Стеноз кишечника

Содержание

Стеноз кишечника – это сужение его просвета из-за патологических изменений кишечной стенки или близлежащих органов. Нарушается продвижение содержимого по кишечнику, ухудшается переваривание пищи, страдает самочувствие. Без лечения заболевание прогрессирует и приводит к тяжёлым осложнениям.

Симптомы

Клиника стеноза кишечника зависит от локализации патологического процесса.

Стеноз пилородуоденальной зоны

При сужении привратника и начального отдела 12-перстной кишки нарушается эвакуация содержимого желудка в кишечник. Это приводит к дефициту питательных веществ.

  • чувство тяжести и распирания в желудке после еды;
  • рвота, приносящая облегчение (характерный признак – наличие в рвотных массах частиц пищи, съеденной накануне, отсутствие примеси желчи);
  • отрыжка тухлым, связанная с застоем и разложением пищи в желудке;
  • отсутствие аппетита;
  • снижение веса вплоть до тяжёлого истощения;
  • признаки дефицита витаминов и микроэлементов: анемия, ломкость ногтей, выпадение волос;
  • жажда из-за постоянной рвоты;
  • электролитные нарушения: судороги в мышцах, парезы и параличи, аритмичный пульс.

Стеноз тонкой кишки и верхних отделов толстой кишки

Признаки ухудшения переваривания пищи сочетаются с нарушением проходимости кишечника.

  • неинтенсивные боли в животе;
  • снижение частоты дефекации;
  • рвота рефлекторного характера – чем выше локализация стеноза, тем чаще возникают эпизоды рвоты;
  • снижение веса;
  • слабость, головокружение.

Стеноз нижних отделов толстой кишки

Каловые массы скапливаются выше участка сужения, нарушается проходимость толстой кишки.

  • ноющие или схваткообразные боли в зоне поражения;
  • постоянные запоры;
  • кал приобретает форму карандаша;
  • анальные трещины и геморрой из-за постоянного натуживания при дефекации;
  • вздутие живота из-за гнилостных процессов в кишечнике и нарушения отхождения газов.

Выраженность симптомов зависит от тяжести стеноза.

Причины

Стеноз кишечника осложняет течение многих заболеваний органов брюшной полости.

  • Язвенная болезнь 12-перстной кишки – основная причина стеноза пилородуоденальной зоны. На фоне язвенного поражения развивается рубцовая деформация кишки, сужается ее просвет. Состояние ухудшается при обострении язвенной болезни.
  • Опухоли кишечника и окружающих тканей – растущее новообразование уменьшает просвет кишечника изнутри или сдавливает его снаружи.
  • Дивертикулёз кишечника – заболевание, при котором образуются выпячивания стенок кишечника – дивертикулы. Основная локализация патологических изменений – ободочная кишка. Хроническое воспаление дивертикулов способствует развитию стеноза.
  • Воспаление кишечника. При неспецифическом язвенном колите поражается толстая кишка, при болезни Крона – весь кишечник. Хроническое воспаление и множественные дефекты слизистой оболочки приводят к разрастанию соединительной ткани и стенозу.
  • Травмы и операции на органах брюшной полости и промежности. В зоне повреждения формируются рубцовые изменения, сужается просвет кишки.
  • Амилоидоз кишечника – обменное нарушение, при котором в тканях откладывается особый белок – амилоид. При поражении кишечника нарушается сократительная способность гладких мышц, постепенно развивается стеноз.

Диагностика

Пациенты с подозрением на стеноз кишечника проходят обследование у гастроэнтеролога.

Клинические методы

  • Сбор анамнеза – врач отмечает характерные жалобы, их длительность, выявляет заболевания, приводящие к сужению кишечника. Особого внимания заслуживают пациенты старше 50 лет с жалобами на недавно возникшие запоры и снижение веса.
  • Осмотр – врач оценивает вес, состояние кожи и слизистых оболочек, тургор кожных покровов; при пальпации выявляет объёмные образования в животе (опухоли или инфильтраты), шум плеска в эпигастральной области.
  • Общий анализ крови – при воспалительном процессе повышается уровень лейкоцитов и СОЭ, при анемии снижается количество эритроцитов и гемоглобин.
  • Биохимия крови – определяют маркеры воспаления, показатели обмена веществ, содержание электролитов.

