Свищ в легких

Содержание

Бронхиальный свищ: причины заболевания, основные симптомы, лечение и профилактика

Представляет собой патологию бронхиального дерева, характеризующуюся формированием патологического сообщения бронха с внешней средой, полостью плевры или просветом внутренних органов.

Причины

Развитие врожденных бронхиальных свищей возникает на этапе внутриутробного развития. Формирование бронхопищеводных и трахеопищеводных свищей связывают с неполным разделением дыхательной и пищеварительной систем на определенном этапе эмбриогенеза под влиянием различных неблагоприятных факторов, которые воздействуют на плод. В большинстве случаев такой порок развития обусловлен формированием свищевого хода между главным бронхом, чаще правым, и пищеводом.

Причины возникновения приобретенных бронхиальных свищей могут быть самыми разными:

послеоперационные дефекты;

инфекционные поражения легких и бронхов;

травматические повреждения.

Симптомы

Клиническая картина бронхиального свища зависит от его анатомического расположения, диаметра, сроков образования дефекта, наличия или отсутствие инфекционного процесса. К числу общих симптомов, возникающих при развитии патологии, относят возникновение у больного признаков интоксикации и дыхательной недостаточности. Помимо этого, для различных видов бронхиальных свищей характерны свои симптоматические проявления.

При наружных свищах, отмечается формирование видимого дефекта на коже грудной стенки из отверстия которого отмечается выделение слизистого или слизисто-гнойного отделяемого. При кашле или натуживании из отверстия может отмечаться выделение воздуха. Попадание в свищевой ход жидкости может провоцировать возникновение резкого приступообразного кашля или приступа удушья. В редких случаях удаление окклюзионной повязки может становиться основной причиной усиления кашля, появления одышки и цианоза, нарушения голоса вплоть до афонии.

В случае сообщения бонхиальных свищией с «сухой» плевральной полостью, у больного отмечается развитие сухого кашля или откашливания незначительного количества слизистой мокроты. При бронхоплевральных свищах, возникших на фоне гнойного плеврита, общее состояние пациента отягощается лихорадкой, интоксикацией и кахексией. У таких больных происходит отхождение при кашле незначительного количества гнойной, зловонной мокроты, появление тяжелой одышки, выделение воздуха из плеврального дренажа и формирование подкожной эмфиземы. Для клинической картины бронхолегочных свищей характерно появление субфебрилитета, кашля с выделением слизисто-гнойной мокроты, усиленного потоотделения и слабости.

Одним из основных признаков заболевания является откашливание содержимого, того органа, с которым сообщается бронх, например, съеденной пищи, желчи, желудочного или кишечного содержимого. Врожденные трахео- и бронхопищеводные свищи могут быть выявлены вскоре после рождения ребенка: такие малыши часто поперхиваются при кормлении, у них выявляется вздутие желудка и развитие аспирационной пневмонии. Главным симптомом приобретенных свищей является кашель, возникающий при приеме жидкости или пищи. Иногда у таких больных выявляется удушье.

Диагностика

При подозрении на бронхиальный свищ у больного выявляется цианоз кожи и слизистых, одышка, тахикардия, характерная деформация концевых фаланг пальцев, а при аускультации выявляются рассеянные разнокалиберные хрипы.

Выявление бронхокожных свищей происходит при физикальном осмотре больного. При выявлении свищей может быть проведено его зондирование с введением в его просвет водного раствора метиленового синего. При развитии кашля с выделением окрашенной мокроты диагноз считается подтвержденным. Для выяснения размеров и конфигурации свищевого хода может потребоваться фистулография с контрастными веществами. Определить локализацию, количество и размеры свищевых ходов позволяет торакоскопия, которая выполняется через свищевое отверстие в грудной стенке.

При диагностировании внутренних свищей больному может потребоваться бронхоскопия, которая позволит выяснить состояние бронхиального дерева, а также рентгенологические методы диагностики, такие как обзорная рентгенография и компьютерная томография легких и бронхография.

Лечение

Чаще всего при выявлении бронхиальных свищей требуется хирургическое лечения. В редких случаях для устранения таких образований может быть использована консервативная тактика. Консервативное лечение бронхиальных фистул основано на санации гнойных полостей: дренирование плевральной полости, промывание антисептическими растворами, введение протеолитических ферментов и антибиотиков, удаление инородных тел, наложение аппарата активной аспирации. После облитерации остаточных полостей у некоторых больных происходит самостоятельное закрытие небольших патологических образований.

Профилактика

Профилактика приобретенных бронхиальных свищей основана на в соблюдении техники обработки культи бронха, своевременной терапии гнойно-деструктивных заболеваний легких и предупреждении травм грудной клетки.

Медицинский портал услуг

Третья группа противопоказаний обусловливается самой опухолью пищевода. Все хирурги признают, что отдаленные метастазы в мозг, легкие, печень, позвоночник и т. д. служат абсолютным противопоказанием к радикальной резекции пищевода. Больным раком пищевода с отдаленными метастазами можно выполнить только паллиативную операцию. По мнению Ю. Е. Березова, вирховский метастаз не может служить противопоказанием к операции. Мы согласны с тем, что в этом случае можно выполнить паллиативную, но не радикальную операцию.

Наличие пищеводно-трахеального, пищеводно-бронхиального свища, перфорация опухоли пищевода в средостение, легкое являются противопоказанием к резекции пищевода так же, как и изменение голоса, свидетельствующее о распространении опухоли за пределы стенки пищевода при локализации ее в верхнегрудном или, реже, в среднегрудном отделе. Противопоказана операция, по мнению некоторых хирургов, у больных со значительно выраженной инфильтрацией средостения опухолью, определяемой при рентгенологическом исследовании.

Данная группа противопоказаний, зависящая от распространенности опухоли пищевода, определяется технической невозможностью выполнить резекцию пищевода из-за прорастания карциномы в соседние нерезецируемые органы или бесполезностью предпринятой операции из-за обширного метастазирования.

Все остальные больные, у которых не имеется противопоказаний, подвергаются операции с надеждой на резекцию пищевода. Однако, как видно из табл. 7, резекцию пищевода удается выполнить далеко не всем оперированным, а 30-76,6%, по данным различных авторов. Такая большая разница в приведенных цифрах зависит, по нашему мнению, не столько от активности и личных установок хирурга, как считает Ю. Е. Березов, сколько от качества дооперационной диагностики. Если внимательно изучить жалобы больного, историю развития его заболевания, данные клинического и рентгенологического исследования с учетом локализации опухоли, ее протяженности по пищеводу и инфильтрации средостения, то у большинства больных можно до операции правильно определить стадию рака пищевода. Ошибки возможны в основном г, а счет нераспознанных до операции метастазов или занижения стадии процесса, которые и ведут к пробным операциям.

Когда стадия рака пищевода определена, тогда показания ясны. Все больные карциномой пищевода в I и II стадии подлежат резекции пищевода. Что касается больных с III стадией рака пищевода, то у них вопрос о резекции пищевода мы решаем так. Если нет множественных метастазов в средостении, в малом сальнике и по ходу левой желудочной артерии, то следует производить резекцию пищевода во всех тех случаях, когда технически выполнить ее возможно, т. е. опухоль не проросла трахею, бронхи, аорту, сосуды корня легкого.

Такой тактики придерживаются почти все хирурги и тем не менее резектабельность, т. е. число больных, которым удается выполнить резекцию пищевода, составляет от 8,3 до 42,8% по отношению ко всем принятым в стационар. В среднем операбельность составляет 47,3%, резектабельность — 25,7%. Полученные цифры близки к средним данным Ю. Е. Березова и М. С. Григорьева. Следовательно, в настоящее время примерно одному из 4 больных раком пищевода, обратившихся за хирургической помощью, может быть выполнена резекция пищевода.

В госпитальной хирургической клинике имени А. Г. Савиных Томского медицинского института с 1955 г. для резекции пищевода при раке применяются различные операции в зависимости от показаний. Показания к применению того или иного метода основываются на локализации опухоли и стадии ее распространения.

1. Больным раком пищевода I и II стадии при локализации опухоли в грудном отделе производят резекцию пищевода по методу Савиных.

2. При раке верхне- и среднегрудного отделов пищевода III стадии, а также при расположении опухоли на границе среднего и нижнего отделов выполняют резекцию пищевода по методу Добромыслова — Торека через правосторонний доступ. В дальнейшем через 1-4 месяца производят загрудинно-предфасциальную тонкокишечную эзофагопластику.

3. При раке пищевода III стадии с локализацией опухоли в нижнегрудном отделе мы считаем показанной частичную резекцию пищевода при комбинированном абдомино-торакальном подходе с одномоментным пищеводно-желудочным или пищеводно-кишечным анастомозом в грудной полости, либо резекцию пищевода по методу Савиных.

Фистула коронарной артерии. Коронарная артериовенозная фистула (артериовенозный свищ)

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является заболеванием, для которого характерно снижение темпов кровоснабжения сердца. Если подобное состояние наблюдается в течение долгого времени, оно называется хроническим. Показатели смертности от этого заболевания одни из самых высоких в мире.

