Трабекулэктомия при глаукоме

Содержание

Синустрабекулэктомия

Синустрабекулэктомия – это хирургический метод лечения врожденной глаукомы. Можно выделить два типа выполнения этой операции: модифицированная (с применением имплантатов, вискоэластиков, лазерного оборудования) и классическая с базальной иридэктомией.

Основная их задача – понижение внутриглазного давления, которое достигается путем выведения лишней жидкости из глазных камер по специально сформированным дополнительным каналам.

Показания

  • Повышенное внутриглазное давление с отрицательной динамикой. Уровень риска возникновения осложнений при возможности выполнения иной хирургической манипуляции слишком велик.
  • Отсутствие улучшения от приема медикаментов или при появлении побочных эффектов.
  • В случае, если имеют место значительные структурные изменения угла в передней камере глаза (даже при глаукоме в ранней стадии).
  • Не эффективность других хирургических методов (лазерный, гониотомия и.т.д.)

Преимущества

  • Высокая эффективность (до 80%).
  • Краткие сроки выполнения.
  • Безболезненность.
  • Быстрое восстановление.
  • Минимум ограничений для пациента после операции.
  • Возможность выполнения в условиях амбулатории.

Подготовка к операции

Перед процедурой больному проводят ряд манипуляций, включающих в себя:

  • сдачу анализов;
  • терапевтическую оценку общего состояния пациента;
  • при необходимости санацию.

Для удачного хода операции необходимо достичь максимально низкого давления внутри глаза, поэтому накануне назначаются гипотензивные лекарственные средства.

Методики проведения и их описание

Существует два метода подобной операции, далее мы поговорим о них подробно.

Синустрабекулэктомию с базальной иридэктомией

Проводят под общим наркозом в течение 20-30 минут. С помощью наложения швов на мышцы глаза, в верхнем и нижнем сегментах, обеспечивается неподвижность глазного яблока.

Смысл данной методики заключается в удалении участка дренажной зоны и формировании дополнительного пути оттока водянистой влаги.

  • После стандартной обработки операционного поля выполняется небольшой разрез конъюнктивы.
  • Через полученное отверстие намечают, а затем производят расслоение склеры формируя лоскут, удаляют наружную и внутреннюю стенки шлемова канала включая полоску склеры расположенную над ним.
  • Радужку извлекают на 1-2 мм и иссекают или формируют из нее клапан.
  • Затем помещают склеральный лоскут на место и фиксируют с помощью швов.
  • Дополнительно проводят антибактериальную терапию.

Модифицированная синустрабекулэктомия

Она выполняется путем помещения мини-шунта в глазную камеру.

  • Под поверхностный лоскут склеры внутрь глаза имплантируют миниатюрный дренаж. Таким образом внутриглазная жидкость получает новый путь для оттока.
  • Давление стабилизируется постепенно снижаясь до оптимального уровня и прием медикаментозных препаратов для достижения подобного эффекта больше не требуется.
  • Этот современный тип лечения глаукомы по праву признан наиболее действенным и безопасным.

Восстановительный период

  • Сразу после завершения операции на глаза помещают стерильную повязку.
  • Некоторое время следует находиться под наблюдением врача.
  • Пациенту назначаются глазные капли и при необходимости противовоспалительные препараты.
  • Через 7-10 дней снимают швы.
  • Необходимо избегать физических нагрузок, наклонов, запрещается подъем тяжестей.
  • По окончанию восстановительного периода проводится оценка результатов операции, прослеживается динамика.

Возможные осложнения

  • Цилиохориоидальная отслойка. При её возникновении необходимо проведение задней трепанации склеры.
  • Чрезмерное рубцевание после операции. Такая патология требует повторного хирургического вмешательства.
  • Избыточная фильтрация. Для предотвращения используют вискоэластик, вводя его в субсклеральное пространство.
  • Отторжение имплантата.
  • Недостаточное снижение внутриглазного давления.
  • Отек склеры.

