Стресс эхо кг

Содержание

Стресс-эхокардиография

Стресс эхокардиография за последние годы стала общепризнанной методикой, так как она широко применяется в диагностике сердечных заболеваний, которые приводят к повреждению миокарда вследствие патологических изменений в системе кровообращения. Исследование проводится с целью выявления патологий сердечных клапанов у пациентов, которым необходима срочная операция, а также для определения расстройства функционирования диастолы, признанной одной из причин сердечной недостаточности. Суть метода заключается в применении нагрузочных проб, с помощью которых ускоряется сократимость сердца, позволяющая определить участки миокарда, испытывающие дефицит кислорода. Какие существуют показания к проведению теста и в чем заключается особенность диагностики?

Характеристика метода

Большинство пациентов после назначения стресс-эхокардиографии интересуются тем, что это такое и каким образом проходит процедура.

Стресс эхокг является комплексным диагностическим методом, позволяющим выявить сердечные патологии на начальной стадии путем применения специальных нагрузочных тестов. В процессе проведения исследования происходит одновременное изображение сердца и регистрация его импульсов.

Определение локальных нарушений в отдельных участках сердечной ткани свидетельствует о развитии патологического процесса. Как правило, электрокардиограмму проводят в состоянии покоя, поэтому выявить минимальные нарушения в работе органа затруднительно. Нагрузочная эхокардиография, напротив, выполняется во время нагрузки сердца, вызывая увеличение его сокращений, что способствует точному определению ишемической болезни на ранней стадии развития.


Выполнение процедуры осуществляется совместными усилиями кардиолога и врача ультразвуковой диагностики

В ходе исследования в качестве нагрузочных проб применяют:

  • фармакологические медикаменты;
  • велоэргометрию;
  • стимуляцию холодом;
  • чреспищеводную электростимуляцию;
  • гипервентиляцию бронхо-легочной системы.

Метод также позволяет определить выносливость сердца, поэтому его ежегодно применяют у профессиональных спортсменов.

Преимущества и недостатки теста

Применение каждого вида нагрузочной пробы имеет как свои преимущества, так и недостатки.


Проведение электрической стимуляции сердца через пищевод дает возможность получить четкое изображение, не вызывая повышения кровяного давления

Преимущества метода:

  • Позволяет оценить деятельность сердца в состоянии повышенных физических нагрузок.
  • Возможность проведения диагностики вне стационара, за счет портативной аппаратуры.
  • Качественный уровень оценки состояния сердечной мышцы.
  • Высокая чувствительность метода.
  • Отсутствие биологического воздействия на пациента и медперсонал.

Недостатки процедуры:

  • Точность исследования зависит от уровня квалификации специалиста.
  • Во время физической нагрузки возможна нечеткая визуализация левого желудочка.
  • Развитие побочных эффектов в виде головокружения, учащенного пульса, дискомфорта в области грудной клетки.

Несмотря на все недостатки, методика считается эффективной и недорогой процедурой, способной диагностировать патологические изменения в функционировании миокарда.

В каких случаях назначают?

Специалисты рекомендуют пройти стресс-диагностику пациентам, которые получили нормальные показатели ЭКГ и Эхо кг, но при этом у них присутствует симптоматика, характерная для сердечных заболеваний.


Очень часто нагрузочный тест назначают для определения терапевтической эффективности после проведенного медикаментозного лечения

Показаниями к проведению стресс эхо кг являются следующие состояния:

  • Диагностирование ишемии миокарда.
  • Оценка степени поражения коронарных сосудов.
  • Оценка функционирования сердечной мышцы у пациентов с нарушениями в работе органа.
  • Определение участков миокарда, имеющих высокий риск развития ишемического повреждения.
  • Анализ состояния при хроническом течении ИБС.
  • Подготовка больного к проведению малоинвазивных процедур на области грудной клетки.
  • Анализ эффективности ангиопластики, стентирования и шунтирования.
  • Уточнение возможности развития осложнений после проведенных сердечных операций.
  • Установление сроков проведения операции при наличии клапанных пороков.
  • Определение трудоспособности больного.

Противопоказания к проведению метода

Еще прочитать:Техника проведения ЭКГ с нагрузкой

Проведение диагностического метода противопоказано при следующих состояниях:

  • стенокардия нестабильной формы;
  • перенесенный инфаркт миокарда в острой фазе;
  • гемодинамические расстройства;
  • воспалительный процесс в миокарде и перикарде;
  • расширение участка аорты;
  • сердечная недостаточность в стадии прогрессирования;
  • острое лихорадочное состояние;
  • расстройства психики.

Особенности метода

Ранним признаком ослабления кровообращения в миокарде является снижение количества сокращений сердца в ответ на дополнительную нагрузку, тогда как при нормальном физиологическом состоянии сокращения остаются неизмененными или усиливаются.


Нагрузочный метод отображает деятельность миокарда в виде графика

Во время проведения диагностики могут обнаружить изменения в виде:

  • Ухудшение сократительной способности поврежденного участка (визуализируется УЗИ).
  • Патологические изменения при регистрации ЭКГ (определяется путем нагрузочной пробы).
  • Появление болевого синдрома за грудиной.

Движения миокарда предварительно оценивают до проведения проб. После этого пациенту вводят лекарство, способствующее учащению пульса либо предлагают сделать тест с выполнением физической нагрузки.

Введение медикаментозных средств в большинстве случаев преимущественнее, чем выполнение проб с физической нагрузкой. В процессе ходьбы на беговой дорожке многие пациенты не могут достичь необходимой частоты сокращений миокарда, а у некоторых наблюдаются перебои ритма, препятствующие, проведению исследования. Все это может негативно сказаться на результатах диагностики.

Фармакологический тест вызывает больше осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, чем нагрузочные пробы. В случае проведения пробы с нагрузкой рекомендуется вращать педали на велоэргометре в горизонтальном положении. Это дает возможность быстро переместить пациента на кушетку.

Как подготовиться к исследованию?

На подготовительном этапе исследования пациенту назначают прием медикаментов, содержащих нитраты, которые позволяют снизить количество сокращений миокарда, а также снизить уровень кровяного давления. Прием средств назначают с целью протекции сердечной мышцы от воздействия адреналина, вырабатываемого в ходе стрессовой нагрузки, что может вызвать побочные реакции со стороны различных органов и систем.


В случае применения чреспищеводной электростимуляции следует сообщить кардиологу, если у вас существуют проблемы с носовым дыханием

Для полноценной подготовки организма к процедуре необходимо выполнять данные рекомендации:

  • За сутки до манипуляции следует исключить напитки, содержащие кофеин и алкоголь.
  • В течение нескольких часов необходимо избегать физических нагрузок.
  • Последний прием пищи – не меньше чем за 3-4 часа до процедуры.
  • Отказ от курения непосредственно перед скринингом.

В день прохождения диагностики пациентам разрешено принимать нитроглицерин, чтобы купировать возможный приступ стенокардии. Однако прием средств должен быть согласован со специалистом.

Тест с нагрузкой

При проведении метода могут использоваться различные нагрузочные пробы. Вид применяемой пробы зависит от преследуемых задач и предполагаемого диагноза. Так, для выявления ишемии миокарда, а также оценки степени поражения отдельных участков после перенесенного инфаркта прибегают к динамической нагрузке.


При динамической нагрузке используют тредмил

При использовании нагрузки в виде тредмила первоначальное снятие показаний проводят в состоянии покоя, а затем при восстановлении сил после прекращения нагрузки.

Преимущественнее проводить тест с велоэргометром, поскольку запись показателей происходит непосредственно в период нагрузки или на ее пике. Наилучшая визуализация органа достигается при применении велоэргометрии в горизонтальном положении.

Для категории пациентов пожилого возраста используют нагрузку на тредмиле, поскольку она является более физиологичной и не вызывает появления болезненных ощущений, обусловленных неудобным положением тела.

Медикаментозные пробы

При непереносимости физических нагрузок показано применение медикаментозной пробы, которая достаточно безопасна для организма и вызывает минимальные побочные явления.

Проба с добутамином

Является наиболее широко применяемым тестом, в ходе которого увеличивается количество сокращений миокарда, повышается артериальное давление, что вызывает увеличение потребностей органа в кислороде. Различие между потребностью сердца в кислороде и возможностью коронарных сосудов обеспечивать его поставку свидетельствует о наличии локальных патологических процессов в миокарде.


Проба с добутамином позволяет определить жизнедеятельность миокарда в зоне поражения

Проба с дипиридамолом

Тест делается с поэтапным увеличением дозы препарата. На каждом этапе оценивают степень нарушения сократимости миокарда. При отсутствии патологических изменений, чтобы достичь необходимой частоты сердечных сокращений, дополнительно вводится 1 мг атропина. Спустя пару минут после введения дипиридамола, следует сделать внутривенную инъекцию с аминофиллином, являющимся антидотом.

Оценка результатов

Результаты исследования изображаются в виде двухмерного графика, что дает возможность в полной мере оценить качество функционирования левого желудочка. Расшифровка результатов включает в себя оценку степени утолщения и подвижности тканей сердечной мышцы в отдельных участках.

Предварительный анализ графиков проводится специалистом сразу после их регистрации. После окончания скрининга кардиолог может просмотреть видеозапись диагностических показателей в замедленном режиме. Полученные данные сохраняются на дисках, создавая информативную базу пациента с дальнейшей оценкой динамики показателей работы сердца.

Таким образом, стресс-эхокардиография является современным методом диагностики ишемической болезни. Исследование позволяет определить начальную стадию заболевания, когда другие методы выявляют низкую результативность. Однако перед проведением процедуры следует учитывать возможные сердечные осложнения, связанные с избыточной нагрузкой на орган.

Стресс – ЭХО-КГ

Что такое стресс-эхокардиография с физической нагрузкой? Это проба с физической нагрузкой на бегущей дорожке или велосипеде.

До и после нагрузки кардиолог оценивает работу сердца с помощью УЗИ.

Зачем это нужно? Прежде всего для выявления ишемии миокарда* у пациентов с подозрением на ишемическую болезнь сердца** (ИБС). Кроме того, у пациентов с ранее выявленной ИБС стресс-ЭхоКГ позволяет оценить значимость сужений в коронарных артериях, а у пациентов после операции позволяет оценить работу стентов или шунтов. В целом можно сказать, что стресс-ЭхоКГ показывает эффективно ли работают артерии сердца.

Как проводится исследование? Врач обсуждает с пациентом показания к исследованию, симптомы, историю болезни. Пациент раздевается до пояса и ложится на левый бок. Врач записывает УЗИ клипы в покое. Пациент встает на дорожку, медсестра прикрепляет к грудной клетке пациента отведения ЭКГ и надевает тонометр. Начинается нагрузка. Каждые 3 минуты дорожка движется быстрее, угол ее наклона увеличивается. Врач прекращает пробу если достигнута запланированная частота пульса, если есть изменения на кардиограмме или другие признаки ишемии. После нагрузки нужно довольно быстро лечь обратно на левый бок, для того чтобы врач успел за 1 минуту записать все ультразвуковые изображения сердца.

Когда я получу результаты исследования?

Обычно не позднее чем через 10 минут после окончания пробы. Врач оценит Ваши симптомы, динамику ЭКГ и ультразвуковые изображения сердца до и после нагрузки. В КардиоКлинике стресс-ЭхоКГ выполняют только кардиологи, поэтому Вы сможете получить краткие рекомендации по дальнейшей тактике лечения.

А это безопасно, давать нагрузку пациентам с больным сердцем?

Да, стресс-ЭхоКГ очень безопасная процедура. Риск серьезных осложнений не превышает 0.1%. Это связано с тем, что тест очень «физиологичный», т.е. нагрузка, которую мы даем мало отличается от повседневной. При этом во время нагрузочной пробы врач постоянно мониторирует ЭКГ, состояние пациента, артериальное давление и другие показатели. При возникновении малейших признаков ишемии проба останавливается.

Почему КардиоКлиника?

