей скрытую гипогликемию можно заподозрить, когда ребенок, чем-то сильно увлеченный, вдруг прекращает игру, становится возбужденным или, наоборот, вялым и подавленным. На улице ребенок может пожаловаться на слабость в ногах, что ему тяжело дальше идти, и он хочет посидеть. При гипогликемии ночью дети плачут во сне, спят тревожно, а наутро просыпаются вялыми и разбитыми.

Неконтролируемость и непредсказуемость гипогликемий может продолжаться до 72 часов и дольше, именно такое время нужно, чтобы гормональная буря внутри организма успокоилась. Именно поэтому сложно настроить ровные сахара, если гипогликемии возникают каждый день. Как только гормоны стали нормализовываться, так новая гипогликемия приносит новые волнения. У нас неопределенность обычно продолжается в течение суток, потом все устаканивается. А у вас?

Еще одним признаком того, что мы имеем дело с повышением сахара в крови вследствие гипогликемии, является отсутствие реакции на прежнюю дозу инсулина, когда делаем инъекцию на понижение, т. е. нет той чувствительности к инсулину, которая была раньше, и чтобы снизить высокий уровень сахара, нужно увеличить дозу инсулина. Этим правилом я пользуюсь сама и вам тоже советую взять на вооружение.

Что делать при синдроме Сомоджи

И вот, когда человек видит такие высокие значения сахара, что он делает в первую очередь? Правильно, большинство начинает увеличивать дозу инсулина, а нужно первым делом включить мозг и разобраться, почему возникло такое состояние среди относительно нормальных сахаров. В таких случаях я рекомендую повторить опыт с соблюдением тех же условий (еда, сон, физические нагрузки и доза инсулина). Если несколько раз история повторяется, то нужно начинать думать, что делать. Но об этом позже.

Есть еще один момент. У некоторых людей длительное время сохраняется высокий уровень сахара, например, постоянный уровень около 11-12 ммоль/л, при этом после еды повышается еще до 15-17 ммоль/л. И когда человек хочет наконец-то заняться собой и поправить сахара, могут возникнуть проблемы. Дело в том, что организм за это время привык к таким показателям и считает их нормальными для себя. Конечно, в плане осложнений ничего нормального нет. Снижение уровня сахара даже до диапазона здоровых людей, например, до 5,0 ммоль/л, вызовет у него состояние гипогликемии, а потом и синдром рикошета.

В этом случае не нужно стремиться быстро снижать сахара, чтобы не было отката, как еще называют постгипогликемическую реакцию бывалые диабетики. Со временем и постепенным снижением уровня сахара в крови вернется и чувствительность к нормальному уровню глюкозы. В этом случае спешка только вредит.

К сожалению, иногда бывает недостаточно простого снижения доз инсулина. Для того чтобы организм пришел в норму, нужен целый комплекс мероприятий. Необходимо пересмотреть потребляемое количество углеводов, уменьшив их количество, а также подключать регулярные физические нагрузки.

Когда вы регулярно видите завышенные сахара по утрам, не торопитесь сразу уменьшать дозы базального инсулина. Синдром Сомоджи нужно отличить от синдрома “Утренней зари” или банального дефицита этого самого базала.

Как убедиться, что это действительно передозировка инсулина

Для этого вам придется потрудиться ночью и делать замеры уровней сахара через определенные промежутки времени. Конечно, было бы идеальным использование прибора для постоянного мониторирования глюкозы, например, Декскома. Но если его нет, то можно справиться и с глюкометром. Для начала измеряйте сахар каждые 3 часа начиная с 21:00. Таким образом вы можете обнаружить значительные колебания. Как правило, гипогликемия может наступить между 2:00 и 3:00 часами ночи.

Именно в это время снижается естественная потребность в инсулине + на это время часто попадает пик действия инсулинов средней продолжительности действия (Протафан, Хумулин НПХ), если он был сделан в восемь или девять часов вечера. Но если доза инсулина очень большая, то гипогликемия может наступить в любое время на протяжении ночи, поэтому я и рекомендую смотреть всю ночь, а не только в 2:00 или 3:00 часов ночи.

При синдроме “Утренней зари” всю ночь уровень сахара держится стабильным, а к утру повышается. При нехватке базального инсулина в течение ночи уровень сахара медленно повышается начиная с момента засыпания. При синдроме Сомоджи уровень сахара в начале ночи стабильный, к середине начинается снижение, достигает определенного уровня, из-за чего запускается антигипогликемический процесс, и далее мы наблюдаем рост сахара крови к утру.

Таким образом, чтобы начать выкарабкиваться из этого порочного круга, нужно начать постепенно просматривать отработку инсулина в разные периоды суток. Начать нужно с ночного базального инсулина, затем проверить, как работает базал днем, а затем постепенно отслеживать действие короткого инсулина.

На эту работу может потребоваться много времени, возможно, даже несколько месяцев. Рекомендую, прежде чем менять дозу того или иного инулина, убедиться несколько раз, что это необходимо. Я обычно наблюдаю 2-3 дня, прежде чем решиться изменить дозу инсулина. Это касается не только синдрома Сомоджи, но и обычной практики подбора доз инсулинов. Кстати, забыла сказать: убедитесь, что вы правильно считаете углеводы. Порой ничего не получается из-за банального отказа пользоваться весами. В этом случае неизбежно каждый раз получается разное количество углеводов.

С теплотой и заботой, эндокринолог Лебедева Диляра Ильгизовна

Загадка феномена Сомоджи

Феномен Сомоджи или рикошетная гипергликемия — это выброс контринсулярных гормонов в кровь в ответ на бессимптомную ночную гипогликемию, проявляющийся высоким уровнем глюкозы крови натощак.

Вывод из этого определения: если у человека с сахарным диабетом высокий уровень глюкозы крови натощак, то причиной может быть пропущенная гипогликемия ночью. А ночью, в большинстве случаев, действует базальный инсулин. Следовательно, чтобы предотвратить ночную гипогликемию и последующий выброс гормонов стресса, нужно снизить дозировку базального инсулина. Логично? Да. И думаем, что вы читали об этом или слышали от врачей. Давайте разберем феномен Сомоджи подробнее.