У более 70% пациентов после проведения рассматриваемых типов синустрабекулэктомии достигаются положительные результаты, и сохраняется зрение на протяжении всей жизни. Для успешного итога необходимо тщательное обследование, во избежание осложнений, и вовремя проведенная операция, когда нарушения вызываемые глаукомой еще обратимы.

Синустрабекулэктомия — устранение глаукомы врожденной формы путем оперативного воздействия. Основной задачей хирургического вмешательства является приведение в норму офтальмотонуса. Это совершается при помощи резекции малого куска дренажной системы синуса и трабекулы. Данная методика позволяет долгое время держать внутриглазное давление в нормальном состоянии. Послеоперационное лечение совершается в стационарных условиях, и может продолжаться в течение семи дней.

Общие сведения

Синустрабекулэктомия имеет ряд преимуществ перед другими аналогичными операциями на глаза:

  • Хорошая результативность до 80%;
  • Недолгая продолжительность;
  • Отсутствие болевого синдрома;
  • Короткий реабилитационный период;
  • Минимальные ограничительные нормы после хирургического воздействия;
  • Возможность проходить послеоперационное восстановление в амбулаторных условиях.

Но помимо ряда преимуществ, хирургическое вмешательство имеет и осложнения:

  • Отслоение ресничного тела от склеры. При данном осложнении нужно совершение задней трепанации склеры;
  • Неправильное рубцевание после операции;
  • Сильная фильтрация. Для устранения применяется вискоэластик, путем введения в склеральный мешочек;
  • Неприживание протеза;
  • Малое понижение офтальмотонуса;
  • Отечность склеры.

Согласно статистическим данным, у 70% прооперированных, прогноз после хирургического вмешательства благоприятный. Полученный положительный результат, как правило, сохраняется на протяжении всей жизни. Чтобы добиться этого, необходимо своевременное выявление патологии и точная диагностика для определения противопоказаний. Помимо этого нужно четко соблюдать все предписания и советы лечащего врача в послеоперационный период.

Методики проведения

В медицинской практике используется две методики синустрабекулэктомии. Их описание:

  1. Синустрабекулэктомия с базальной иридэктомией. Операция совершается под общим наркозом в течение двадцати-тридцати минут. При помощи медицинских швов на мышечной ткани создается неподвижность глаза. Далее совершается малый разрез конъюнктивы. Сквозь проем производят разделение слоев склеры. Устраняют стенки канальца, в том числе полосу склеры. Радужную оболочку достают на один-два миллиметра и подрезают или делают клапан. После этого часть склеры помещают обратно и накладывают швы. В качестве дополнительных мероприятий используется антибактериальное лечение.
  2. Модифицированная синустрабекулэктомия. В глазное яблоко внедряется мини-шунт. Под склеру вживляют микроскопический дренаж. Это дает возможность восстановить циркуляцию внутриглазной жидкости. Благодаря этому офтальмотонус приходит в норму, пропадает необходимость в лекарствах. Данная методика хирургического воздействия считается самой эффективной и менее травмоопасной.

Показания и противопоказания

Данное оперативное вмешательство назначают в следующих случаях:

  • Повышенный офтальмотонус, при котором наблюдается ухудшение состояния полей зрения;
  • Патологическое состояние диска глазного нерва;
  • Прогрессирующее снижение четкости зрения;
  • В тех ситуациях, когда другие оперативные и консервативные воздействия не способны помочь.

Фото глазного нерва и сужение полей зрения в зависимости от стадии глаукомы

Операцию не рекомендуется совершать при таких патологиях:

  • Определенные болезни глаз;
  • Риск ухудшения состояния выше, чем положительный результат.

Синустрабекулэктомия результативна в 60-80% оперирования. В некоторых случаях может быть необходимо повторное хирургическое вмешательство.

Послеоперационный период

В первое время после хирургического вмешательства возможен не сильный болевой синдром, чувство постороннего предмета в глазу. Данные неприятные ощущения изо дня в день будут уменьшаться. Если же дискомфорт не проходит, а наоборот усиливается, в таких случаях нужна консультация лечащего хирурга-офтальмолога.

Также возможно снижение остроты зрения, обильное слезовыделение и признаки диплопии. В первое время после операции это явление считается нормальным.

