Трофобласта

Содержание

>Трофобластическая болезнь: симптомы и лечение

Разновидности трофобластической болезни

Согласно международной классификации болезни (МКБ), трофобластическая болезнь включает доброкачественные новообразования (полный, частичный пузырный занос) и злокачественные формы (эпителиоидноклеточная опухоль, опухоль плацентарного ложа, хориокарцинома).

Учитывая обширность поражения, выделяют четыре стадии трофобластической болезни:

  • 1 стадия — опухолевое новообразование локализуется в маточном теле;
  • 2 стадия — патологические клетки распространяются на влагалище и придатки;
  • 3 стадия — опухоль выходит на границы гениталий;
  • 4 стадия — метастазы распространяются на другие органы (головной мозг, печень, почки, легкие).

Развитие трофобластической болезни в период вынашивания чаще приводит к внутриутробной гибели плода. В некоторых случаях беременность сохраняется, однако это приводит к значительным физическим порокам эмбриона. Как правило, наступает преждевременная родовая деятельность, после чего ребенок погибает.

Причины возникновения трофобластической болезни

Точные причины образования патологии не установлены. Специалисты выделяют несколько теорий патогенеза трофобластической болезни (иммунологическая, ферментативная и пр.). Согласно одной из них мутация клеточных структур происходит вследствие перенесенных вирусных патологий. В основе других теорий лежит чрезмерная активность ферментов, ослабление иммунитета и дефицит белка.

К факторам, провоцирующим развитие патологии, относятся:

  • возраст моложе 20, старше 40 лет;
  • внематочные беременности, выкидыши, аборты в анамнезе;
  • перенесенная трофобластическая болезнь во время предыдущей беременности;
  • позднее начало первых менструаций (менархе);
  • раннее начало сексуальных отношений (до 16 лет).

Вероятность образования хориокарциномы увеличивается у женщин, которые перенесли инвазивный пузырный занос.

Симптомы трофобластической болезни

Доброкачественные трофобластические образования, возникающие в период вынашивания, сопровождаются следующей симптоматикой:

  • появление кровянистых вагинальных выделений с мелкими пузырьками;
  • отеки, приступы головных болей, повышенное давление;
  • общее недомогание, истощение;
  • тошнота, рвота;
  • печеночная недостаточность;
  • повышенный уровень ХГЧ в крови;
  • отсутствие шевелений, сердечной деятельности плода и других признаков беременности при положительных результатах теста.

Появление доброкачественных опухолевых новообразований при трофобластической болезни может сопровождаться возникновением лютеиновых кист яичника, наличие которых проявляется болями в поясничной области и внизу живота.

Злокачественные трофобластические новообразования возникают как осложнения опухоли доброкачественного характера. Также они развиваться после перенесенного аборта или через время после родоразрешения. Первые признаки патологии наблюдаются спустя 4-12 месяцев после беременности. Нередко опухоли образуются через 10 лет и более.

Основной признак злокачественного новообразования при трофобластической болезни — влагалищные выделения разного оттенка и интенсивности. Также наблюдается резкое уменьшение массы тела, быстрая утомляемость, снижение работоспособности. При появлении метастаз возникают боли внизу живота или других органах.

При отсутствии целесообразной терапии трофобластическая болезнь может стать причиной таких осложнений:

  • разрыв кист яичников;
  • тяжелый токсикоз с постоянными приступами рвоты;
  • образование воспалительного процесса в придатках, матке;
  • преэклампсия;
  • геморрагический шок;
  • распространение метастаз в другие органы;
  • летальный исход.

Регулярные кровотечения приводят к анемии, которая сопровождается повышением температуры, огрублением молочных желез, ознобом, патологическими выделениями из сосков. При поражении легких возникает сильный кашель с прожилками крови. Головные боли, ухудшение зрения и головокружения свидетельствуют о метастазировании опухоли в головной мозг.

Опухоль площадки плаценты редко диагностируется как отдельная форма. Чаще протекает доброкачественно. Вероятность появления метастаз составляет около 15%. Патологический процесс может распространяться на печень, влагалище, легкие и головной мозг.

Диагностика трофобластической болезни

Диагностика заболевания начинается с изучения и анализа гинекологического анамнеза (количество перенесенных внематочных беременностей, выкидышей, абортов, болезней и пр.). Также определяется локализация болезненных ощущений в животе, груди и характер вагинальных выделений (умеренные, интенсивные, мажущие).

Затем акушер-гинеколог проводит гинекологическое обследование, в ходе которого могут быть обнаружены следующие критерии диагноза:

  • наличие размягченных узлов;
  • цианоз слизистых внутренних гениталий;
  • неравномерное увеличение матки, болезненность органа при обследовании;
  • наличие метастазированных очагов (темно-вишневые образования).

Поскольку трофобластическая болезнь не сопровождается специфической симптоматикой и указанные нарушения могут быть проявлениями других гинекологических патологий, установить точный диагноз с помощью перечисленных диагностических методов невозможно. При подозрениях на трофобластическую болезнь проводятся дополнительные клинические исследования.

Обязательным в диагностике патологии считается трансвагинальное УЗ-обследование, которое обеспечивает детальное обследование яичников, фаллопиевых труб и матки. Проведение УЗИ позволяет обнаружить опухолевые новообразования на ранних стадиях развития. Подтверждает диагноз обнаружение кист яичника, появление которых часто сопровождает трофобластическую болезнь.

Из лабораторных методов пациентке назначается анализ крови на уровень ХГЧ. При трофобластических опухолевых новообразованиях концентрация хорионического гонадотропина значительно превышает нормальные показатели. Также проводится обследование тканей пораженного органа (биообразец для анализа берется в ходе диагностического выскабливания).

При подозрении на метастазирование опухолевого процесса используются дополнительные диагностические методы, которые позволяют определить локализацию метастазов:

  • МРТ головного мозга;
  • УЗ-обследование внутренних органов;
  • рентгенография грудной клетки;
  • компьютерная томография;
  • тазовая ангиография.

В 80% случаях метастазы распространяются в легкие и головной мозг. Реже поражается печень и почки. При необходимости показана консультация нейрохирурга, пульмонолога.

Лечение трофобластической болезни

Терапия трофобластических опухолевых новообразований разрабатывается врачом с учетом индивидуальных особенностей и возраста пациентки, формы и характера патологии.

Лечение пузырного заноса направлено на удаление новообразования путем вакуумной аспирации. При сильных вагинальных кровотечениях показано удаление матки с дальнейшим гистологическим анализом ее тканей. Дальнейшая тактика терапевтического воздействия определяется результатами клинических исследований. Если еженедельное выявление концентрации ХГЧ, УЗИ тазовых органов и рентген легких не обнаружило признаков озлокачествления опухоли, химиотерапия не проводится. В подобном случае пациентке необходимо наблюдаться у гинеколога и избегать беременности на протяжении года.

Протокол лечения трофобластической болезни злокачественного характера подразумевает проведение химиотерапии. Подобная процедура назначается при борьбе с патологией без хирургического вмешательства. Особенно это касается пациенток детородного возраста. Химиотерапевтические препараты вводятся внутривенно или внутримышечно. Курс лечения составляет 4-5 процедур в день с промежутком в 7-12 суток. При возникновении тошноты и рвоты интервалы между сеансами увеличиваются.