Обратимся к первоисточнику

Оригинальная статья Майкла Сомоджи была опубликована в 1959 году. Ученый рассказывает о пяти пациентах с неконтролируемым сахарным диабетом, которые проходили лечение в период с 1935 по 1938 годы. Пациенты поступали в отделение в тяжелом состоянии: имели ежедневные гипогликемии с потерей сознания и частые госпитализации по поводу диабетических кетоацидозов. Эти люди не могли ни работать, ни даже обслуживать себя и считались безнадежными, пока за лечение не взялся Сомоджи и его команда.

Напомним, что первый инсулин продолжительного действия появился в конце 1930-х годов. Пациентов же из статьи Майкла Сомоджи вели на инсулине короткого действия, единственно доступном на тот момент. Препарат при этом вводили 2 или 3 раза в день.
Кроме того, в середине 20 века врачи назначали пациентам фиксированные дозы инсулина, которые, к тому же, значимо превышали современные: на момент начала исследования пациенты получали от 66 до 110 ЕД инсулина в сутки.
Также в то время в лечении сахарного диабета широко использовалась низкоуглеводная диета. Людям с сахарным диабетом рекомендовалось съедать до 100 г углеводов в сутки. Сомоджи первым сказал, что людям с сахарным диабетом на инсулинотерапии наоборот нужна диета с нормальным содержанием углеводов.

А теперь просто представьте, что будет, если ввести 30-50 ЕД короткого инсулина, а съесть 3 ХЕ. Да, будет гипогликемия. Вот, что пишет об этом Майкл Сомоджи: «Через 4 часа после введения инсулина у пациентов отмечались симптомы гипогликемии и резко падал уровень глюкозы в моче. После таких периодов отсутствия глюкозы в моче возникала глюкозурия, которая постепенно нарастала до следующего введения дозы инсулина и в течение 2 часов после него».

Таким образом, командой Майкла Сомоджи было установлено, что между гипогликемией и последующей гипергликемией есть причинно-следственная связь. С целью предотвращения гипогликемий врачи снизили дозировки инсулина своим пациентам в несколько раз. После этого они увидели, что в дни без симптомов гипогликемии уровень глюкозы в моче пациентов оставался низким. Но также исследователи отметили дни, когда выделение глюкозы с мочой сохранялось. Тогда Сомоджи предположил, что после легких гипогликемий, в том числе и возникших в ночное время, когда нет снижения уровня глюкозы в моче или симптомов гипогликемии, тоже возможна гипергликемия.

Обратите внимание, что в статье речь идет об уровне глюкозы в моче, а не в крови. В то время массовое определение уровня глюкозы в крови технически было невозможно. При этом вы понимаете, что уровень глюкозы в моче меняется медленнее, чем в крови, и он показывает средний уровень глюкозы за несколько предыдущих часов.

И Майкл Сомоджи это понимал. Но улучшение самочувствия пациентов после значительного снижения доз инсулина, отсутствие у них гипогликемий с потерей сознания, диабетических кетоацидозов, привели ученого к мысли, что тяжелое состояние наблюдаемых было вызвано хронической передозировкой инсулина.
Впервые Сомоджи рассказал о своих наблюдениях на заседании медицинского общества в Сент-Луисе в 1938 году. Врачей заинтересовал доклад исследователя, и они стали применять на практике новый подход в лечении пациентов с неконтролируемым сахарным диабетом. Они снижали дозы инсулина своих пациентов, на фоне чего наблюдали снижение глюкозурии и улучшение самочувствия больных.

Причину постгипогликемической гипергликемии Майкл Сомоджи видел в действии контринсулярных гормонов, которые выделяются в кровь в ответ на стресс. Стрессом для организма в данном случае является гипогликемия. У пациентов из исследования уровень гормонов не оценивался. Предположение было сделано ученым на основе других исследований — экспериментов на животных и добровольцах, которым вводили инсулин.

Дальнейшие исследования феномена Сомоджи

Одним из первых интересных исследований феномена Сомоджи стала работа Эдвина Гейла, опубликованная в 1979-1980 годах. Гейл оценивал уровень контринсулярных гормонов и свободного инсулина крови у людей с бессимптомной или легкой гипогликемией в течение ночи. Как указано в статье, исследователь выбрал ночь для анализа с целью минимизации влияния повседневной активности на результаты, а также проведения исследования при спокойном состоянии организма.

Кстати, все исследования феномена Сомоджи, кроме самой работы Майкла Сомоджи, о которой написано выше, анализируют уровень глюкозы ночью, хотя утверждение М.Сомоджи, что «гипогликемия порождает гипергликемию», относится ко всем гипогликемиям — и ночным, и дневным.

Эдвин Гейл установил, что уровень глюкозы крови поднялся после ночной гипогликемии только у людей с низким уровнем активного инсулина в крови. У этих пациентов уже закончил действовать инсулин, и не было никакой связи гипергликемии с ответом контринсулярных гормонов. В дальнейшем, в ряде клинических исследований, в том числе в работах с использованием непрерывного мониторирования уровня глюкозы, было показано, что связи ночных гипогликемий с гипергликемией натощак нет. При этом прослеживалась связь ночных гипогликемий с низким уровнем глюкозы натощак. Более того, P. Choudhary и соавторы утверждают, что уровень глюкозы крови натощак <5,0 ммоль/л с вероятностью 94% говорит о гипогликемии в предыдущую ночь.

Обратите внимание, что речь идет о ночной гипогликемии, когда человек спит. Если человек в ночные часы бодрствует, то возможный выброс контринсулярных гормонов в ответ на гипогликемию не отрицается.

Таким образом, доказательная медицина говорит о том, что гипергликемия натощак не связана с выбросом гормонов стресса в ответ на бессимптомную ночную гипогликемию. Исследования показывают, что после пропущенной ночью гипогликемии, вероятнее всего, уровень глюкозы крови натощак будет низким.
Цель нашей статьи не произвести революцию в умах людей, а призвать вас искать более реальные причины гипергликемии натощак. Просто попробуйте взглянуть на показания своего глюкометра по-новому и, в первую очередь, исключать не феномен Сомоджи, а другие причины.