Инструментальные методы

  • Фиброгастродуоденоскопия – обследование желудка и дуоденальной зоны с помощью эндоскопа. Выявляют язвенные дефекты, опухоли, воспаление, атрофию слизистой оболочки, рубцовые изменения. При стенозе пилородуоденальной зоны оценивают степень сужения просвета.
  • Ректоскопия – осмотр прямой кишки с помощью ректоскопа. Исследование назначают при подозрении на ректальный стеноз.
  • Колоноскопия – эндоскопическое обследование толстой кишки, позволяет обнаружить очаг поражения, взять биопсию.
  • Рентгенография брюшной полости – выполняют серию рентгеновских снимков, на которых определяют пассаж контрастного вещества (бария) по кишечнику. При стенозе скорость продвижения бария снижается.
  • Рентгеновская компьютерная томография – современный информативный метод диагностики объёмных образований.
  • УЗИ органов брюшной полости – с помощью ультразвука выявляют опухоли, свободную жидкость в полости брюшины. При исследовании кишечника определяют толщину его стенки, диаметр просвета. Метод малоинформативен при выраженном метеоризме.

Гастроэнтеролог направляет пациентов с диагнозом «стеноз кишечника» на консультацию к хирургу или онкологу.

Лечение

Полностью устранить сужение кишечника можно только хирургическим путём.

Консервативная терапия

Цель консервативного лечения – подготовка к операции, стабилизация состояния пациента.

Диета

Цели и принципы лечебного питания зависят от причины стеноза. При язвенной болезни исключают механические и химические раздражители, готовят полужидкие протёртые блюда. При тяжёлом пилородуоденальном стенозе пациентов кормят через зонд, проведенный за участок сужения.

При поражении толстой кишки питание направлено на профилактику запоров. В рационе увеличивают количество овощей и фруктов, богатых растительной клетчаткой, корректируют питьевой режим.

Инфузионная терапия

Основные цели:

  • коррекция водно-электролитного дисбаланса: растворы натрия хлорида, калия хлорида, раствор Рингера;
  • нормализация белкового обмена: комплексные растворы для парентерального питания, Альбумин, Инфезол (смесь аминокислот), глюкоза с витаминами.

Медикаменты

Назначают препараты для лечения основного заболевания и облегчения симптомов стеноза:

  • противоязвенные средства: Де-нол, Омепразол, антибиотики;
  • спазмолитики (Но-шпа, Бускопан) – уменьшают спазмы кишечника, купируют болевые ощущения;
  • слабительные (Дюфалак) – назначают для размягчения кишечного содержимого и облегчения продвижения кала;
  • средства для борьбы с метеоризмом (Эспумизан) – уменьшают вздутие кишечника, тяжесть и боли в животе.

Эвакуация содержимого кишечника и желудка

  • промывание желудка при сужении пилородуоденальной зоны;
  • сифонная клизма при поражении толстой кишки.

Хирургическая терапия

Вид и объём хирургического вмешательства зависит от локализации стеноза, его причины, общего состояния пациента.

Основные виды операций

  • Резекция (удаление) 2/3 желудка – операция выбора при пилородуоденальном стенозе, вызванном язвенной болезнью.
  • Гастрэктомия – полное удаление желудка при стенозе, вызванном опухолью.
  • Резекция кишки – иссекают пораженный участок тонкой или толстой кишки, накладывают анастомоз (соединяют два отрезка кишки).
  • Двухэтапная операция – выполняют при тяжёлом состоянии пациента. На первом этапе удаляют деформированный участок кишки, делают колостому – выводят кишку на брюшную стенку. Второй этап – реконструктивная операция. Ушивают колостому и накладывают анастомоз.
  • Удаление опухоли другого органа.
  • Частичное разрушение опухоли с помощью эндоскопа – паллиативная мера при противопоказаниях к радикальной операции.