  • Что такое коронарная артериовенозная фистула, причины артериовенозного свища
  • Симптомы коронарной фистулы
  • Лечение коронарной артериовенозной фистулы

Коронарные артерии снабжают кровью сердечную мышцу, альтернативы данному кровоснабжению нет, поэтому засорение коронарных артерий холестерином (атеросклероз) в конечном итоге обязательно вызовет ИБС. Сужение артерий до критического уровня или разрыв артерии вследствие накопления большого количества атероматозных бляшек приводит к инфаркту. Сердечный приступ вызывает повреждение сердечной мышцы, ишемия вызывает постепенно отмирание тканей сердца и логично, что при систематическом и планомерном некрозе некоторых участков сердца постепенно в негодность приходит весь орган в целом. Осложнением ишемической болезни сердца является коронарная артериовенозная фистула.

Что такое коронарная артериовенозная фистула, причины артериовенозного свища

Артериовенозная фистула (свищ) представляет собой аномальное соединение артерии и вены, иногда фистула создается искусственным путем для гемодиализа. Может быть приобретена за счет патологического процесса, например, травмы или эрозии артериальной аневризмы. Врожденные фистулы также встречаются, но редко.

Фистула коронарной артерии представляет собой слияние самой артерии с камерой сердца (коронарная камеральная фистула) или с любым сегментом легочной артерии (коронарная артериовенозная фистула), пролегающее не через капиллярное русло миокарда.

Патофизиология этих поражений идентична, лечение схожее.

Первый документально зафиксированный случай этого заболевания произошел в 1908 году, позднее, в 1947 году была проведена первая операция по закрытию коронарной фистулы.

Большинство фистул имеют малые размеры, не вызывают каких-либо осложнений и могут спонтанно исчезнуть. Однако большие фистулы обычно в 3 раза больше нормальной коронарной артерии и вызывают как неприятные симптомы, так и осложнения. Небольшие фистулы не меняют гемодинамическую картину. Большие, напротив, приводят к ишемии сегментов миокарда.

В месте соединения коронарной артерии с фистулой происходит снижение дистального кровотока. Этот процесс вызывает снижение давления, нередко возникает отек, тромбирование данного участка. Если фистула крупная, интракоронарное диастолическое давление постепенно снижается. Коронарная артерия пытается компенсировать это явление путем постепенного расширения питающей артерии. В конце концов увеличивается потребность миокарда в кислороде. Этот дефицит усиливается по время физических упражнений, бега, занятий спортом.

Со временем коронарная артерия, ведущая к фистульному ходу, расширяется, что, в свою очередь, вызывает прогрессирование заболевания с образованием аневризмы, язв, медиальной дегенерации, атеросклеротического осаждения, кальцификации артерий, тромбоза и разрыва сосуда.

Основные причины появления коронарной фистулы во взрослом возрасте:

  • пороки сердца;
  • структурные дефекты миокарда;
  • стеноз легочной артерии;
  • атрезия межжелудочковой перегородки;
  • коарктация аорты;
  • гипоплазия левой части сердца;
  • атрезия аорты.

Причина врожденных коронарных фистул заключается в нарушениях клеточных механизмов миокарда первичного трубчатого сердца человека в начале эмбриологического периода. Еще одна причина — дефект развития дистальных ветвей коронарной артерии.

Симптомы коронарной фистулы

Врожденная коронарная фистула зачастую протекает бессимптомно. У большинства детей с этим заболеванием при прослушивании сердца фиксируется непрерывный специфический шум, особенно если фистула небольшого или среднего размера. У новорожденных и детей младшего возраста отмечаются следующие симптомы:

  • стенокардия;
  • раздражительность;
  • усиленное потоотделение;
  • бледность;
  • учащенное дыхание;
  • тахикардия.

Большинство младенцев с коронарной фистулой госпитализируют в возрасте 2-3 месяцев с симптомами сердечной недостаточности. Такие дети быстро устают во время кормления, отказываются о груди, в процессе дыхания слышен свист, усиливается выделение пота, эпизодически ребенок сильно бледнеет, плохо растет, ест и набирает вес. Таким образом, уже в младенчестве у детей наблюдаются признаки застойной сердечной недостаточности.

У больных с приобретенной фистулой появляются такие симптомы:

  • сердечная недостаточность;
  • аритмия;
  • обмороки;
  • боли в груди;
  • эндокардит (редко);
  • одышка при нагрузке;
  • стенокардия;
  • усталость, тахикардия.

Описанные симптомы нельзя игнорировать, поскольку они являются определяющими факторами фистулы среднего и крупного размера, без лечения данное состояние может привести к инфаркту.

Лечение коронарной артериовенозной фистулы

Лечение коронарной артериовенозной фистулы проводится только после комплексной диагностики и точной постановки диагноза. Поскольку видов заболеваний сердца очень много, их лечение требует комплексного подхода, требуется стационарное наблюдение и длительный восстановительный период.

Нередко фистулы малого размера исчезают самопроизвольно. Однако крупные имеют склонность к постепенному увеличению и нуждаются в транскатетерном либо хирургическом удалении. С целью профилактики эндокардита и других осложнений данного заболевания необходимо послеоперационное наблюдение и контроль врача.

Первый этап лечения: диагностическая катетеризация сердца. Она выполняется с целью определения гемодинамической области поражения и подробной оценки ангиографической анатомии фистулы, в частности, происхождения, области распространения и прочих параметров.

Основная цель лечения — это удаление фистулы с сохранением нормального коронарного кровотока. Не удалять фистулу можно только в том случае, когда риск, связанный с ее удалением больше, чем риск от её присутствия в организме пациента. Если фистульных участков несколько, удаляют все, особенно крупные.

Медикаментозное лечение фистулы направлено только на снятие симптомов, их удаление при тяжелых симптомах неизбежно. Препаратов, способных устранить коронарную фистулу без операции, не существует.

Фистула — формирование, в сердце, операция

Фистула – патология в различных органах, образование разрывов в теле (свищей), или искусственно созданное отверстие. Распознают множество видов и места их локализации. Что такое?

Чем грозит для здоровья? Зачем нужны искусственны? Об этом и многом другом наша статья.

Головного или спинного мозга

Дуральная артериовенозная представляет собой объединение двух кровеносных сосудов (артерии и вены). Это происходит в головном или спинном мозге. Бывают множественные и одиночные.

Часто они располагаются на разветвлении сонной и позвоночной артерии. В фистулах ток крови большой, её венозная составляющая представляет собой варикозное расширение, обратное течение.

Проявляется кровоизлиянием в мозг. Появляются сильные головные боли, падает давление, развивается шум в ушах, потеря зрения. Симптомы схожие с инсультом.

При спинальных дуральных фистулах идёт сдавливание нервных окончаний, что приводит к неврологическим расстройствам. Прогрессирует болезнь медленно, появляются парезы и параличи рук и ног, теряется чувствительность конечностей. Функции мочевого пузыря и кишечника нарушены.

Коронарно-лёгочная

Врождённая патология, которую стали определять, благодаря новейшим технологиям. Сердце – орган, функционирующий без остановки, его задача — перекачивать кровь.

Самую большую работу выполняет сердечная мышца, которая получает питание из коронарных сосудов. Нарушение их приводит к инфарктам.

Бывает такая патология, когда в системе появляется лишний сосуд, он соединяет коронарные и лёгочные артерии. У человека существует два круга кровообращения – большой и малый.

Они изолированы друг от друга. Последний тип ещё называют лёгочным, в нём кровь под меньшим давлением, чем в большом. Коронарная фистула, которая соединила оба, перекачивает её.

Для лёгких, это не имеет значения, но сердечная мышца не дополучает кислород. По величине коронарно-лёгочная фистула обычно бывает небольшого размера и особого урона организму не наносит.

В редких случаях лёгочная фистула может быть немалой величины, или их несколько, тогда надо оперативное вмешательство. В большинстве случаев лечение не назначается, считается незначительной аномалией.

Аорто-лёгочная

Гемодинамический порок, напоминающий дефект перегородки в желудочках сердца. Шунт направлен из аорты в лёгочную артерию, при модифицировании давления в сосудах, меняется течение крови.

Фистулу сложно отличить от изъяна перегородки желудочка. Основными заболеваниями являются стеноз лёгочной артерии. Если дефект большой может развиться гипертония органа. Лечение зависит от размеров.

Фистула после операции по замене митрального клапана

Врождённые аномалии, приводят к многочисленным вмешательствам по его протезированию. Нередко возникают осложнения, одно из которых – парапротезная фистула.

Маленького размера может не давать клинических проявлений. Большого приводят к сердечной недостаточности, тяжёлым признакам, необходимости повторной операции.

Операции по удалению дефекта митрального клапана нередко проходят с серьёзными осложнениями, опасны для жизни. В последнее время появились прогрессивные методики по закрытию парапротезной фистулы, без повторной операции.

Для этого используют передовые технологии – зонтичные устройства, различные спирали. Метод называют — эндоваскулярное закрытие. Аппарат вводится в сердце, через вену.

После операции пациент покидает больницу через несколько дней. Реабилитация проходит без осложнений.