Стресс-ЭхоКГ сложный для врача метод, требующий быстрой реакции, хороших навыков сканирования и опыта в оценке полученных результатов. Все врачи, выполняющие стресс-ЭхоКГ в КардиоКлинике имеют за плечами опыт не менее 3000 процедур. Большинство врачей прошли стажировку в госпитале Йельского университета (США) по стресс-эхокардиографии. Больше УЗИ аппарат экспертного класса.

В КардиоКлинике это Vivid E-95 (GE) – один из лучших приборов в мире на сегодняшний день.

Подготовка к исследованию
  • Обязательно возьмите с собой все медицинские документы, относящиеся к сердцу (данные коронарографии, ЭКГ, ЭхоКГ, суточное мониторирование ЭКГ и т.д.).
  • Обсудите с лечащим врачом нужно ли отменять перед исследованием бета-блокаторы (эгилок, беталок-зок, конкор, небилет, дилатренд, локрен и др.). Обычно это бывает нужно.
  • При артериальном давлении выше 170/100 исследование противопоказано. Если давление нестабильно- обратитесь к лечащему врачу для коррекции терапии.
Цены

Наименование Цена
Стресс-эхокардиография с нагрузкой 4 230 руб.
Стресс-эхокардиография с нагрузкой (для пациентов с направлением из других мед. учреждений) 4 750 руб.

Не является публичной офертой, за уточнением информации обращайтесь в АО «КардиоКлиника» Записаться на прием

Исследование работы сердца может проводиться различными методами: электрокардиография, УЗИ, допплерографическое, дуплексное, рентгенографическое, электрофизиологическое исследования, радиоизотопный метод, фонокардиография и др.

Стресс-эхокардиография – неинвазивная диагностика, сочетающая УЗИ с нагрузочным тестом. Она дает возможность детализировать ишемию миокарда, определить степень поражения коронарной артерии, проверить сократительную функцию левого желудочка, а также контролировать состояние больного после инфаркта.

Причины распространения метода

Диагностика сердца и сосудов, производимая с помощью методики стресс-ЭхоКГ, имеет ряд достоинств перед другими методами:

  • Получение необходимого количества сечений сердца и детальное рассмотрение любого сегмента левого желудочка.
  • Широкий выбор данных сократительной функции.
  • Оценка результатов в реальном времени. Отличное двухмерное изображение. Выведение на экран одновременно нескольких изображений. Возможность визуального сравнения сердечной деятельности в покое и при максимальной нагрузочной пробе.
  • Возможность выявить сбои в работе сердца, которые не определяются обследованием в состоянии покоя. Определение поражения миокарда на ранней стадии, когда нет изменений на ЭКГ, одышки и болей. Стресс-ЭхоКГ помогает выявить ишемическую болезнь, когда другие нагрузочные пробы (например, тредмил-тест или велоэргометрия) ее еще не определяют.
  • Отсутствие ограничений при выраженных изменениях на кардиограмме (к примеру, блокада ножки пучка Гиса, гипертрофия левого желудочка и т.д.), когда нагрузочные тесты противопоказаны.
  • Проведение стресс-ЭхоКГ в случае противопоказаний применения нагрузочных проб из-за несердечных ограничений (болезни суставов и др.).
  • Компактность и мобильность самого аппарата.
  • Абсолютная безопасность, доступность, отсутствие ионизирующей радиации. Возможность неоднократного проведения без вреда для здоровья пациентов.
  • Относительно невысокая стоимость обследования.

Однако стресс-эхокардиография, в отличие от обычного УЗИ сердца, требует очень высокой квалификации и опыта персонала, который на её основании сможет поставить правильный диагноз. В процессе процедуры возможно также проявление нежелательных эффектов, которые могут послужить препятствием для продолжения исследования.

Показания к назначению

Назначается данный вид эхокардиографии врачом-кардиологом, если необходимо:

  • диагностирование ишемической болезни;
  • прогнозирование течения ИБС;
  • анализ функциональной значимости стенозов основных коронарных артерий пациента;
  • определение жизнеспособности миокарда у пациентов, имеющих значительные нарушения сократимости миокарда;
  • определение эффективности проведенной реваскуляризации миокарда, шунтирования и стентирования коронарных артерий;
  • осуществление контроля над результативностью медикаментозного лечения;
  • прогнозирование степени риска сердечно-сосудистых осложнений при хирургическом вмешательстве, в том числе при сложных несердечных операциях;
  • определение срока операции при клапанных пороках;
  • дополнительное обследование пациентов с кардиомиопатией;
  • определение степени трудоспособности.

Для диагностирования пациент направляется в следующих случаях:

  • наличие на ЭКГ изменений, не дающих адекватных результатов при нагрузочной пробе;
  • получение сомнительных результатов при проведении ЭКГ с нагрузочной пробой;
  • получение отрицательных результатов при проведении ЭКГ с нагрузочной пробой, когда есть симптомы стенокардии;
  • подозрение на наличие безболевой ишемии миокарда.

Для детального обследование нарушения сократимости миокарда направляются пациенты:


  • при хронических формах ишемической болезни;
  • после инфаркта, острого коронарного синдрома, а также для выявления секторов миокарда, подверженных опасности ишемического повреждения;
  • перед реваскуляризацией миокарда для прогноза и перспективности реваскуляризации.

Существующие ограничения

При назначении существует ряд противопоказаний, которые подразделяют на абсолютные и относительные. К абсолютным относят острый ИМ, острые перикардит, миокардит и расслоение аневризмы аорты, выраженные нарушения сердечного ритма, тяжелый аортальный стеноз, острые инфекционные заболевания, аллергия на используемые препараты. Относительными считаются аневризма сердца и магистральных сосудов, выраженная АГ (АД свыше 180/100 мм рт ст.), высокая степень АВ-блокады, подозрение на поражение ствола левой коронарной артерии, синусовая тахикардия, выраженная брадикардия, а также ожирение, почечная или печеночная недостаточность, психоневрологические расстройства и лихорадочные заболевания. Целесообразность проведения процедуры определяет лечащий врач.

Подготовка и проведение исследования

Стресс эхокардиография подразумевает несложную подготовку:

  • за 24 часа до проведения процедуры нельзя употреблять кофеин;
  • последний прием пищи должен быть не менее чем за 6 часов, ограничить употребление жидкости;
  • в день проведения обследования нельзя курить;
  • употребление лекарственных препаратов строго по согласованию с доктором;
  • можно использовать нитроглицерин для снятия приступов стенокардии, однако не забудьте предупредить об этом врача-диагноста перед началом обследования.

В процессе проведения процедуры используют различные варианты нагрузочных проб:

  • Физическая с постепенным возрастанием. Перед нагрузочной пробой и после нее проводится УЗИ.
  • Электростимуляция предсердий (прямая или чреспищеводная).
  • Фармакологическая. Используется наиболее часто. Перед введением препаратов делается УЗИ. Затем внутривенно вводится препарат, вызывающий увеличение ЧСС аналогично физической нагрузке. Длительность воздействия препарата — 10-15 минут, в это время проводится стресс-ЭхоКГ. После окончания действия лекарства ЧСС приходит в норму.
  • Другие нагрузочные пробы (гипервентиляция, холодовая).

Стресс-ЭхоКГ занимает ориентировочно один час, во время которого неоднократно проводится УЗИ сердца, непрерывно делается кардиограмма и контролируется АД. Наблюдение за состоянием обследуемого ведется до полного восстановления сердечных функций.

Стресс-эхокардиография с фармакологической нагрузкой

а) Показания и преимущества. Во многих случаях по причине ортопедического, сосудистого, неврологического или респираторного заболевания пациент не в состоянии выполнить пробу с физической нагрузкой в необходимом для кардиологического обследования объеме. Альтернативные варианты физической нагрузки (например, варианты ручной эргометрии) не получили распространения из-за низкой чувствительности в диагностике ишемической болезни сердца.

В качестве подходящей альтернативы для пациентов с физическими ограничениями зарекомендовали себя фармакологические нагрузочные тесты; кроме того, они не зависят от мотивации пациента. Высокая практичность современных фармакологических проб привела к тому, что все больший успех получает их применение и у пациентов, которых можно подвергнуть физической нагрузке.

При этом было выявлено то преимущество этого подхода, что удается избежать развивающейся при физической нагрузке гипервентиляции легких, затрудняющей высококачественную регистрацию эхокардиограмм на пике нагрузки. Кроме того, регистрация эхопоследовательностей во время фармакологической пробы происходит в условиях большего временного окна, чем это необходимо сделать в рамках эргометрии. Это облегчает, особенно для малоопытного исследователя, регистрацию высококачественных эхокардиограмм.

б) Стресс-эхокардиография с добутамином. Среди фармакологических нагрузочных проб инфузия возрастающих доз добутамина является, конечно, самой распространенной. Добутамин — это катехоламин, обладающим первичным β1-миметическим действием и увеличивающий потребность миокарда в кислороде в результате повышения частоты и силы сердечных сокращений, в меньшей степени — в результате повышения артериального давления. Поэтому гемодинамические эффекты добутамина отличаются от таковых, возникающих при пробе с физической нагрузкой.

Как правило, удается достигнуть уровня ЧСС 120-150/мин. Однако реакция пациентов на добутаминовую пробу заметно варьирует. Федеральным агентством по лекарственным препаратам и медицинским продуктам (Bundesinstitut fur Arzneimittel und Medizinprodukte, BfArM) добутамин разрешен к применению для стресс-ЭхоКГ, если для пациента невозможно выполнение физической нагрузки в достаточном для диагностических целей объеме.

1. Протокол нагрузки. В большинстве протоколов каждая ступень нагрузки длится 3 мин, сама же нагрузка определяется как скорость инфузии: 10, 20, 30 и 40 мкг/кг/мин. Если же при помощи введения одного добутамина не удалось увеличить ЧСС в достаточной степени, можно дополнительно вводить атропин болюсными дозами по 0,25 мг каждую минуту до максимальной суммарной дозы в 1 мг. По-видимому, это увеличивает чувствительность добутаминовой стресс-ЭхоКГ, не снижая ее специфичности. Дополнительное введение атропина особенно успешно у пациентов, постоянно получающих бета-адреноблокаторы, поскольку удается достичь необходимой нагрузки на сердце и повысить чувствительность теста в диагностике коронарной болезни сердца.

Во время пробы с добутамином проводится либо непрерывная, либо очень частая регистрация эхокардиограммы, чтобы своевременно выявить развивающиеся нарушения локальной сократимости.

Вариант протокола пробы с фармакологической нагрузкой: внутривенная инфузия добутамина.
Фармакологическая нагрузка начинается с уровня 5 мкг/кг массы тела в минуту и каждые 3 минуты повышается. Если введение одного добутамина не приводит к необходимой нагрузке, дополнительно болюсно вводится атропин.
Происходит непрерывная регистрация эхокардиограммы, а также измерение АД каждые 2 минуты.
Добутаминовая стресс-ЭхоКГ.
Слева представлены сечения левого желудочка в систолу и в диастолу у пациента, находящегося в покое; отмечаются отчетливые, направленные внутрь движения всех сегментов.
Справа: при нагрузке 40 мкг/кг массы тела в минуту выявляется нарушение локальной сократимости в области задней стенки.
Добутаминовая стресс-ЭхоКГ с изображением левого желудочка по длинной оси в парастер-нальном доступе. Слева представлены диастола (вверху) и систола (внизу) у пациента в покое: отчетливые, направленные внутрь движения всех сегментов. Справа: при нагрузке добутамином отмечается развитие нарушения локальной сократимости в заднебазальной области.

2. Побочные действия. В ходе добутаминового теста могут возникать самые разные побочные эффекты. Большинство из них относятся к слабым и самостоятельно купирующимся. Сюда относят: беспокойство пациента, страх, ощущения сердцебиений и жара; в некоторых случаях у больного появляются тахипноэ или неспецифические торакальные жалобы, не соответствующие ангинозным болям. Часто отмечаются одиночные желудочковые экстрасистолы, что не является указанием на наличие ИБС. К более редким осложнениям относятся желудочковые тахикардии, фибрилляция желудочков и инфаркт миокарда.