Восстановительный период

После удаления части кишечника пациенту на неделю назначают внутривенное питание. Затем дают жидкие пероральные смеси, в течение 2-х недель увеличивают их дневной объём до 2 литров. После этого разрешают протёртые блюда, кисели, компоты. При хорошей переносимости диетического питания пероральные смеси постепенно отменяют и осторожно расширяют рацион.

При резекции кишечника нарушается переваривание пищи, усвоение питательных веществ и витаминов, поэтому соблюдать диету придется пожизненно. Каждому пациенту подбирают оптимальный рацион с учётом объёма перенесенной операции. Кишечник привыкает к новым условиям работы в среднем через 1,5 года.

При двухэтапной операции пациента обучают уходу за колостомой, объясняют, как пользоваться калоприёмником.

Осложнения и прогноз

Главное осложнение стеноза кишечника – острая кишечная непроходимость. Полностью прекращается отхождение стула и газов. Возникают интенсивные схваткообразные боли в животе, затем развивается интоксикация, обменные нарушения. Состояние требуют срочной хирургической помощи, и без оперативного лечения приводит к летальному исходу.

Профилактика

Для профилактики стеноза кишечника пациенты с заболеваниями пищеварительного тракта должны наблюдаться у гастроэнтеролога, проходить регулярное обследование, а при ухудшении самочувствия своевременно обращаться за медицинской помощью.

Что такое стеноз кишечника и как определить его симптомы

Стеноз кишечника характеризуется сужением просвета в разных частях пищеварительного тракта из-за органического поражения или влияния неблагоприятных внешних факторов.

Общая информация о стенозе кишечника: симптомы, причины, диагностика

Пищеварительная система человека устроена таким образом, что кишечник имеет возможность пропускать достаточно большие объемы пищи. В ряде случаев отделы желудочно-кишечного тракта патологически сужены, что и получило название стеноз кишечника.

Заболевание может наблюдаться как у взрослых, так и у детей. Для взрослых эта патология является приобретенной, а некоторые дети имеют стеноз кишечника как врожденную патологию.

Симптомы стеноза

Патологическое сужение просвета пищеварительного тракта характеризуется специфическими симптомами, которые безошибочно дают возможность врачу поставить диагноз. Подтверждается диагноз на ультразвуковом обследовании. Среди симптомов, сигнализирующих о патологии, отметим следующие:

  • вздутие живота;
  • болезненность в верхней части брюшины;
  • наличие примесей желчи в рвотных массах;
  • побледнение кожных покровов, приобретение кожей серого цвета;
  • потеря веса;
  • метеоризм;
  • тошнота и рвота;
  • резкое исхудание;
  • отсутствие нормального стула;
  • снижение объема выделяемой мочи;
  • сухость кожных покровов.

Тошнота и рвота один из признаков стеноза

Уже по перечисленным выше симптомам можно с большой вероятностью подозревать стеноз кишечника, однако клиническая картина может напоминать и атрезию, когда просвет не просто сужен до минимальных размеров, а полностью перекрыт.

Причины стеноза

Появление стеноза возможно у людей всех возрастов. Заболевание носит как врожденный, так и приобретенный характер. Патология возникает по следующим причинам:

  • нарушение метаболизма;
  • спазмы гладкой мускулатуры;
  • заворот кишечника (чаще встречается при завороте тонкого кишечника или сигмовидной кишки);
  • наличие воспалительных процессов в органах пищеварения;
  • инвагинация кишечника;
  • спайки после операции на кишечнике;
  • увеличение в размерах опухоли, локализованной в кишечнике;
  • травмы;
  • копростаз.