Удаление опухолевых новообразований оперативным путем осуществляется при следующих показаниях:

  • наличие профузного кровотечения;
  • размеры опухоли соответствуют 12-14 неделям вынашивания;
  • перфорация матки;
  • большое количество перенесенных родоразрешений;
  • возраст старше 35 лет.

Обычно во время оперативного вмешательства удаляется только матка (яичники сохраняются). В качестве вспомогательного лечения приписываются иммунокорректирующие лекарственные средства.

Своевременное обнаружение и терапия трофобластических злокачественных опухолей 1-2 стадии, как правило, приводит к полному выздоровлению. На 3 стадии патологии прогнозы менее благоприятны. Возможно развитие побочных явлений в виде кровохарканья, маточных кровотечений, паралича или инсульта.

Прогнозы после лечения трофобластической болезни

Своевременная терапия химиопрепаратами позволяет полностью избавиться от болезни 100% женщин без метастазов и 75% пациенток с распространением патологического процесса в другие органы. Рецидивы трофобластических опухолевых заболеваний наблюдаются в 5-8% случаях.

У женщин, которые прошли комплексное лечение трофобластической болезни, способности к деторождению сохраняются. Примерно 80% пациенток могут зачать и выносить здорового ребенка. Каких-либо специфических нарушений у плода, мама которого прошла курс химиотерапии, не наблюдается.

Планировать беременность после терапии трофобластической болезни рекомендуется не раньше, чем через год. При диагностировании опухоли повышенного риска, о зачатии стоит задумываться спустя 2 года после химиотерапии. Весь период следует пользоваться гормональными контрацептивными препаратами, которые обеспечат предохранение от нежелательной беременности.

На протяжении года нужно регулярно обследоваться у гинеколога и ежемесячно сдавать анализ крови на ХГЧ. В дальнейшем анализ проводится раз в четыре месяца.

Профилактика трофобластической болезни

Специфических мер по предупреждению трофобластической болезни не существует. Специалисты выделяют несколько рекомендаций и правил, следование которым позволит значительно сократить вероятность развития патологии. К ним относятся:

  • грамотное использование контрацептивных средств, исключение абортов;
  • своевременная терапия патологий мочеполовой системы;
  • прохождение комплексного медицинского обследования перед планированием беременности (это позволит обнаружить возможные отклонения и провести соответствующее лечение);
  • регулярное посещение гинеколога (не менее 2 раз в год);
  • постановка на учет сразу после обнаружения признаков беременности (особенно касается женщин группы риска).

Регулярные визиты к врачу, соблюдение перечисленных рекомендаций и сдача анализов обеспечат своевременное выявление болезни и ее эффективное лечение.

Внимание! Данная статья размещена исключительно в ознакомительных целях и ни при каких обстоятельствах не является научным материалом или медицинским советом и не может служить заменой очной консультации с профессиональным врачом. За диагностикой, постановкой диагноза и назначением лечения обращайтесь к квалифицированным врачам!

Количество прочтений: Дата публикации:

Трофобластическая болезнь

Трофобластическая болезнь

DiseasesDB

MedlinePlus

MeSH

Трофобластическая болезнь (от греч. trophe — пища, питание и blastos — росток, зародыш) — заболевание, в основе которого лежит нарушение развития и роста трофобласта, сопровождающееся последовательными морфологическими изменениями от пузырного заноса до хориокарциномы с соответствующими биологическими и клиническими признаками. Проявляется тремя основными формами: синцитиальным эндометритом, пузырным заносом и хорионэпителиомой. Заболевание чаще всего встречается в Юго-Восточной Азии и островах Тихого океана и относительно редко — в Европейских странах и США. Уникальность данного заболевания в том, что эти опухоли представляют собой аллотрансплантанты, которые возникают в момент зачатия и в случае злокачественной трансформации происходит прорастание в ткани материнского организма, а также метастазирование.

Эпидемиология

Трофобластическая болезнь составляет до 3,6 % злокачественных опухолей женщин.В настоящее время в Европе один случай данного заболевания приходится на 2000-3000 беременностей. В США один случай на 600-2000 беременностей, а в восточно — азиатских странах болезнь встречается на 40 раз чаще, чем в Европе.

Классификация FIGO

  • Стадия I — опухоль в пределах матки
    • Ia- отсутствие факторов риска.
    • Ib- наличие одного фактора риска.
    • Ic- наличие двух факторов риска.
  • Стадия II — опухоль распространяется за пределы матки, но ограничена половыми органами.
    • IIa- отсутствие факторов риска.
    • IIb- наличие одного фактора риска.
    • IIc- наличие двух факторов риска.
  • Стадия III — опухоль распространяется за пределы матки, но ограничена половыми органами.
    • IIIa- отсутствие факторов риска.
    • IIIb- наличие одного фактора риска.
    • IIIc- наличие двух факторов риска.

  • Стадия IV — наличие прочих (кроме легких) отдаленных метастаз.
    • IVa- отсутствие факторов риска.
    • IVb- наличие одного фактора риска.
    • IVc- наличие двух факторов риска.

Факторы риска:

  1. β- ХГЧ более 100000 мМЕ/мл.
  2. Длительность заболевания более 6 мес. с момента предыдущей беременности.

Этиология и патогенез

Несмотря на многочисленные исследования, до сих пор причина точного возникновения заболевания не известна.

В патогенезе трофобластической болезни основную роль отводят иммунологическим взаимоотношениям матери и плода. Считается, что при антигенной несовместимости матери и плода и преобладании иммунологической реакции к пролиферативным изменениям трофобласта беременность обычно закачивается выкидышем. Пузырный занос развивается в том случае, если реакция, вызванная антигенами плода, слабее, чем пролиферативные изменения трофобласта.

Некоторые исследователи Юго-восточной Азии считают, что данное заболевание может носить вирусный характер.

Клиническая картина

Для заболевания характерна следующая клиническая картина:

  • Кровотечения различной интенсивности. Они обусловлены разрушением кровеносных сосудов в месте возникновения опухоли, а также возможными метастазами во влагалище.
  • Увеличение размеров матки, не соответствующее сроку беременности. В большинстве случаем размер матки больше соответствующего срока беременности.
  • Боли внизу живота. Боли связывают с наличием опухоли в полости матке. Также возможны кинжальные боли при перфорации матки или угрозе ее разрыва.
  • Рвота.
  • Поздний токсикоз.
  • Метастазы.

Диагностика

Диагноз трофобластической болезни ставится на основании клинических данных, данных гистологического исследования, результатов рентгенологического исследования и КТ.

Предположительный диагноз, который был поставлен после гистологического исследования, обязательно должен быть подтвержден результатами определения хорионического гонадотропина и трофобластического β-глобулина в сыворотки крови.

Лечение

Во время лечения трофобластической болезни применяют хирургический метод, а также лучевую и химиотерапию.

  1. Хирургический метод. В последнее время в связи с успехами химиотерапии роль хирургического вмешательства значительно уменьшилась. Показаниями к оперативному лечению остаются маточные кровотечения из распадающегося опухолевого узла, резистентность опухоли к лечению, стабилизация показателей β-ХГЧ на высоких цифрах без снижения.
  2. Лучевая терапия. Чаще применяют в сочетании с оперативным вмешательством или для лечения метастазов.
  3. Химиотерапия. Данный вид опухоли единственный среди злокачественных новообразований, который можно излечить с помощью химиопрепаратов даже при многочисленных метастазах. Основными препаратами являются метотрексат, дактиномицин, даунорубицин.