После синустрабекулэктомии возникает боязнь света. Этот неприятный симптом пройдет самостоятельно в течение одной-трех недель. При нахождении на солнце, рекомендуется надевать солнцезащитные очки.

Также необходимо придерживаться следующих советов:

  • После хирургического воздействия, пару часов находитесь в позе лежа на спине;
  • Не растирайте глаза. Можно смахивать лишь слезовыделение стерильной салфеткой;
  • Тщательно мойте руки перед использованием капель;
  • Не поднимайте предметы более семи килограммов в течение одного месяца;
  • Не занимайтесь плаванием полтора месяца после хирургического воздействия.
  • Не управляйте транспортным средством в период реабилитации;
  • Не пользуйтесь косметикой в течение полумесяца после синустрабекулэктомии.

Мойте руки перед использованием капель!

Лечение глаукомы

Глаукома – это заболевание, при котором разрушаются клетки сетчатки и зрительного нерва в связи с повышенным внутриглазным давлением (ВГД).

В передней части глаза, между хрусталиком и роговицей, есть небольшое пространство, называемое передней камерой. Прозрачная жидкость циркулирует в ней, омывая и питая окружающие ткани. Когда внутриглазная жидкость начинает слишком медленно оттекать из передней камеры, ее накопление вызывает повышение внутриглазного давления.

Если его не контролировать, это может привести к повреждению зрительного нерва и других структур глаза, а затем – и к потере зрения.

Важно! Опасность глаукомы в том, что она развивается бессимптомно. При отсутствии своевременного лечения, необратимо вызывает слепоту. В результате острого приступа глаукомы возможна внезапная потеря зрения.Глаукома может возникнуть в любом возрасте, но чаще всего это заболевание развивается в пожилом возрасте.

Глаукома может возникнуть в любом возрасте, но чаще всего это заболевание развивается в пожилом возрасте.

Основные формы глаукомы

Выделяют такие основные формы глаукомы как: открытоугольная и закрытоугольная глаукома

Открытоугольная глаукома (ОУГ)

ОУГ оставляет более 90% случаев заболевания глаукомой. При открытоугольной глаукоме доступ к естественной дренажной системе открыт, но нарушены ее функции. В результате происходит постепенное повышение внутриглазного давления.

Симптомы ОУГ

Открытоугольная глаукома опасна тем, что протекает практически бессимптомно (процесс может продолжаться несколько лет). Человек иногда совершенно случайно обнаруживает, что у него видит только один глаз.
При появлении признаков острого приступа глаукомы необходимо срочно обратиться к врачу-офтальмологу

Закрытоугольная глаукома (ЗУГ)

При закрытоугольной форме глаукомы внутриглазная жидкость не утекает из глаза из-за того, что нет доступа к естественной дренажной системе глаза – радужка перекрывает угол передней камеры. В результате чего давление нарастает.

Симптомы ЗУГ Затуманивание зрения, боль, в т.ч. головная, сужение поля зрения. Значительно ухудшается зрение в темное время суток. Иногда при взгляде на яркий свет перед глазами появляются “радужные круги”.

Особую опасность представляет острый приступ глаукомы, который сопровождается:

  • Резкой болью в глазу и в соответствующей половине головы;
  • Явными зрительными нарушениями (затуманивание зрения или резкое понижение вплоть до полной слепоты);
  • Покраснение глаза (расширение сосудов переднего отрезка глазного яблока), отек роговицы, уменьшение глубины передней камеры, расширение зрачка и отсутствие его реакции на свет;
  • Появлением ореолов вокруг источников света.

Диагностика

Наиболее частым симптомом глаукомы является повышение внутриглазного давления (ВГД). Но для того чтобы выявить начало заболевания, простого измерения ВГД недостаточно.