Стеноз кишечника – сложное хирургическое заболевание, поэтому вылечить его нелегко. Зачастую пациенты не знают что это такое – стеноз кишечника, поэтому при появлении симптомов недуга пытаются лечиться самостоятельно, списывая признаки на отравление или другие причины. Чтобы не стать жертвой этого заболевания, при любых нарушениях не стоит заниматься самолечением – необходимо обратиться к специалистам, которые знают, что это такое, и как вылечить стеноз кишечника.

Диагностика стеноза кишечника

Диагностика в первую очередь начинается с визуального осмотра. Врач тщательно расспрашивает пациента о симптомах недуга и делает предварительный вывод. Чтобы подтвердить или опровергнуть возможный диагноз, проводится ультразвуковое исследование с применением контрастного вещества. Также рекомендовано проводить биохимическое исследование крови, рентгеновское исследование.

Обследование пациента на предмет наличия заболевания

Стеноз может поражать любой участок пищеварительного тракта. Врачу необходимо знать при стенозе кишечника, что это такое стало причиной патологии. При помощи ультразвукового исследования удается обнаружить и причину, и место сужения. Это может быть толстая кишка, двенадцатиперстная кишка, тонкий кишечник.

Разновидности стеноза

Врачи выделяют несколько типов патологии в зависимости от локализации патологии и с учетом развития. Каждый тип имеет свои особенности течения, симптоматику и подходы к лечению. Среди разновидностей перечислим следующие:

  • пилорический стеноз – в данном случае место сужения локализовано в районе желудка или тонкой кишки;
  • дуоденальный стеноз – сужение кишечника в двенадцатиперстной кишке;
  • атрезия – патологическое состояние, при котором просвет кишки настолько сужен, что пища не может передвигаться и кишка не функционирует.

Виды стеноза также можно классифицировать по локализации сужения – стеноз бывает у толстого кишечника, тонкого кишечника, двенадцатиперстной кишки и т.д.

Патологические изменения при стенозе кишечника

В большинстве случаев патология проявляет свои симптомы при протекании заболевания в острой форме. Острая форма возникает как самостоятельно, так и при длительном хроническом сужении, являясь, по сути, обострением заболевания. Например, при стенозе толстой кишки симптомы появляются не сразу, а с нарастанием в течение определенного времени.

Уже на начальной стадии развития недуга у пациента наблюдается тяжелое состояние, которое ухудшается с каждой минутой из-за сильного болевого шока, обезвоживания организма и интоксикации продуктами распада. Выражение лица приобретает страдальческий вид, губы синеют, кожа теряет здоровый цвет. Больные отмечают у себя сильнейшие болевые симптомы в области кишечника, которые полностью не исчезают даже после приема обезболивающего препарата. Вслед за первичными симптомами сужения кишечника добавляются такие признаки, как вздутие живота, рвота только что съеденной непереваренной пищей, а через время может выйти и застойное содержимое пищеварительного тракта.

В первые часы после резкого стеноза может наблюдаться нормальный стул, поскольку организм выведет переваренную пищу из тех отделов, которые лежат ниже места патологии. Обычно температура тела не повышается, а в ряде случаев может быть на несколько градусов ниже нормы. Дыхание становится чаще, чем обычно. На языке у таких пациентов обнаруживается белый налет, они жалуются на сухость во рту. Незначительно вздувается живот, а при прослушивании живота в проекции к стенозу определяется усиленная перистальтика.

Специфические признаки стеноза

Если у пациента развился стеноз кишечника, симптомы дополняются следующими признаками:

  • неравномерное вздутие живота с правой стороны, в то время как левая половина немного «западает»;
  • живот при прощупывании мягкий, а с левой стороны отмечается болезненность при надавливании;
  • сотрясения брюшной стенки вызывают характерные звуки всплеска;
  • парез пищеварительного тракта способствует изменение аускультативных звуков – отчетливо становятся слышны сердцебиения, вдохи и выдохи, поскольку звук усиливается скопившимися в области стеноза газами;
  • при развитии некроза могут начаться кровянистые выделения из анального отверстия.