Среднего уха

Перилимфатическая фистула образуется в органах слуха. Мембрана (барабанная перепонка), которая находится в лабиринте и ограждает её от перилимфы может разрываться, образуется фистула.

Происходит это после травм, ранений, хронических воспалительных процессов, физическом разрыве барабанной перепонки. Когда перилимфатическая фистула возникает, может быть резкий хлопок, затем головокружение, шум, потеря слуха.

ЛОР врач при осмотре нередко обнаруживает травму перепонки, но бывает фистула лабиринта, когда визуально выявить нельзя.

Рубцевание её, в большинстве случаев, происходит самостоятельно. Для этого пациенту назначается медикаментозное лечение. В тяжёлых — проводится хирургическое вмешательство.

Пластику делают из ткани. На ранних стадиях болезни прогноз выздоровления положительный.

Плевры в лёгком

Пиоторакс без фистулы (эмпиема) – гнойное воспаление в плевральной полости. Заболевания может быть осложнением патологического процесса в околосердечной сумке (перикарде), возникать самостоятельно. Характеризуется скоплением большого количества гноя.

Причины возникновения:

  • Пневмония, бронхит.
  • Очаги патологии лёгочной ткани (абсцесс).
  • Палочка Коха (туберкулёз).
  • Болезнь клетчатки средостения (медиастинит).

Недуг проявляется серьёзным состоянием больного, ярко выраженными признаками:

  1. Высокая температура, лихорадка.
  2. Слабость и потливость.
  3. Тяжёлое дыхание, удушье, нарушение ритма сердца.
  4. Симптомы отравления организма – тошнота, отсутствие аппетита, мигрень.
  5. Усиление боли в груди при дыхании.

При этом заболевании, может быть два вида кашля – сухой и влажный. Первый развивается при целостности плевры, когда гнойные массы находятся в полости. Последний — когда появляется пиоторакс с фистулой.

С кашлем выделяется мокрота. Возникают тяжёлые осложнения, в том числе кардиологические. При обнаружении признаков, необходимо начать медикаментозное лечение и дренаж лёгкого, при котором будет откачиваться скопившийся гной.

Терапия длительная, требующая правильного подхода. Если в первые два месяца нет улучшений, надо хирургическое вмешательство.

Для гемодиализа

Фистула в любом органе считается аномалией, но при данной процедуре – это новая методика очищения от токсинов. Благодаря этому искусственно создаётся свищ, который соединяет венозную и артериальную кровь, способствует быстрейшей очистке.

Попадая в кровоток, гемодиализ проходит стремительнее и эффективнее. Процесс образования фистулы состоит в том, что хирургическим путём создаётся расширение, где соединяется вена и артерия.

Это вынужденная мера при почечной недостаточности, когда почки не в состоянии самостоятельно очистить организм от токсинов. Помогает быстро подключить пациента к аппарату – искусственная почка.

Фистула формируется из тканей больного и находится под его кожей. К ней всегда есть доступ, что облегчает процесс соединения.

С момента операции должно пройти достаточно времени, чтобы фистула образовалась, обычно делают на плече. После ее появления требуется специальный уход за ней. Ищите новые статьи на нашем сайте.

БРОНХИАЛЬНЫЙ СВИЩ

БРОНХИАЛЬНЫЙ СВИЩ (fistula bronchialis) — стойкий патологический канал, посредством к-рого просвет бронхиального дерева сообщается с плевральной полостью, с поверхностью кожи грудной стенки или просветом внутреннего органа (пищевод, желудок, желчные пути и др.).

Классификация

Различают врожденные и приобретенные Б. с. Приобретенные Б. с. подразделяют на одиночные и множественные; в каждой из этих групп могут быть свищи главного, долевого, сегментарного, субсегментарного и более мелких бронхов; последние иногда называют альвеолярными свищами. Одной из разновидностей множественных Б. с. является так наз. решетчатое легкое. Под этим термином понимают множественные бронхо-плевральные или бронхо-кожные (бронхо-торакальные) свищи на значительном по площади участке легкого или грудной стенки. В зависимости от анатомических особенностей различают бронхо-плевральные свищи, бронхокожные (или бронхо-плевро-кожные) и бронхо-органные.

Среди приобретенных Б. с. выделяют группу, являющуюся в мирное время наиболее многочисленной и имеющую наибольшее практическое значение, — послеоперационные Б. с. Последние по времени возникновения подразделяют на острые, возникающие в первые 48 час. после операции, ранние, возникающие в первые 2 нед., поздние, формирующиеся в более отдаленные сроки.

Статистика

До первой половины 20 в. сообщения о Б. с. ограничивались описанием отдельных патологоанатомических находок или казуистических наблюдений. С 40-х годов 20 в. количество наблюдений Б. с. значительно увеличилось, что связано с учащением случаев огнестрельных ранений грудной клетки и развитием хирургии легких.

Частота врожденных сообщений между трахео-бронхиальным деревом и пищеварительным трактом, по данным Поттса (W. Potts, 1959), составляет примерно 0,03% от числа всех новорожденных, причем большая часть приходится на трахео-пищеводные свищи. Бронхо-пищеводные свищи встречаются реже.

По сводной статистике А. П. Антиповой, к 1968 г. в мировой литературе описано ок. 250 наблюдений бронхо-органных свищей.

Следует иметь в виду, что все заболевания, сопровождающиеся развитием спонтанного пневмоторакса,— буллы и кисты легкого, стафилококковая деструкция легкого — фактически осложняются развитием Б. с.

Эхинококкоз печени в 0,4—1,8% осложняется развитием желчнобронхиальных свищей (Р. В. Кузнецов, 1924).

Травматические Б. с. в военное время составили 0,9% среди проникающих ранений грудной клетки (Ю. Ю. Джанелидзе), в мирное время они редки.

Наиболее часто встречающиеся послеоперационные Б. с., по данным различных авторов, наблюдаются у 2—30% больных, перенесших резекцию легкого.

Этиология

Развитие дыхательной и пищеварительной систем из общей закладки обусловливает возможность образования патологического сообщения между бронхиальным деревом и верхним отделом пищеварительного тракта. Причины образования врожденных Б. с. неясны. По всей видимости они связаны не столько с наследственными, сколько с эндо- и экзогенными факторами, влияющими на развитие плода (авитаминоз, травма, радиация и др.).

Приобретенные Б. с. могут быть следствием распада раковой опухоли, деструкции легочной ткани при специфической (туберкулез, сифилис, актиномикоз) и неспецифической инфекции (абсцесс легкого, стафилококковая деструкция легкого), а также спонтанного пневмоторакса, эхинококкоза легкого и др. Наиболее частой причиной приобретенных Б. с. являются осложнения операций на легких. На развитие послеоперационных Б. с. оказывает влияние ряд факторов: недостаточная герметичность культи бронха, воспалительнодистрофические изменения в стенке бронха, инфицирование плевральной полости, некроз ушитого края культи бронха, излишняя длина бронхиальной культи, характер и продолжительность заболевания, распространенность патологического процесса и участие в нем стенки бронха, состояние реактивности и сопротивляемости организма, сопутствующие заболевания. По мнению большинства авторов, Б. с. в 1V2 раза чаще образуются после частичных резекций легкого, чем после пульмонэктомий. В группе бронхо-органных свищей сравнительно часто встречается бронхо-нодулярный свищ, возникающий как результат патологических изменений в лимф, узлах бронхо-пульмональной группы, при которых некроз стенки бронха и выпадение в его просвет частиц лимф, узла приводят, с одной стороны, к образованию бронхолита (см. Бронхолитиаз), а с другой — к образованию небольшой сообщающейся с бронхом полости.

Патологоанатомические изменения

Патологоанатомические изменения при Б. с. зависят от обширности и длительности воспалительного процесса или степени разрушения тканей другим патологическим процессом (рак, травматические повреждения и пр.) и характеризуются выраженными воспалительными изменениями с участками некроза и развитием соединительной ткани в стенке бронха.

Механизм формирования приобретенного Б. с. состоит в следующем: первоначальный дефект в стенке бронха (после травмы, несостоятельности культи бронха после операции и пр.) окружается грануляциями, цилиндрический эпителий слизистой оболочки постепенно замещается многослойным плоским, зачастую ороговевающим; в подслизистом слое происходит усиленный рост фиброзной ткани, лимфоидная инфильтрация; эпителий слизистой оболочки разрастается за пределы бронхиальной стенки и может срастаться с плеврой, кожей, стенкой пищевода или желудка и т. п. Стенки свища делаются ригидными, а в хряще бронха наступают дегенеративные изменения.

Клиническая картина

Клиническая картина при Б. с. зависит от причины его образования, анатомической характеристики, наличия сопутствующих заболеваний, состояния защитных сил организма и др.

Клиника бронхо-органных свищей определяется сообщением бронха с тем или иным внутренним органом и зависит от патоморфологических особенностей свища. При широком бронхо-пищеводном свище часто возникает кашель во время еды, иногда сопровождающийся цианозом, удушьем, в легких после еды выслушиваются влажные хрипы. Реже встречается кровохарканье, рвота с кровью, ослабление голоса. При желчно-бронхиальных свищах в мокроте определяется примесь желчи.