Симптоматика эффекта Сомоджи: с чем связаны колебания сахара, как диагностировать и вылечить нарушение

Постгликемическая гипергликемия или эффект Сомоджи — состояние, способное ухудшить качество жизни любого диабетика. Но чаще с ним сталкиваются люди с диагнозом «сахарный диабет 1 типа». Распознать нарушение непросто. Феномен филигранно маскируется под другие состояния, например, синдром утренней зари. Самочувствие человека ухудшается, привычные дозы инсулина оказываются малоэффективными, присоединяются дополнительные симптомы. Как же отличить эффект Сомоджи от других и какие пути решения проблемы сегодня предлагают ведущие эндокринологи?

Повышение сахара в утренние часы — главный симптом синдрома

Диабетология говорит, что синдром Сомоджи при сахарном диабете 1 типа является естественной реакцией на неправильные дозировки инсулина. Если препарат введен в больших, чем того требуется, количествах, возникает резкое падение уровня сахара. Гипогликемия спустя некоторое время провоцирует рост сахара, так как организм начинает в высоких дозах производить контринсулярные гормоны, способствующие повышению глюкозы и ослабляющие действие инсулина. Негативное влияние оказывают эти гормоны и на функции печени.

Больной борется с состоянием путем увеличения привычной дозы инсулина, тем самым, снижая чувствительность к препарату и замыкая этот круг. Как следствие, появляется практически постоянная передозировка глюкозой, сменяющаяся приступами гипогликемии. Низкий сахар, как и высокий, является тяжелой патологией, способной ухудшить течение болезни. Подробная информация о нарушении представлена в следующем видео:

Распознать феномен достаточно сложно. Признаки схожи с признаками многих заболеваний. Но комплексный подход к диагностике позволяет получить целостную картину состояния больного и назначить адекватное лечение. Однако есть симптомы, которые говорят о нарушении и на которые стоит обратить внимание прежде всего. Это:

  • колебания показателей глюкозы от максимальных к минимальным (диагорки);
  • приступы гипогликемии;
  • в моче не обнаруживают ацетон и глюкозу;
  • в крови и моче появляются кетоновые тела;
  • постоянный голод, сопровождающийся набором веса;
  • ухудшение состояния диабетика при увеличении инсулина, и существенное улучшение — при снижении дозировки;
  • при ОРВИ, простуде или гриппе уровень сахара нормализуется, что связано с тем, что организм бросает свои силы на борьбу с вирусом, уделяя меньше внимания выработке глюкозы;
  • слабость и разбитость по утрам;
  • прерывистый сон;
  • головокружения;
  • повышенная потливость;
  • тремор конечностей;
  • частые головные боли;
  • сонливость;
  • перепады настроения;
  • временные нарушение зрения (пелена, черные или яркие точки перед глазами).

Для феномена характерны приступы агрессии, сменяющиеся плаксивостью и обидчивостью

Особенности! Дети при феномене Сомоджи становятся нервными, теряют интерес к учебе и активному время провождению, даже при сильном голоде отказываются от приема пищи. По ночам такие дети плохо спят, часто просыпаются, пугая криками и себя, и домочадцев.

Симптомы феномена схожи с симптомами обычной гипогликемии, нехваткой базального инсулина, синдромом утренней зари или переутомления. Поэтому больные не всегда обращают на них внимание. Однако лечение синдрома отличается от лечения гипогликемии в обычном ее проявлении. Поэтому важно не ставить себе диагноз самостоятельно, а отправляться на прием к своему эндокринологу, который сопоставит все признаки с результатами анализов и составит эффективную терапевтическую схему.

Обычно с синдромом сталкиваются диабетики, вынужденные постоянно делать себе инъекции инсулина. Если содержание глюкозы в препарате не проверено, возможна передозировка. Если она становится регулярной, то феномен под названием Сомоджи развивается достаточно быстро и справляться с ним все сложнее.

Для определения нарушения используют определение разницы между самыми высокими и низкими показателями сахара, фиксируемыми в течение дня. Если цифры составляют от 4.4 до 5.5 ммоль/литр — это норма. О стабильной передозировке инсулином свидетельствует разница, превышающая 5.5 ммоль/литр. Пик гипогликемии приходится примерно на 2-3 часа ночи, до 17 ммоль/л сахар повышается после приема пищи и по утрам.

Для получения данных сахар измеряют в течение нескольких дней, так как разовое превышение показателей не может свидетельствовать о развитии нарушения

Помимо жалоб пациента о самочувствии, измерения уровня сахара по составленной врачом схеме, важными составляющими для постановки диагноза являются лабораторные исследования. Моча проверяется на уровень содержания сахара и кетоновых тел. В случае, если причиной состояния является превышение поступления в организм инсулина, данные вещества будут обнаружены не каждом анализе.

Важно! Особую важность для дифференцирования схожих по симптоматике диабетических нарушений играет контроль сахара на протяжение ночи. При недостатке базального инсулина сахар плавно растет сразу после засыпания. При феномене утренней зари — держится в пределах ночи и повышается к утру (4.00-6.00 часов). Для Сомоджа характерна иная картина. Стабильный при засыпании сахар снижается к середине ночи, процесс борьбы с гипогликемией запускается, что ведет к утреннему скачку сахара.

О приступах гипогликемии скрытого типа взрослые могут заподозрить по симптомам, среди которых можно отметить головную утреннюю боль, которая проходит сразу после порции легкоусвояемых углеводов. Появляются временные ухудшения зрения, в том числе пелена перед глазами, цветные и черные точки. Длятся они по несколько минут и сразу же исчезают. Сон становится прерывистым, сопровождается кошмарами или галлюцинациями. Окружающие не могут не отметить резкие перепады настроения больного. Апатия сменяется агрессией, вялость — раздражительностью и т. д.

Малыши реагируют на нарушение слабостью, появляющейся после минимальных нагрузок, резкими сменами настроения, повышенным аппетитом, сопровождающимся желанием съесть что-то сладкое. Ночью снижение сахара вызывает пугающие сновидения. Ребенок часто просыпается с плачем и вскрикиваниями, по утрам чувствует себя разбитым и плохо отдохнувшим.

Заметив такую симптоматику не стоит самостоятельно корректировать дозировки инсулина. Необходимо обратиться к врачу и пройти все необходимые обследования. Специалист проанализирует ситуацию и расскажет, как справиться с тяжелым синдромом в конкретном случае. Только так можно избавиться от передозировки инсулином и надолго забыть о перепадах глюкозы.