В клинике “Глазная хирургия Расческов” обследование выполняется при помощи комплекса современного оборудования и включает в себя:

  • измерение внутриглазного давления (ВГД (тонометрия);
  • исследование поля зрения (периметрия);
  • измерение рефракции (способность оптической системы глаза преломлять световые лучи);
  • ультразвуковые исследования;
  • исследование нервных волокон зрительного нерва (оптическая когерентная томография);
  • определение глубины передней камеры глаза и толщины хрусталика (так как зачастую причиной высокого давления является его смещение или увеличение в размере);
  • исследование строения угла передней камеры, через который осуществляется отток жидкости из глаза (гониоскопия).

Основной задачей в лечении глаукомы является выявление причин повышения ВГД и его нормализация за счет:

  • Восстановления и активации естественных путей оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ);
  • Создания альтернативных путей оттока ВГЖ;
  • Угнетения продукции ВГЖ.

Мы применяем лазерные и хирургические методы лечения глаукомы. В зависимости от формы, стадии, сопутствующих заболеваний каждому пациенту подбирается индивидуальная программа лечения.

Важно! Консервативное лечение с применением капель, угнетающих продукцию ВГЖ, часто обладает множеством побочных эффектов, влияющих на нервную, сердечно-сосудистую систему.Нерегулярное применение капель, а также неправильное их хранение в результате приводит к низкой эффективности лечения и продолжения развития заболевания!

Преимущества лазерного лечения:

  • обеспечивает положительные долгосрочные результаты
  • безопасно, не вызывает осложнений;
  • позволяет точечно вмешиваться только в пораженные участки глаза;
  • отсутствуют противопоказания к лечению;
  • при необходимости имеется возможность проведения повторных лазерных вмешательств
  • После сеанса пациент может вернуться домой и вести привычный образ жизни.

Результаты лазерного лечения

  • во многих случаях устойчиво снижает ВГД без оперативного вмешательства
  • позволяет существенно сократить зависимость пациента от лекарственных препаратов, а зачастую, на ранних стадиях глаукомы полностью освободить от их применения
  • обеспечивает положительные долгосрочные результаты

Как проходит лечение

  • Сеанс лазерного лечения длится не более 10 минут, на глаз пациента устанавливается специальная линза и выполняется сеанс лечения;
  • Процедура проводится амбулаторно, без госпитализации в режиме «одного дня», под местной капельной анестезией;
  • Процедура проводится бесконтактно, без разреза глазного яблока;
  • Специальная подготовка пациента и сбор анализов не требуется.
  • Лечение может быть проведено в день обследования.

Виды лазерного лечения глаукомы

Селективная лазерная трабекулопластика (SLT)

Данная технология является самой передовой и безопасной разработкой в лазерном лечении ОУГ на сегодняшний день. Проводится с помощью новейшей комбинированной лазерной системы LightLas SeLecTor Lightmed (США-Тайвань).

Селективная лазерная трабекулопластика применяется с целью активации и очищения естественных путей оттока ВГЖ от белка и пигмента. Энергия и продолжительность воздействия лазера подобраны таким образом, что термического повреждения трабекулярной ткани не происходит, а имеет место лишь избирательное разрушающее воздействие на пигмент, создающий затруднение оттоку внутриглазной жидкости. В результате восстанавливаются естественные физиологические пути оттока жидкости и стабилизируется уровень ВГД.

Показания:

  • Открытоугольная глаукома;
  • Узкоугольная глаукома после иридотомии;
  • При непереносимости или низкой эффективности медикаментозной терапии глаукомы, в том числе у пациентов, имеющих сложности с соблюдением режима применения гипотензивных глазных капель;
  • При умеренной и выраженной пигментации трабекул в области угла передней камеры;
  • У пациентов с постувеальной, псевдоэксфолиативной, пигметной и афакичной глаукомой;

Инфракрасная диодная тарбекулопластика

Проводится с применением инфракрасного диодного лазера IQ 810 (IRIDEX США). Основным механизмом действия инфракрасного диодного лазера при трабекулопластике является коагуляция (припаивание) пигментированной части трабекулы.

В ходе воздействия лазера происходит сокращение трабекулярной ткани в местах прижиганий и растяжение ее между коагулятами, а также идет стимуляция эндотелиальных клеток трабекулярной сети. В результате происходит улучшение оттока внутриглазной жидкости по естественным путям.

