Тромбофлебит после родов

Лекарственный препарат Клексан — отзыв

День добрый. Так случилось, что варикоз у меня лет с 17. На операцию в общем-то конечно, нужно было уже давно. Но сделать операцию я не успела, забеременела. Беременность была не запланированная, но очень желанная и вопроса о прерывании даже стояло. Варикоз 2й степени. Намеков на тромбоз не было. Ноги не болели и отекали совсем немного. Беременность была не первая, как обычно, в женской консультации, осмотрев мои ноги, рекомендовали носить компрессионное бельё и на этом всё. БЕРЕМЕННЫМ, СТРАДАЮЩИМ ОТ ВАРИКОЗА, ПОЛОЖЕНО БЕСПЛАТНОЕ ЛЕКАРСТВО ОТ ГОСУДАРСТВА. это аналог клексана — фраксипарин. Фраксипарин на основе гепарина, у меня аллергия на гепарин, после фраксипарина мне было плохо и мне назначили клексан. Так вот, о том, что вообще что-то положено, врачи скромно молчат. О том, что со 2й степенью варикоза, необходимо колоть препарат всю беременность, я узнала в роддоме, от девочки, с которой мы рожали. Не от своего врача! А просто от девочки, у которой тоже был варикоз. Непосвящённые не знают! За тем, я узнала об этом от врача, который принимал роды. Он был крайне возмущен тем, что с такими ногами, я не занималась профилактикой! Роды были третьи. До этого я удачно родила только в первый раз. Второй раз, мне зачем-то дернули плаценту после родов, и повредили сосуды на матке. После вторых родов я лежала в больнице. В роддоме я предупредила врача о том, что произошло со мной и он сказал, что теперь, скорее всего, плацента самостоятельно не будет отторгаться от матки после родов. Так и вышло. После родов открылось кровотечение. Последнее, что я помню, как врач сказал акушеру: «ну что, помощь зала?». Помощь зала — это анестезиолог. Меня усыпили))) аккуратно извлекли плаценту и почистили. После всех манипуляций я очнулась и ещё более часа лежала под капельницей. К чему я это все подробно описываю? Всё это, горизонтальное положение на спине с передавливанием главной вены, совместно с большой кровопотерей стало причиной тромбоза. Организм получил сигнал о том, что потеряно много крови. Его нормальная защитная реакция — максимальное сгущение крови и вырабатывания тромбов.

Симптомы тромба в ноге.

Странная синяя шишечка образовалась на икроножной мышце через несколько часов после родов. Уже в палате. Это набухла вена. Она сразу начала сильно болеть при любом моём движении. Для профилактики мне кололи в роддоме фраксипарин, от которого внутри всё жгло и я лезла на стену от боли. На третьи сутки нас с сыном выписали. Шишка не уменьшалась. Я всё надеялась, что со временем она уйдёт, но через пару дней, на ногу уже нельзя было наступить. Вокруг шишки кожа стала сиреневого цвета. Получился сиреневый участок размером где-то с пачку сигарет с шишкой посредине. Сам участок был горячий по сравнению с ногой. И всё это горело, как при ожоге. То, что это не рассосётся и становиться только хуже, было очевидно. Тем более, что нехороший участок расползался. Он каждый день увеличивался в размере и полз вверх под коленку. Соответственно ощущение жжения тоже возрастало. Я записалась на узи к флебологу. Оказалось, это не просто образовывался тромб. Это было сразу несколько тромбов. И часть из них стремительно переезжала вверх по вене. Учитывая скорость образования и перемещения, врач дал неутешительный прогноз. Сказал, что в запасе у меня примерно месяц, а потом, если не принимать мер, тромб либо оторвется и устремиться к сердцу, либо, возможна ампутация ноги ниже колена. К тому времени я уже точно знала, что врач не запугивает, а говорит вполне реальные вещи. Перспектива, в 30 лет так по-идиотски умереть от тромба, оставив троих детей без матери или остаться самой без ноги, как-то не входила в мои планы.

Флеболог назначил мне препарат мовалис, противовоспалительное и клексан в дозировке 0,8. Курсом 10 дней.

Оказалось, найти клексан в больших дозировках довольно сложно. В первый день я купила только две ампулы, остальное пришлось заказывать в аптеке. Начинать лечение нужно было немедленно. Чем раньше, тем лучше. Не утешало так же и то, что сам врач не давал мне никаких гарантий в том, что препарат мне поможет. Он сказал: «попробуем, посмотрим на результат и будем думать дальше»

Поэтому, уверенности в положительном исходе у меня не было никакой.

О лекарстве

В России препарат называется Клексан.