Каждый диабетик должен мониторить собственное состояние посредством компактного глюкометра и записывать данные в дневник

Лечить патологию сложно. После комплексной диагностики врач определяет схему терапии, позволяющую медленно нормализовать показатели сахара, приблизив их к допустимым значениям. Медленно снижают короткий инсулин перед ужином или инсулин пролонгированного действия перед сном на 10%. За показаниями глюкозы тщательно наблюдают, занося все данные в специальный дневник. В среднем на понижение быстрого инсулина по определенной схеме уходит 2-3 недели. Дозу длинного инсулина снижают за 3 месяца.

Также необходимо тщательно следить за числом поступающих с пищей углеводов, не забывая делать инфузию инсулина перед каждым приемом пищи. Обязательной частью лечения являются физические нагрузки. Они должны быть регулярными и строго дозированными. О целесообразности занятия тем или иным видом спорта необходимо консультироваться с лечащим врачом, а о пользе спортивных занятий при диабете вы сможете узнать из следующего видео:

При диабете показаны легкие физические нагрузки — ходьба, йога, плавание

Заключение

Феномен Сомоджи — явление достаточно редкое и требующее постоянного контроля за состоянием больного. Резкие колебания сахара могут привести к тяжелым последствиям, в числе которых гипогликемическая и гипергликемическая кома. В случае критического состояния взрослого или ребенка необходимо обращаться за квалифицированной медицинской помощью, а не заниматься самолечением, способным ухудшить состояние больного.

Стрессовая гипергликемия. Кошки склонны к стрессовой гипергликемии, которая обусловлена повышением концентрации катехоламинов

Кошки склонны к стрессовой гипергликемии, которая обусловлена повышением концентрации катехоламинов, либо усилением глюконеогенеза под действием высвобождающейся молочной кислоты у сопротивляющихся животных (Rand et al, 2002). Стрессовая гипергликемия не только затрудняет постановку диагноза диабета, но и осложняет оценку результатов измерения глюкозы при долговременном лечении. Повышение концентрации глюкозы в крови может варьировать от легкого до сильного. Концентрация глюкозы может оставаться очень сильно повышенной в течение дня несмотря на инсулиновую терапию, либо сначала находиться в приемлемых пределах, а затем постоянно возрастать. Взятие крови бывает очень большим стрессом для кошки и, следовательно, распространенной причиной стрессовой гипергликемии. Неспособность распознать влияние стресса на концентрацию глюкозы в крови может создать ошибочное впечатление плохо контролируемого диабета. Если повысить дозу инсулина, может развиться гипогликемия или эффект Сомоджи.

Глюкоза (ммоль/л)

время

РИС. 7-24.График концентрации глюкозы (БГК) в крови за 24 ч, построенный с помощью системы непрерывного мониторинга глюкозы Guardian REAL-time у кошки с недавно диагностированным диабетом после начала инсулиновой терапии. Кривая построена при помощи системы непрерывного мониторинга; Х означает измерение глюкозы глюкометром AlphaTRAK. Для пересчета ммоль/л в мг/дл умножьте на 18.

Разница (мг/дл) Стандартный метод (мг/дл) А Разница (мг/дл) Стандартный метод (мг/дл) В
Разница (мг/дл) Стандартный метод (мг/дл) С РИС. 7-25. Диаграммы разброса различий результатов измерения глюкозы при помощи системы непрерывного мониторинга глюкозы (НМГ) Guard ianREAL-Time и портативного глюкометра AlphaTRAK при (A) нормальной, (B) высокой и (C) низкой концентрации глюкозы у кошек. Для пересчета мг/дл в ммоль/л умножьте на 0,056. (Источник: Moretti S, et ah Evaluation of a novel real-time continuous glucose-monitoring system for use in cats, J Vet Intern Med 24:120,2010 )

7-6. Пошаговый план исследования кошек с неисчезающими или возобновившимися клиническими симптомами

Шаг 1 · Подтвердить, что у кошки есть клинические симптомы диабета. · Установить, проводилась ли диагностика и предыдущее лечение согласно протоколу (см. рамку 7-3). Шаг 2 · Проверить, не просрочен ли инсулин, который использует владелец, не разбавлялся ли он, не замораживался или не нагревался. · Убедиться в использовании подходящих шприцев (40 Ед./мл или 100 Ед./мл). · Оценить, как владелец смешивает, набирает дозу и делает инъекцию инсулина. · Пересмотреть режим кормления. Этим пунктам часто не уделяют внимания при поиске решения проблем. Однако технические ошибки часто становятся причиной сложностей контроля диабета у животных. Шаг 3 · Повышайте дозу инсулина раз в 5-7 дней до достижения дозы примерно 1,0 Ед,/кг дважды в сутки (инсулин промежуточного/длительного действия). Шаг 4 · Постройте графики концентрации глюкозы (ГКГ), чтобы установить, нет ли эффекта Сомоджи или слишком короткого действия инсулина. Глюкозу необходимо измерять дома каждые 1-2 ч не менее 12 ч. Шаг 5 · Если проблема до сих пор не выявлена, проведите обследование на заболевания, вызывающие резистентность к инсулину. В принципе, любые сопутствующие заболевания (например, воспалительные, инфекционные, опухолевые) способны вызвать резистентность к инсулину. К наиболее значимым проблемам относятся панкреатит, новообразования поджелудочной железы, гипоадренокортицизм, гиперсоматотропизм (акромегалия), инфекции (например, ротовой полости или мочевыводящих путей), хроническая почечная недостаточность и ожирение. · Как последнее средство, следует проверить, нет ли нарушения всасывания инсулина, либо антител к инсулину в крови. Данные о значимости последних противоречивы. Несмотря на выработку антител к инсулину (особенно при использовании инсулина другого вида животных), пока неясно, в какой степени они влияют на действие введенного инсулина. Однако на этой стадии исследования показана замена инсулина на другой, полученный от другого вида животных.