    ТРОФОБЛАСТ

    ТРОФОБЛАСТ (греч. trophe пища, питание + blastos росток, зародыш; син.: трофэктодерма, хориальный эпителий) — наружная клеточная масса зародыша. Трофобласт образует сплошной клеточный покров всего зародышевого комплекса, в дальнейшем формирует эпителиальный покров ворсинок хориона, а впоследствии — ворсинок плаценты.

    Трофобласт плацентарных млекопитающих гомологичен эктодермальному эпителию серозной (хориальной) оболочки рептилий, птиц, сумчатых, но отличается чрезвычайно ранним обособлением от остального материала зародыша и ранней дифференцировкой.

    В ходе дробления зародыша (см.) человека к концу 1-й недели внутриутробного развития его клеточный материал дифференцируется на эмбриобласт (внутреннюю клеточную массу) и трофобласт (наружную клеточную массу). Т. представлен многочисленными мелкими светлыми бластомерами с гидратированной цитоплазмой, которые обрастают скопление более малочисленных крупных базофильных клеток эмбриобласта. В бластоцисте клетки Трофобласта становятся уплощенными (см. Дробление яйца).

    При имплантации бластоцисты у человека, к-рая начинается на 6 — 7-е сутки с момента оплодотворения, Т., контактирующий со слизистой оболочкой матки, разрастается, образуя разветвляющиеся и соединяющиеся друг с другом тяжи клеток, и начинает дифференцироваться на цитотрофобласт и синцитиотрофобласт. Клетки цитотрофобласта контактируют подобно эпителиальным клеткам, активно делятся. Его поверхностные клетки сливаются и формируют синцитиотрофобласт, состоящий из многоядерных либо гигантских клеток различной величины и формы. Синцитиотрофобласт в месте контакта с тканями слизистой оболочки матки активно разрастается и, образуя выросты, внедряется в глубь эндометрия (см. Беременность). Вырабатываемые им гидролитические ферменты обеспечивают у человека разрушение не только эпителия и соединительной ткани эндометрия, но и стенок кровеносных сосудов. Т. непогрузившихся частей бластоцисты остается тонким и сохраняет клеточную структуру.

    По мере погружения бластоцисты в слизистую оболочку матки все новые участки цитотрофобласта дают начало синцитиотрофобласту, т. о., большинство клеток цитотрофобласта расходуется на образование мощного синцитиотрофобласта (плазмодиотрофобласта, имплантационного плазмодиального слоя). В нем постепенно возникает система связанных друг с другом лакун, заполняющихся материнской кровью из разрушенных сосудов слизистой оболочки матки.

    Начиная с 9-го дня внутриутробного развития активизируется разрастание цитотрофобласта, образующего массивные почкообразные врастания в толщу синцитиотрофобласта. Этот процесс становится настолько интенсивным, что соотношение массы синцитиотрофобласта и цитотрофобласта изменяется в пользу последнего.

    При образовании плаценты (см.) в выросты Трофобласта (первичные ворсинки) врастает внезародышевая мезенхима (см.), формируя их соединительнотканную основу, в результате чего образуются вторичные ворсинки, которые называют ворсинками хориона, а дифференцированные клеточные слои Трофобласта — хориальным эпителием.

    Строение Трофобласта в разных участках плаценты человека определяется его взаимоотношениями с соседними тканями, зависит от его локализации и срока развития беременности. Морфологическое разнообразие клеток Трофобласта, вероятно, связано с широким диапазоном его функций.

    Функции Трофобласта (дифференцированного из него хориального эпителия) многообразны: он обеспечивает имплантацию зародыша, вырабатывая протеолитические ферменты, лизирующие ткани эндометрия; обеспечивает двусторонний газообмен с кровью матери, а также питание зародыша и освобождение его от продуктов обмена; принимает участие в выработке гормонов, обеспечивающих поддержание необходимого состояния яичника и эндометрия во время беременности, позволяет сохранить иммуногомеостаз в системе мать — плод и др.

    Патология Трофобласта — см. Трофобластическая болезнь.

    Библиогр.: Брусиловский А. И. Функциональная морфология плацентарного барьера человека, Киев, 1976; Говорка Э. Плацента человека, пер. с польск., Варшава, 1970; Жемкова 3. П. Гистологическое строение трофобласта гладкого хориона у человека, Докл. АН СССР, т. 113, № 5, с. 1140, 1957; Кнорре А. Г. Эмбриональный гистогенез, Л., 1971; Цирельников Н. И. Гистофизиология плаценты человека, Новосибирск, 1980.

    О. В. Волкова.

    Понятие трофобласт относится к набору клеток, которые составляют внешний слой бластоцисты (состояние эмбриогенеза, то есть рост эмбриона), и это является неотъемлемой частью того, что впоследствии станет плацентой . Трофобласт, который начинает формироваться на ранних стадиях беременности, отвечает за обеспечение питательных веществ для эмбриона.

    Различные классы клеток плаценты образуют трофобласт, который отвечает за возможность имплантации эмбриона в эндометрий матки . Когда приходит время рожать, женщина и ее ребенок отказываются от трофобласта посредством иммунологического процесса. Трофобласт, однако, обычно виден как своего рода мембрана, которая покрывает новорожденного.

    Важно отметить, что гормон, выделяемый трофобластом, дает возможность заметить состояние беременности женщины с помощью анализов крови или мочи . Этот гормон, ключ к развитию беременности, секретируется наружным слоем трофобласта, который называется синцитиотрофобластом .

    Это находится в прямом контакте с кровью матери и имеет особенность, которая отвечает за покрытие всей поверхности плаценты. Он выполняет очень важную функцию, поскольку облегчает обмен питательными веществами между женщиной и ее ребенком, а также газами и отходами.

    Внутренний слой трофобласта, классифицируемый как одноклеточный, известен как цитротрофобласт, хотя его также можно назвать слоем Лангханса . Этот слой позволяет эмбриональному хориону прикрепляться к эндометрию.

    Во время беременности врач может указать исследование трофобласта для анализа состояния плода. Биопсия трофобласта в этом смысле заключается в взятии образца ткани для исследования в лаборатории . Это исследование позволяет, например, обнаружить хромосомные нарушения или заболевания в генах.

    Из этой биопсии необходимо знать другую серию данных, представляющих интерес:
    • Это делается с использованием соответствующего ультразвука.
    • Это может быть сделано после двух месяцев беременности.
    • Он может быть разработан с помощью двух различных методов: через влагалище или через брюшную полость.
    • Иногда необходимо применить местную анестезию к беременной женщине, чтобы это действие не беспокоило ее, что будет продолжаться несколько минут и при котором не будет извлечено никакого типа жидкости.
    • Есть несколько преимуществ использования этого метода, а не другого. В частности, похвалили, что это может быть выполнено на очень ранних стадиях беременности и что это дает очень точные результаты.
    • Однако верно и то, что эта биопсия трофобласта представляет более высокий риск, чем при амниоцентезе, так как женщина может перенести самопроизвольный аборт.