Следствием введения добутамина может быть развитие фибрилляции предсердий, которую при ее дальнейшем персистировании следует купировать обычным образом. Особенным для добутаминовой пробы осложнением является развитие парадоксальной гипотензии. Это побочное действие описано с частотой до 20% всех исследуемых. В качестве причины предполагаются вазодилатация, ваговазальные реакции, динамическая обструкция выносящего тракта или прогрессирующая левожелудочковая недостаточность в условиях ишемии.

В качестве дополнительного критерия прекращения пробы, кроме уже названных выше для пробы с физической нагрузкой, следует упомянуть снижение систолического давления более чем на 20 мм рт.ст. Противопоказаниями для введения атропина являются закрытоугольная глаукома, миастения и обструкция мочевыводящих путей. Тяжелые осложнения, особенно нарушения ритма высоких градаций, отмечаются чаще, чем при физической нагрузке. Однако тяжелые осложнения в совокупности все равно остаются редкими.

В больших статистических обзорах описывается уровень около 0,3% тяжелых осложнений (желудочковые тахикардии, фибрилляция желудочков, выраженная гипотензия, инфаркт миокарда) (50, 68); фибрилляция предсердий — как правило, спонтанно купирующаяся — развивается примерно в 1% случаев. Из-за более высокого риска осложнений при выполнении добутаминового теста по сравнению с физической нагрузкой следует уделить особое внимание безопасности пациента. Реанимационная техника должна находиться в непосредственной доступности. Также в наличии должен быть препарат бета-адреноблокатора для внутривенного введения, чтобы купировать тяжелые желудочковые нарушения ритма и развитие персистирующих ишемических реакций.

3. Недостатки. Недостатком добутаминовой пробы по сравнению с физической нагрузкой является ее продолжительность, состоящая из 15-20-минутного собственно нагрузочного теста, а также периодов подготовки пациента и последующего наблюдения за ним. Интерпретация результатов добутаминовой стресс-ЭхоКГ может быть осложнена тем, что в реакции пациента на добутамин существуют как выраженные межиндивидуальные различия, так и внутрииндивидуальные, т.е. различия в реакции на добутаминовую нагрузку отдельных сегментов левого желудочка. Особенно часто отмечается, что в базальных задних и перегородочных сегментах происходит значительно меньший прирост сократимости при введении добутамина, чем в остальных отделах.

В результате в отдельных случаях может быть довольно сложно отличить нормальный результат стресс-эхокардиографического исследования от патологического.

в) Стресс-эхокардиография с аденозином. Инфузии аденозина также используются в рамках исследований с нагрузочным тестом. Введение аденозина может индуцировать у пациентов с КБС развитие нарушений локальной сократимости миокарда. Аденозин вызывает вазодилатацию. Механизм индукции аденозином ишемии основан на провоцировании феномена межкоронарного обкрадывания.

Следствием введения аденозина является расширение здоровых сегментов коронарных сосудов, тогда как у стенозированных сегментов способность к дилатации в значительной мере утеряна. В результате снижается проксимальное пер-фузионное давление и кровоток перераспределяется в ущерб стенозированным сегментам. Из-за ишемии развивается нарушение локальной сократимости, служащее маркером коронарной болезни сердца.

1. Протокол нагрузки. Действие аденозина длится лишь несколько секунд. Поэтому применение антагониста не требуется. Типичный протокол аденозинового теста предполагает инфузию дозы в 140 мкг/кг массы тела в течение 4 мин.

2. Побочные действия и противопоказания. Легкие побочные эффекты от введения аденозина заключаются в развитии небольшой одышки, ощущении жара, тошноты или тяжести в желудке. Они относительно часто встречаются, однако купируются самостоятельно. Аденозин может провоцировать нарушения проводимости. Выраженные осложнения, такие как тяжелая гипотензия или другие, крайне редки.

Поэтому нагрузка аденозином является очень безопасной методикой с более низким риском тяжелых осложнений, чем добутаминовая проба. Однако аденозин не следует применять у пациентов с манифестирующим цереброваскулярным заболеванием или бронхоспазмом. Кроме того, для нагрузки аденозином или дипиридамолом не подходят пациенты, получающие препараты теофиллина, поскольку последний ингибирует их действие.

Феномен обкрадывания как механизм уменьшения коронарного кровотока и развития ишемии при введении аденозина или дипирида-мола. В покое кровь по коллатералям поступает в бассейн (левой) передней межжелудочковой ветви. При вазодилатации дистальных отделов кровеносного русла дистальный градиент давления становится выше, чем в коллатералях. В результате кровоток по коллатералям снижается и развивается ишемия в зоне, соответствующей стенозированной артерии.

г) Стресс-эхокардиография с дипиридамолом. Хотя дипиридамол является веществом, успешно апробированным в стресс-ЭхоКГ, в Германии он сегодня не поступает в продажу и при необходимости его назначения следует обращаться в зарубежную аптеку. В России дипиридамол используется, в частности, для проведения нагрузочных тестов. Механизм действия соответствует таковому для аденозина, причем дипиридамол вызывает повышение уровня эндогенного аденозина.

1. Протокол нагрузки. Наиболее распространенный протокол нагрузки предусматривает болюсное введение дипиридамола в дозе 0,56 мг/кг массы тела в течение 4 мин, после чего следует 4-минутный период наблюдения. При отсутствии изменений вводится еще один болюс (0,28 мг/кг за 2 мин). Таким образом, суммарная максимальная доза составит 0,84 мг/кг массы тела пациента.

Этот принятый сегодня протокол с более высокой дозой дипиридамола повышает чувствительность в диагностике КБС по сравнению с использовавшимся ранее протоколом с дозой не более 0,56 мг/кг. Но даже при использовании новой схемы с повышенной дозой достигаемая диагностическая чувствительность в некоторых работах была определена на разочаровывающе низком уровне. Поэтому для повышения диагностической точности методики были предложены дополнительное введение атропина, добутамина или сочетание с физической нагрузкой.

2. Побочные действия и противопоказания. По существу побочные эффекты дипиридамола и его противопоказания соответствуют таковым у аденозина. Однако следует учитывать более длительный период полувыведения дипиридамола. Поэтому при его применении следует иметь под рукой препарат теофиллина в качестве антагониста. Нельзя забывать, что теофиллин имеет существенно меньший период полувыведения и поэтому эффект дипиридамола может восстанавливаться.

Протокол с фармакологической нагрузкой дипиридамолом (внутривенное болюсное введение).
Компоненты потребления миокардом кислорода в состоянии покоя и при различных применяемых формах нагрузки.

д) Выбор оптимального варианта нагрузки:

1. Фармакологическая или физическая нагрузка? Фармакологическая нагрузка, как правило, позволяет регистрировать эхокар-диограмму в более спокойных условиях, чем физическая эргометрия, поскольку пациенты не двигаются и не подвержены гипервентиляции. Кроме того, исследователь имеет больше времени для записи изображений на пике нагрузки, чем при эргометрии. Поэтому начинающим исследователям проще проводить стресс-ЭхоКГ в сочетании с фармакологическим тестом. Но фармакологическая нагрузка имеет и ряд существенных недостатков, таких как более высокий риск осложнений, особенно при использовании добутамина, и невозможность определения уровня нагрузки, при котором возникает ишемия. Соответственно, есть основания предпочесть для использования в рутинной практике пробу с физической нагрузкой.

2. Добутамин или аденозин/дипиридамол? Для пациентов, которые не в состоянии выполнить достаточную для диагностики физическую нагрузку, встает вопрос о выборе оптимального препарата. У пациентов с тяжелыми желудочковыми аритмиями и склонностью к существенному повышению АД следует предпочесть аденозин. Наоборот, у пациентов с бронхиальной астмой или нарушениями проводимости предпочтение отдается добутамину. Если ни одного из упомянутых ограничений нет, то в пользу добутаминовой пробы говорит ее более высокая диагностическая точность, особенно у пациентов с однососудистым поражением.

— Также рекомендуем «Чреспищеводная стресс-эхокардиография»

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 27.12.2019

Оглавление темы «Стресс-эхокардиография.»:

  1. Показания для стресс-эхокардиографии
  2. Стресс-эхокардиография с физической нагрузкой
  3. Стресс-эхокардиография с фармакологической нагрузкой
  4. Чреспищеводная стресс-эхокардиография
  5. Субъективность стресс-эхокардиограмм

Стресс эхокардиография

Стресс эхокардиография – одна из разновидностей нагрузочных проб с использованием эхокардиографии (УЗИ сердца), преимущественно направленная на раннюю диагностику ишемической болезни сердца, определение показаний к вмешательствам на коронарных артериях и оценку эффективности их выполнения. Цель такого обследования – оценить работу сердца в спокойном состоянии и на фоне нагрузки и выявить скрытые нарушения кровообращения в коронарных артериях.
Ультразвуковое исследование сердца по данной методике подразумевает искусственное увеличение частоты его сокращений. Увеличение частоты сокращений сердца вызывается посредством физической нагрузки, с применением лекарств и электрической стимуляции. Постепенное нарастание частоты, если у пациента есть ишемическая болезнь сердца, вызывает появление очагов миокарда, где нарушена сократимость. Именно эти участки видит врач на мониторе аппарата УЗИ. Локальное нарушение сократительной функции сердца – это самый ранний признак ИБС, который указывает на наличие заболевания еще до выявления изменений на электрокардиограмме. То есть стресс ЭхоКГ позволяет определить ишемическую болезнь практически на самой ранней стадии, что нельзя сделать при обычных нагрузочных пробах, например, тредмил-тесте или велоэргометрии.
Данный метод диагностики представляет собой сочетание двухмерной эхокардиографии с физической, фармакологической нагрузкой или электрической стимуляцией.
В «СМ-Клиника» стресс эхокардиографию проводят с фармакологической нагрузкой. В ходе обследования используют добутамин – препарат, который увеличивает частоту и силу сердечных сокращений. При ишемической болезни такая нагрузка позволяет выявлять очаги ишемии и гибернации миокарда – их и видит врач при проведении ЭхоКГ.

Зачем делать стресс эхокардиографию

Стресс эхокардиография проводится строго по назначению врача-кардиолога в следующих случаях:

  • для уточнения тяжести поражения миокарда после перенесенного инфаркта и оценки прогноза течения заболевания;
  • для оценки риска инфаркта перед любым хирургическим вмешательством у пациентов с высоким риском сердечных осложнений;
  • при подготовке к ангиопластике, стентированию, аортокоронарному шунтированию;
  • для оценки работы сердца после проведенного стентирования или шунтирования коронарных артерий;
  • для определения резервных возможностей миокарда при пороках клапанов сердца.

Преимущества проведения стресс-ЭхоКГ в «СМ-Клиника»

Для проведения стресс эхокардиографии мы используем новейшее оборудование: ультразвуковой сканер SonoScape s40, инфузомат, 6–12-канальный электрокардиограф. Применение современной техники позволяет получить высокоточные результаты обследования. В «СМ-Клиника» исследование проводят высококвалифицированные специалисты: врачи-кардиологи и врачи-УЗИ, прошедшие специальное обучение по методике выполнения ЭхоКГ с нагрузочными пробами. Это гарантирует максимальную безопасность во время процедуры и грамотную интерпретацию результатов.
Кроме того, выполнение стресс ЭхоКГ в «СМ-Клиника» позволяет:

  • визуализировать отделы сердца в разных сечениях и детально исследовать сегменты левого желудочка;
  • быстро и точно выявлять изменения в миокарде (определять топику поражения коронарных сосудов), которые невозможно определить в спокойном состоянии или при проведении обычной ЭКГ;
  • обследовать пациентов, которым противопоказаны физические нагрузки.