Показания:

  • Открытоугольная глаукома первичная;
  • Глаукома низкого давления;
  • Псеводэксфолиативная, пигментная глаукома.

Периферическая иридотомия (иридэктомия)

Заключается в формировании с помощью лазера небольшого отверстия в периферическом отделе радужки. Проводится с применением с применением диодного лазера Visulas 532s (Zeiss, Германия) и инфракрасного диодного лазера IQ 810 (IRIDEX США).

Иридэктомия показана при функциональном зрачковом блоке.

В результате лечения открывается угол передней камеры, создается дополнительный отток ВГЖ из задней камеры глаза и давление между задней и передней камерами глаза выравнивается, уровень ВГД стабилизируется.

Показания:

  • Закрытоугольная глаукома;
  • Узкоугольная глаукома;
  • Пигментная глаукома;
  • Иридохрусталиковый блок.

Циклофотокоагуляция

Применяется для лечения терминальных стадий глаукомы, при полном отсутствии зрения в случае болевого синдрома. Позволяет блокировать выработку ВГЖ, в результате снижается уровень ВГД и исчезает болевой синдром.

Проводится с применением инфракрасного диодного лазера IQ 810 (IRIDEX США).

Показания: Терминальная глаукома

Хирургические технологии лечения глаукомы

Хирургическое лечение применяется, когда ни капли, ни лазерные методы не могут эффективно снизить уровень ВГД или глаукомный процесс находится уже на развитой стадии.

Преимущества хирургического лечения

  • Операции прогнозируемы, малотравматичны, безболезненны;
  • Проводятся амбулаторно в режиме «одного дня» под местной анестезией;
  • Минимальный уровень осложнений;
  • Не требуется длительное стационарное лечение;
  • Быстрая зрительная реабилитация.

Результат лечения

  • Стабилизируется уровень ВГД;
  • Позитивные долгосрочные результаты.

В клинике «Глазная хирургия Расческов» применяются несколько видов хирургического лечения глаукомы

Трабекулотомия ab interno

Микрохирургическая операция, направленная на восстановление дренажной системы.

В ходе операции через сверхмалый прокол в роговице специальным зондом и оптической системой изнутри (аb interno) по кругу внутри стенки канала наносятся дренажные насечки, позволяющие улучшить отток ВГЖ.

В результате канал очищается, а ВГД стабилизируется.

Важно! Данная операция имеет очень высокую эффективность даже при органических изменениях дренажной системы. Может применяться в комбинации с операцией – факоэмульсификация катаракты

Факоэмульсификация

Катаракта и глаукома – разные по своей природе заболевания, но очень часто могут соседствовать друг с другом. Во многих случаях причиной повышения ВГД является несоразмерно увеличившийся из-за развития катаракты и сместившийся за счет несостоятельных связок хрусталик, который нарушает отток ВГЖ. Поэтому первым этапом на стадии декомпенсации ВГД становится операция по замене естественного хрусталика на интраокулярную линзу (факоэмульсификация).

Тем самым полностью выключается патологический механизм, нормализуется внутриглазная диспропорция и улучшается отток внутриглазной жидкости.

Вместе с тем, глаукома может существовать и как самостоятельное заболевание, а катаракта — развиться уже позднее.

В любом случае, ситуация, когда катаракта осложнена глаукомой, требует своевременного оперативного вмешательства.

Проведение операции ФЭК стабильно снижает уровень ВГД на 5 мм.рт.ст. Имеет высокую эффективность, если нет изменений дренажной системы

Стентирование шлеммова канала световодом Glaucolight

Микроинвазивная операция, которая применяется с целью активации естественных путей оттока ВГЖ.

В ходе операции через микропрокол в дренажный канал вводится лазерный световод. Он устраняет блок внутри него и помогает ввести нить, с помощью которой расширяется внутренняя стенка канала, и канал удерживается в открытом состоянии. В результате происходит увеличение оттока ВГЖ.

Данное оперативное вмешательство наиболее сохраняет анатомию глаза.