    Следует также подчеркнуть, что существует то, что известно как гестационное трофобластическое заболевание, которое влияет на ткани, которые впоследствии станут плацентой. Это может быть нескольких типов, таких как так называемая молярная беременность.

    Трофобластическая болезнь.. Трофобластическая болезнь – термин, обобщающий несколько связанных между собой различных форм патологического состояния трофобласта. — презентация

    1 Трофобластическая болезнь.

    2 Трофобластическая болезнь – термин, обобщающий несколько связанных между собой различных форм патологического состояния трофобласта. Трофобласт — наружный слой клеток зародышей млекопитающих, обособляющийся на стадии бластоцисты и обеспечивающий поступление питательных веществ от матери к зародышу. Принимает участие в имплантации зародыша в стенку матки и образовании плаценты.

    3 Персистенция в организме матери трофобластических клеток после завершения беременности (чаще – после частичного или полного пузырного заноса) Трофобластическая малигнизация – злокачественная трансформация элементов трофобласта (как во время беременности, так и после ее завершения). Трофобластические неоплазии (FIGO, 2000 г.)

    4 Трофобластические опухоли составляют 1% всех гинекологических опухолей и поражают преимущественно женщин репродуктивного возраста. Высокая злокачественность; Быстрое отдаленное метастазирование; Хороший ответ на химиотерапию с сохранением репродуктивной функции женщины.

    5 Гистологическая классификация трофобластических неоплазий (ФИГО, 2000 г.) 1. Пузырный занос. а) Полный пузырный занос; б) Частичный пузырный занос; 2. Инвазивный пузырный занос. 3. Хориокарцинома. 4. Трофобластическая опухоль плацентарного ложа. 5. Эпителиоидная трофобластическая опухоль.

    6 Теория вирусной трансформации трофобласта; Иммунологическая теория (иммуносупрессивное действие гормонов беременности (ХГ, прогестерон, эстрогены) Метаболическая теория (повышение уровня гиалуронидазы, разрушающей сосудистую стенку при пузырном заносе в 7,2 раза, при хорионкарциноме — в 15,6 раз по сравнению с нормальным уровнем. Плодное яйцо и плод рассматриваются как трансплантаты по отношению к матери, вызывающие имунный ответ. Если реакция, вызываемая антигенами плода слабее, чем пролиферативные изменения трофобласта, то иммунологического прерывания неразвивающейся беременности не происходит, а развивается пузырный занос.

    7 Пузырный занос состояние, сопровождающееся пролиферацией трофобласта, заполняющего собой полость матки. Представляет собой патологически измененный ворсинчатый хорион с гидропическим превращением плаценты — множество пузырьков различной величины, наполненных прозрачной жидкостью полностью (полный занос) или частично (частичный занос) замещают ткань плаценты. Гистологически пузырьки представляют собой увеличенные в объеме вследствие резко выраженного отека ворсины хориона с образованием в центральных отделах некоторых таких ворсин полостей, содержащих слизеподобную жидкость.

    8 Пузырный занос : Наиболее частая среди опухолей трофобласта (1:1000 беременностей); Результат генетических нарушений; Не обладает инвазивным ростом; Не метастазирует;

    9 Пузырный занос. Полный нед. Диплоидный (46 ХХ,ХY) Матка больше сроков беременности. Макроскопически – отечные хориальные ворсинки, пузырьки. Фрагментов плода нет. Неполный 9 – 34 нед. Триплоидный (69 ХХУ, ХХХ, ХУУ) Размеры матки меньше или соответствуют сроку. Макроскопически – фрагменты плода, плаценты и отечные хориальные ворсины.

    10 Основные клинические симптомы: Кровянистые выделения из влагалища; Несоответствие размеров матки срокам беременности; Двусторонние тека-лютеиновые кисты (8 мм и >) Возможные осложнения: Неукротимая рвота беременных; Артериальная гипертензия, преэклампсия; Разрыв овариальных кист, перекрут ножки кисты; Перфорация стенки матки; Трофобластическая эмболизазия; ДВС-синдром;

    11 Диагностика: Оценка клинических симптомов; УЗИ органов малого таза; Определение уровня β- субъединицы ХГ в сыворотке крови (при N беременности пик ХГ – 9-10 нед., не выше МЕ/мл с последующим снижением уровня)

    12 ваккум-экстракция с последующим кюретажем; гистологическое исследование материала; пациентки с Rh(-) кровью должны получить антирезус- иммуноглобулин; Мониторинг: 1. еженедельное исследования сывороточного уровня β-ХГ до получения 3-х (-) результатов, затем 1 раз в 2 мес в течение полугода; 2. УЗИ органов малого таза; 3. Rg легких; 4. Ведение менограммы;

    13 Инвазивный пузырный занос. Характеризуется инвазией ворсинок в миометрий, наличием отечных ворсинок хориона, отсутствием эмбриональных сосудов.

    14 Клинические особенности инвазивного пузырного заноса: опухоль обычно локальна, инвазивна, метастазирует редко (20-40%) преимущественно во влагалище, вульву, легкие; значительно чаще, чем при простом пузырном заносе, трансформируется в хориокарциному; возможна спонтанная регрессия опухоли; основной клинический маркер бета ХГ; основной метод визуализации опухоли УЗКТ; высокая чувствительность к химиотерапии; процент излечения близок к 100%

    15 Трофобластическая хориокарцинома. Представлена смешанной структурой из эпителия трофобласта с элементами цито-, синцитиотрофобласта и клеток промежуточного звена, ворсинки отсутствуют; Характеризуется быстрой и глубокой инвазией в окружающие ткани и стенки сосудов; Быстрый рост опухоли сопровождается обширными центральными некрозами с сохранением по периферии жизнеспособных клеток.

    16 Клинические особенности трофобластической хорикарциномы: быстрый рост первичной опухоли, глубокая инвазия в стенку матки с разрушением последней; кровотечение; высокая частота метастазирования в отдаленные органы (легкие 80%, влагалище 30%, органы малого таза 20%, печень, головной мозг 10%, селезенка, желудок, почки 5%); первые клинические симптомы кровотечение или обнаружение отдаленных метастазов; высокая чувствительность к химиотерапии; прогноз: излечение в 90% наблюдений.

    17 Редкая неворсинчатая опухоль, возникающая на плацентарной части трофобласта, преимущественно из клеток синцитиотрофобласта. Характеризуется инфильтрирующим ростом с внедрением в стенку сосудов и замещением их гладкомышечных элементов гиалиновым материалом. Часто протекает с разрушением серозной оболочки матки и массивным кровотечением. Характерно незначительное повышение уровня ХГ, более информативным является определение плацентарного лактогена (ПЛ) в сыворотке крови и иммуногистохимическое исследование удаленных тканей. Трофобластическая опухоль плацентарного ложа. Эпителиоидная трофобластическая опухоль. Самая редкая ТО, развивается из клеток промежуточного звена трофобласта.

    18 Критерии диагностики злокачественных трофобластических опухолей

    19 В анамнезе обязательно имела место беременность (в том числе, эктопическая) которая завершилась родами или абортом (искусственным или самопроизвольным). Анамнез. Опухоль может развиться и в период текущей беременности, но чаще развивается после перенесенного пузырного заноса.