Показания к стресс эхокардиографии

Процедура проводится по следующим показаниям:

  • Неинформативная любая другая нагрузочная проба.
  • Невозможность проведения нагрузочной пробы (пробы с физической нагрузкой) из-за несердечных ограничений (болезни суставов, нервной системы и других).
  • Изменения на электрокардиограмме, делающие невозможной нагрузочную пробу (блокада левой ножки пучка Гиса, выраженная гипертрофия левого желудочка с нарушениями реполяризации ЭКГ покоя и другие).
  • Проведение оценки эффективности вмешательств (ангиопластики, стентирования, АКШ) на сосудах сердца.
  • Определение участков миокарда с нарушенной сократимостью (зон ишемии и гибернации миокарда).
  • Необходимость проведения стресс ЭхоКГ с добутамином определяет только врач-кардиолог в ходе консультации пациента.

Противопоказания

Любое повышение нагрузки на миокард может сопровождаться определенными рисками (развитием тяжелого приступа стенокардии вплоть до ИМ; нарушениями ритма, в том числе желудочковыми), поэтому стресс ЭхоКГ с добутамином нельзя проводить:

  • у больных с инфарктом миокарда;
  • при остром коронарном синдроме (усилении или учащении болей за грудиной);
  • при нарушениях ритма сердца, которые не устраняются медикаментозно и сопровождаются нестабильным давлением, головокружением, слабостью, тошнотой;
  • при миокардите, перикардите, эндокардите;
  • при расслаивающей аневризме аорты любой локализации;
  • при прогрессирующей сердечной недостаточности;
  • при тромбоэмболии легочной артерии;
  • при непереносимости добутамина.

В некоторых случаях проведение стресс ЭхоКГ возможно после стабилизации состояния или выздоровления больного. К заболеваниям, которые являются относительными противопоказаниями для исследования, относятся:

  • доказанный стеноз левой коронарной артерии;
  • тяжелые (критические) стенозы сердечных клапанов;
  • неконтролируемая артериальная гипертония;
  • аневризма левого желудочка;
  • А-В блокада II–III степени;
  • психические расстройства;
  • острые инфекции и лихорадка.

Подготовка к процедуре

Проведение стресс ЭхоКГ не требует никакой специальной подготовки. Однако перед исследованием, как и перед другой нагрузочной пробой, следует прекратить прием бета-адреноблокаторов, антагонистов кальция, препаратов антиишемического действия и ивабрадина и ряда других (длительность отмены препаратов и риск подобной отмены может оценить только врач, поэтому не делайте этого сами). Последний прием пищи должен быть не менее, чем за 6 часов до процедуры. За сутки до стресс ЭхоКГ необходимо исключить прием продуктов с кофеином (чай, кофе), а в течение дня до исследования – не курить. Для оценки возможности проведения процедуры обязательно принесите на консультацию к кардиологу результаты последней ЭхоКГ. Если у вас нет заключения, можете пройти обследование в нашей клинике.

Как проходит стресс ЭхоКГ

В отличие от обычной эхокардиографии, исследование с добутамином проводят в несколько этапов.

  • ЭхоКГ в спокойном состоянии. Необходимо раздеться до пояса и лечь на кушетку на левый бок. Врач нанесет на грудную клетку специальный гель и с помощью УЗ-датчика и монитора оценит состояние сердца и техническую возможность (ультразвуковое окно) для выполнения данной пробы.
  • Стресс ЭхоКГ. Стандартный протокол обследования предполагает непрерывное внутривенное введение добутамина через установленный в периферическую вену катетер, начиная с минимальной дозы, которая постепенно увеличивается каждые 3 минуты до момента установления врачом критериев прекращения нагрузки. Общая продолжительность нагрузки – не более 15 минут.
  • ЭхоКГ и ЭКГ контроль проводятся во время всего исследования с оценкой локальной сократимости миокарда в контрольных точках исследования в сопоставлении с исходным состоянием миокарда. Возможно сравнение результатов текущего стресс ЭхоКГ исследования с предшествующим.

Общая продолжительность процедуры – около 1 часа. Обследование проводится под контролем ЭКГ, давления и пульса пациента. Кроме того, наши специалисты владеют приемами оказания реанимационной помощи, а кабинет оснащен необходимым для этого оборудованием.

Интерпретация результатов

При расшифровке результатов врач-кардиолог оценивает состояние стенок, их систолическое утолщение (посегментарную экскурсию) и другие параметры. Степень тяжести ишемических изменений определяется по числу пораженных зон левого желудочка, типу изменения сократимости сегментов миокарда (появление, сохранение зон гипо-дис-актинезии, либо появление зон гиперкинеза миокарда), продолжительности развития и исчезновения выявленных нарушений.
После процедуры вы получите подробное описание стресс-эхокардиографии и заключение кардиолога.

Запись и цены на стресс эхокардиографию

В «СМ-клиника» исследование проводят опытные врачи-кардиологи. Получить подробную информацию, записаться на консультацию и уточнить цены на диагностику можно у операторов Контакт-центра «СМ-клиника».

Цены на Стресс эхокардиографию в «СМ-Клиника»

Наименование услуги Цена (руб.)*
Консультация кардиолога (первичная) 1 950 руб.
Стресс эхокардиография (в стоимость комплексного обследования входит консультация врача кардиолога перед обследованием, 2 теста, выдача описания ЭХО-КГ и заключения кардиолога). Препарат оплачивается отдельно. 7 620 руб.
Эхокардиография (УЗИ сердца) с медикаментозными пробами 3 900 руб.
Эхокардиография (УЗИ сердца) 3 700 руб.

Принимаем к оплате банковские карты VISA, MASTERCARD, MAESTRO
С полным прайс-листом можно ознакомиться в регистратуре или задать вопрос по телефону +7 (495) 292-39-72.

* Администрация клиники принимает все меры по своевременному обновлению размещенного на сайте прайс-листа, однако во избежание возможных недоразумений, советуем уточнять стоимость услуг в регистратуре или в контакт-центре по телефону +7 (495) 292-39-72.

Размещенный прайс не является офертой. Медицинские услуги оказываются на основании договора.

Стресс эхокардиография сердца

Стресс-эхокардиография – это метод комплексной неинвазивной диагностики заболеваний сердца, который представляет собой слияние двумерной эхокардиографии и нагрузочного теста. Его выполняют с помощью современной аппаратуры ведущих мировых производителей. Врачи функциональной диагностики прошли специализацию в лучших кардиологических центрах Европы. После установки точного диагноза пациенты проходят лечение в клинике терапии.

С помощью стресс-эхокардиографии врачи выполняют следующие задачи:

  • Детализируют ишемию миокарда;
  • Определяют бассейн стенозированной коронарной артерии;
  • Выявляют жизнеспособность миокарда в зоне поражения после инфаркта миокарда;
  • Оценивают инотропный резерв сократимости левого желудочка.

Сделать в Москве стресс-эхокардиографию по доступной цене можно записавшись на приём к кардиологу.

Принцип стресс-эхокардиографии

Главной предпосылкой, которая лежит в основе метода стресс-эхокардиографии, является тот факт, что возникновение ишемии миокарда сопровождается нарушением сократимости левого желудочка. Вследствие длительного или полного прекращения коронарного кровотока развивается острый инфаркт миокарда. Если нарушение кровоснабжения миокарда носит преходящий характер, то появляющееся патологическое движение стенки левого желудочка служит маркером, позволяющим определить место расположения и выраженность нарушения кровоснабжения сердечной мышцы.

Сократимость левого желудочка нарушается после снижения кровотока, но до появления характерных изменений на электрокардиограмме и приступа стенокардии. Этот ишемический каскад известен давно. Кардиологи используют протокол оценки функциональной способности сердца в ответ на физическую нагрузку с одновременным мониторированием электрокардиограммы и гемодинамических параметров.

Преимущества и недостатки стресс-эхокардиографии

Стресс-эхокардиография обладает широким спектром возможностей в изучении работы сердца:

  • Мобильностью эхокардиографической аппаратуры;
  • Относительно невысокой стоимостью исследования;
  • Возможностью оценивать степень утолщения сердечной мышцы;
  • Высокой диагностической ценностью по сравнению с рутинной эхокардиографией;
  • Безопасностью исследования.

Кроме диагностики ишемической болезни сердца, стресс-эхокардиографию с успехом используют для определения прогноза после перенесенного инфаркта миокарда и эффективности операции аортокоронарного шунтирования или баллонной ангиопластики. Этот диагностический метод позволяет, наряду с выявлением преходящей ишемии миокарда, оценить деятельность всех клапанов и камер сердца, изучить внутрисердечный кровоток.

Стресс-эхокардиография не сопровождается воздействием на пациента ионизирующей радиации и потому может проводиться многократно. Контроль сократимости левого желудочка во время исследования обеспечивает большую безопасность стресс-эхокардиографии по сравнению с другими методами диагностики ишемической болезни сердца. В отличие от обычных нагрузочных проб, стресс-эхокардиография используют при исходно изменённой эхокардиограмме (утолщении левого желудочка, блокадах ножек пучка Гиса, постинфарктных изменениях, влиянии медикаментозной терапии), в ложноположительных и сомнительных случаях нагрузочных тестов.

Главным недостатком стресс-эхокардиографии является её относительная «субъективность», значительная зависимость результатов от квалификации исследователей, которые регистрируют изображения и интерпретируют их. В Юсуповской больнице сложные случаи заболеваний сердца обсуждаются на заседании Экспертного Совета с участием профессоров, доцентов, врачей высшей категории. Ведущие кардиологи коллегиально оценивают результаты исследования и вырабатывают тактику ведения пациентов.

Другой недостаток стресс-эхокардиографии состоит в том, что по результатам стресс — эхокардиографии врачи оценивают не перфузию миокарда, а вторичные проявления патологии коронарных артерий, которые выражаются в нарушениях его сократимости при нагрузке. Исследование невозможно выполнить у пациентов с плохим качеством визуализации структур сердца.

Одной из наиболее сложных для интерпретации проблем по данным стресс-эхокардиографии является оценка нарушений сократительной функции левого желудочка. по данным ЭхоКГ, представляет собой. Выявление и сравнительный анализ патологического движения сердечной стенки в течение короткого времени (на нагрузке) повышает сложность исследования.

Виды нагрузок при проведении стресс-эхокардиографии

При проведении стресс-Эхо КГ применяют следующие нагрузки:

  • Физические – вертикальную и горизонтальную велоэргометрию, бег на тредмиле, работу на ручном эргометре, изометрическую нагрузку;
  • Прямую и чреспищеводную электрическую стимуляцию предсердий;
  • Фармакологические – пробы с аденозином, добутамином, дипиридамолом, эргоновином, АТФ, арбутамином;
  • Другие виды нагрузок – холодовую, ментальную, гипервентиляцию.

Наиболее часто применяют горизонтальную велоэргометрию, тредмил, чреспищеводную электростимуляцию предсердий. Для выполнения стресс ЭХО КГ с медикаментозной нагрузкой используют добутамин и дипиридамол. Добутамин – это синтетический катехоламин. Введение малых доз препарата увеличивает сократимость миокарда, в том числе «спящего», позволяет выявлять жизнеспособность сердечной мышцы с нарушенной функцией. Стресс ЭХО КГ с добутамином в Москве делают в Юсуповской больнице.

Дипиридамол – препарат, расширяющий артерии. Его механизм действия основан на феномене внутрикоронарного и межкоронарного «обкрадывания», которое возникает при повышении концентрации эндогенного аденозина. Подготовка пациента к проведению нагрузочной пробы зависит от показаний к исследованию и вида нагрузки. Максимальной чувствительности достигают отменой антиангинальных препаратов, антагонистов кальция, ß-блокаторов. Пациенту рекомендуют накануне обследования ограничить объём потребляемой пищи.

Каждая из нагрузок имеет свои достоинства и недостатки. Кардиологи Юсуповской больницы индивидуально подходят к выбору нагрузки в зависимости от клинического состояния пациента. Для дифференциации болей в сердце проводят стресс-эхокардиографию с тредмилом, велоэргометрией, добутамином. Скрининговое исследование пациентов с высоким риском развития ишемической болезни сердца выполняют с помощью стресс-эхокардиографии с велоэргометрией, тредмилом, чреспищеводной стимуляцией предсердий.