Достаточно редко, но все же патология имеет такой симптом, как узлообразование. Чаще всего в узлах участвуют тонкий кишечник и сигмовидная кишка, при этом сигмовидная кишка ущемляется петлями тонкой. Некротические изменения стремительнее происходят в тонкой петле, нежели в сигмовидной, поскольку сосуды этой кишки защищены в некоторой степени больше, нежели у тонкой.

Образование узлов

Если узлообразование при стенозе имеет место, то симптомы стеноза кишечника у пациентов усугубляются. Больные становятся беспокойными, у некоторых может начаться паника. Болезненность в месте узлообразования выражена очень сильно, пациенты беспрестанно стонут, но в ряде случаев не могут точно указать, где болит. Наблюдается частая рвота, сильнейшая слабость. Боли настолько сильные, что при учащенной перистальтике пациенты могут кратковременно потерять сознание. При этом внешнее обследование не дает выраженных симптомов – живот вздут лишь слегка, наблюдается асимметрия.

Инвагинация

Еще один тяжелый симптом – инвагинация. Встречается она в любом возрасте, но чаще всего ею страдают маленькие дети до пяти лет. При таком виде стеноза кишечник внедряет свои отделы один в другой. Происходит словно наслоение различных отделов. Как правило, в просвет входит та часть, где и образовалось сужение. Инвагинация может состоять как из двух слоев, так доходить и до пяти-семи слоев. В результате сдавления сосудов быстро наступают симптомы венозного застоя и некротических изменений. При этом у пациентов начинаются кровянистые выделения из анального отверстия.

Опухолевый стеноз

Если сужение вызвано развивающейся рядом опухолью, то клинические проявления будут во многом зависеть от локализации новообразования. При злокачественной опухоли толстой кишки, особенно в правой половине, новообразование чаще всего прорастает внутрь. При вялом течении процесса сужение может долгое время не обнаруживать себя, а симптомы появляются постепенно, нарастая одновременно с увеличение роста опухоли и прогрессированием стеноза. Наличие патологического процесса подтверждается лишь субфебрильной температурой, ухудшением показателей крови (анемия), потерей веса.

Опухоль, локализующаяся в левой половине, обладает признаками инфильтрационного роста, поэтому картина стеноза будет выражена более ярко. Перистальтика становится более активной и напряженной, поскольку кишечника старается протолкнуть перевариваемую пищу. У худых людей перистальтику можно заметить невооруженным глазом. По мере усиления стеноза кишечника симптомы обостряются – боль в животе появляется все чаще, возникает она через несколько часов после приема пищи, появляется вздутие живота из-за скопления газов. Дефекация нерегулярна – у пациентов наблюдается то задержка стула, то понос из-за разжижения каловых масс под влиянием начавшегося воспалительного процесса.

Копростаз

Этот признак характерен для людей пожилого возраста. Возникает он из-за естественной, старческой атонии, хронической задержки стула, слабого брюшного пресса и длительного употребления слабительных средств. При копростазе и стенозе толстой кишки симптомы следующие:

долгое отсутствие дефекации;
боль в животе;
чувство распирания живота;
метеоризм и вздутие;
отхождение кала при сильном натуживании в виде тонкой ленты.
В большинстве случаев при оперативном обращении в клинику копростаз удается устранить без проведения оперативного вмешательства.

Стеноз кишечника камнями желчного пузыря

Эта патология встречается довольно редко. Частичное закрытие просвета кишечника наблюдается при попадании в него желчных камней размеров более 5 см в диаметре. Чаще всего камни застревают в дистальном отделе тонкого кишечника. К симптомам сужения добавляется наличие газов в желчевыводящих протоках и желчном пузыре. Очень важно вовремя удалить камни из просвета кишечника, чтобы не начались гангренозные изменения. Пораженная участь кишечника подлежит резекции.