    20 Возраст. Наиболее часто опухоль возникает у женщин репродуктивного возраста, хотя и может проявляться у пациенток в перименопаузе.

    21 Исследование сывороточного уровня бета– субъединицы хорионического гонадотропина (ХГ). Наличие у больной репродуктивного возраста нарушений менструального цикла, ациклических кровотечений и беременности в анамнезе всегда требует исключения у нее трофобластической болезни путем определения уровня ХГ в сыворотке крови. Плато или увеличение уровня ХГ в 3 последующих исследованиях в течение 14 дней свидетельствует о развитии злокачественной трофобластической опухоли.

    22 Классификация трофобластических новообразований по стадиям (FIGO, 2000) СтадияЛокализация новообразования IПроцесс ограничен маткой IIРаспространение новообразования за пределы матки, но ограничено половыми органами (придатки, широкая связка матки, влагалище) IIIМетастазы в легких с или без поражения половых органов IVВсе другие метастазы

    23 Стандарты химиотерапии I линии: Низкий рискВысокий риск MtxL Метотрексат 50 мг в/м в 1, 3, 5, 7 дни. Лейковорин 6 мг в/м в 2, 4, 6, 8 дни, через 30 часов от введения метотрексата. Повторение курсов с 15- го дня х/т. ЕМА-СО Этопозид 100 мг/м 2 в/в кап. в 1, 2 дни. Дактиномицин 500 мкг в/в в 1, 2 дни. Метотрексат 100 мг/м 2 в/в струйно, с последующей 12-часовой инфузией в дозе 200 мг/м 2, в 1 день. Лейковорин 15 мг в/м через 24 часа от введения метотрексата, затем каждые 12 часов – всего 4 дозы. Циклофосфан 600 мг/м 2 в/в в 8 день. Винкристин 1мг/м 2 в/в струйно в 8 день. Повторение курсов с 15 дня химиотерапии.

    24 Показания к хирургическому лечению: кровотечение из первичной опухоли или метастаза, угрожающее жизни больной; перфорация опухолью стенки матки; резистентность первичной опухоли (при неэффективности стандартной химиотерапии I и II линии и отсутствии отдаленных метастазов); резистентность солитарных метастазов опухоли (при отсутствии первичной опухоли и метастазов в другие органы и наличии условий для одномоментного удаления всех резистентных очагов и возможности для проведения химиотерапии после операции).

    >Трофобластическая болезнь> 1. ТРОФОБЛАСТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬЛектор: Бегниязова Жанара Советжановна к.м.н., доцент курса №1 кафедры акушерства и
    гинекологии

    2. План лекции

    Определение трофобластичекой болезни (ТФБ)
    Эпидемиология ТФБ
    Этиология и патогенез ТФБ
    Классификация ТФБ
    Клиническая картина ТФБ
    Диагностические критерии ТФБ
    Лечение ТФБ

    3. Трофобластическая болезнь – термин, обобщающий несколько связанных между собой различных форм патологического состояния

    трофобласта
    Трофобласт
    наружный слой клеток
    зародышей
    млекопитающих,
    обособляющийся на
    стадии бластоцисты и
    обеспечивающий
    поступление
    питательных веществ
    от матери к зародышу.
    Принимает участие в
    имплантации
    зародыша в стенку
    матки и образовании
    плаценты.

    4. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

    Трофобластическая болезнь (ТБ) – общий термин для
    обозначения патологических процессов,
    развивающихся в трофобласте на фоне или после
    любой беременности.
    Трофобластическая опухоль – достаточно редкое
    заболевание. Среди всех злокачественных
    новообразований женских половых органов
    трофобластические опухоли встречаются в 1-1,5%
    случаев.

    5. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

    Понятие «трофобластическая болезнь» (ТБ) обобщает
    несколько связанных между собой различных форм
    патологического состояния трофобласта:
    простой пузырный занос (ПЗ)
    (частичный и полный)
    инвазивный пузырный занос
    трофобластическая опухоль плацентарного
    хориокарцинома
    эпителиоидная трофобластическая опухоль
    ложа

    6. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

    ТБ обладает различным злокачественным
    потенциалом
    Простой пузырный занос (частичный и полный)
    относят к доброкачественным опухолям
    Инвазивный ПЗ и трофобластическую опухоль
    плацентарного ложа – к так называемым опухолям с
    низким злокачественным потенциалом
    Хориокарциному (ХК) и эпителиоидную
    трофобластическую опухоль – к злокачественным
    опухолям

    7. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

    Среди онкогинекологических заболеваний частота
    ТФБ варьирует от 0,01 до 3,6 % (Lewis J.I., 1996).
    По данным научной группы ВОЗ (1985), ежегодно
    в химиотерапии по поводу хориокарциономы или
    инвазивного ПЗ нуждаются 20000 больных, но
    число таких больных может достигать 40000 в год
    и больше.

    8. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

    Приблизительно 80% больных ТФБ составляют
    больные ПЗ, 15% — инвазивным ПЗ и на долю
    ХК приходится 5%.
    ХК ассоциируется с указаниями в анамнезе с ПЗ
    в 50%, с абортами — 25%, срочными родами 20% и внематочной беременностью — в 5%
    наблюдений (Sиgarman S., Kavаnagh J., 1994).
    ХК возникает примерно в 2-х из 100000
    беременностей, заканчивающихся рождением
    живого плода. С такой же частотой ХК
    возникает и после абортов.

    9. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

    Трофобластические опухоли возникают в
    результате малигнизации различных элементов
    трофобласта
    (цито-,
    синцитиотрофобласта,
    промежуточных клеток), что обязательно
    ассоциируется с беременностью.
    Злокачественные трофобластические опухоли
    могут развиться во время беременности, после
    родов, аборта, внематочной беременности, но
    чаще — после пузырного заноса, являющегося
    результатом
    генетических
    нарушений
    беременности.

    10. КЛАССИФИКАЦИЯ

    КЛАССИФИКАЦИЯ
    Гистологическая классификация по ВОЗ
    Пузырный
    занос (ПЗ). Этот термин общий,
    включающий 2 разновидности, а именно – частичный и
    полный пузырный занос: общими морфологическими
    признаками для обеих форм являются отек отдельных
    или всех ворсин и гиперплазия трофобласта.
    Частичный ПЗ — отличается наличием плода, который
    имеет тенденцию к ранней гибели. Ворсины плаценты
    частично отекают, что ведет к образованию цистерны и
    частичной гиперплазии трофобласта, вовлекающей
    обычно только синцитиотрофобласт. Неповрежденные
    ворсины выглядят нормально, а васкуляризация ворсин
    исчезает вслед за гибелью плода.

    11. КЛАССИФИКАЦИЯ

    Полный ПЗ. Характеризуется отсутствием плода,
    выраженным отеком или увеличением плацентарных ворсин
    с отчетливой гиперплазией обоих слоев трофобласта.
    Отечные ворсины приводят к формированию центральной
    цистерны с одновременным сдавливанием материнской
    соединительной ткани, которая из-за этого утрачивает
    васкуляризацию.
    Инвазивный ПЗ — опухоль или опухолевидный процесс с
    инвазией миометрия, гиперплазией трофобласта и
    сохранением плацентарной структуры ворсин. Возникает
    обычно в результате полного ПЗ, но бывает и на фоне
    неполного ПЗ. В хориокарциному (ХК) прогрессирует не
    часто; может метастазировать, но не проявляет прогрессии
    истинного рака, может даже спонтанно прогрессировать. Не
    рекомендуется применять ранее существовавшие термины:
    «злокачественный ПЗ», «деструирующий ПЗ».