Для определения жизнеспособности сердечной мышцы отдают предпочтение добутаминовой стресс-эхокардиографии. Функциональное состояние миокарда после перенесенного инфаркта определяют с помощью тредмиловой, велоэргометрической стресс-эхокардиографии, применяют чреспищеводную электрическую стимуляцию предсердий. Для определения причины одышки и утомляемости выполняют стресс-ЭХО КГ с тредмилом и велоэргометрией. Функциональное состояние миокарда при ишемической болезни сердца определяют с помощью добутаминовой и велоэргометрической стресс-эхокардиографии.

Стресс-эхокардиография с физической нагрузкой имеет следующие преимущества:

  • Физиологична;
  • Хорошо переносится пациентами;
  • Позволяет оценивать реакции сердечно-сосудистой системы на нагрузку, в том числе в раннем постинфарктном периоде.

Основным недостатком тредмиловой стресс-эхокардиографии является сложность проведения ультразвукового контроля во время выполнения нагрузки. Это снижает чувствительность исследования по сравнению с другими видами нагрузок. Медикаментозная стресс-эхокардиография позволяет получить наиболее качественные изображения сердца, выявить «спящий» (гибернирующий) миокард. Использование фармакологических препаратов для проведения стресс-эхокардиографии позволяет свести к минимуму учащение сердцебиения, гипервентиляцию чрезмерную экскурсию грудной клетки, которые влияют на качество исследования во время выполнения физических нагрузок. При применении фармакологических препаратов могут возникать колебания артериального давления, нарушения ритма сердечной деятельности. Преимуществом чреспищеводной электростимуляции предсердий является непродолжительность исследования, возможность быстрой остановки, а недостатком – невысокая специфичность и неудобства, которые доставляются пациенту.

Показания и противопоказания для выполнения стресс-ЭХО КГ

Стресс-эхокардиографию проводят с целью диагностики ишемической болезни сердца пациентам со значительными исходными изменениями эхокардиограммы, которые не позволяют провести её адекватную интерпретацию во время нагрузочных проб (полной блокадой левой ножки пучка Гиса, желудочковой электрокардиостимуляцией, выраженной гипертрофией левого желудочка с изменениями конечной части желудочкового комплекса, синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта). Исследование выполняют при безболевой ишемии миокарда, сомнительном результате нагрузочной пробы по электрокардиографическим критериям ишемии миокарда, при отрицательном результате нагрузочной электрокардиографической пробе и наличии веских клинических подозрений на наличие стенокардии.

С помощью стресс-эхокардиографии проводят оценку функциональной значимости поражений в основных коронарных артериях у пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца. Исследование необходимо для оценки жизнеспособности миокарда в следующих случаях:

  • Пациентам с обширными нарушениями сократимости миокарда желудочка;
  • При хронических формах ишемической болезни сердца;
  • После перенесенного инфаркта миокарда и острого коронарного синдрома;
  • Перед процедурами реваскуляризации сердца и для оценки их эффективности;
  • Для оценки эффективности медикаментозной терапии.

Стресс-эхокардиография позволяет провести оценку и определить прогноз течения при хронических формах ишемической болезни сердца, после неосложнённого инфаркта миокарда и острого коронарного синдрома, оценить степень риска развития осложнений • при операциях на лёгких, сердце, аорте, проведении тяжёлых несердечных оперативных вмешательств. Исследование проводится для решения вопросов экспертизы трудоспособности.

Врачи не проводят стресс-эхокардиографию при наличии следующих абсолютных противопоказаний:

  • Острого периода инфаркта миокарда;
  • Нестабильной стенокардии, предварительно не стабилизированной медикаментозной терапией;
  • Неконтролируемых нарушений ритма и проводимости, которые сопровождаются симптомами или гемодинамическими нарушениями;
  • Тяжёлой хронической сердечной недостаточности;
  • Отчётливой отрицательной динамики электрокардиограммы;
  • Аортального стеноза с выраженной симптоматикой;
  • Недавней системной или легочной эмболией с выраженной дыхательной недостаточностью;
  • Острого миокардита или перикардита;
  • Острого и хронического тромбофлебита.

К относительным противопоказаниям для проведения стресс-эхокардиографии относится аневризма сердца и сосудов, исходное артериальное давление, превышающее 180/110 мм рт.ст., тахикардия неясного происхождения, если частота сердечных сокращений превышает 100 ударов в одну минуту. Врачи индивидуально решают вопрос о целесообразности и безопасности выполнения исследования пациентам с наличием в анамнезе серьёзных нарушений ритма сердечной деятельности или обморочных состояний.

Где сделать в Москве стресс- ЭХО КГ? Выполните стресс-эхокардиографию по доступной цене, записавшись на приём к кардиологу.

Автор Доктор медицинских наук, профессор, врач высшей квалификационной категории

Список литературы

  • МКБ-10 (Международная классификация болезней)
  • Юсуповская больница
  • «Диагностика». — Краткая Медицинская Энциклопедия. — М.: Советская Энциклопедия, 1989.
  • «Клиническая оценка результатов лабораторных исследований»//Г. И. Назаренко, А. А. Кишкун. г. Москва, 2005 г.
  • Клиническая лабораторная аналитика. Основы клинического лабораторного анализа В.В Меньшиков, 2002 .

Наши специалисты

Заместитель генерального директора по медицинской части, врач-терапевт, врач-гастроэнтеролог, кандидат медицинских наук Врач функциональной диагностики, кандидат медицинских наук Врач-анестезиолог-реаниматолог, врач-кардиолог, врач функциональной диагностики Врач-эндоуролог высшей категории

Цены на услуги *

Наименование услуги Стоимость
Компьютерная томография без контраста амбулаторно Цена 8 000 4 500 руб.
МРТ головного мозга Цена 8 900 руб.
ЭЭГ Цена 5 665 руб.
УЗИ почек Цена 3 300 руб.
УЗИ селезенки Цена 3 300 руб.
УЗИ плевральной полости Цена 3 300 руб.

Стресс эхокардиография с тредмил тестом

Тредмил-тест представляет собой диагностическое исследование на основе электрокардиографического анализа работы сердца во время возрастающей физической нагрузки.

Основные услуги по направлению:

Консультация кардиолога 2400 Р Записаться
Повторная консультация врача 2000 Р Записаться
Стресс-Эхокардиография (Стресс-ЭХО-КГ) 6200 Р Записаться
Тредмил тест 4300 Р Записаться
ЭКГ с расшифровкой 1000 Р Записаться

В качестве инструмента тестирования используется специальная беговая дорожка, которая в процессе исследования меняет скорость и угол уклона, постепенно увеличивая физическую нагрузку. Регистрация характерных изменений на электрокардиограмме в этот момент позволяет исключить или определить степень тяжести конкретного заболевания сердца – например, ишемической болезни сердца ил стенокардии напряжения. Учитывая тот факт, что данное исследование имеет целый ряд противопоказаний, необходимость и безопасность его проведения для каждого конкретного человека может определить только лечащий врач.

Как проходит тредмил-тест

Тредмил-тест проводится в амбулаторном режиме после предварительной консультации врача и выполнения ряда первичных диагностических мероприятий. Пациент начинает медленно идти по беговой дорожке с подключенными к телу электродами, непрерывно фиксирующими реакцию сердечно-сосудистой системы на физическую активность.

Каждые три минуты специалист увеличивает скорость движения тренажера и изменяет угол наклона дорожки до тех пор, пока пациент не начинает испытывать болевые ощущения в области груди, одышку или дискомфорт, свидетельствующие о необходимости прекращения исследования. После этого врач описывает сделанные им наблюдения и передает заключение лечащему врачу для определения наиболее подходящей терапии.

Когда назначают тредмил-тест

Пациентам без сердечных заболеваний:

  • Нарушения липидного обмена
  • Профессиональный отбор для работ в экстремальных условиях
  • Выявление гипертензивной реакции на возрастающую физическую нагрузку
  • Диагностика скрытой аритмии
  • Выявление начальных проявлений атеросклероза
  • Определение уровня устойчивости к физическим нагрузкам

Пациентам с сердечными заболеваниями или болями в области сердца:

  • Оценка эффективности проводимых лечебных мероприятий
  • Определение индивидуальной переносимости нагрузок после инфаркта миокарда
  • Выявление недостаточности кровоснабжения (ишемии) миокарда
  • Выявление нарушений ритма сердца
  • Диагностика ишемических болезней сердца

Противопоказания к проведению тредмил-теста

  • Аортальный стеноз
  • Аневризма аорты
  • Инфаркт легкого или тромбоэмболия его артерии
  • Тяжелые заболевания (тиреотоксикоз, почечная недостаточность и т.д.), которые могут усугубиться вследствие проведения тестирования
  • Нестабильная стенокардия
  • Психологические нарушения
  • Наличие тяжелых инфекционных заболеваний
  • Сердечная аритмия и недостаточность, неподдающаяся медикаментозной коррекции
  • Клапанные пороки сердца
  • Поздний срок беременности
  • Острый инфаркт миокарда (период от 2 до 21 дней)
  • Заболевания опорно-двигательного аппарата
  • Электролитные патологии (гипомагниемия, гипокалиемия и т.д.)
  • Атриовентрикулярная блокада
  • Повышенное артериальное давление
  • Гепатит, ВИ и прочие инфекции хронического характера
  • Тиреотоксикоз и сахарный диабет (в декомпенсационной стадии)
  • Аневризма левого желудочка

Стресс-эхокардиография — это способ ультразвуковой диагностики состояния работы сердца, анатомического строения его структур и околосердечного пространства с применением физической нагрузки.

С помощью данного метода можно установить:

  • сократительную способность левого желудочка;
  • постинфарктное состояние миокарда;
  • локализацию поражения коронарной артерии;
  • степень развития ИБС.

Это исследование представляет собой слияние двухмерной ЭхоКГ и нагрузочного теста. Считается, что оно имеет ряд преимуществ по сравнению с перфузионной сцинтиграфией миокарда (ПСМ) и коронароангиографией:

  • специфичность;
  • возможность применения даже в случаях исходно измененного ЭКГ и ложных положительных результатах нагрузочных тестов;
  • информативность (детализированное изображение).

Этот метод выявляет поражения миокарда на ранних стадиях, когда патологические процессы протекают латентно (нарушения сократимости уже есть, но оно не проявляется загрудинными болями и одышкой).

Для проведения стресс-эхокардиографии используют следующие виды нагрузки:

  • физическая – непрерывная возрастающая, контролируемая приборами ЭКГ и измерения АД (велгометр, тредмил, ручной эргометр, изометрическая нагрузка);
  • электрическая стимуляция предсердий (прямая (имплантация ЭКС) и чреспищеводная); фармакологическая (с использованием препаратов: добутамина, дипиридамола, аденозина, эргоновина, арбутамина, АТФ);
  • холодовая – накладывание грелок на внутреннюю поверхность плеч и локтевых суставов температурой 4 градуса тепла на 3 минуты;
  • гипервентиляция — глубокое частое дыхание в течение 4-5 минут в положении лежа.

Противопоказания:

  • острый инфаркт миокарда;
  • печеночная, дыхательная, почечная, сердечная недостаточность;
  • тромбоэмболические осложнения.

Кроме того, применение стресс-эхокардиографии ограничено в следующих случаях:

  • если пациент не может перенести необходимого уровня физической нагрузки во время велоэргометрии или тредмил-теста;
  • если из-за ожирения, гигантомастии, гипервентиляции легких и т.п. значительно ухудшается качество получаемого изображения.

Данную процедуру проводят 2 врача (специалисты по ЭхоКГ и нагрузочным тестам), медсестра. Медицинский кабинет для стресс-эхокардиографии должен быть оборудован для проведения кардиореанимационных мероприятий, в случае, если пациент почувствует себя плохо.

Процедура проводится в несколько этапов:

  • регистрация эхокардиограммы покоя в 4 сечениях, снятие показаний ЭКГ, пульса и артериального давления;
  • проведение стресс-теста с использованием выбранного вида нагрузки с целью провокации приступа ишемии;
  • снятие показаний эхокардиогаммы в 4 проекциях;
  • синхронизация и анализ полученных видеоизображений.