Клиническая картина бронхокожных (бронхо-торакальных) свищей зависит от вида (губовидный, каналовидный) и диаметра свища. Губовидные свищи чаще возникают после ранений легкого, пневмотомий, при облитерированной плевральной полости. Такие свищи небольшого диаметра, обычно не сопровождаются тяжелыми клиническими проявлениями; при свищах большого диаметра снятие окклюзионной повязки может вызвать цианоз, одышку; как только наружное отверстие свища закрывают, эти явления исчезают.

При большом диаметре свища вследствие выхождения воздуха через свищ уменьшается громкость голоса, вплоть до полной афонии. Раздражение стенок свища (холодный воздух, прикосновение зондом, одеждой) вызывает рефлекторный кашель.

Каналовидные бронхо-кожные свищи, имеющие длинный извитой ход, плохо дренируют полость, с к-рой сообщаются, что вызывает задержку гнойного отделяемого и, как следствие, явления гнойной интоксикации. На коже грудной стенки можно видеть наружное отверстие свища, обычно с разрастанием грануляций в окружности.

Клиника бронхо-плевральных (в подавляющем большинстве послеоперационных) свищей в основном зависит от сроков образования свища.

Острый культевой бронхо-плевральный свищ клинически проявляется как травматический инфицированный пневмоторакс (см.). Больной обычно находится в тяжелом состоянии, беспокоен, жалуется на боли и чувство стеснения в груди, одышку. Кожные покровы бледные, покрыты холодным липким потом. Иногда отмечается подкожная эмфизема.

Повышение температуры и изменения крови указывают на развитие острой гнойной инфекции. Дыхание затрудненное, учащенное, поверхностное; тахикардия, слабое наполнение пульса. Изнуряющий кашель, зачастую с откашливанием содержимого плевральной полости; при наличии дренажа в плевральной полости через него выделяется воздух.

Клиническое течение ранних послеоперационных Б. с. менее бурное. Температура повышается до 38—38,5°, одышка умеренная, сдвиги в гемограмме менее выражены, кашель со слизисто-гнойной или сукровичной мокротой, иногда с выделением плеврального содержимого. При введении в плевральную полость лекарственных веществ вкус и запах их больной ощущает при выдохе. Появлению ранних Б. с. обычно предшествуют другие легочно-плевральные осложнения: пневмония, эмпиема, коллапс или ателектаз легкого.

Развитие поздних послеоперационных Б. с. происходит обычно на фоне обострения дремлющей инфекции. Повышается температура, появляется мучительный кашель, боли в груди. Во время приступа кашля иногда откашливается большое количество плеврального содержимого. Интенсивность клинических проявлений при этом зависит от диаметра свища, величины остаточной полости, особенностей микрофлоры и др.

Осложнения

Врожденные бронхоорганные свищи, как правило, осложняются развитием хрон, неспецифического воспалительного процесса в легких, иногда, кроме этого, истощением.

Без лечения различные виды Б. с. ведут к развитию хрон, эмпиемы плевры, пневмонии, раневого сепсиса, легочно-сердечной недостаточности, амилоидоза внутренних органов, нередки массивные кровотечения вследствие аррозии кровеносных сосудов.

Диагноз

Диагноз Б. с., как правило, не представляет трудностей, однако для уточнения характера свища, наличия и размеров остаточной полости, степени изменения соседних органов, выявления резервных возможностей организма требуется применение ряда диагностических, в т. ч. и специальных методов исследования. Достоверными признаками Б. с. являются: 1) выхождение выдыхаемого воздуха через свищ, возможность дыхания через свищ, при закрытом рте и носе больного, афония (при бронхо-кож-ном свище); 2) рефлекторный кашель при раздражении наружного отверстия и стенок свища зондом, холодным воздухом и т. п.; 3) наличие в мокроте примеси желчи, желудочного или кишечного содержимого и т. п. (при бронхо-органных свищах); 4) выделение окрашенной мокроты при введении непосредственно в свищ или в полость, с к-рой он сообщается, красящей жидкости, напр, метиленового синего; 5) выявление свища при бронхоскопии или при торакоскопии; 6) регистрация положительного давления в плевральной полости при манометрии и невозможность ликвидировать его активной аспирацией; 7) выявление свища при бронхографии или заполнение бронхов при плевро- или фистулографии (ретроградная бронхография). Наибольшее значение в уточненной диагностике Б. с. имеет рентгенологическое и эндоскопическое исследование. Бронхоскопия (см.) показана всем больным с подозрением на Б. с., однако при этом он может быть выявлен не во всех случаях.

При бронхоскопии легко выявляются послеоперационные культевые Б.с. и свищи крупных бронхов. Такой свищ виден как темное отверстие в культе или стенке бронха с инфильтрированными или эпителизированными краями. В сомнительных случаях может быть произведено зондирование свища через бронхоскоп. Торакоскопия (см.) показана при наличии остаточной плевральной полости и при клин, признаках свища периферического бронха (альвеолярный свищ); она позволяет выявить количество свищей, их диаметр, локализацию, характер, получить представление о размерах и форме остаточной полости, ее содержимом, определить выраженность воспалительного процесса в стенках полости. При бронхоорганных свищах следует применять эндоскопическое исследование того органа, с к-рым сообщается бронх (если это, конечно, полый орган), при бронхо-пищеводных свищах — эзофагоскопию, при бронхо-желудочных — гастроскопию. Лабораторное исследование при Б. с. включает клинические и биохим, анализы крови и мочи, комплексное, особенно бактериол, исследование содержимого плевральной полости и бронхов. Необходимо также изучение состояния внешнего дыхания и сердечно-сосудистой системы.

Примененные диагностические методики должны дать полное представление о наличии и характере Б. с., о степени патологических изменений в организме, определить функциональные нарушения в системах организма и его резервные возможности.

Рентгенодиагностика Б. с. применяется в дополнение к клиническим методам исследования для более раннего обнаружения патологических изменений и оценки локализации, протяженности, диаметра и направления свищевого хода. Выбор методики исследования определяется типом Б. с.

1. При бронхо-кожных свищах рентгенологическое исследование начинают с обзорной рентгенографии и заканчивают искусственным контрастированием свища методом фистулографии (см.). Такую методику применяют и для диагностики бронхо-плевро-кожных свищей. В этих случаях уточняется не только наличие свища, но и размер и форма полости эмпиемы. При множественных бронхо-кожных свищах (решетчатое легкое) вместо фистулографии целесообразнее выполнять бронхографию пораженного легкого (см. Бронхография).

2. При бронхо-плевральных свищах для определения локализации и размера свища, а также состояния бронхиального дерева прибегают к бронхографии.

Рис. 1. Бронхо-плевро-торакальный свищ после резекции верхней и средней долей правого легкого. Контрастное вещество из культей бронхов попадает в плевральную полость (бронхограмма, прямая проекция).

Рентгеновские снимки производят в разные фазы дыхания и после легкого покашливания. Исследование свища культи бронха начинают с рентгенографии, посредством к-рой уже в ближайшие дни после операции в случае применения механического шва бронха может быть обнаружено нарушение положения танталовых скрепок на культе или уменьшение их числа. В более поздние сроки может быть произведена томография (см.), а также бронхография культи бронха (рис. 1). Свищи мелких (7—8-го порядка) бронхов, иногда возникающие после резекции легких, при обычной бронхографии или плеврографии не заполняются. Выявление таких свищей возможно лишь при селективной бронхографии жидким водорастворимым контрастным веществом.

3. При бронхо-органных свищах (бронхо-легочный, бронхо-пищеводный, желчно-бронхиальный, бронхоперикардиальный и др.) исследование нужно начинать с обзорной рентгенографии для выявления воспалительных изменений в легком.

На томограммах можно обнаружить ограниченное утолщение стенки трахеи или крупного бронха, иногда с наличием светлой полосы свищевого канала. При бронхо-нодулярном свище рядом с бронхом можно выявить небольшую полость. Бронхография позволяет подтвердить наличие свища и установить состояние всего бронхиального дерева.

Рис. 2. Пищеводно-бронхиальный свищ, образовавшийся в результате распада раковой опухоли пищевода. Бариевая взвесь из пищевода поступает в бронхи правого легкого (рентгенограмма, правая косая проекция).

Рентгенодиагностику приобретенных пищеводно-бронхиальных свищей успешно осуществляют путем введения в пищевод жидкой бариевой взвеси или водорастворимого контрастного вещества (рис. 2). Рентгеновские снимки производят на трохоскопе или лучше на латероскопе.

При желчно-бронхиальных свищах соустье между бронхами и печеночными ходами рентгенологически подтверждается бронхографией.

Особенно редки бронхо-перикардиальные свищи, образующиеся в результате прорыва абсцесса легкого в перикард. Рентгенол, исследование в этих случаях может установить наличие воздуха в полости перикарда или попадание контрастного вещества в перикард при бронхографии.