Стрессовую гипергликемию следует подозревать при несоответствии между оценкой контроля гликемии на основании наблюдений владельца, взвешивания, результатов клинического осмотра и графиком концентрации глюкозы. Определение концентрации фруктозамина в сыворотке может дать дополнительные ценные сведения, так как на этот параметр не влияет кратковременное повышение концентрации глюкозы в крови. Концентрация фруктозамина в приемлемом диапазоне у кошки без симптомов или с незначительными клиническими симптомами говорит о достаточном контроле гликемии. Значительное повышение концентрации глюкозы у такой кошки, вероятнее всего, индуцировано стрессом. В таком случае при планировании лечения нельзя руководствоваться результатами измерения глюкозы. В нашей клинике кровь для измерения глюкозы обычно берет опытный ассистент из ушной раковины (как описано ранее для измерения дома). Обычно кошки хорошо переносят эту технику и, по нашему впечатлению, проблема стрессовой гипергликемии при данной технике менее выражена. Стрессовая гипергликемия возможна и дома, если у владельца сложности с выполнением процедуры. Однако в большинстве случаев измерение дома – хорошая альтернатива построению ГКГ в клинике. Подробнее о стрессовой гипергликемии см. в разделе «Постановка диагноза сахарного диабета».

Гипогликемия

Гипогликемия – наиболее серьезное осложнение инсулиновой терапии. Это основной фактор, препятствующий снижению концентрации глюкозы до нормогликемического уровня, так как при более жестком контроле (т. е. повышения дозы инсулина) возрастает риск гипогликемии. Хорошо известно, что риск гипогликемии у людей возрастает пропорционально снижению концентрации гликозилированного гемоглобина. Положительный эффект контроля гликемии в более узких пределах нивелируется опасениями по поводу гипогликемии, снижения качества жизни, снижения продуктивности и повышения расходов на лечение (Bilous and Donnelly, 2010; Fidler et al, 2011). Сходным образом, владельцы кошек беспокоятся по поводу гипогликемии, и страх перед гипогликемией, как показал обзор, является одним из основных факторов, отрицательно сказывающихся на качестве жизни владельцев (Niessen et al, 2010). В физиологических условиях гипогликемия предотвращается подавлением секреции инсулина β-клетками, когда концентрация глюкозы начинает снижаться после ее всасывания. Если концентрация глюкозы снижается чуть ниже нормального диапазона, запускается секреция гормонов, участвующих в контррегуляции (особенно глюкагона и эпинефрина). У людей пороговая концентрация глюкозы для запуска этого механизма составляет от 65 до 70 мг/дл (3,6-3,9 ммоль/л). Если эти защитные механизмы неспособны предотвратить эпизод развивающейся гипогликемии, снижение концентрации глюкозы ведет к более интенсивной реакции симпато-надпочечниковой системы, вызывающей неврогенные симптомы. Эти симптомы заставляют обратить внимание на гипогликемию и запускают поведенческие защитные механизмы, направленные на потребление углеводов. У людей все эти защитные механизмы обычно нарушаются при диабете; это явление называют нечувствительностью к развитию гипогликемии или автономным нарушением, связанным с гипогликемией (Cryer, 2010; 2013). Нарушение реакции контррегуляции также описано у собак с диабетом (см. «Передозировка инсулина и контррегуляция глюкозы «). Существует ли такое явление при диабете у кошек, пока не исследовалось. Однако довольно значительный процент кошек не проявляет признаков голода даже при довольно значительном снижении концентрации глюкозы (<50 мг/дл, 2,8 ммоль/л); таким образом, следует учитывать возможность нарушения этих механизмов. Гипогликемия у кошек с диабетом вызывается абсолютным или относительным избытком инсулина. Она развивается из-за передозировки инсулина, внезапного повышения чувствительности к инсулину при излечении или снижении тяжести сопутствующих заболеваний, ремиссии диабета, оставшейся незамеченной, слишком длительного действия инсулина, при котором действие последовательных доз значительно перекрывается (обычно при применении ПЦИ или инсулинов гларгин, детемир) или отсутствия аппетита. Гипогликемия может возникать периодически, чаще всего у кошек с сопутствующими заболеваниями, у которых чередуются фазы чувствительности и резистентности к инсулину. Регулировать состояние кошек с хронической почечной недостаточностью особенно сложно, так как резистентность к инсулину по причине уремических токсинов сопутствует снижению клиренса инсулина почками.

Гипогликемия может быть бессимптомной (биохимической) или симптоматической (клинической). Четкой граничной концентрации глюкозы, после которой гипогликемия становится симптоматической, нет. Чем ниже концентрация глюкозы в крови и чем быстрее она снижается, тем выше вероятность видимых клинических симптомов. У кошек выявить клиническую гипогликемию сложнее, чем у собак. Часто кошки с гипогликемией просто выглядят более тихими, избегают участия в жизни семьи и прячутся. Более очевидные признаки включают беспокойство, агрессию, голод, вялость, слабость, слюнотечение, мышечные подергивания, атаксию, судороги и кому. Тяжелая гипогликемия может оказаться смертельной. Владельцам следует рекомендовать давать кошке корм или какой-либо из разнообразных глюкозосодержащих гелей для приема внутрь (продаются без рецепта), либо растворенный в воде сахар, в зависимости от тяжести гипогликемии. Мы не советуем владельцам инъекции глюкагона при подозрении на гипогликемию, хотя возможно, что этот способ достоин изучения (Niessen, 2012). Если симптомы не исчезли сразу, следует доставить кошку в клинику и провести лечение, как описано в главе 9. Кроме того, следует рекомендовать владельцам измерять глюкозу в крови в любой из этих ситуаций. Подтверждение гипогликемии от владельца очень помогает ветеринару, поскольку она может разрешиться к моменту доставки кошки в клинику.

Мы считаем концентрацию глюкозы <70 мг/дл (3,9 ммоль/л) слишком низкой, хотя клинические признаки развиваются обычно только при концентрациях ниже 50-60 мг/дл (2,8-3,4 ммоль/л). Кошкам с симптоматической гипогликемией следует прекратить введение инсулина, пока концентрация глюкозы не превысит 180 мг/дл (10 ммоль/л). В последующем инсулин следует возобновить в дозе, сниженной примерно наполовину. В случае бессимптомной гипогликемии (т. е. обнаруженной случайно) расчетное снижение дозы зависит от предыдущей дозы. Если кошка получала низкую или умеренную дозу инсулина (0,5-3,0 Ед. на кошку дважды в сутки), дозу следует снизить на 0,5-1,0 Ед. на кошку дважды в сутки; если кошка получала более высокую дозу, снижение рассчитывают несколько произвольно в пределах от 25 до 50%. Дальнейшее наблюдение и измерение глюкозы обязательны, чтобы убедиться в отсутствии дальнейших эпизодов гипогликемии и для точного подбора дозы инсулина. Некоторым кошкам требуются очень низкие дозы инсулина, например, 0,5 Ед/кошку раз в сутки.