Стресс-эхокардиография может быть досрочно прекращена, если:

  • пациент сам отказывается от продолжения теста;
  • появляются ишемические маркеры (боли в области сердца, приступ гипотонии, признаки гиперфузии) или другие показатели ухудшения самочувствия испытуемого (повышение артериального давления, головокружение, тошнота и пр.)

Положительный результат стресс-теста выявляет наличие ишемических отклонений в работе сердца: нарушения ритма (кинетики), уменьшение функционального выброса, увеличение желудочков и т.п.

Таким образом, стресс-эхокардиография — это современный неинвазивный метод диагностики заболевания ИБС на ранних стадиях.

Что такое стресс Стресс-эхокардиография?

Стресс-ЭхоКГ — это исследование, которое объединяет в себе УЗИ сердца с нагрузочным тестом. Именно поэтому оно является более информативным, чем стандартный тредмил-тест и проводится исключительно опытными специалистами только в некоторых клиниках нашего города.

Данное исследование фиксирует показатели работы сердца во время физической нагрузки и помогает на ранних стадиях выявить ишемическую болезнь сердца, поражение коронарных артерий, а также оценить постинфарктное состояние миокарда и определить сократимость левого желудочка.

Когда рекомендуется проводить Стресс-ЭхоКГ?

  • При болях в груди для диагностики ишемической болезни сердца
  • При выраженной одышке, чтобы выявить причины ее возникновения
  • При недостаточной информативности ранее проводимых проб: велоэргометрии, тредмил-теста
  • Для того, чтобы оценить степень тяжести заболеваний сердца (при ишемической болезни, кардиомиопатии, пороках и т.д.)
  • Для определения показаний к оперативному лечению у пациентов с заболеваниями сердца (при ишемической болезни сердца, кардиомиопатии, пороках сердца и т.д.)
  • Для наблюдения за пациентами, перенесшими операции на сердце

Как подготовиться к исследованию?

Если вы принимаете какие-либо лекарства, заранее обговорите с доктором возможность их приема перед самим исследованием. Не забудьте взять с собой медицинские документы, которые позволят доктору сравнить прошлые результаты исследований с новыми, а именно: электрокардиограммы, заключения предыдущих обследований, результаты стресс-эхокардиографий, выписки из больниц и т. д. Если на груди имеется обильный волосяной покров, его рекомендуется сбрить накануне исследования.

кандидат медицинских наук

Записаться на приём

Медицинский стаж 24 года

Записаться на приём

Отзывы пациентов Euromed Clinic

Благодарна Быковой Анне Константиновне за ведение беременности. Квалифицированный и спокойный врач. Спасибо ей за внимание и доброту!

В последние годы методы исследования сердца достигли небывалых высот. Кроме обычной кардиограммы, существует множество способов определить качество работы сердца человека. Что такое стресс-эхокардиография (стрессЭхоКГ), кому она показана и как проводится, — узнаете из данной статьи.

Что это такое?

СтрессЭхоКГ – ультразвуковое исследование сердца при искусственном увеличении частоты его сокращений. Вызывается такое увеличение частоты сердечных сокращений или с помощью физической нагрузки, или с применением лекарств. Нарастание частоты сокращений при ишемической болезни сердца приводит к появлению очагов миокарда с нарушенной сократимостью. Эти участки со сниженной сократимостью врач видит на мониторе ультразвукового аппарата.

Локальное нарушение сократительной функции сердца – более ранний признак ишемической болезни сердца, чем изменения на электрокардиограмме. Поэтому стресс-ЭхоКГ способна выявить это заболевание на более ранней стадии, чем обычные нагрузочные пробы (велоэргометрия или тредмил-тест).

Иногда проведение нагрузочных проб невозможно из-за выраженных изменений электрокардиограммы, например, при блокаде ножки пучка Гиса, гипертрофии левого желудочка и в других случаях. СтрессЭхоКГ не имеет таких ограничений, так как оценивает не кардиограмму, а внешний вид сердечной мышцы.
Это обследование может выполняться у лиц, у которых невозможно провести нагрузочные пробы из-за несердечных ограничений (например, из-за болезни суставов).

Однако применение этого обследования в качестве рутинной методики не рекомендуется, так как оно требует высокой квалификации персонала и сопряжено с риском развития осложнений.


По назначению кардиолога отменяются некоторые лекарственные препараты, в частности, нитраты и бета-блокаторы. Правила их отмены те же, что и при обычной нагрузочной пробе. В день исследования можно пользоваться нитроглицерином для купирования приступов стенокардии, но об этом необходимо предупредить врача перед обследованием.

За 6 часов до теста нельзя принимать пищу, желательно ограничить прием жидкости.

За сутки до исследования необходимо отказаться от кофеина, утром перед процедурой нельзя курить.

Как проводится исследование?

Если используется проба с физической нагрузкой, пациент будет выполнять упражнение на велоэргометре или тредмиле по обычному протоколу. Перед началом нагрузки и после ее завершения будет проводиться ультразвуковое исследование сердца. Этот вариант на практике применяется редко из-за технических трудностей выполнения.

Чаще всего применяется стресс-ЭхоКГ с медикаментами, например, добутамином или дипиридамолом. Эти вещества вводятся внутривенно и вызывают увеличение частоты сердечных сокращений, как при физической нагрузке. При медикаментозной пробе пациенту проводится эхокардиография, затем внутривенно вводится лекарство, после чего ультразвуковое исследование повторяется. Продолжительность медикаментозного воздействия составляет обычно около 10 – 15 минут. Во время исследования непрерывно регистрируется электрокардиограмма, что позволяет оперативно реагировать на все изменения в деятельности сердца.
При введении препарата пациент может ощущать сердцебиение, дискомфорт в области сердца или за грудиной, головокружение.

После прекращения введения лекарства частота пульса снижается. В некоторых случаях может понадобиться дополнительное введение других медикаментов для нормализации работы сердца. Состояние пациента контролируется до полного восстановления всех функций сердца. Общее время процедуры составляет около одного часа.

Показания к исследованию

Ишемическая болезнь сердца:

  • неинформативная нагрузочная проба;
  • невозможность проведения нагрузочной пробы из-за несердечных ограничений (болезни суставов, нервной системы и другие);
  • изменения на электрокардиограмме, делающие невозможной нагрузочную пробу (WPW-синдром, блокада левой ножки пучка Гиса, выраженная гипертрофия левого желудочка и другие);
  • после операций на сосудах сердца;
  • определение жизнеспособности участков миокарда с нарушенной сократимостью.

Пороки сердца:

  • для измерения давления в легочной артерии при митральных пороках;
  • подозрение на несоответствие размера клапанного протеза;
  • обследование при коарктации аорты.

Противопоказания к исследованию

  • Тяжелые заболевания сердца (острая стадия инфаркта миокарда, нестабильная стенокардия, аневризма аорты, тяжелая сердечная недостаточность, выраженный аортальный стеноз и другие пороки сердца, выраженные нарушения сердечного ритма);
  • острый тромбофлебит (из-за риска тромбоэмболических осложнений);
  • беременность;
  • острые инфекционные заболевания, в том числе с лихорадкой;
  • непереносимость лекарства, используемого для теста;
  • высокое артериальное давление, частый пульс;
  • декомпенсация сахарного диабета, тяжелое нарушение функции щитовидной железы, выраженное ожирение;
  • психические нарушения;
  • отказ пациента.

В последние годы в диагностике ишемической болезни и заболеваний клапанного аппарата сердца все большее значение приобретает ультразвуковое исследование сердца в сочетании с нагрузочными пробами – стресс-эхокардиография (Стресс-ЭхоКГ). При проведении Стресс-ЭхоКГ применяют несколько видов нагрузочных проб: пробы с физической нагрузкой, с фармакологическими препаратами (добутамин, дипиридамол, аденозин). Наибольшее распространение получили пробы с физической нагрузкой, так как они позволяют воспроизвести реальную ситуацию, приводящую к нарушению работы сердца. Однако многие пациенты, обращающиеся к кардиологу, неспособны выполнять интенсивную физическую работу. Это пожилые люди, больные с сопутствующей патологией опорно-двигательного аппарата, заболеваниями дыхательной системы, выраженным ожирением, детренированностью. В подобной ситуации неоспоримое преимущество приобретают пробы с фармакологическими препаратами.

В современной кардиологии чаще всего используют пробу с добутамином. Препарат увеличивает силу и частоту сердечных сокращений, увеличивая потребность сердца в кислороде. Таким образом, на введение в организм добутамина, сердце отвечает так же, как на выполнение физической работы. Проба с добутамином, по сравнению с другими лекарственными препаратами, имеет ряд преимуществ. Важным достоинством СтрессЭхоКГ с добутамином по сравнению с другими видами стресс-ЭхоКГ является возможность выявления “жизнеспособного миокарда”. Выявление жизнеспособного миокарда свидетельствует о возможности успешной операции при ишемической болезни сердца и помогает кардиохирургу определить объем операции.

Сегодня данный вид обследования выполняются только в единичных центрах нашего города.

Основные показания к стресс-эхокардиографии с добутамином:

  • Диагностика ишемии миокарда при невозможности выполнения теста с физической нагрузкой.
  • Выявление жизнеспособного миокарда после перенесенного инфаркта миокарда для определения показаний к оперативному лечению.
  • Оценка истинной тяжести сужения аортального клапана у пациентов с низкой сократительной способностью сердца.

Методика проведения стресс-эхокардиографии с добутамином:

Это исследование может вызывать легкий дискомфорт от нахождения тонкого катетера в вене, а также от навязываемого дофамином учащения работы сердца. Опыт наших докторов позволяет обеспечить безопасность этого исследования для Вас.

Пациент ложится на кушетку, на грудную клетку закрепляются электроды ЭКГ, на плечо надевается манжета для контроля артериального давления (АД). Электроды соединяются проводами с компьютером. Затем в одну из поверхностных вен предплечья или кисти устанавливается катетер, соединенный со специальным устройством (дозатором), который автоматически контролирует скорость введения и дозу добутамина. Этот препарат вводится в организм внутривенно в течение 15 минут, параллельно осуществляется непрерывный мониторинг УЗИ и ЭКГ, а также регулярно контролируется АД. Тест прекращается при достижении испытуемым целевой частоты сердечных сокращений или при появлении неблагоприятных симптомов (изменения сократимости сердца на УЗИ, усталость, боль в груди, одышка, опасные изменения ЭКГ, значительные колебания АД). Результаты вводятся в компьютер, с помощью которого врач проводит расшифровку данных и их анализ. Заключение врача в распечатанном виде выдается сразу же (в течение 15 минут) после окончания теста. Результаты исследования сохраняются в памяти компьютера для сравнительного анализа изменений в динамике при последующих посещениях. Общая продолжительность стресс-эхокардиографии с добутамином – 1,5 часа.

Стрессэхокардиография с добутамином проводится в кардиоцентре на пр. Тореза 72. Это исследование выполняется по международному протоколу при помощи УЗИ аппарата экспертного класса Vivid 7 Dimension от компании General Electric Healthcare.

Подготовка к исследованию:

Утром в день теста целесообразно принять душ. Возьмите с собой медицинские документы: электрокардиограммы, заключения предыдущих обследований, выписки из больниц, заключения предшествующих стресс-эхокардиографий, для того чтобы врач мог сравнить их с полученными результатами (это может быть очень важно).

В день исследования необходимо выпить все лекарства, которые вы принимаете ежедневно. Отмена бета-блокаторов: беталок, анаприлин, эгилок, соталол, метопролол, конкор, бисопролол, коронал, небилет и т.д. происходит только при рекомендации вашего лечащего врача.