Прогноз

Прогноз при Б. с. зависит от вида свища, его формы, степени изменений легочной ткани и плевры, наличия сопутствующих заболеваний, степени чувствительности микрофлоры к антибиотикам, состояния защитных сил организма, своевременности распознавания Б. с., метода лечения и пр. При некоторых видах свищей (альвеолярные свищи при спонтанном пневмотораксе, бронхо-кожные свищи и др.) прогноз может быть благоприятным. Такие виды Б. с., как бронхо-плевральные или бронхо-плевро-кожные, развившиеся на фоне хрон, нагноительных заболеваний легких, могут в большом проценте случаев быть радикально излечены путем резекции легкого (иногда повторной) с восстановлением трудоспособности.

Наиболее серьезен прогноз у больных с послеоперационными Б. с.— добиться полного выздоровления у них трудно при любом виде лечения. Смертность после резекции легких находится в прямой зависимости от частоты Б. с.; в 38% причиной смерти после операции на легких является Б. с. В зависимости от причины образования, формы свища, своевременности и рациональности метода лечения летальность при послеоперационных Б. с. составляет 30—70% (В. В. Родионов, 1971). Трудоспособность у таких больных восстанавливается лишь в 30—35% случаев.

Лечение

Лечение Б. с. может быть консервативным и оперативным. Самоизлечение Б; с. возможно лишь в крайне редких случаях, когда не развивается эмпиема плевры, а сам свищ имеет длинный и извитой ход, или при альвеолярных свищах, напр, при спонтанном пневмотораксе. Консервативное лечение Б. с. может дать положительный результат только в ранних стадиях существования свища, когда еще не образовалась толстая рубцовая стенка и не произошла эпителизация свищевого хода. Оно показано при бронхо-плевральных свищах и острой эмпиеме плевры, развившихся в результате прорыва в плевральную полость абсцесса легкого (см. Пиопневмоторакс). При послеоперационных Б. с. консервативное лечение может быть рекомендовано лишь при бронхо-плевральных свищах после частичных резекций легкого. Консервативное лечение заключается в повторных пункциях плевральной полости с введением антибиотиков и протеолитических ферментов или в дренировании плевральной полости с последующей активной аспирацией. Некоторые авторы рекомендуют для закрытия свища прижигание слизистой оболочки бронха в области свища через бронхоскоп или торакоскоп 50% раствором нитрата серебра и другими препаратами. Относительно хорошие результаты могут быть получены при закрытии небольших свищей с помощью цианакрилового клея. Тем не менее консервативное лечение послеоперационных Б. с. даже при ограниченных показаниях приводит к успеху лишь в 10—12% случаев.

Подавляющее большинство больных с Б. с. подлежит оперативному лечению. Для ликвидации Б. с. предложены различные хирургические способы, начиная от дренирования (см.) плевральной полости и кончая обширной торакопластикой вплоть до гемитораксэктомии (см. Торакопластика). Попытки пластического закрытия Б. с. кисетными швами, окружающими рубцовыми тканями, свободной пересадкой жира, хряща, фасции и др. оказались безуспешными. Лучший эффект получен при миопластике по Абражанову. Этот вид пластики оказался наиболее удачным при небольших остаточных полостях, поддерживаемых бронхо-плевральными свищами, особенно при задне-боковой их локализации.

Различные виды мышечной пластики и торакопластики следует сочетать с интенсивной антибактериальной терапией. Указанные виды операций при Б. с. в наст, время имеют весьма ограниченное применение из-за их большой травматичность сравнительно малой эффективности (ок. 60% случаев выздоровления) и частых осложнений. Перспективы лечения больных с послеоперационными Б. с. открылись в Связи с разработкой и внедрением в практику повторных операций на легких и плевре. И. С. Колесников с соавт, предложил тотальную плеврэктомию (см.) (изолированную или с удалением оставшихся сегментов) и вторичный шов культи бронха вне зоны поражения. Эти операции дают лучшие результаты, чем торакопластика, но основным их недостатком является подход к свищу через инфицированные ткани, что увеличивает риск развития послеоперационной эмпиемы плевры и рецидива Б. с.

Лечение Б. с., особенно после пульмонэктомии, производят путем отсечения культи бронха от трахеи. Для этой цели предложены три основных вида оперативных доступов. М. И. Перельман, Т. Б. Богуславская, Г. И. Лукомский, В.П. Дыскин, Абруццини(Р. Abruzzini), Падхи и Линн (R. К. Padhi, R. В. Lynn) предложили трансмедиастинальный доступ; путем сагиттальной стернотомии через клетчатку переднего средостения подходят к бифуркации трахеи и трахео-бронхиальному углу. Из этого доступа левый бронх менее доступен, операционное поле мало, манипуляция требует высокой техники и связана с определенными трудностями.

В 1966 г. М. И. Перельман предложил производить пересечение и ушивание культи бронха со стороны противоположной, здоровой плевральной полости.

Л. К. Богушем, А. А. Травиным с соавт, для закрытия Б. с. предложен трансперикардиальный доступ — стернотомия, продольное рассечение передней стенки перикарда, пересечение культи легочной артерии, рассечение задней стенки перикарда, за к-рой лежит культя бронха. Этот доступ значительно увеличивает операционное поле, позволяет радикально удалить при необходимости бифуркационные и паратрахеальные лимф. узлы. Выбор одного из этих доступов зависит от конкретных анатомических условий в каждом отдельном случае. После выделения культи бронха (при любом из перечисленных доступов) ее периферическую часть прошивают аппаратом УКЛ-60 или УКБ-16 и отсекают от трахеи. Отверстие в стенке трахеи ушивают через все слои швом на атравматической игле. Подобные операции могут быть проведены у больных со сравнительно длинной культей, на к-рую можно наложить сшивающий аппарат.

Лечение бронхо-органных свищей только оперативное. В зависимости от локализации свища, его характера, состояния органа, с к-рым свищ связан, может применяться хирургическое пособие от простой перевязки свища до резекции или удаления обоих пораженных органов.

Необходимость в срочной помощи может возникать при острых послеоперационных Б. с. Для ликвидации напряженного пневмоторакса показано срочное дренирование плевральной полости, лечение острой дыхательной и сердечнососудистой недостаточности.

В некоторых случаях производят срочную операцию повторного ушивания (реампутацию) культи бронха при остро возникающих свищах после пневмонэктомии, применяя трансстернальный трансперикардиальный доступ. Такая тактика позволяет предупредить развитие эмпиемы плевры, отказаться от торакопластики, сохранить реберный каркас и форму грудной клетки.

В комплекс леч. мероприятий у больных с Б. с. входят также переливание крови и других белковых препаратов, введение витаминов, высококалорийная, богатая белками диета и леч. физкультура. Последняя имеет целью улучшение дренирования бронхиального дерева, улучшение общего состояния, профилактику и коррекцию сколиоза, часто развивающегося у таких больных.

Профилактика послеоперационных Б. с. состоит в рациональной предоперационной подготовке, соблюдении правил техники операции и рациональном ведении послеоперационного периода.

До наст, времени нет метода ушивания культи бронха, гарантирующего от возникновения Б. с. Следует соблюдать основные принципы оперативной техники: сведение к минимуму инфицирования плевральной полости, минимальная травматизации бронха, оставление короткой и хорошо ушитой культи бронха.

См. также Бронхи (операции), Легкие (операции), Свищи.

Библиография: Богуш Л. К. и Семененков Ю. Л. Трансперинардиальный метод лечения больных с бронхиальными фистулами после резекции легкого, Сов. мед., № 10, с. 24, 1971; Богуш Л. К., Тр а винА.А.иСемененк овЮ.Л. Операции на главных бронхах через полость перикарда, М., 1972, библиогр.; Б ы-кова В. А., Сергеев В. М. и Крымова К. Б. Культевые и альвеолярные бронхоплевральные свищи после частичных резекций легкого, Вестн, хир., т. 88, Jvf# 5, с. 10, 1962; Колесников И. С. и Горе л о в Ф. И. Лечение хронических эмпием плевры и бронхиальных свищей после пневмонэктомии, Руководство по легочн. хир., под ред. И. С. Колесникова, с. 630, Л., 1969; Муромский JG. А. Бронхиальные свищи после резекции легких, М., 1963; Перельман М. И., Лукомский Г. И. и Дыскин В. П. Трансстернальные операции на бронхиальных культях при бронхиальных свищах после пульмонэктомии. Хирургия, № 6, с. 90, 1966; Петров В. И. иПев-цов В. Н. Хирургическое лечение осложнений после частичных резекций легких по поводу хронических нагноительных процессов, Грудн. хир., № 4, с. 58, 1967; Петровский Б. В. Бронхо- и трахеопищеводные свищи и их хирургическое лечение, Вестн, хир., т. 90, № 2, с. 119, 1963; Abruzzini P. Chirurgische Ве-handlung der Fisteln des Hauptbronchus nach einer Negen Tuberculose durchgefuhrten Pneumonektomie (personliche Technik), Tho-raxchirurgie, Bd 10, S. 259, 1963; E n-gel W. u. Viereck H.-J. Die Bron-chusstumpfinsuffizienzen, Chirurg, Bd 42, S. 363, 1971; Konrad R. М., Schulte H. D. u. J ii n e m a η n A. Infectionen nach Eingriffen an Lungen Mediastinum und Brustwand, Thoraxchirurgie, Bd 18, S. 332, 1970; M a 1 a v e G. a. о. Bronchopleural fistula — present-day study of an old problem, Ann. Thorac. Surg., v. 11, p. 1, 1971; Roy S., Roy M. a. Chatterjee B. P. Etiological aspect of broncho-pleural fistula, Indian J. Surg., v. 33, p. 303, 1971.