Лечение стеноза

Вылечить стеноз консервативным путем в большинстве случаев нельзя, поскольку необходимо восстановление проводимости хирургическим путем. Способ проведения операции и ее план зависят от:

  • локализации стеноза кишечника;
  • причин, вызвавших стеноз;
  • наличия осложнений в процессе сужения кишечника.

Лишь выявив причину и оценив состояние больного, врачи переходят к планированию операции. При наличии опухоли в большинстве случаев часть кишечника подлежит резекции. Удаляют часть кишечника и в том случае, если начались некротические изменения.

Основная послеоперационная проблема таких пациентов – возникновение спаек. К сожалению, этот угрожающий фактор нельзя исключить при проведении ни одной полостной операции. Значительно лучше прогнозы в случае малоинвазивного, эндоскопического вмешательства.

Стоит отметить, что успех лечения стеноза кишечника зависит от всех стадий врачебных консультаций – как от качественной диагностики на амбулаторном приеме, грамотно выполненном оперативном вмешательства квалифицированным хирургом, так и от успешного периода послеоперационной реабилитации.

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.

Стриктурой анального канала называют его сужение. Данное состояние может быть врожденным или приобретенным. В последнем случае причинами чаще всего выступают:

  • рубцовая ткань в анальном канале. Подобные сужения могут возникнуть после проведенных операций: по удалению геморроя, анальной трещины, кондилом, ректовагинального свища, восстановлению сфинктера и др. Также рубцовые изменения могут образоваться на фоне хронического воспаления в области ануса с частыми обострениями (криптит, сфинктерит и др.);
  • болезнь Крона. Сужение анального канала является частым осложнением этой патологии. Стриктуры могут носить одиночный или множественный характер (затрагивают тонкую, ободочную и прямую кишки).

Симптомы стриктуры анального канала

В зависимости от причины, которая привела к сужению анального канала, симптоматика может нарастать постепенно (при хронических заболеваниях) или остро (вследствие операционных изменений). Пациенты жалуются на затрудненность дефекации, необходимость в большом напряжении. Стул выделяется небольшими количествами узкой лентой, иногда с примесями красной крови. Даже после акта дефекации остается чувство неполного опорожнения кишечника. При этом пациент может отмечать некоторые проявления недержания (выделение жидкого кала, повышенное газообразование). Если сужение является врожденным, в первые месяцы жизни ребенка родители могут не замечать никаких отклонений, поскольку кал в этот период жидкий и беспрепятственно выходит даже через узкое анальное отверстие. После введения прикорма запоры приобретают более выраженный характер. Дефекация сопровождается криком ребенка, сильным натуживанием. Из-за задержки кала живот увеличивается.

Особенности диагностики стриктуры анального канала

Такое состояние ни в коем случае нельзя оставлять без внимания. При первых задержках стула следует немедленно обратиться к врачу для прохождения обследования. Диагностика данного состояния обычно не представляет затруднений. Узость ануса отмечается во время пальцевого исследования. Его стенки теряют эластичность, поэтому данная процедура для пациента может быть болезненной и проводится под местной анестезией. В некоторых случаях введение пальца в анус и вовсе невозможно. В качестве дополнительных исследований могут применяться рентген, компьютерная томография, УЗИ, биопсия (для исключения злокачественных процессов) и др. Схема диагностики составляется индивидуально для каждого пациента.

Методы лечения анальной стриктуры

В зависимости от причин, повлекших за собой сужение ануса, специалист может назначить различные схемы терапии – от предписания особой диеты и разработки анального отверстия при помощи дилататора до хирургического иссечения рубцов, пластической операции. При лечении стриктуры широко используется метод радиоволновой коррекции. В медицинском центре «Клиника практической медицины» работают высокопрофессиональные врачи, которые выполнят все необходимые исследования и подберут оптимальную и щадящую схему терапии с учетом индивидуальных особенностей каждого пациента.