Добутаминовая стресс-ЭхоКГ для диагностики жизнеспособного миокарда

а) Развитие метода. Несколько рабочих групп сообщили, что выявление реакции систолического утолщения миокарда в ответ на инфузию низких доз добутамина является хорошим предиктором восстановления функции ЛЖ. На основании экспериментальных данных одной из первых клинических работ по валидированию добутаминовой стресс-эхокардиографии для диагностики жизнеспособного миокарда после тромболитической терапии является работа Pierard и соавт.. Авторы смогли получить удовлетворительное совпадение на уровне 79% с золотым стандартом диагностики жизнеспособного миокарда, которым до сих пор считается ПЭТ. В этой увлекательной области последовали дальнейшие работы, но многие из них опирались на небольшие группы пациентов, а исследования проводились сравнительно рано, как правило, в течение 1-й недели после перенесенного инфаркта миокарда. В этот период значительная часть жизнеспособного миокарда представлена в виде оглушенного миокарда (станнинг), не нуждающегося в обязательной реваскуляризации.

Добутаминовая эхокардиограмма, зарегистрированная из апикальной позиции по длинной оси, из пионерской работы Pierard и соавт. (64), описывающей возможности метода для выявления жизнеспособного миокарда. Распространенная акинезия в переднеперегородочной области перед инфузией добутамина (REST), улучшение сократимости при низких дозах добутамина как указание на сохраненную витальность (DOBUTAMINE) и в ходе последующего исследования (FOLLOW-UP). ED — конец диастолы, ES — конец систолы.
Режим quad-screen добутаминовой ЭхоКГ (апикальная двухкамерная позиция). На кадрах изображена середина систолы (см. синхронизированные ЭКГ-триггеры). До введения добутамина (вверху слева) видна акинезия нижней стенки (стрелки), при низких дозах добутамина (5 мкг/кг/мин) сократимость этой зоны впечатляюще улучшается (вверху справа). При высоких дозах (40 мкг/кг/мин, но уже и при 10 мкг/кг/мин; внизу) сократимость и систолическое утолщение миокарда снова ухудшаются (двухфазный ответ как доказательство наличия гибернирующего миокарда).
У того же пациента, что и на рисунке выше, позитронно-эмиссионная томография выявляет интактный метаболизм сердечной мышцы (накопление фтордезоксиглюкозы с радиоактивной меткой) на протяжении нижней стенки (сечения по короткой оси, нижняя стенка расположена в нижней части каждого из томографических сечений).
У того же пациента, что и на рисунках выше, исследование ОФЭКТ с таллием-201 демонстрирует дефект перфузии в области нижней стенки (сечения по короткой оси, нижняя стенка расположена в нижней части каждого из томографических сечений аналогично сечениям позитронно-эмиссионной томографии на рисунке выше). Несоответствие интактного метаболизма и сниженной перфузии является на сегодняшний день золотым стандартом идентификации гибернирующего миокарда.
Схематическое представление различных типов реакции миокарда на последовательное увеличение доз добутамина (добутаминовая ЭхоКГ). В левой колонке изображен вариант коронарной патологии, в правой — движение и утолщение миокарда при низких и высоких дозах добутамина. В строках показаны характеристики нормального, ишемизированного и постинфарктного миокарда. Определения гибернации и станнинга приведены в статье «Значение и показания для диагностики жизнеспособности миокарда».
Видео. ЭхоКГ в плоскости четырех камер сердца в покое. Левый желудочек в результате геометрической перестройки, связанной с инфарктом передней и задней стенки, расширен. Фракция выброса при визуальной оценке составляет примерно 15%. Гипокинезия верхушечно-перегородочного, верхушечного и переднебокового сегментов и аневризма нижней стенки левого желудочка.
Пациент 63 лет (обследование перед операцией):
Стенокардия и диспноэ (III функциональный класс по классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов).
Резко выраженное снижение сократительной функции левого желудочка (фракция выброса 15%).
Инфаркт передней стенки левого желудочка и операция по поводу стеноза передней нисходящей артерии 13 лет назад.
Инфаркт задней стенки левого желудочка и тромболизис 11 лет назад.
На коронарограммах стеноз 90% передней нисходящей артерии, 80% огибающей ветви левой коронарной артерии и окклюзия правой коронарной артерии.
Нужно ли вмешательство на передней нисходящей артерии?
Видео. Тот же больной, что и на первом видео. ЭхоКГ вдоль короткой оси сердца из парастернальной позиции датчика в покое. Левый желудочек в результате геометрической перестройки, связанной с инфарктом передней и задней стенки, расширен. Фракция выброса при визуальной оценке составляет примерно 15%. Гипокинезия верхушечно-перегородочного, верхушечного и переднебокового сегментов и аневризма нижней стенки левого желудочка.
Видео. Тот же больной, что и на первом видео. Стресс-ЭхоКГ, сканирование вдоль длинной оси сердца из верхушечной позиции датчика. Слева вверху – ЭхоКГ в покое; справа вверху – ЭхоКГ при введении малых доз добутамина; слева внизу – ЭхоКГ при введении высоких доз добутамина; справа внизу – ЭхоКГ после физической нагрузки. В покое отмечается дискинезия верхушки и акинезия передней стенки левого желудочка. Введение малых доз добутамина вызвало отчетливое повышение сократительной функции в зоне акинезии передней стенки как следствие сохранившейся жизнеспособности миокарда. Это повышение сохранилось и после введения высокой дозы добутамина, по-видимому, не достигшей порогового уровня для ишемии миокарда, и исчезло в покое.
Тот же больной, что и на первом видео. На МРТ отмечается «позднее усиление» (контрастирование миокарда гадолинием), обусловленное рубцовыми изменениями, затрагивающими только субэндокардиальную зону передней стенки левого желудочка. Эти изменения подтвердились при фармакологической стресс-ЭхоКГ с добутамином (жизнеспособность миокарда в зоне ишемии сохранилась).

б) Прогноз улучшения функции ЛЖ после реваскуляризации. Обобщающий обзор 8 исследований (различные рабочие группы; n = 207) продемонстрировал чувствительность на уровне 85% (72-97%) и специфичность на уровне 86% (74-96%) выявления жизнеспособного миокарда в постинфарктной зоне в качестве прогностического фактора восстановления функции ЛЖ после ревас-куляризирущих процедур. Но следует также отметить, что частота восстановления функции имела разброс от 22 до 77%, что указывает на различные выборки пациентов. Кроме того, следует критически заметить, что контрольное исследование часто проводилось слишком скоро после вмешательства.

Миокарду, длительное время находившемуся в гибернирующем состоянии, требуются месяцы для восстановления после реваскуляризации. В работе Cornel и соавт. было показано, что восстановление сократимости может занять до 14 мес. В отношении объема несокращающегося миокарда с положительным инотропным резервом и критериев прогноза улучшения функции ЛЖ существует уже целый ряд работ, посвященных добутаминовой стресс-ЭхоКГ. При этом ROC-анализ (receiver-operating-characteristic) показал, что для оптимального соотношения чувствительности и специфичности в отношении улучшения функции ЛЖ и прогноза для пациента требуется обнаружение четырех жизнеспособных сегментов в рамках 16-сегментной модели.

в) Клиническое применение. Для клинической практики это означает, что по крайней мере 25% миокарда ЛЖ должно иметь нарушения сократимости, обратимые при добутаминовой пробе, что говорит о сохранении жизнеспособного (гибернирующего) миокарда, и эта зона должна быть принципиально доступна для реваскуляризации, чтобы оправдать интервенционное вмешательство. Американские кардиологические общества рассматривают добутаминовую стресс-ЭхоКГ как одну из валидных методик для клинического использования с целью принятия решения о реваскуляризации, причем как в подострой стадии инфаркта, так и при хронической ишемической дисфункции ЛЖ. Эта рекомендация основывается не только на хорошей предсказательной ценности добутаминовой стресс-ЭхоКГ для улучшения функции ЛЖ, но и на повышении выживаемости пациентов с реваскуляризированным жизнеспособным миокардом.

Видео. Пациент 62 лет. В анамнезе типичная стенокардия. В настоящее время: инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка, гемодинамически значимый проксимальный концентрический стеноз передней нисходящей артерии, который был устранен путем имплантации стента с хорошим результатом (см. видео ниже).
Видео. Тот же больной, что и на видео выше. В анамнезе типичная стенокардия. В настоящее время: инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка, гемодинамически значимый проксимальный концентрический стеноз передней нисходящей артерии, который был устранен путем имплантации стента с хорошим результатом (см. видео ниже).
Видео. Тот же больной, что и на видео выше. В анамнезе типичная стенокардия. В настоящее время: инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка, гемодинамически значимый проксимальный концентрический стеноз передней нисходящей артерии, который был устранен путем имплантации стента с хорошим результатом.
Видео. Тот же больной, что и на видео выше. Спустя 4 дня вновь появилась стенокардия, которая сопровождалась подъемом сегмента ST. При повторной коронарографии выявлен тромбоз стента. Под защитой проведенного в дистальный отдел передней нисходящей артерии специального устройства (корзинки, улавливающей тромбоэмболы) в тромбированный стент подведен баллонный катетер и выполнена дилатация стента. Кровоток по артерии вновь восстановлен.
Видео. Тот же больной, что и на видео выше. Под защитой проведенного в дистальный отдел передней нисходящей артерии специального устройства (корзинки, улавливающей тромбоэмболы) в тромбированный стент подведен баллонный катетер и выполнена дилатация стента. Кровоток по артерии вновь восстановлен.
Видео. Тот же больной, что и на видео выше. Под защитой проведенного в дистальный отдел передней нисходящей артерии специального устройства (корзинки, улавливающей тромбоэмболы) в тромбированный стент подведен баллонный катетер и выполнена дилатация стента. Кровоток по артерии вновь восстановлен.
Видео. Тот же больной, что и на видео выше. При двухмерной ЭхоКГ в покое, выполненной спустя 2 дня выявлена обширная зона акинезии передней стенки левого желудочка вокруг верхушки сердца. Проекция четырех камер.
Видео. Тот же больной, что и на видео выше. При двухмерной ЭхоКГ в покое, выполненной спустя 2 дня выявлена обширная зона акинезии передней стенки левого желудочка вокруг верхушки сердца. Проекция двух камер.
Видео. Тот же больной, что и на видео выше. При двухмерной ЭхоКГ в покое, выполненной спустя 2 дня выявлена обширная зона акинезии передней стенки левого желудочка вокруг верхушки сердца. Проекция вдоль длинной оси из верхушечной позиции датчика.
Видео. Тот же больной, что и на видео выше. Чтобы выяснить, жизнеспособен ли миокард в зоне поражения («оглушение» миокарда или постинфарктный рубец?), после восстановления кровотока по передней нисходящей артерии выполнена ЭхоКГ с введением контрастного средства SonoVue®. При низкой интенсивности ультразвука и достаточной перфузии миокарда контрастное средство позволяет отчетливо оттенить миокард. Периодические ультразвуковые импульсы с высоким механическим индексом вызывают разрушение пузырьков контрастного средства, что позволяет исследовать кинетику повторного наполнения.
На ЭхоКГ, полученной в проекции четырех камер, выявлено нормальное наполнение миокарда перегородки сердца контрастным средством (перфузия), в то время как в проекциях двух камер и вдоль длинной оси сердца из верхушечной позиции датчика передняя стенка левого желудочка и дефект наполнения в ней не контрастируются.
Видео. Тот же больной, что и на видео выше. ЭхоКГ с введением контрастного средства SonoVue®. В проекции двух камер передняя стенка левого желудочка и дефект наполнения в ней не контрастируются.
Видео. Тот же больной, что и на видео выше. ЭхоКГ с введением контрастного средства SonoVue®. В проекции вдоль длинной оси сердца из верхушечной позиции датчика передняя стенка левого желудочка и дефект наполнения в ней не контрастируются.
Тот же больной, что и на видео выше. На МРТ выявлено позднее контрастное усиление субэндокардиальной зоны передней стенки левого желудочка – признак жизнеспособности миокарда при нетрансмуральном инфаркте миокарда.
Видео. Тот же больной, что и на видео выше. На томограммах, полученных при исследовании вдоль короткой оси сердца, отмечаются гипокинезия передней стенки левого желудочка и признаки остаточной сократительной способности.
Видео. Пациент 67 лет:
Недостаточность левых отделов сердца (III–IV функциональный класс по классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов).
Состояние после бессимптомного инфаркта миокарда задней стенки левого желудочка.
Коронарография: окклюзия передней нисходящей артерии, стеноз огибающей ветви левой коронарной артерии и правой коронарной артерии.
Двухмерная ЭхоКГ в покое, полученная в плоскости четырех камер (слева вверху), двух камер (слева внизу) и вдоль длинной оси сердца из верхушечной позиции датчика (справа вверху). Наряду с акинезией нижнебазального сегмента, переходящей в аневризму (диагностированный инфаркт задней стенки левого желудочка), отмечается также акинезия передней стенки вокруг верхушки. Фракция выброса при визуальной оценке составляет примерно 20–30%.
Видео. При коронарографии выявлена окклюзия передней нисходящей артерии дистальнее места отхождения диагональной ветви, стеноз 1-й заднебоковой ветви огибающей артерии, а также резко выраженный стеноз проксимального отдела правой коронарной артерии и умеренный стеноз средней трети правой коронарной артерии.
Видео. При коронарографии выявлена окклюзия передней нисходящей артерии дистальнее места отхождения диагональной ветви, стеноз 1-й заднебоковой ветви огибающей артерии, а также резко выраженный стеноз проксимального отдела правой коронарной артерии и умеренный стеноз средней трети правой коронарной артерии.
Видео. Четырехкадровая ЭхоКГ в плоскости четырех камер, полученная при стресс-ЭхоКГ с введением добутамина. Изображение слева вверху получено в состоянии покоя до введения добутамина; справа вверху – после введения малых доз добутамина (10 мкг/кг/мин); слева внизу – после введения 30 мкг/кг/мин; справа внизу – после введения максимальной дозы (40 мкг/кг/мин). Хотя зона акинезии вокруг верхушечного сегмента не изменилась, после введения малых доз препарата отмечается отчетливое улучшение сократительной функции боковой стенки левого желудочка, которая после увеличения дозы добутамина вновь ухудшилась (двухфазный ответ).
Тот же пациент, что и на видео выше. Данные МРТ, соответствующие картине при ЭхоКГ. Выявлена обширная зона позднего контрастирования миокарда в области верхушки (рубцовые изменения); в боковой стенке левого желудочка подобные изменения отсутствуют (слева). При позитронно-эмиссионной томографии также выявлена зона отсутствия метаболизма в области верхушки, который в переднебоковой стенке еще сохраняется (эта зона кодируется желтым цветом) (справа).
Видео. Четырехкадровая ЭхоКГ в плоскости двух камер сердца из верхушечной позиции датчика (степень нагрузки на миокард изменяли, как указано в описании к видеофрагменту выше). Отмечается акинезия нижнебазального сегмента, которая после введения добутамина отчетливо уменьшается вокруг инфарктной зоны в среднем отделе левого желудочка (слева внизу) и ограничивается только базальным сегментом. После введения максимальной дозы добутамина вновь появилась обширная зона акинезии в нижнем сегменте (двухфазный ответ), которая (по сравнению с предыдущим кадром) резче отграничена от остального миокарда на фоне усиления его сократительной способности.
Тот же пациент, что и на видео выше. На МРТ отмечается позднее контрастное усиление, особенно выраженное в нижнебазальном сегменте (слева), а при позитронно-эмиссионной томографии отмечается по крайней мере частичное сохранение метаболизма в нижней стенке (справа).