Рентгенодиагностика Б. с. — Абapбанель E. Э. Осложнения после пневмонэктомии в рентгеновском изображении, Вопр, онкол., т. 7, № 3, с. 3, 1961, библиогр.; Богуш Л. К., Александрова А. В. и Диденко В. Ф. Рентгенологическая диагностика бронхиальных свищей, Вестн, хир., т. 94, № 5, с. 57, 1965; В и н н e р М. Г. и д р. Камни бронхов, Свердловск, 1968, библиогр.; Зедгенидзе Г. А. Рентгенологическое исследование свищей огнестрельного происхождения (фистулография), Л., 1945, библиогр.; Розенштраух Л. С. и Удгодская Л. Н. К рентгенодиагностике послеоперационных бронхиальных свищей, Вестн, рентгенол., № 6, с. 38, 1953; Ш у л а e в а 3. А. Рентгеноднагностика поздних осложнений после радикальных операций на лёгких, Сов. мед., № 6, с. 81, 1958.

В. М. Сергеев, Г. Б. Катковский; В. П. Паламарчук (рент.).

Бронхиальный свищ

Бронхиа́льный свищ

(fistula bronchialis)

стойкий сформированный патологический канал, соединяющий просвет бронхиального дерева с плевральной полостью, поверхностью кожи грудной стенки, просветом полого внутреннего органа или с печенью.

Различают врожденные и приобретенные Б. с. Врожденные Б. с. представляют собой редкий порок развития, при котором сохраняется сообщение между просветами пищеварительной и дыхательной систем; обычно свищевой ход соединяет пищевод и главный бронх, чаще правый. Приобретенные Б. с. могут возникать в результате открытых и закрытых травм груди, при перфорации туберкулезной каверны, абсцесса или кисты легкого в плевральную полость, распаде раковой опухоли легкого, прорыве эмпиемы плевры в бронхиальное дерево, при перфорации в бронх дивертикула пищевода, абсцесса или кисты печени. Кроме того, Б. с. могут быть осложнением операций на легких, бронхах, плевре.

Клиническая картина во многом зависит от диаметра и анатомических особенностей свища, наличия и выраженности инфекционного процесса в плевральной полости, сроков образования свища после операции на легких, бронхах, плевре.

Бронхоплевральные свищи при «сухой» остаточной плевральной полости часто протекают бессимптомно или сопровождаются кашлем — сухим либо с небольшим количеством слизистой мокроты. Большинство больных с бронхоплеврокожными и бронхокожными свищами жалуются на слизистое или слизисто-гнойное отделяемое из свищевого отверстия на коже, прохождение воздуха через свищ при дыхании, кашле и натуживании; невозможность выполнять физическую работу, купаться (попадание воды в свищ вызывает резкий приступ кашля и удушье); необходимость ежедневного наложения окклюзионных повязок. При бронхоплевральных свищах с хронической эмпиемой плевры (например, при свищах, сформировавшихся в результате перфорации туберкулезной каверны или абсцесса легкого, несостоятельности культи бронха после операций на легких, бронхах, плевре) наблюдаются одышка, кашель с большим количеством гнойной мокроты, особенно в положении лежа на здоровом боку. Часто выражены симптомы гнойной интоксикации, в связи с большими потерями белка отмечается гипопротеинемия. При обострении эмпиемы плевры температура тела повышается до фебрильных цифр, усиливается одышка, возникают боли в груди, увеличивается количество гнойной мокроты. Может произойти аспирация гноя в здоровое легкое с развитием пневмонии. При бронхоплевральном свище у больных с туберкулезной эмпиемой плевры возможна диссеминация в ранее здоровом легком.

Бронхоорганные свищи (пищеводно-бронхиальные, печеночно-бронхиальные) наблюдаются редко, характеризуются попаданием в просвет бронхиального дерева пищи, желчи, гноя. Больные жалуются на кашель, иногда возникают цианоз, удушье. Возможно развитие аспирационной пневмонии.

Диагностика Б. с. основывается на клинических данных, результатах рентгенологического исследования и бронхоскопии (Бронхоскопия). Прямым рентгенологическим признаком Б. с. является выявление свищевого хода на обычной или компьютерной томограмме органов грудной клетки. Особенно наглядно свищи выявляются при рентгеноконтрастных исследованиях: бронхографии (Бронхография), плевробронхографии (при бронхоплевральных свищах), фистулографии (Фистулография) (при бронхоплеврокожных и бронхокожных свищах) и других (рис. 1, 2, 3). Бронхоскопия позволяет увидеть и в ряде случаев исследовать устье свища и свищевой ход, произвести эндофотографию.

Лечение врожденных и большинства приобретенных Б. с. оперативное, однако некоторые приобретенные свищи могут зажить самостоятельно или в результате консервативного лечения (пункции или дренирование плевральной полости, прижигание или применение биологического клея при бронхоскопии и торакоскопии). При врожденных пищеводно-бронхиальных свищах проводят выделение и пересечение свищевого канала с ушиванием отверстий в бронхе и пищеводе. Вид оперативного вмешательства у больных с приобретенными Б. с. зависит от этиологических и анатомических особенностей свища, характера основного заболевания и состояния больного. Основными радикальными операциями являются иссечение и ушивание свища, окклюзия бронха на протяжении, торакопластика и мышечная пластика. Паллиативной операцией является вскрытие полости эмпиемы плевры с последующим дренированием или тампонадой.

При неудовлетворительном общем состоянии и в фазе обострения воспалительного процесса в плевральной полости больные с Б. с. подлежат лечению в торакальном хирургическом отделении. При удовлетворительном состоянии больные с Б. с. могут наблюдаться и лечиться амбулаторно. В поликлинических или домашних условиях по назначению хирурга проводятся перевязки со сменой тампонов в небольших полостях эмпиемы плевры, а иногда пункции или промывания полости эмпиемы через ранее введенный дренаж с вливанием антибиотиков.

Прогноз для жизни обычно благоприятный, прогноз для выздоровления и восстановления трудоспособности без оперативного лечения нередко сомнительный. Радикальные операции позволяют ликвидировать Б. с. примерно у 75% больных. Для профилактики приобретенных Б. с. основное значение имеет высокий уровень терапевтического и оперативного лечения заболеваний и травм органов грудной полости.

Библиогр.: Муромский Ю.А. Бронхиальные свищи после резекции легких, М., 1963, библиогр.; Наружные и внутренние свищи в хирургической клинике, под ред. Э.Н. Ванцяна, с. 13, М., 1982.

Рис. 2. Бронхограмма при бронхоплеврокожном свище у больного с пострезекционной эмпиемой левой плевральной полости: контрастное вещество определяется в полости эмпиемы и в мягких тканях левой половины грудной клетки.

Рис. 3. Рентгенограмма органов грудной клетки (правая косая проекция) при пищеводно-бронхиальном свище, образовавшемся в результате распада раковой опухоли пищевода, после введения в пищевод бариевой взвеси: бариевая взвесь из пищевода поступает в бронхи правого легкого.

Рис. 1. Бронхограмма при бронхоплевральном свище у больного с эмпиемой остаточной плевральной полости после резекции верхней и средней долей правого легкого: контрастное вещество из культи среднедолевого бронха поступает в полость эмпиемы плевры.

Источник: Медицинская энциклопедия на Gufo.me

Значения в других словарях

  1. Бронхиальный свищ — Патологический канал между просветом бронха и полостью в лёгком, плевральной полостью, каким-либо внутренним органом или поверхностью кожи. Б. Большая советская энциклопедия

Бронхиальный свищ: Бронхиальный свищ

Бронхиальный свищ

Бронхиальный свищ – патология бронхиального дерева, характеризующаяся наличием патологического сообщения бронха с внешней средой, полостью плевры или просветом внутренних органов. Клиническая картина определяется взаимоотношениями бронха с другими анатомическими структурами. Общими признаками являются одышка, цианоз, кашель с выделением содержимого дренируемых органов (гноя, пищевых масс, примеси желчи и пр.). Диагноз бронхиального свища подтверждается данными рентгенодиагностики (рентгенографии легких, фистулографии, бронхографии, КТ), эндоскопии (бронхоскопии, ЭГДС), плевральной пункции с манометрией. Тактика в отношении бронхиальных свищей может быть консервативной или хирургической.