При неэффективности операций улучшающих естественный отток ВГЖ или при состояниях, не позволяющих восстановить естественный отток ВГЖ применяются технологии, направленные на создание альтернативной дренажной системы.

В клинике «Глазная хирургия Расческов» с этой целью применяется авторская запатентованная технология по имплантации дренажного клапана Ahmed GlaucomaValve.

Имплантация клапана Ahmed

Клапан Ахмеда представляет собой устройство для контроля внутриглазного давления, которое имплантируется внутрь глаза.

Позволяет создать дополнительный резервуар для жидкости и вывести ее за глаз через микротрубочку, проложенную во внутренних оболочках глаза.

Расческов Александр Юрьевич разработал технологию имплантации клапана Ahmed, которая позволяет во многом снизить риск послеоперационных осложнений.

Данная технология запатентована (патент на изобретение «Способ имплантации дренажного клапана для нормализации внутриглазного давления» №2434613 от 27.11.2011г.

Непроникающая глубокая склерэктомия

Хирургическое вмешательство, которое позволяет восстановить естественный баланс жидкости в глазу за счет формирования альтернативных путей оттока ВГЖ.

Особенностью НГСЭ является то, что для облегчения оттока жидкости из передней камеры глаза при глаукоме не создают сквозные отверстия, а хирургически или лазером истончают периферический участок мембраны роговицы, который обладает естественной влагопроницаемостью.

НГСЭ может сочетаться с имплантацией специальных коллагеновых дренажей, которые препятствуют рубцеванию тканей и снижению эффекта операции в будущем.

Кроме того, именно НГСЭ позволяет избавиться от глаукомы на ранних стадиях развития болезни, когда еще нет органических изменений дренажной системы и волокон зрительного нерва.

Как подготовиться к операции?

Если Вам назначена хирургическая операция, Вам необходимо получить заключение следующих специалистов об отсутствии противопоказаний к операции:

  • Стоматолог;
  • Лор-врач;
  • Эндокринолог (при наличии сахарного диабета)

А также сдать ряд анализов и исследований:

  • кровь на общий анализ (срок годности 10 дней);
  • кровь на сахар (срок годности 10 дней);
  • моча на общий анализ (срок годности 10 дней);
  • реакция Вассермана (RW) (срок годности 10 дней);
  • кровь на антитела к ВИЧ (независимо от возраста), HBs антиген, гепатит С (срок годности 1 месяц);
  • флюорографическое исследование (срок годности 1 год);
  • ЭКГ (срок годности 1 месяц).

После получения результатов всех исследований и прохождения обследований у специалистов необходимо получить заключение терапевта об отсутствии противопоказаний к операции.

За день до операции Вам позвонит мед.регистратор и сообщит время, в которое Вам необходимо подойти в клинику.

Не рекомендуется приходить на операцию в шерстяной одежде.

Что важно знать при глаукоме?

Глаукома очень коварное заболевание, борьба с которым может продолжаться всю жизнь.

При глаукоме утрата зрительных функций необратима. Сам процесс лечения глаукомы направлен на то, чтобы остановить дальнейшее развитие болезни, но восстановить уже утраченное — невозможно.

Что важно знать, если Вам поставили диагноз глаукома:

  • Вам необходимо динамическое наблюдение у офтальмолога, контроль ВГД не реже 1-2 раза в месяц
  • При появлении симптомов острого приступа глаукомы срочно обратиться к специалисту;
  • Старайтесь избегать движений с резкими поворотами и наклонами головы, нельзя становиться вниз головой.
  • При вождении автомобиля не стоит управлять автомобилем в сумеречное или ночное время.
  • Обязательно соблюдайте правильный режим питания. Злоупотребление острыми, солеными и копчеными блюдами могут повысить артериальное давление, что в свою очередь приведет к повышению внутриглазного давления.
  • Рекомендованное количество жидкости не более полутора литров в сутки, так как большой объем жидкости может увеличить секрецию внутриглазной жидкости, что в дальнейшем станет причиной колебаний внутриглазного давления.
  • Обратите внимание на правильное положение тела во время сна. Низкое положение головы во время сна вызывает застой внутриглазной жидкости. Голова должна быть приподнята.