г) Дифференциальная диагностика станнированного и гибернирующего миокарда:

1. Монофазный и бифазный ответ. Очень существенным аспектом в дифференциальной диагностике является возможность разделения между оглушенным и гибернирующим миокардом. Лишь для последнего варианта показана реваскуляризирующая терапия. В отличие от монофазного ответа на добутамин инфарктной зоны в виде исключительного улучшения сократимости, для гибернирующего миокарда был выявлен более специфичный, хотя и менее чувствительный бифазный профиль реакции: при постоянном увеличении дозы добутамина согласно протоколу титрования β-минутные фазы с введением добутамина в дозах 5, 10, 20, 30 и 40 мкг/кг и дополнительно 1-минутное фракционированное введение по 0,25 мг атропина до достижения субмаксимальной нагрузочной частоты, т.е. •0,85, гибернирующий миокард характеризуется увеличением систолического утолщения при низких дозах (5-10 мкг/кг/мин), за чем следует повторное ухудшение на фоне более высоких доз (20, 30 и 40 мкг/кг/мин).

Первая реакция объясняется инотропным резервом несокращающегося, но жизнеспособного миокарда, вторая — достижением порога ишемии. Точная доза для стимуляции инотропного резерва зависит от объема инфаркта и степени стеноза инфарктной артерии. В этом контексте следует также упомянуть, что для развития катехоламинергического улучшения сократимости необходим определенный уровень остаточной перфузии. Добутамин вызывает лишь небольшую вазодилатацию. Поэтому в случае стенозов высокой степени изменение сократимости в ответ на добутаминовую стимуляцию будет, по-видимому, менее выражено, что, таким образом, является одним из ограничений применения данной методики.

Фактически, в разных исследованиях пациентам требовались различные дозы добутамина. Одним пациентам достаточно было лишь 5 мкг/кг/мин для выявления контрактильного резерва, тогда как для других необходима была доза 20 мкг/кг/мин. В отличие от гибернации станнированный миокард реагирует только улучшением сократимости.

2. Предсказательная ценность бифазного ответа. Первое описание высокой предсказательной ценности бифазного профиля реакции было опубликовано в работе группы Feigenbaum. В 72% случаев был успешно предсказан положительный функциональный результат ЧКВ у пациентов после инфаркта миокарда (в нашем исследовании — в 75% случаев), тогда как отсутствующий или монофазный ответ сочетался лишь с 13 и 15% успешных ЧКВ. Специфические эхокардиографические критерии выявления гибернации были подтверждены гистологически при сравнении результатов трансмуральной биопсии миокарда, выполненной во время операции шунтирования, с результатами предоперационной добутаминовой стресс-ЭхоКГ (r = -0,78; р<0,05).

Поскольку мы обнаруживали гемодинамические изменения (увеличение двойного произведения, т.е. ЧСС • систолическое АД), провоцирующие ишемию, уже при дозе добутамина 5 мкг/кг/мин, то дозировка добутамина при диагностике жизнеспособного миокарда должна быть по возможности низкой. Улучшение региональной сократимости лучше всего обнаруживается при дозе добутамина 7,5 мкг/кг/мин; затем для выявления бифазного ответа дозу следует увеличивать.

3. Время для оценки функции ЛЖ. Другим возможным диагностически перспективным приемом для дифференцировки между станнингом и гибернацией является учет аспектов хронологической патофизиологии. Достаточно известно, что оглушенный миокард спонтанно восстанавливается после инфаркта в течение нескольких дней (максимум 2 нед.), тогда как гибернирующий миокард восстанавливается лишь в случае адекватной реваскуляризации. В рандомизированном исследовании мы показали, что перенос добутаминовой стресс-эхокардиографии на период после выписки из стационара приводит к существенному увеличению предсказательной ценности в отношении успешного результата оперативного лечения по сравнению с выполнением теста в течение первых 2 недель после инфаркта.

Рисунки ниже демонстрируют результаты подобной добутаминовой стресс-эхокардиографии, отчетливо доказывающей наличие гибернирующего миокарда. Результаты ПЭТ и ОФЭКТ с таллием-201 подтверждают это заключение. После операции АКШ произошло существенное улучшение функции ЛЖ. Дальнейшие объемные проспективные исследования должны показать, можно ли на основании этих первых данных выводить рекомендации для клинической практики о прекращении исследований в постинфарктном периоде.

4. Итог. Таким образом, можем сделать следующий вывод: для диагностики жизнеспособного миокарда после инфаркта добутаминовая стресс-ЭхоКГ должна придерживаться общепринятого протокола титрации (бифазный профиль?) и ее не следует выполнять слишком рано в постинфарктном периоде (восстановление оглушенного миокарда, не нуждающегося в реваскуляризации). Тем не менее оценка функции ЛЖ не должна выполняться слишком поздно, вышеописанная краткосрочная (short-term) гибернация в более долгосрочной перспективе может терять свою обратимость (long-term hibernation). В одном исследовании было показано, что, как правило, функция ЛЖ (фракция выброса <35%) после реваскуляризации повышалась значительно лучше (с 24 до 31% vs. с 27% до 28%) и послеоперационная смертность была значительно ниже (0 vs. 24%), если реваскуляризация производилась в течение 35 дней, а не позже.

В другой клинической работе Elsasser и соавт. на результатах интраоперационной биопсии из зоны хронически гибернированного миокарда были продемонстрированы уменьшение количества структурных белков, потеря миофиламентов и дезорганизация цитоскелета с процессами фиброзной перестройки различной выраженности. Вероятно, диагностика и лечение гибернирующего миокарда должны происходить на 2-4-й неделе после инфаркта.

д) Ограничения. Приведенные выше чувствительность и специфичность добутаминовой ЭхоКГ на уровне выше 80% определены в исследованиях с различными протоколами набора пациентов, что не всегда соответствует рутинной клинической практике. Лимитирующим фактором данной методики является зависимость от субъективного анализа исследователя.

Для стресс-эхокардиографического выявления ишемии было показано значение достаточной опытности исследователя для правильной диагностики. Хотя на данный момент нет систематического доказательства подобной зависимости для диагностики жизнеспособного миокарда, однако в связи с более дифференцированным анализом (улучшение или ухудшение сократимости) следует принимать еще большую зависимость результатов от опытности исследователя. С другой стороны, все большая стандартизация и внедрение технологии гармонического изображения с улучшением качества картинки (особенно в плане визуализации эндо- и эпикарда) позволяют увеличить надежность диагностического заключения.

Видео. Пациент 40 лет:
Жалобы на атипичные боли в груди.
Инфаркт задней стенки левого желудочка 5-летней давности.
При ЭхоКГ выявлена четко отграниченная зона акинезии нижнего сегмента.
На коронарограммах виден стеноз 70% правой коронарной артерии.
Цель исследования: выяснить, сохранилась ли жизнеспособность ишемизированного миокарда.
Четырехкадровая ЭхоКГ в плоскости двух камер при нагрузочной пробе с добутамином (стресс-ЭхоКГ). Слева вверху – до введения добутамина; справа вверху – после введения малых доз добутамина (20 мкг/кг/мин); слева внизу – после введения больших доз добутамина (40 мкг/кг/мин; справа внизу – после физической нагрузки. После введения малых доз препарата сократительная функция нижнебазального сегмента отчетливо улучшилась; после увеличения дозы добутамина сократительная функция вновь ухудшилась (двухфазный ответ как проявление гибернирующего миокарда).
Видео. Тот же пациент, что и на видео выше. Четырехкадровая ЭхоКГ в проекции трех камер. В данной плоскости сканирования видно равномерное повышение сократительной функции и физиологическое уменьшение конечно-систолического объема при введении максимальной дозы добутамина.
Видео. Тот же пациент, что и на видео выше. Четырехкадровая ЭхоКГ вдоль длинной оси сердца. Гипо- и акинезия заднебазального сегмента левого желудочка. После введения малых доз добутамина сократительная функция отчетливо возрастает и вновь несколько снижается при увеличении дозы добутамина (двухфазный ответ), после прекращения нагрузки признаки усиления сократительной функции почти полностью исчезли.
Видео. Тот же пациент, что и на видео выше. Четырехкадровая ЭхоКГ вдоль короткой оси сердца. Акинезия нижнего сегмента при введении малых доз добутамина уменьшается, и появившееся усиление сократительной функции при повышении дозы добутамина продолжается; в других плоскостях сканирования при введении больших доз препарата сократительная функция не улучшается (отсутствие однозначного двухфазного ответа).

— Вернуться в оглавление раздела «Кардиология.»

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 28.12.2019

Оглавление темы «ЭхоКГ оценка жизнеспособности миокарда.»:

  1. Значение и показания для диагностики жизнеспособного миокарда
  2. Эхокардиография в покое для диагностики жизнеспособного миокарда
  3. Добутаминовая стресс-ЭхоКГ для диагностики жизнеспособного миокарда