    12. КЛАССИФИКАЦИЯ

    Хориокарцинома (ХК) — это карцинома, возникающая из
    обоих слоев трофобласта, т.е. из цитотрофобласта и
    синцитиотрофобласта. Плод может родиться живым или
    мертвым, может произойти выкидыш (аборт) на разных сроках,
    беременность может быть эктопической. Предшественником ХК
    может явиться пузырный занос. От термина
    «хорионэпителиома» в настоящее время решено отказаться.
    Трофобластическая опухоль плацентарного места.
    Опухоль возникает из трофобласта плацентарного ложа и
    состоит преимущественно из клеток цитотрофобласта. Она
    бывает низкой и высокой степени злокачественности. Термин
    «трофобластическая псевдоопухоль» является синонимом
    указанного названия опухоли плацентарного ложа и его не
    следует использовать.

    13. КЛАССИФИКАЦИЯ

    Реакция плацентарного места. Термин
    относится к физиологическим находкам
    трофобластических и воспалительных клеток в
    области ложа плаценты. Этот процесс иногда
    трактуется как синцитиальный эндометрит, но этот
    термин не рекомендуется употреблять.
    Гидропическая дегенерация. Это состояние,
    при котором плацентарные ворсины расширяются,
    содержание жидкости в них и в строме
    увеличивается, но гиперплазии трофобласта не
    наблюдается. Указанное состояние следует
    отличать от ПЗ, оно не связано с увеличением
    риска развития ХК.
    Эпителиоидная трофобластическая опухоль.
    > 14. КЛИНИКА ПУЗЫРНОГО ЗАНОСАвлагалищное кровотечение (более 90%)
    размеры матки больше срока
    беременности (в 50%)
    двухсторонние тека-лютеиновые кисты
    8 см и более (20-40%).

    15. ДИАГНОСТИКА ПЗ

    основана на следующих критериях:
    оценка клинических симптомов во время
    беременности
    ультразвуковая томография органов малого
    таза
    определение уровня сывороточного бетахорионического (ХГ) гонадотропина (при
    нормальной беременности пик ХГ — в 9-10
    недель, не выше 150 000 мМЕ/мл, с
    последующим снижением уровня).

    17. УЗИ картина пузырного заноса

    Неукротимая рвота беременных (20-30%)
    Артериальная гипертензия, преэклампсия (1030%)
    Симптомы гипертиреоза: теплая кожа,
    тахикардия, тремор, увеличение щитовидной
    железы (2-7%)
    Разрыв овариальных кист, кровотечение,
    инфекционные осложнения
    Трофобластическая эмболизация встречается у
    2-3% пациенток с острыми дыхательными
    расстройствами (кашель, тахипноэ, цианоз) при
    размерах матки 20 и более недель
    ДВС синдром

    19. ТАКТИКА ВРАЧА ПРИ ПЗ

    Вакуум-эвакуация пузырного заноса с
    контрольным острым кюретажем
    Родовозбуждение простагландинами при
    размерах матки более 20 недельной
    беременности и исключении ИПЗ
    При неэффективности или профузном
    кровотечением – кесарево сечение с
    последующим выскабливанием полости матки
    Гистологическое исследование материала
    Пациентки с резус-отрицательной кровью и
    частичным пузырным заносом должны
    получить анти-резус иммуноглобулин
    Тщательный мониторинг в течение 1 года.

    20. Показания к химиотерапии после эвакуации пузырного заноса:

    Высокие показатели титра XГ в течение 4-8
    недель после удаления ПЗ (в сыворотке крови
    более 20 000 мМЕ/мл, в моче более 30 000
    MЕ/л).
    Повышение уровня XГ, наблюдаемое в любой
    отрезок времени после эвакуации ПЗ при 3-х
    кратном исследовании в течение 1 месяца.
    Гистологическое подтверждение ХК после
    эвакуации ПЗ и/или обнаружение метастазов.

    21. МОНИТОРИНГ ПОСЛЕ УДАЛЕНИЯ ПЗ

    Еженедельное исследование сывороточного
    уровня бета — ХГ до получения 3
    последовательных отрицательных результатов,
    затем – ежемесячно — до 6 месяцев, далее 1 раз в
    2 месяца — следующие 6 месяцев;
    УЗКТ органов малого таза — через 2 недели после
    эвакуации ПЗ,
    далее — ежемесячно до нормализации уровня ХГ
    рентгенограмма легких после эвакуации ПЗ, далее
    — через 4 и 8 недель при динамическом снижении
    ХГ
    обязательное ведение пациенткой менограммы не
    менее 3 лет после ПЗ.

    22. ПРОГНОЗ

    Контрацепция рекомендуется 1 год после нормализации
    уровня ХГ, лучше — ОК.
    Непосредственное излечение после удаления ПЗ — 80%
    в
    20%
    возможно
    развитие
    злокачественной
    трофобластической опухоли
    Злокачественные трофобластические опухоли (ЗТО)
    развиваются в 50% после пузырного заноса (20% —
    ППЗ, 5% — ЧПЗ)
    в 25% — после нормальной беременности и родов
    в
    25%

    после
    аборта
    и
    эктопической
    беременности.
    С увеличением числа беременностей риск развития ЗТО
    возрастает.

    23. КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ХОРИОКАРЦИНОМЫ

    Встречается 1: 20 000 беременностей (1: 160 000 нормальных
    родов, 1: 15 380 абортов, 1:5330 эктопических беременностей,
    1:40 пузырных заносов).
    Характерны быстрый рост первичной опухоли, глубокая
    инвазия в стенку матки с разрушением последней;
    кровотечение.
    Высокая частота метастазирования в отдаленные органы
    (легкие — 80%, влагалище — 30%, органы малого таза —
    20%, печень, головной мозг — 10%, селезенка, желудок,
    почки — 5%).
    Первые клинические симптомы — кровотечение или
    обнаружение отдаленных метастазов
    Высокая чувствительность к химиотерапии
    Прогноз: излечение в 90% наблюдений

    24. КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ТРОФОБЛАСТИЧЕСКОЙ ОПУХОЛИ ПЛАЦЕНТАРНОГО ЛОЖА (ТОПЛ)

    В 95% наблюдений возникает после родов
    Чаще — солидная опухоль, растущая в просвет
    полости матки, инвазирующая миометрий и
    серозную оболочку матки, а также смежные органы.
    Непредсказуемое клиническое течение: в 90% —
    либо регрессирует, либо поддается лечению, в 10%
    наблюдений метастазирует и слабо чувствительна к
    стандартной химиотерапии.
    Оптимальное лечение первичной опухоли —
    гистерэктомия
    При метастатическом поражении — химиотерапия
    для высокого риска резистентности опухоли.