>Проведение операции по трабекулэктомии при глаукоме

История болезни

Миссис Деарден обратилась к офтальмологу после того, как ее оптик заподозрил у нее повышенное внутриглазное давление. Обследование в глазной клинике подтвердило это подозрение — ВГД составляло 28 мм рт. ст. в правом глазу и 30 мм — в левом.
При осмотре сетчатки с помощью офтальмоскопа врач обнаружил признаки глаукоматозной экскавации диска зрительного нерва. Проведенная периметрия показала, что в поле зрения миссис Деарден имеются участки с утерянной чувствительностью. На основании этого врач поставил первоначальный диагноз — открытоугольная глаукома.
Миссис Деарден были назначены бета-блокаторы в форме глазных капель дважды в день с расчетом, что это снизит ВГД. Через шесть недель она вернулась в клинику для аналогичной серии тестов, которые показали, что ВГД снизилось, но по-прежнему остается на граничных значениях 22-23 мм рт. ст. После этого лечение было дополнено другим препаратом — дорзоламидом в каплях. Такая комбинация препаратов должна была снизить продукцию водянистой влаги и одновременно улучшить ее отток. Еще через шесть недель были проведены новые тесты. В то время как давление в правом глазу снизилось до 19 мм рт. ст., в левом оно оставалось высоким (23 мм рт. ст.). Поле зрения продолжало сужаться. Было принято решение провести трабекулэктомию, с целью создать «клапан безопасности» в левом глазу. Спустя две недели миссис Деарден поступила в дневной стационар для операции. Трабекулэктомия проводится под местной анестезией, которая вводится в окологлазное пространство через веки.

10:00. Подготовка операционного поля

Анестезиолог проверяет, что анестетик дал требуемый эффект (глаз в течение нескольких часов будет обездвижен). Одновременно он наблюдает за пульсом миссис Деарден, чтобы убедиться в отсутствии атипичных реакций. Когда он уверен, что пациентка готова, он перевозит ее из предоперационной комнаты в операционную. Там ассистент в последний раз убеждается, что все в порядке, и хирург подготавливает глаз к операции. Операционное поле обрабатывается антисептиком и покрывается стерильной пленкой. Глаз держится открытым с использованием векорасширителя.

10:05. Первый разрез — вскрытие конъюнктивы

Перед операцией хирург размещает бинокулярный операционный микроскоп над операционным полем. Он будет пользоваться им в течение всей этой ювелирной операции. Для удержания глаза в правильном положении на верхнюю прямую мышцу глаза накладывается единичный стежок — тракционный шов. Он оттягивает мышцу и может быть использован, чтобы повернуть глазное яблоко вниз, открывая доступ к верхней части глаза. Конъюнктива рассекается в верхнем сегменте глаза с помощью пружинных ножниц. Разрез может иметь различную форму. В данном случае хирург сформировал маленький прямоугольный лоскут, который поднимается вверх.

10:07. Обнажение склеры

Когда конъюнктивальный лоскут сформирован и отодвинут в сторону, обнажается подлежащая склера. Это плотная соединительнотканная оболочка, которая покрывает большую часть глаза (за исключением роговицы) и придает ему белый вид.
Прозрачный конъюнктивальный лоскут отсечен и сдвинут к векорасширителю, открывая склеру (белок глаза), лежащую под конъюнктивой.
Монитор, подключенный к операционному микроскопу, показывает происходящее в увеличенном масштабе. Это позволяет остальной хирургической группе, участвующей в операции, — ассистенту и анестезиологу — и другим наблюдателям, например студентам, следить за процедурой, не подвергая риску операционное поле.
При вскрытии конъюнктивы для обнажения склеры ее можно удерживать в натянутом положении с помощью плоских притупленных лезвий — это облегчает рассечение.