Бронхиальный свищ

Бронхиальный свищ – фистула, обусловливающая аномальное сообщение бронха с какой-либо полостью, органом или поверхностью кожи. Бронхиальные свищи являются одной из наиболее сложных проблем пульмонологии и торакальной хирургии, поскольку трудно поддаются консервативному лечению, поддерживают хронические гнойные процессы, существенно отягощают послеоперационный прогноз. Частота формирования бронхиальных свищей тесно связана с их этиологией. Так, врожденные пищеводно-трахеальные и пищеводно-бронхиальные сообщения встречаются у 0,03% новорождённых. В структуре приобретенных бронхиальных свищей преобладают послеоперационные дефекты – на их долю приходится 2-30% осложнений резекции легкого.

Классификация бронхиальных свищей

Кроме деления на врожденные и приобретенные, бронхиальные свищи подразделяются на единичные (62%) и множественные (38%, в т. ч. «решетчатое легкое»). С учетом этиологического фактора они могут иметь посттравматическое, постинфекционное, послеоперационное происхождение. В зависимости от уровня локализации различают свищи главных, долевых, сегментарных, субсегментарных бронхов и альвеолярные фистулы.

В клинической практике наибольшую ценность представляет анатомическая классификация, в рамках которой выделяют:

1. Наружные (торакобронхиальные) свищи:

  • бронхокожные и бронхоплеврокожные — открываются на поверхности грудной стенки в виде губовидного (с одним отверстием) или каналовидного (с двумя отверстиями — наружным и внутренним) сообщения.

2. Внутренние свищи:

  • бронхолегочные – представляют собой сообщение бронха с нагноительной полостью в легочной ткани (каверной при туберкулезе, абсцессом легкого, гангренозным очагом и др.)
  • бронхоплевральные – характеризуются непосредственным контактом бронха с плевральной полостью
  • бронхоорганные (бронхопищеводные, бронхожелудочные, бронхокишечные, бронхожелчные и др.) встречаются редко; формируются при наличии патологического канала, связывающего бронх с просветом пищевода, желудка, кишечника, желчного пузыря.

Причины бронхиальных свищей

Формирование врожденных бронхиальных свищей происходит внутриутробно. Возникновение бронхопищеводных и трахеопищеводных свищей обусловлено неполным разделением дыхательной и пищеварительной систем на определенном этапе эмбриогенеза под влиянием различных факторов, воздействующих на плод (авитаминоза, внутриутробных инфекций, травм, радиации и пр.). В большинстве случаев при таком пороке развития имеется свищевой ход между главным бронхом (обычно правым) и пищеводом.

Этиология приобретенных бронхиальных свищей может быть различной. Наиболее часто встречаются послеоперационные свищи, обусловленные несостоятельностью культи бронха или ее некрозом, эмпиемой плевры, распространенностью опухолевого процесса по стенке бронха и пр. Как показывают статистические данные, послеоперационные бронхиальные свищи в 2 раза чаще формируются после пневмонэктомий, выполненных по поводу рака легкого, чем после других резекционных вмешательств (лобэктомии, билобэктомии и др.).

На втором месте среди причин приобретенных бронхиальных свищей стоят специфические и неспецифические гнойно-деструктивные процессы легких: актиномикоз, туберкулез, абсцесс легкого, острые дест­рукции легких. Реже к образованию дефекта в стенке бронха приводят спонтанный пневмоторакс, распад раковой опухоли, эхинококкоз легкого, перфорация в бронхиальное дерево дивертикулов пищевода, кисты или абсцесса печени. Третья группа факторов, приводящих к формированию бронхиальных свищей, связана с закрытыми травмами грудной клетки, ранением легкого и пр.

Вначале бронхиальный свищ представляет собой патологическое сообщение, стенки которого выстланы некротическими массами. По мере отторжения нежизнеспособных тканей формируется канал, покрытый грануляционной или эпителиальной тканью. Этот канал может соединять бронх с грудной стенкой, плевральной полостью, близлежащими органами, обусловливая специфическую клиническую картину. Со временем стенки свищевого хода становятся ригидными, препятствуя самостоятельному закрытию дефекта. Любой инфекционный процесс в бронхиальном дереве, полости плевры, легочной ткани поддерживает течение бронхиального свища.

Симптомы бронхиальных свищей

Критериями, определяющими симптоматику бронхиальных свищей, выступают их анатомические особенности, диаметр, сроки образования дефекта, наличие или отсутствие инфекционного процесса. К числу общих симптомов, сопровождающих развитие патологии, относятся признаки интоксикации (лихорадка с ознобами, слабость, разбитость, головная боль, плохой аппетит) и дыхательной недостаточности (цианоз, одышка, боли в грудной клетке). Кроме этого, для различных видов бронхиальных свищей характерны свои специфические проявления.

Наружные (бронхокожные, бронхоплеврокожные) свищи характеризуются наличием видимого дефекта на коже грудной стенки, из которого периодически отходит слизистое или слизисто-гнойное отделяемое, а при кашле и натуживании может выделяться воздух. Попадание в свищевой ход воды провоцирует возникновение резкого приступообразного кашля и приступа удушья. Иногда снятие окклюзионной повязки вызывает усиление кашля, одышки и цианоза, нарушение голоса вплоть до афонии.

Бронхиальные свищи, сообщающиеся с «сухой» плевральной полостью, проявляются сухим кашлем или откашливанием незначительного количества слизистой мокроты. При бронхоплевральных свищах, развившихся на фоне гнойного плеврита, общее состояние больных отягощается гнойно-резорбтивной лихорадкой, интоксикацией, истощением. Отмечается отхождение большого объема гнойной, зловонной мокроты при кашле, выраженная одышка, выделение воздуха из плеврального дренажа, подкожная эмфизема. Возможны осложнения в виде кровохарканья или легочного кровотечения, аспирационной пневмонии другого легкого. Клинику бронхолегочных свищей определяют субфебрилитет, кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты, потливость, слабость.

Основным признаком бронхоорганных свищей служит откашливание больным содержимого того органа, с которым сообщается бронх: съеденной пищи, желчи, желудочного или кишечного содержимого. Врожденные трахео- и бронхопищеводные свищи могут быть заподозрены вскоре после рождения ребенка на основании поперхивания при кормлении, вздутия желудка, развития аспирационной пневмонии. Основным проявлением приобретенных свищей служит кашель, связанный с приемом жидкости и пищи, иногда – удушье.

Длительное течение бронхиальных свищей может осложняться пневмонией, хронической эмпиемой плевры, сепсисом, массивным внутренним кровотечением, системным амилоидозом.

Диагностика бронхиальных свищей

При осмотре пациента с предполагаемым диагнозом «бронхиальный свищ» обращает внимание цианоз кожи и слизистых, одышка, тахикардия, характерная деформация концевых фаланг пальцев («барабанные палочки», «часовые стекла»). Аускультация выявляет рассеянные разнокалиберные хрипы.

Бронхокожные свищи, открывающиеся на поверхности грудной стенки, обнаруживаются визуально. С диагностической целью может быть проведено зондирование свища с введением водного раствора метиленового синего. Возникновение кашля с выделением окрашенной мокроты подтверждает наличие бронхиального свища. Для получения информации о протяженности и конфигурации свищевого хода производится фистулография с контрастными веществами. В ряде случаев уточнить локализацию, количество, размеры свищевых ходов позволяет диагностическая торакоскопия, выполняемая через свищевое отверстие в грудной стенке.

При внутренних свищах важное диагностическое значение имеет бронхоскопия, позволяющая оценить состояние бронхиального дерева, а также рентгенологические методы диагностики: обзорная рентгенографияи КТ легких, бронхография. Бронхоплевральные свищи могут быть выявлены с помощью данных плевральной пункции с манометрией – при сообщении бронхиального дерева с полостью плевры в последней не удается создать отрицательное давление путем аспирации воздуха. В случае подозрения на наличие бронхопищеводного или бронхожелудочного свища показаны эзофагоскопия и гастроскопия.

Лечение бронхиальных свищей

В большинстве случаев бронхиальные свищи требуют оперативного лечения. Вместе с тем, в отношении некоторых фистул бронхов может быть применена консервативная тактика. Лечением данной патологии должны заниматься торакальные хирурги, владеющие всем арсеналом методов ведения больных с бронхиальными свищами.

Консервативное лечение бронхиальных свищей предполагает проведение мероприятий по санации гнойных полостей: дренирование плевральной полости, промывание антисептическими растворами, введение протеолитических ферментов и антибиотиков, удаление инородных тел, наложение аппарата активной аспирации и т. п. После облитерации остаточных полостей возможно самострельное закрытие небольших бронхиальных свищей.

Имеется положительный опыт ликвидации свищей с помощью химического прижигания или электрокоагуляции фистулы, позволяющих разрушить эпителиальную выстилку и стимулировать рост соединительной ткани в канале. При крупных фистулах может применяться временное эндоскопическое закрытие свищнесущего бронха специальной поролоновой пломбой – такая тактика позволяет осуществить лаваж гнойной полости и создать благоприятные условия для оперативной ликвидации бронхиального свища.