    25. КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ЭПИТЕЛИОИДНОЙ ТРОФОБЛАСТИЧЕСКОЙ ОПУХОЛИ (ЭТО)

    КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ
    ЭПИТЕЛИОИДНОЙ ТРОФОБЛАСТИЧЕСКОЙ
    ОПУХОЛИ (ЭТО)
    Опухоль чаще локализуется в дне матки, перешейке или
    слизистой цервикального канала
    Клинические
    проявления
    чаще
    развиваются
    в
    репродуктивном возрасте, но возможно — в более позднем
    возрастном периоде, спустя годы от последней
    беременности.
    Возможно проявление болезни в виде отдаленных
    метастазов (без признаков первичного поражения матки)
    Для
    дифференцированного
    диагноза
    необходимо
    исследование сывороточного уровня ХГ, гистологическое и
    иммуногистохимическое исследование удаленных тканей с
    маркерами.
    Оптимальное лечение: хирургическое удаление первичной
    опухоли и метастазов с химиотерапией для высокого риска
    резистентности опухоли
    Прогноз: трудно предсказать.

    26. Классификация трофобластических опухолей FIGO 2009 г.

    Категории
    ТМ
    Стадии
    Клиническая классификация ТМ
    FIGO*
    Тх
    Первичная опухоль не может быть оценена
    Т0
    Отсутствие данных о первичной опухоли
    Т1
    I
    Опухоль в пределах матки
    Т2
    II
    Опухоль распространяется на другие половые структуры влагалище, яичник, широкую связку матки, фаллопиеву трубу
    — путем метастазирования или непосредственной инвазии
    М1а
    III
    Метастазы в легком (легких)
    М1b
    IV
    Другие отдаленные метастазы

    27. Патологоанатомическая классификация рТМ

    Количество баллов
    0
    1
    2
    3
    Возраст (лет)
    Не более 40
    Более 40
    Исход предшествующей
    беременности
    Пузырный
    занос
    Аборт
    Роды
    Интервал от завершения
    беременности
    Менее 4 мес.
    4-6 мес.
    7-12 мес.
    Более 12
    мес.
    Уровень ХГ, мМЕ/мл (МЕ/л)
    Менее 1 000 *
    (менее 103)
    1 000 — 10 000
    (103-104)
    10 000 -100
    000
    (104-105)
    Более 100
    000
    (более 105)
    Наибольшая опухоль, включая
    опухоль матки
    Менее 3 см
    3-5 см
    Более 5 см
    Легкие
    Селезенка,
    почки
    ЖКТ
    Печень,
    головной
    мозг
    1-4
    5-8
    Более 8
    1 препарат
    2 и более
    препаратов
    Локализация метастазов
    Количество метастазов
    Предшествующая химиотерапия

    28. ДИАГНОСТИКА

    Диагностические критерии
    Критерии диагноза «Трофобластическая неоплазия» (рекомендации
    ВОЗ и ФИГО, 2000 г.):
    плато или увеличение уровня бета-ХГ в сыворотке крови после
    удаления ПЗ в 3-х последовательных исследованиях в течение 2
    недель (1-й, 7-й, 14-й дни исследования);
    повышенный уровень ХГ через 6 и более мес. после удаления ПЗ;
    гистологическая верификация опухоли (хориокарцинома, ОПЛ,
    ЭТО).
    Дополнительные критерии:
    визуализация при УЗКТ первичной опухоли матки у больных после
    удаления ПЗ и завершения беременности
    визуализация метастазов опухоли у больных, перенесших ПЗ, с
    беременностью в анамнезе (соответствует повышенному уровню
    ХГ);
    сывороточный уровень ХГ более 20 000 мМЕ/мл после адекватной
    эвакуации ПЗ.

    29. Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

    Обязательный объем обследования до плановой
    госпитализации
    Гинекологический осмотр
    Эхоскопия органов брюшной полости, малого таза,
    тазовых и парааортальных лимфатических узлов
    абдоминальным датчиком и УЗИ матки с придатками
    вагинальным датчиком
    Гистологическое исследование материала,
    полученного при диагностическом выскабливании или
    биопсии слизистой оболочки полости матки и
    цервикального канала
    Рентгенологическое исследование органов грудной
    клетки

    30. Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

    При метастатическом поражении легких:
    1. РКТ головного мозга с контрастированием.
    2. УЗКТ органов брюшной полости и забрюшинного
    пространства.
    При метастатическом поражении головного
    мозга
    1. МРТ головного мозга с контрастированием
    (уточняет количество и локализацию очагов, что
    важно для планирования лечения).
    Если определяется высокий уровень ХГ и
    отсутствие визуализируемой опухоли:
    1. РКТ легких.
    2. ПЭТ — по показаниям.

    31. Лабораторные исследования

    общий анализ крови с определением лейкоцитарной
    формулы и числа тромбоцитов, ВСК;
    биохимический анализ крови, включающий
    определение общего белка, мочевины, остаточного
    азота, креатинина, билирубина, глюкозы крови,
    ферментов;
    коагулограмма развернутая;
    общий анализ мочи;
    ЭКГ;
    серологическое исследование крови (на RW, HbSAg),
    исследование на ВИЧ — по желанию пациента;
    определение группы крови и резус-фактора.

    32. Методы диагностики метастазов ЗТО

    Рекомендации ВОЗ — ФИГО, 2009 г.
    Рентгенологическое исследование органов грудной
    полости — адекватно для стадирования и
    планирования лечения; возможна и РКТ.
    • Метастазы в печени диагностируются при УЗКТ,
    сцинтиграфия печени или РКТ диагностика
    церебральных метастазов — с помощью МРТ или РКТ
    с контрастированием; сцинтиграфия головного мозга.
    • ПЭТ — по показаниям.

    33. Тактика лечения хорионкарциномы в зависимости от стадии заболевания :

    Лечение больных всегда начинается стандартной
    химиотерапией I линии, режим которой
    определяется группой риска возникновения
    резистентности опухоли по шкале ФИГО, 2000.
    • Пациенткам, получавшим исходно нестандартные
    режимы химиотерапии, после оценки группы
    риска должна обязательно проводиться
    стандартная химиотерапия.
    • Кровотечение из опухоли не является
    противопоказанием к началу химиотерапии,
    которую необходимо проводить параллельно с
    интенсивной гемостатической терапией.

    34. Пациентки с низким риском резистентности опухоли (4-7 баллов но шкале ВОЗ)

    Пациентки с низким риском резистентности
    опухоли (4-7 баллов но шкале ВОЗ)
    Химиотерапия 1-й линии (режим Mtx/Lv):
    метотрексат 50 мг в/м, 1, 3, 5. 7 дни;
    лейковорин через 30 часов после метотрексата 6 мг
    в/м, 2, 4. 6, 8 дни с повторением курса с 14 дня + 3
    профилактических курса;
    исследование XГ 1 раз в педелю до нормализации,
    после нормализации 1 раз в 2 недели;
    УЗИ 1 раз в месяц, pентгенография легких 1 раз в
    месяц;
    Химиотерапия 2 линии:
    • дактиномицнн 500 мкг в/в струйно с ангиэметиками с
    1 по 5 дни. Повторение курса с 14 дня + 3
    профилактических курса.