Передозировка инсулина и контррегуляция глюкозы (эффект Сомоджи)

Эффект Сомоджи определяется как «отскок» концентрации глюкозы вверх из-за гиперсекреции гормонов, участвующих в контррегуляции (в основном эпинефрина, глюкагона) во время гипогликемии, индуцированной (легкой) передозировкой инсулина. Явление названо в честь Майкла Сомоджи, венгерского биохимика. В 1959 г он заявил, что ночная гипогликемия у людей-диабетиков провоцирует гипергликемию как эффект рикошета и гипергликемию натощак на следующее утра (Somogyi, 1959). У кошек первое описание этого явления опубликовано в 1986 г (McMillan and Feldman, 1986). В последующем число работ по эффекту Сомоджи было небольшим, хотя он часто упоминался в качестве важной причины плохого контроля гликемии. Чтобы этот эффект развился, концентрация глюкозы в крови должна снизиться до менее 65 мг/дл (3,6 ммоль/л); однако это возможно также при быстром снижении концентрации глюкозы независимо от значения минимума (рис. 7-26). Клинические признаки гипергликемии очевидны, в то время как симптомы гипогликемии часто остаются незамеченными. Иногда владельцы сообщают, что дни хорошего контроля гликемии чередуются с несколькими днями плохого контроля, что следует считать основанием для подозрений на эффект Сомоджи. Диагноз ставится на основании обнаружения гипогликемии или очень быстрого снижения концентрации глюкозы после гипергликемии (глюкоза >300 мг/дл, 17 ммоль/л) в течение 12 ч.

Период гипергликемии может длиться от 24 до 72 ч; таким образом, при однократном построении ГКГ диагноз может остаться невыявленным и, соответственно, будет сделано ошибочное предположение о слишком низкой дозе инсулина. «Отскок» гипергликемии и эффект Сомоджи всегда следует рассматривать в качестве дифференциального диагноза, если ГКГ показывает постоянно повышенную концентрацию глюкозы. Часто для установления проблемы требуется построить несколько ГКГ, лучше всего дома. При доказанном или предполагаемом эффекте Сомоджи следует снизить дозу инсулина; степень такого снижения несколько произвольна (0,5-1,0 Ед./кошку дважды в сутки при низкой или умеренной дозе, примерно 25% при более высокой дозе). Если изменений не видно, можно еще немного снизить дозу. Если клинические симптомы усиливаются, значит, подход был неправильным. Следует отметить, что классические изменения концентрации глюкозы, связанные с этой проблемой, сегодня не настолько очевидны, как 2-3 десятилетия назад, что, возможно, отражает изменения используемого типа инсулина. Мы видели значительное количество кошек с подозрением на эффект Сомоджи в качестве причины проблемы, однако фактически причиной оказалось слишком короткое действие инсулина. В особенности, инсулин типа Ленте может давать выраженный пик с довольно быстрым снижением концентрации глюкозы, однако этот эффект кратковременный. В последней ситуации форма ГКГ напоминает таковую при эффекте Сомоджи. Таким образом, важно внимательно наблюдать за животным и строить ГКГ после изменения дозы инсулина. См. обсуждение эффекта Сомоджи в гл. 6 и обсуждение реакции контррегуляции в ответ на гипогликемию в гл. 9.

Дата добавления: 2016-09-20; просмотров: 1264;

Сахарный диабет у кошек

Скоморовский Кирилл Александрович
терапевт, эндокринолог,
невропатолог, DVM, BSc

Сахарный диабет собак, кошек и человека имеет много общего. Тем не менее, механизм, который приводит к развитию диабета, и его проявления зачастую существенно отличается в зависимости от вида животного. А следовательно, и подходы к лечению тоже не во всём одинаковы.

Поэтому нельзя слепо переносить всё, что мы знаем о диабете людей, на собак. Так, например, неправильно разделять диабет собак на диабет 1-го и 2-го типа, как это принято у людей. Кроме того, очень многие препараты, хорошо помогающие людям, плохо работают или совсем не работают на животных. Есть и другие отличия. Итак, мы будем говорить только о собаках.

Что происходит в норме

Все клетки нашего организма нуждаются в глюкозе («сахаре») в качестве основного источника энергии. Глюкоза поступает в организм через кишечник из пищи или из внутренних запасов (гликоген печени, мышц и др.). Из кишечника или из внутренних запасов к местам потребления глюкоза разносится кровью. Однако, для большинства клеток недостаточно, чтобы кровь принесла им глюкозу, – необходимо также, чтобы гормон под названием инсулин передал клетке соответствующий сигнал, и клетка сумела этот сигнал воспринять. Этот гормон в организме образуется в так называемых островках Лангерганца в поджелудочной железе.

Итак, после еды глюкоза из кишечника поступает в кровь и её уровень в крови повышается. Поджелудочная железа чувствует это повышение и выбрасывает в кровь инсулин. Клетки организма воспринимают сигнал инсулина и переносят глюкозу из крови в цитоплазму (внутрь клеток). Уровень глюкозы в крови падает, клетки чувствуют «сытость», поджелудочная железа перестаёт выбрасывать в кровь инсулин.

Что происходит при диабете

При диабете происходит одно или оба из следующих явлений:

  • поджелудочная железа теряет способность вырабатывать достаточно инсулина
  • клетки организма теряют способность воспринимать сигнал инсулина

И в том, и в другом случае клетки «не понимают», что в крови уже достаточно глюкозы, и не переносят её внутрь. Как следствие, уровень глюкозы в крови остаётся высоким, в то время как клетки «голодают». Отсюда один из симптомов сахарного диабета – высокая глюкоза в крови.

В норме почки не пропускают глюкозу из крови в мочу. Однако когда уровень глюкозы в крови повышается выше определённого предела, почки не справляются, и глюкоза начинает выходить с мочой. Таким образом, появляется другой симптом сахарного диабета – высокая глюкоза в моче.

Когда глюкозы в моче становится много, она вслед за собой «вытягивает» из крови воду. Как следствие, объём мочи всё увеличивается, и животное начинает много мочиться. Вода выводится из организма, организм обезвоживается, животное чувствует жажду и начинает больше пить. Отсюда два других симптома диабета: полиурия и полидипсия (обильное питьё и мочеотделение).