  • ЦЕНЫ

Общие положения
Лечение стеноза заднего прохода зависит от тяжести и уровня стеноза анального канала, а также от быстроты развития с момента операции.
Подходы включают в себя следующие методы:
— увеличение объема каловых масс;
— увеличение размера выходного отверстия;
— исследование под анестезией с использованием градуированных расширителей Хегара с последующим самостоятельным поддержанием достигнутого размера;
— при сужении сфинктера — сфинктеротомия внутреннего сфинк­тера;
— иссечение кожных рубцов;
— поддержание достигнутых при лечении результатов;
— пластика перемещенным кожным лоскутом (внутрь);
— пластика перемещенным слизистым лоскутом (наружу);
— выведение колостомы.
Консервативная терапия
При стенозе анального канала осуществляется дилатация (дивульсия) заднего прохода.
Легкий или умеренный стеноз (тугой анальный канал, позволяющий введение указательного пальца под давлением или при сильном растяжении) можно лечить путем назначения слабительных, увеличивающих объем ка­ловых масс, что постепенно приводит к увеличению диаметра каловых масс и оказывает расширяющее действие на задний проход. Эту методику можно дополнить периодическим растяжением, которое пациент выполняет самостоятельно пальцем или при помощи специально подобранного по размеру дилататора (например, анальный дилататор клиники Святого Марка или расширитель Хегара № 18). Первоначально для выполнения дивульсии может потребоваться анестезия.

Прежде чем выписывать пациента из клиники, необходимо объяснить ему, как пользоваться дилататором. Процедуру можно выполнять в положении на левом боку или на корточках, вводя в задний проход хорошо смазанный (4% лидокаиновым гелем) палец или анальный дилататор. Нужно проинструктировать пациента о введении дилататора за уровень стриктуры дважды в сутки на протяжении 2 недель. Этим методом можно добиться хороших функциональных результатов, особенно если стеноз развился в короткие сроки после операции.
Нет подтверждений каких-либо преимуществ при дополнительном местном применении стероидов.

Хирургия
Тяжелый стеноз заднего прохода, не позволяющий ввести указательный палец, всегда требует как минимум начального хирургического вмешательства, хотя бы для исследования с помощью градуирован­ных расширителей Хегара под анестезией.

1. Ручная дивульсия. Проведение четырехпальцевой ручной дивульсии, выполняемой под анестезией, нежелательно, тем более, что в этой процедуре нет необходимости. Этот метод (особенно в исполнении новичка) может вызвать избыточное повреждение анального сфинкте­ра, что приводит к недержанию.
Исследователи сообщают о высокой частоте недержания кала после дилатации (39% и 24% соответственно), особенно у женщин, в принципе имеющих более короткий анальный канал.
При сильно рубцово деформированном и стенозированном заднем проходе или при стенозе, связанном с болезнью Крона, пациенты могут самостоятельно поддерживать проходимость заднего прохода с помощью расширителей Хегара после начальной гра­дуированной дивульсии, выполняемой под общей анестезией.

2. Сфинктеротомия при стенозе анального канала. Если стеноз анального канала появляется вследствие гипертрофии внутреннего анального сфинктера, для лечения показана боковая сфинктеротомия. Отдельные рубцы анального канала обычно не приводят к стенозу.

Циркулярное рубцовое поражение слизистой, как правило, требует какого-либо варианта пласти­ческого замещения, обычно при помощи анопластики. Сфинктеротомия может сыграть определенную роль при лечении циркулярного рубцового сужения заднего прохода. Это технически простая процедура, причем при неэффективности одиночной сфинктеротомии можно выполнить множественные разрезы в разных местах.
Еще одно преимущество сфинктеротомии — возможность заполнения дефекта анального канала кожей, что позволяет поддерживать увеличившийся диаметр.
Сфинктеротомия дает немедленное устранение болевых симптомов и тяжелых предчувствий у пациента перед дефекацией.
Осложнения сфинктеротомии (встречаются довольно редко и обычно нетяжелые):
— случайное повреждение геморроидальных сосудов (0,3-0,8%);
— нарушение заживления послеоперационной раны (2-6%);
— развитие парапроктита (0-2%), если при геморроидэктомии с ушиванием ран случайно повреждена кожа заднего прохода;
— развитие недержания стула (11-25%).
В отдаленном периоде частота нарушений различной степени тяжести варьирует от 4 до 35%.
При циркулярном рубцовом поражении слизистой или кожи характерны рестенозы.