    35. Высокая степень риска (8 и более баллов по шкале ВОЗ)

    Высокая степень риска (8 и более баллов
    по шкале ВОЗ)
    Химиотерапия 1 линии (Схема ЕМЛ-СО):
    1-й день:
    1. Этопозид 100 мг/м2 в/в капельно + 400,0 физ. раствора.
    2. Дексаметазон 20 мг в/в струйно + 20,0 физ. раствора.
    3. Ондансетрон 8 мг в/в струйно + 20,0 физ. раствора.
    4. Дактипомицин 500 мкг в/в струйно + 20,0 физ. раствора.
    5. Натрия бикарбонат 200.0 в/в капельно
    6. Метотрексат 100 мг/м2 в/в струйно + 20,0 физ. раствора. 7.
    Метотрексат 200 мг/м2 в/в капельно 12 ч., инфузия + глюкоза 5% 400,0 2 день
    8 день:
    1. Дексаметазон 8 мг в/в струйно + 20.0 физ. раствора.
    2. Ондансетрон 8 мг в/в струйно + 20.0 физ. раствора.
    3. Циклофосфан 600 мг/м2. в/в капельно + 400.0 физ. раствора.
    4. Винкристин 1 мг/м2 в/в струйно — 20.0 физ. раствора.
    Повторение курса с 14-го дня.

    36. Тактика врача при резистентности опухоли

    При выявлении признаков резистентности опухоли к
    стандартной химиотерапии необходимо срочное
    (не более 3 суток) повторное обследование:
    гинекологический осмотр;
    УЗКТ органов брюшной полости, включая малый
    таз;
    рентгенологическое исследование легких пациенткам без отдаленных метастазов;
    РКТ легких и головного мозга с контрастированием больным с легочными метастазами;
    МРТ головного мозга — больным с церебральными
    метастазами;
    сцинтиграфия (ОФЭКТ) головного мозга;
    ПЭТ — по показаниям.

    37. Принципы планирования химиотерапии II линии

    1. По результатам обследования — повторный пересчет
    суммы баллов по шкале ФИГО для больных с исходно
    низким риском:
    при сумме баллов 6 и менее — пациенткам проводится
    химиотерапия II линии в режиме: дактиномицин с 1 по
    5 дни;
    при сумме баллов 7 и более — назначается
    химиотерапия II линии в режиме ЕМА-СО.
    2. Пациенткам, исходно имевшим высокий риск
    резистентности, химиотерапия II линии проводится
    стандартным режимом ЕМА-СЕ (ЕМА-ЕР)

    38. Продолжительность химиотерапии II линии

    Химиотерапия
    проводится
    до
    нормализации
    сывороточного
    уровня
    ХГ
    с
    последующими
    обязательными 3-мя профилактическими курсами в
    аналогичном режиме либо до появления первых
    признаков резистентности (плато или увеличение уровня
    ХГ)

    39. Показания к оперативному лечению при ХК

    Наружное профузное кровотечение.
    Перфорация опухолью стенки матки,
    внутрибрюшинное кровотечение.
    Резистентность первичной опухоли (при
    неэффективности стандартной химиотерапии I и II
    линии и отсутствии отдаленных метастазов).
    Опухоль плацентарного места.
    Возраст женщины старше 45 лет.

    40. Показания к оперативному лечению при ХК

    Кровотечение из первичной опухоли или метастаза,
    угрожающее жизни больной.
    Резистентность солитарных метастазов опухоли
    (при отсутствии первичной опухоли и метастазов в
    других органах, уровне ХГ не более 1000 мМЕ/мл,
    при наличии возможности для удаления всех
    резистентных метастазов во время одной операции
    и возможностей для проведения химиотерапии
    после операции).
    Объем операции должен включать экстирпацию
    матки с трубами, вопрос о сохранении яичников
    решается хирургом на месте, и в случае отсутствия
    патологии с их стороны, оставление яичников
    вполне допустимо.

    41. Условия для хирургического лечения больных трофобластическими опухолями:

    хирургическое лечение должно выполняться в
    специализированной онкологической клинике;
    пациентка должна быть тщательно обследована,
    включая
    МРТ
    головного
    мозга
    (при
    диссеминированной опухоли);
    в день операции следует определить уровень ХГ
    (в последующем — еженедельно);
    в послеоперационном периоде в максимально
    ранние сроки (7-е сутки) необходимо решить
    вопрос
    о
    проведении
    современной
    химиотерапии (с учетом уровня ХГ в
    послеоперационном
    периоде
    и
    данных
    повторного обследования).

    42. Профилактические мероприятия

    Неспецифическими методами профилактики риска возникновения
    трофобластической болезни является планирование беременности
    и уменьшение числа спонтанных абортов. Полная эвакуация
    пузырного заноса при его диагностировании. Динамическое
    наблюдение за женщинами, имеющими в анамнезе пузырный
    занос.
    Профилактические
    мероприятия
    после
    проведенного
    специализированного
    лечения
    включают
    профилактику
    токсических проявлений химиотерапии, при проведении
    хирургического лечения — профилактика послеоперационных
    осложнений и коагулопатии.
    Диспансерное наблюдение у онколога для своевременного
    выявления рецидива заболевания.

    43. Наблюдение

    После окончания лечения, в том числе профилактического,
    пациенты требуют дальнейшего строгого наблюдения в
    специализированном онкологическом учреждении.
    Мониторинг этих больных должен проходить по следующим
    правилам: обязательное ведение менограммы, осмотр гинеколога,
    УЗТ малого таза и контроль показателей XГ ежемесячно, в течение
    1 полугода.
    Если ранее были метастазы в легкие, то рентгенография грудной
    клетки выполняется раз в 3 месяца, в течение 1 года, далее — по
    показаниям сцинтиграфия (ОФЭКТ) головного мозга и печени,
    ПЭТ.

    44. Наблюдение

    В ближайшее после излечения время, беременность не
    рекомендуется в виду высокого риска рецидивирования
    ТФБ. Пациенткам с 1-2 стадией заболевания
    разрешается
    беременность
    через
    год
    после
    проведенного лечения, больным с 3-4 стадией — через
    1,5 года.
    Гормональная контрацепция не влияет на развитие
    рецидива заболевания и является методом выбора у
    большинства больных.

    45. Индикаторы эффективности лечения и безопасности диагностики и лечения:

    УЗИ и объективные признаки регрессии
    опухоли.
    Нормальные показатели клинических
    анализов.
    Относительно удовлетворительное состояние
    больной.

    46. Эффект от проведенного лечения оценивается по критериям ВОЗ

    1. Полный эффект — исчезновение всех очагов
    поражения на срок не менее 4-х недель.
    2. Частичный эффект — большее или равное 50%
    уменьшение всех или отдельных опухолей при
    отсутствии прогрессирования других очагов.
    3. Стабилизация — (без изменений) уменьшение
    менее чем на 50% или увеличение менее чем на
    25% при отсутствии новых очагов поражения.
    4. Прогрессирование — увеличение размеров одной
    или более опухолей более 25% либо появление
    новых очагов поражения.

    47. ФЕРТИЛЬНОСТЬ

    Абсолютное большинство исследователей
    считают: возможность деторождения сохраняется
    у молодых пациенток, число аномальных
    беременностей при этом не выше, чем в
    популяции.
    Данные последних лет свидетельствуют:
    безопасным сроком (в отношении аномалий
    развития) для наступления беременности и
    вынашивания здорового ребенка является 12
    месяцев от окончания последнего курса
    химиотерапии.
    Не выявлено также зависимости между
    проведенной химиотерапией и последующим
    бесплодием.