Так как клетки не могут ввести глюкозу внутрь, для организма такая ситуация является по сути голоданием. Он включает механизмы компенсации: у животного возникает чувство голода, и оно начинает есть больше обычного (хоть это и не приносит пользы, так как глюкоза остаётся в крови, а затем уходит с мочой), а также мобилизуются внутренние запасы энергии. Когда запасов гликогена в печени и мышцах уже не хватает, организм начинает использовать запасы белка и жира. Из-за расщепления белка уменьшается мышечная масса. Так появляется ещё один симптом сахарного диабета – повышенный аппетит наряду с потерей веса.

При массивном расщеплении жиров в организме образуется много кетоновых тел. Кетоновые тела также можно обнаружить в моче. Одним из кетоновых тел является ацетон, поэтому у животных, тяжело больных диабетом, в дыхании можно заметить запах ацетона. Кроме этого, увеличивается кислотность крови (уменьшается рН). Такая ситуация называется диабетический кетоацидоз и является критической. Без интенсивного лечения она может привести к гибели в считанные дни, а то и часы.

Высокий сахар в крови пагубно влияет на многие системы: из-за повреждения нервных волокон появляется слабость задних конечностей и стопоходящая походка, возникает диабетическая катаракта (мутнеет хрусталик глаза; у кошек встречается редко). Наличие сахара в моче создаёт отличные условия для роста бактерий, поэтому циститы также являются частым осложнением сахарного диабета.

Кто болеет диабетом

Чаще всего он появляется у кошек в возрасте от 9 до 11 лет. Чаще болеют кастрированные коты.

В чем причина

У собак основной причиной является наследственная предрасположенность.

Не углубляясь в механизм развития сахарного диабета, можно сказать, что в большинстве случаев установить точную причину его появления невозможно. Однако есть факторы, которые предрасполагают к сахарному диабету и в совокупности могут к нему привести.

Такими факторами являются:

  • избыточный вес
  • лечение гормональными препаратами
  • панкреатит
  • период первых 1-2 месяцев после течки или беременность
  • другие гормональные нарушения.

Как поставить диагноз

Для постановки окончательного диагноза сахарного диабета не достаточно обнаружить какой-либо один из вышеупомянутых признаков, так как для каждого из них может быть много других причин, кроме диабета. Так, например, полиурия и полидипсия могут быть вызваны хронической почечной недостаточностью, глюкоза в крови может подняться просто от стресса, катаракта может быть просто «старческой», а повышенный аппетит наряду с потерей веса может быть вызван глистами. По этой причине, если вы или ваш врач подозревают у животного сахарный диабет, зачастую требуется проводить целый комплекс обследований, которые нужны и для того, чтобы поставить точный диагноз, и для того, чтобы обнаружить сопутствующие проблемы и осложнения. Эти обследования могут включать: анализы крови (общий, биохимический, кислотно-щелочной баланс, серийные измерения глюкозы, анализы на гормоны), анализы мочи, оценка количества потребляемой жидкости и выделяемой мочи, рентген, УЗИ, ЭКГ.

Что делать дальше

Итак, мы знаем, что у нашего животного сахарный диабет, то есть клетки организма не вводят глюкозу из крови внутрь. В большинстве случаев, чтобы преодолеть нехватку своего инсулина или низкую чувствительность к нему, необходимо введение инсулина извне.

Невозможно заранее предсказать, сколько точно потребуется инсулина для каждого конкретного животного. Однако, опираясь на вес животного и на предыдущий опыт можно начать с какой-то определённой дозы, а затем подстраивать количество и частоту введения инсулина в соответствии с реакцией организма. Для наиболее точного и быстрого подбора дозировки наилучшим средством является построение кривой глюкозы. Для этого глюкоза в крови измеряется каждые 1-2 часа после введения инсулина в течение 8-24 часов. Таким образом, можно узнать через какой промежуток после введения инсулин начинает действовать, на какой период приходится пик его действия, как долго и как сильно он действует.

Следующим этапом подбирается оптимальное время кормления животного. В зависимости от типа применяемого инсулина (короткого, среднего или длительного действия), от типа корма и от индивидуальных особенностей животного может быть порекомендовано кормление одновременно с введением инсулина, через какое-то время после введения, дробное и частое кормление маленькими порциями или обеспечение постоянного доступа к еде.

Дальнейшее наблюдение осуществляется владельцем при регулярном контроле со стороны лечащего врача. Состояние животного может меняться, чувствительность к инсулину может возрастать или падать, а также могут появляться сопутствующие заболевания. По этой причине необходимо периодически приходить на контрольные осмотры, проводить лабораторные исследования и иногда повторять построение кривой глюкозы.

Необходимо, чтобы врач или ассистент подробно объяснил и показал владельцу, как хранить, как набирать и как вводить инсулин.

Важно помнить, что влияние слишком высокой глюкозы в крови отражается на организме постепенно, в то время как падение глюкозы ниже нормального уровня (гипогликемия) может привести к фатальным последствиям очень быстро. Поэтому, применяя инсулин, задача ставится не привести глюкозу к нормальному уровню, а держать её чуть выше верхней границы нормы. Таким образом, мы будем уверены, что не заполучим гипогликемию.

По той же причине не так страшно «недо-дозировать» инсулин, как передозировать его. Поэтому если вы вводили инсулин, но остались не уверены, что попали куда нужно (например, почувствовали, что шерсть стала мокрая в месте инъекции), или не знаете вводил ли кто-то из домашних инсулин до вас, никогда не вводите инсулин повторно. Лучше один раз пропустить инъекцию, чем по ошибке ввести дважды.

Так как нередко встречаются некоторые трудности с приобретением инсулина в аптеках, рекомендуется всегда иметь дома одну запасную закрытую упаковку инсулина. Вскрытую упаковку инсулина обычно рекомендуется выбрасывать через 1.5-2 месяца, даже если она не израсходована полностью.