Консервативное лечение бронхиальных свищей оказывается успешным лишь в 10-12% случаев, поэтому большинству пациентов показано оперативное закрытие дефекта. Для оперативного устранения торакобронхиального свища может выполняться его иссечение с последующим ушиванием, мышечная пластика лоскутом на ножке. При послеоперационных свищах показано выполнение реампутации культи бронха. Устранение пищеводно-бронхиальных свищей требует ушивания дефектов со стороны пищевода и бронха, возможно – резекции измененной части легкого. Закрытие бронхоплеврального свища может производиться с помощью интраплевральной торакопластики или декортикации легкого.

Прогноз и профилактика бронхиальных свищей

Исход и перспективы выздоровления зависят от причины, приведшей к формированию бронхиального свища, полноты, адекватности и своевременности лечебных мероприятий. Наиболее серьезный прогноз и высокая летальность (30-70%) отмечается при послеоперационных свищах, осложненных эмпиемой плевры. При возникновении бронхиального свища выжидательная тактика недопустима; необходимо как можно более раннее начало консервативных мероприятий, проведение хирургического вмешательства после необходимой подготовки.

Профилактика приобретенных бронхиальных свищей заключается в соблюдении техники обработки культи бронха, своевременной терапии гнойно-деструктивных заболеваний легких, предупреждении травм грудной клетки.

Экстренная медицина

Бронхиальные свищи (бронхиальные фистулы, решетчатое лег­кое). Патологическое сообщение просвета бронха с наружной средой, плев­ральной полостью или каким-либо органом.

Бронхиальные свищи могут развиваться вследствие травматического повреждения легкого, а также вследствие патологического процесса в легком, плевре или каком-либо соседнем органе, заканчивающегося обра­зованием стойкого соустья между органом и бронхом.

Существует множество классификаций бронхиальных свищей. Наи­более простая подразделяет свищи на открытые, сообщающиеся с внеш­ней средой, и закрытые свищи, сообщающиеся с плевральной полостью или каким-либо органом (желудок, пищевод, кишка, печень и т. п.).

Различают, кроме того, свищи единичные и множественные. В зависи­мости от причины свищи делят на травматические, послеоперационные, свищи, возникшие вследствие осложнения какого-либо патологического процесса.

Основную массу бронхиальных свищей в настоящее время составляют свищи после операций на легких. Такие операции, как пневмотомия, при хронических абсцессах легких не только не приносят больному пол­ного излечения, но в большом числе случаев заканчиваются образова­нием бронхиальных свищей.

При радикальных легочных операциях, по данным различных авто­ров, это осложнение наблюдается в 3—30% случаев. Анализ причин воз­никновения бронхиальных свищей показывает, что на их возникновение влияет не столько методика обработки и ушивания культи бронха, сколько состояние тканей самого бронха и корня легкого. Специфическое пораже­ние слизистой оболочки бронха туберкулезным процессом, гнойно-воспа­лительные и рубцово-склеротические изменения в стенке бронха и в окру­жающих тканях резко увеличивают опасность развития бронхиальных свищей после резекции легких.

Огромное значение имеет и личный опыт хирурга. Бережное отношение к тканям корня легкого, позволяющее сохранить бронхиальную артерию и медиастинальную плевру для последующей плевризации культи бронха, оставление короткой культи бронха, а также правильное послеоперацион­ное лечение позволяют многим хирургам почти полностью изжить это осложнение.

Симптоматология и клиника бронхиальных свищей определяются видом сви­ща и тем сопутствующим заболеванием, которое вызвало и поддерживает свищ (абсцесс легкого, эмпиема плевры, туберкулез и т. д.).

При закрытых свищах симптомами являются кашель с мокротой, при­чем мокрота образуется не только за счет бронхиальной секреции, но в основном за счет гнойного отделяемого из плевральной полости при бронхоплевральных свищах. При бронхо-пищеводных свищах в мокроте обна­руживаются пищевые массы, при бронхо-печеночных — желчь, а при бронхо-желудочных — кислые, чрезвычайно раздражающие слизистую оболочку бронхов пищевые массы. Три последних вида свищей часто ос­ложняются аспирационными пневмониями и абсцессами легких.

При открытых свищах на коже грудной стенки образуются губовидные или каналовидные выходы свищей, а при множественных свищах так называемое решетчатое легкое — дефект в грудной стенке, дном кото­рого является рубцово перерожденная легочная ткань с большим количе­ством (5—6 и более) мелких отверстий.

Из свищей при выдохе, а особенно при кашле, выделяются слизь и гной, иногда с ихорозным запахом. Нередко к гною примешивается кровь.

Из свищевых отверстий могут быть и кровотечения. Кожа в области свища может мацерироваться, покрываться гнойниками, язвочками, что причи­няет значительное беспокойство.

При свищах большого диаметра могут возникать нарушения дыхания, и больные вынуждены постоянно закрывать их герметизирующей повяз­кой. Общее состояние больных при свищах, особенно больших и множе­ственных, значительно нарушается. Температура субфебрильная, а при затруднении оттока и высокая. Больные испытывают слабость, утомляе­мость, они угнетены, раздражительны.

Исследования крови выявляют ускорение РОЭ, лейкоцитоз, иногда ток­сическую зернистость нейтрофилов.

В моче часто можно обнаружить признаки токсического нефрита или даже амилоидоза почек.

Диагностика бронхиальных свищей. Обычно установить диагноз не представляется затруднительным. Используются следующие методики:

1. При открытых свищах:

а) фистулография;
б) введение в свищевой ход метиленовой сини или какой-либо другой окрашенной жидкости для того, чтобы убедиться, что свищ сообщается с бронхом (окрашивание мок­роты);
в) производство бронхографии.

2. При закрытых бронхоплевральных свищах:

а) бронхография;
б) торакоскопия;
в) создание в остаточной плевральной полости отрица­тельного давления (отсутствие герметизма, проявляющееся исчезновением отрицательного давления, является несомненным признаком наличия свища);
г) введение в плевральную полость раствора метиленовой сини и др.

Следует помнить, что для диагностики бронхиальных свищей методом бронхографии и фистулографии лучше пользоваться водорастворимыми контрастными веществами (кардиотраст, диодон, пропилйодон), а не гу­стым и вязким йодолиполом.

Дифференцировать бронхиальные свищи следует со свищами при акти-номикозе. Диагнозу помогает обнаружение друз лучистого грибка в сви­щевом отделяемом или мдкроте, а также характерный вид инфильтрации тканей при актиномикозе (см.).

Лечение бронхиальных свизей следует начинать с попыток консервативного закрытия свища, а к оперативному закрытию прибегать только в случаях отсут­ствия эффекта от консервативной терапии.

Закрытые бронхоплевральные свищи часто самостоятельно закры­ваются, если излечена поддерживающая их эмпиема плевры. Эмпиему плевры следует лечить пункциями с промыванием полости раствором ан­тибиотиков. Свищевой канал можно попытаться прижечь ляписом при бронхоскопии.

Открытые свищи лечат промыванием свищевого хода антибиотиками и последующим прижиганием ляписом или карболовой кислотой. Одно­временно следует проводить санацию бронхиального дерева, вводя интратрахеально растворы антибиотиков или антисептиков. Применяется вы­скабливание свищевого канала острой кюреткой. Применявшаяся ранее при лечении свищей рентгенотерапия почти всеми оставлена, так как эф­фект от ее применения низкий, а рубцово-склеротические изменения, вы­зываемые ею в тканях, делают очень затруднительным последующее опе­ративное лечение.

Оперативное лечение бронхиальных свищей состоит в иссечении свищевого хода и ушивании его. Более эффективны пластические методы закрытия свищей (свобод­ная пластика и пластика лоскутом на питающей ножке; последняя наи­более эффективна). Если свищ поддерживает хронический гнойник в лег­ком, резецируют эту часть легкого вместе со свищом.

При эмпиеме плевры, поддерживающей свищ, производят плеврэктомию. При свищах, которые поддерживаются остаточными плевральными полостями, прибегают к разного вида торакопластикам. Принципиально эти операции мало чем отличаются от операции пластики по Абражанову.

В последнее время все шире применяются операции закрытия бронхи­ального свища методом резекции культи бронха, которая часто сочетается с плеврэктомией. Находит применение и операция прошивания культи центральнее конца культи. Эту операцию удобнее проводить доступом че­рез грудину (стернотомия).

Необходимым условием, которое следует неукоснительно соблюдать, прежде чем приступить к оперативному лечению, должна быть тщатель­ная диагностика. В ее задачу входит:

а) выявление вида и форм свищевого хода;
б) установление причин, поддерживающих свищ (состояние легкого и плевры).

К операции закрытия свища больные должны быть очень хорошо под­готовлены. У истощенных больных с выраженной интоксикацией, гиповитаминозами и нарушенным белковым обменом, операция, как правило, успеха не имеет.

Чрезвычайно важно также определить чувствительность флоры свища к антибиотикам и к сульфаниламидам и в послеоперационном периоде применять антибактериальные препараты с учетом чувствительности к ним микроорганизмов. Оперативное лечение свища более эффективно, если в послеоперационном периоде антибиотики не только вводят внутримы­шечно или через рот, но и применяют местно (вводят в плевральную по­лость и в просвет бронхиального дерева в виде аэрозоля или через катетер).