3. Пластическое замещение:
3.1 Перемещенный слизистый лоскут. Метод подразумевает перемещение участка анальной слизистой оболочки в область стеноза при помощи вертикального разреза, перпендикулярного зуб­чатой линии, в боковой области на уровне стеноза. Сфинктеротомия и иссечение рубцов позволяют расширить зону стеноза. Затем область разреза раздвигают в стороны приблизительно на 2 см и ушивают в поперечном направлении викрилом 3/0, подтягивая край слизистой оболочки к коже заднего прохода. Это позволяет получить небольшой выворот слизистой оболочки, что создает условия для поддержания зоны стеноза открытой.

3.2 Пластика перемещенным лоскутом с превращением Y-образного лоскута в V-образный. Данная методика подразумевает выполнение Y-образного разреза, причем вертикальное плечо находится в анальном канале выше уровня стеноза. Боковые ветви Y расходятся в стороны на коже боковой поверхности перианальной области. Кожу рассекают и формируют V-образный лоскут. Отношение длины лоскута к его ширине должно быть менее 3.
После иссечения подлежащей рубцовой ткани анального канала, которое может дополняться боковой сфинктеротомией, лоскут мобилизуют в сторону анального канала и подшивают на месте.
Такую пластику можно выполнить с двух сторон с хорошими результатами. Устранение стеноза отмечено в 85-92% случаев. В 10-25% случаев происходит некроз верхушки лоскута, что может стать причиной рецидива стеноза анального канала.

3.3 Перемещенный островковый лоскут. При лечении стеноза анального канала по этой методике можно сформировать лоскут различной формы (например, ромбовидный, домикообразный или И-образный). После иссечения рубцовой ткани в области стеноза лоскут с подкожной клетчаткой мобилизуют от бокового края. При этом можно до­полнительно выполнять сфинктеротомию. Широ­кий кожный лоскут (до 50% окружности) можно полностью переместить по всей длине анального ка­нала и одновременно закрыть донорскую площадку. Уменьшение симптомов при 3-летнем наблюдении достигает 91%. 18-50% пациентов испытывают небольшой дискомфорт в области донорского участка.

3.4 8-образная пластика заднего прохода при стенозе анального канала. При данной методике после иссечения до зубча­той линии рубцовой ткани мобилизуют с двух сторон кожу ягодичной области и перемещают в область анального канала. Разрез кожи выполняют в виде цифры 8, что и дало название методике. Отношение ширины лоскута к длине должно составлять более 1, причем основание 8 составляет около 7-10 см. Кожу переворачивают, чтобы без натяжения закрыть анальный канал. Эту усложненную методику применяют достаточно редко. Перед выполнением данной пластики рекомендовано провести полную подготовку кишечника и назначить профилактическую антибиотикотерапию.

Большая часть приведенных методов консервативного и оперативного лечения стеноза анального канала позволяет успешно справляться с послеоперационным стенозом анального канала, который обычно вовлекает его нижний отдел. Однако изредка встречаются высокие стенозы (выше зубчатой линии). Существует мнение, что в таких случаях достаточно выполнить боковую сфинктеротомию или рассечь имеющийся фиброзный тяж, поскольку анальный канал на этом уровне более рас­тяжим. Однако при перианальном стенозе, обусловленном болезнью Крона, чтобы избежать осложнений со стороны раны, пытаются провести симптоматическое лечение с помощью анальных дилататоров, иногда после предварительного обследования под анестезией.