Кормление

Обычно сразу после трапезы глюкоза очень сильно повышается в крови, и организм больного диабетом животного не может справиться с такой нагрузкой. Поэтому смысл кормления при диабете заключается в том, чтобы обеспечить как можно более медленное поступление глюкозы из корма в кровь. Обычно это достигается подбором специальных источников пищевых волокон в нужной пропорции. Кроме этого, корм должен содержать ограниченное количество калорий и достаточное количество белков. Наилучшим решением является кормление специальными лечебными кормами. Если же по какой-либо причине это оказывается невозможным, нужно обсудить с врачом другие варианты. Как мы уже упоминали выше, частота и время кормления подбираются индивидуально.

Что же касается объёма корма, потребляемого за сутки, то тут очень важно кормить животное в таком количестве, чтобы оно оставалось худым. Полнота уменьшает чувствительность клеток к инсулину, а значит, усугубляет диабет.

Когда бить тревогу

Если у животного появляются слабость, неустойчивая походка, дрожь, потери сознания, судороги, необходимо предложить животному поесть (если оно в сознании), а если оно отказывается от корма, намазать на слизистую рта (язык, дёсны) мёд, сахарный сироп или раствор глюкозы и немедленно связаться с врачом.

Если уровень глюкозы в крови или моче повышается выше того, который был раньше, необходимо связаться с врачом в течение 1-2 дней.

Если уровень глюкозы в крови падает ниже 3 ммоль/литр, необходимо предложить животному поесть (если оно в сознании), а если оно отказывается от корма, намазать на слизистую рта (язык, дёсны) мёд, сахарный сироп или раствор глюкозы и немедленно связаться с врачом.

Если уровень глюкозы в моче опускается до ноля и/или в моче появляются кетоны, необходимо проверить уровень глюкозы в крови.

Диабетический кетоацидоз

Диабетический кетоацидоз – это критическое состояние, которое появляется, как правило, после того, как животное длительное время болеет диабетом. Однако в некоторых случаях диабет может за считанные дни привести к кетоацидозу. Как уже упоминалось выше, в этом состоянии организм мобилизует большое количество жиров в качестве источника энергии. Печень из этих жиров образует кетоновые тельца, одним из которых является ацетон. Это приводит к закислению крови и в течение короткого времени может привести к смерти.

Симптомами диабетического кетоацидоза являются: запах ацетона изо рта, вялость, отказ от пищи, рвота, понос, частое дыхание, пониженная температура, кома.

При появлении одного или нескольких из этих симптомов необходимо немедленно связаться с врачом.

Лечение животных в состоянии диабетического кетоацидоза заключается в первую очередь в применении инсулина и интенсивной терапии. Инсулин в таких случаях применяется не столько для понижения уровня глюкозы в крови, сколько для того, чтобы остановить выработку кетоновых телец в печени. Для этой цели используются короткодействующие виды инсулина, препарат вводится очень часто (каждые 1-2 часа) и под строгим контролем уровня глюкозы в крови. Капельницы нужны для того, чтобы восстановить водный, кислотно-щелочной и электролитический баланс в организме, для того, чтобы быстрее выводить из организма кетоновые тельца, а также для того, чтобы не дать глюкозе в крови упасть ниже нормы из-за введения инсулина в больших дозах.

Проблемные случаи

Если длительное время не удаётся стабилизировать пациента, причина может быть в следующем:

  • неправильный набор и/или введение инсулина
  • недействующий инсулин (закончился срок годности или не соблюдались условия хранения)
  • ускоренный метаболизм инсулина (быстрое выведение из организма)
  • эффект Сомоджи (слишком высокая доза инсулина может приводить сначала к резкому падению, а затем к сильному и продолжительному подъёму уровня глюкозы)
  • одновременное применение других препаратов (особенно, гормонов)
  • изменение внутреннего гормонального уровня (половой цикл у сук, гипер- и гипо-адренокортицизм, акромегалия и др.)
  • сопутствующие инфекции (в частности, цистит, парадонтоз, дерматит) и другие заболевания
  • ожирение (см. выше)
  • истинная устойчивость к инсулину
  • избыток жиров в крови
  • антитела против инсулина.

Что можно сделать кроме инсулина

В большинстве случаев ни одно средство не может заменить инсулин при лечении сахарного диабета собак. Тем не менее, есть ряд мероприятий, которые могут, если не свести на нет, то, по крайней мере, существенно уменьшить потребность животных в инсулине. Для сук таким мероприятием является, прежде всего, стерилизация (удаление матки и яичников). Если диабет проявился в период первых двух месяцев после течки или беременности, то иногда стерилизация или просто окончание этого периода полностью избавляют животное от симптомов диабета. Однако предрасположенность к диабету остаётся, и в любой момент он опять может проявиться.

Другим важным моментом, касающимся полных животных, является уменьшение веса тела до нормального. Также важно повысить физическую активность животных (подольше гулять и играть с собаками).

Следует перейти на кормление специальными лечебными кормами (Hill’s w/d, Royal Canin Diabetic или др.).

Применение оральных гипогликемических средств

Глипизид (а также глибурид и глибенкламид) – усиливает выработку инсулина поджелудочной железой. При лечении диабета собак этот препарат неэффективен. Метформин – увеличивает чувствительность тканей к инсулину, а также уменьшает высвобождение глюкозы из внутренних запасов организма и синтез глюкозы в организме.

Метформин, возможно, мог бы помочь животным, у которых сохранилась какая-то способность вырабатывать инсулин, но побочные эффекты (летаргия, потеря аппетита, рвота) ограничивают его применение. На данном этапе требуются дополнительные исследования, чтобы делать выводы о целесообразности его применения.

Ванадий – это элемент, присутствующий повсюду. Вероятно, он обладает инсулин-подобными свойствами, а также практически лишён побочных действий, но, тем не менее, неэффективен сам по себе. Ванадий исследовался в форме дипиколината. Такая форма недоступна для приобретения. В качестве витаминной добавки продаётся сульфат ванадия, но его эффективность неизвестна.

Хром – в форме пиколината усиливает эффект инсулина у здоровых собак. Однако, у собак больных диабетом этого эффекта замечено не было.

Акарбоза – подавляет пищеварительные ферменты, ответственные за расщепления крахмалов (основных источников глюкозы в кишечнике). Как следствие, глюкоза более постепенно поступает в кишечник и более ровный уровень глюкозы поддерживается в крови. Препарат дорогой, обладает побочными действиями (понос, потеря веса), поэтому у собак он применяется только, если одного инсулина не хватает для контроля гипергликемии.

Троглитазон – увеличивает чувствительность тканей к инсулину