10:10. Формирование склерального лоскута

После обнажения склера рассекается. В связи с ее прочностью — склера обеспечивает прикрепление мышц и помогает удерживать форму глазного яблока — может быть использован алмазный скальпель.
На поверхности склеры делают три несквозных надреза, формирующие незамкнутый прямоугольник. Они образуют края лоскута, который сдвигают, открывая доступ к подлежащей трабекулярной сети. Основание лоскута расположено в области лимба — стыка между склерой и роговицей.

10:15. Отделение склерального лоскута

Лоскут склеры сформирован и осторожно приподнимается. Это делается для того, чтобы открыть доступ к глубоким слоям склеры в области лимба, в которых расположена трабекулярная сеть.
Чтобы сдвинуть сформированный склеральный лоскут, хирург фиксирует его края с помощью тонких зажимов и отслаивает с помощью ножа-скребца (расслаивателя). Этот инструмент напоминает скальпель, но имеет притупленный конец. Хирург производит им «отскабливающие» движения. Лоскут укладывается на роговицу.

10:20. Трабекулэктомия

Хотя операция называется «трабекулэктомия», то есть удаление трабекулы, на самом деле удаляется только небольшой участок трабекулярной сети. Трабекулярная сеть -дренажная система, расположенная в углу передней камеры глаза и впадающая в шлеммов канал. У больных глаукомой нарушается баланс между продукцией водянистой влаги и ее оттоком, что приводит к повышению внутриглазного давления. Удаление части трабекулярной сети позволяет остальным дренажным каналам расшириться.
Участок ткани иссекается с помощью остроконечного скальпеля (иногда алмазного). У части пациентов — особенно темнокожих или склонных к образованию рубцов — возможно развитие келоида (избыточное рубцевание). Фиброзная ткань при этом может перекрывать сформированные дренажные каналы. Поэтому пациентам, относящимся к группе риска, на операционное поле накладывают кусочек марли, смоченной в цитотоксическом (подавляющем рост клеток) препарате. Это делается примерно за три минуты до первого разреза на склере.

10:25. Периферическая иридэктомия

Перед тем как склера будет закрыта, делается разрез в радужной оболочке. Эта процедура, известная как иридэктомия (или иридотомия, если проводится с помощью лазера), включает в себя вытягивание края радужной оболочки через прорезь в склере и иссечение участка. Это действует как шунт, позволяющий водянистой влаге оттекать более эффективно. Для лечения закрытоугольной глаукомы применяется только операция иридотомии (без трабекулэктомии), но так как миссис Деарден страдает открыгоугольной глаукомой, ей необходимы обе эти процедуры.

10:30. Закрытие раны

Склеральный лоскут над иссеченным участком репонируется (возвращается на место) и закрепляется двумя швами. После этого репонируется и пришивается конъюнктивальный лоскут. В этом случае используется непрерывный шов, однако по углам лоскута делается и по два одиночных шва. Послеоперационное лечение проводится двумя типами препаратов — одни расширяют зрачок, другие представляют собой комбинации стероидов (для. минимизации воспаления) и антибиотиков (для предупреждения инфекции).

Послеоперационное восстановление и контрольные проверки

Восстановительный период длится недолго. В течение этого времени следует избегать физических нагрузок. Миссис Деарден, как и остальные пациенты, должна знать, что операция позволит сохранить оставшееся зрение, но не устранит повреждения, нанесенные волокнам зрительного нерва. Пациенты, перенесшие антиглаукомные операции, регулярно проходят осмотр у офтальмолога, который будет отслеживать уровень ВГД и его влияние на зрительный нерв и проводить перимерию.
Признаком того, что операция была успешной, является появление полусферического прозрачного пузырька на конъюнктиве под верхним веком. Накопление жидкости указывает на то, что водянистая влага успешно выводится из глаза. Если пузырек не образуется, это указывает на то, что сформировать дренаж не удалось.
Также возможно повторное блокирование дренажной системы глаза, приводящее к повышению внутриглазного давления. В редких случаях требуется дальнейшее лечеиие глазными каплями или повторная операция. Однако чаще всего одной операции достаточно для нормализации ВГД и предупреждения дальнейшего ухудшения зрения.
Тело человека. Снаружи и внутри. №29 2009