Латинское название: CLEXANE

Владелец регистрационного удостоверения компания SANOFI-AVENTIS

Страна-производитель Франция

Основное действующее вещество в составе: эноксапарин натрия.

1 мл раствора д/и содержит 100 мг (10 000 анти-Ха МЕ) эноксапарина натрия.

Выпускается 5 разных дозировках:

0,2 означает, что в 1 шприце содержится 2000 анти-Ха МЕ эксапарина натрия, и т.д. в зависимости от дозировки

0,4 (4000 анти-Ха МЕ)

0,6 (6000 анти-Ха МЕ)

0,8

1,0

По поводу препарата и ГВ.

Тут мнения очень разнятся. Когда я лечила тромб, я не кормила грудью две недели. Но не из-за клексана, а из-за мовалиса.

В инструкции написано, что исследования на влияние препарата при ГВ не проводились. При этом сам производитель отмечает, что препарат не всасывается в желудок и соответственно в желудок младенца не попадает.

Мой флеболог был против ГВ. Гинекологи в роддоме, сказали, что препарат никак не влияет на молоко. Но лично я не кормила. Знаю людей, которые кололи его всю беременность и кормили с ним грудью ещё 6 недель после родов. И всё было хорошо. Но там была дозировка 0,2. Думою, это тоже влияет.

Само лекарство, это необычные одноразовые шприцы для инъекций. Очень удобные, стерильные , с пружиной.

Ставить самостоятельно уколы таким шприцем легко и просто. Лекарство нужно вводить не в мышцу, а под кожу. В инструкции всё подробно написано и даже показано.

Каждый день нужно колоть в одно и тоже время, только с разных сторон. Колоть необходимо на расстоянии не менее 5 см от пупка. Справой стороны , либо с левой. Перед уколом поверхность нужно обработать хлоргексидином или любым другим обеззараживающим средством. Иголочка тоненькая, при входе в кожу, боль очень слабая и длиться около 1 секунды. Далее, идёт не очень приятно ощущение уже под кожей. Но оно длиться где-то пол минуты.

Я ставила уколы 1 раз в сутки, строго в одно время. Для этих целей, даже настроила будильник.

По цене, 10 ампул лекарства в дозировке 0,8 обошлось мне около 5 тыс рублей. Это цены на осень 2018 года.

Результат.

Нога перестала гореть на третий день курса клексана.

Ещё через пару дней ушёл сиреневый цвет и шишка.

К концу курса ( на 10 день лечения) о тромбе напоминал только желтушный оттенок кожи на больном участке ноги.

Контрольное узи показало, что тромбы не рассосались и они всё ещё есть, но они не способны склеиваться вместе и двигаться.

В результате клексан их как-бы обезвредил. На месте воспаления получились некте сгустки, не способные далее образоваться в тромбы и нанести какой-то вред. Удаляются подобные сгустки только хирургическим путём, т.е. в данном случае, лекарства уже не помогают. Всю эту красоту можно только вырезать.

А что касается препарата, он выполнил свою задачу на все 100.

Препарат хороший, при грамотном назначении и расчёте дозировки, отлично работает.

Клексан рекомендую!

Берегите себя!

Движение затруднено. Послеродовые тромбозы

Болезни венозной системы ног нередко встречаются у женщин после родов. В числе таких заболеваний — тромбозы вен нижних конечностей. Чем опасна эта патология и можно ли избежать развития тромбоза?

Что такое венозный тромбоз?

В нижних конечностях человека имеется две системы вен — подкожная и глубокая. По подкожным венам оттекает лишь незначительная часть крови — всего около 5%. но именно эти вены могут подвергаться варикозной трансформации. Основной объем крови — до 95% — проходит по глубоким венам голени и бедра. Глубокие вены расположены между мышцами, что защищает их от бесконтрольного расширения, а значит, и от развития варикоза. Кровь по венозной системе поднимается снизу вверх, от пальцев стоп до сердца, перенося бедную кислородом кровь для обогащения в малый круг кровообращения, в легкие.

Чтобы каждый день перекачивать огромный объем крови, в венах есть все необходимое. Стенка вены содержит много гладкомышечных волокон, обеспечивающих мощное сокращение вены. Соединительнотканные волокна (коллаген, эластин) выполняют роль арматуры, а клапаны внутри вен не позволяют крови возвращаться в нижние отделы после очередного сокращения.

Кровь продвигается по сосудам с достаточно высокой скоростью, однако иногда в просвете вены образуется кровяной сгусток, который может закрыть только часть диаметра сосуда или, как пробка, полностью перекрыть движение крови. Это и есть тромб, а состояние, связанное с возникновением тромба, называется тромбоз. При этом тромбоз варикозно измененных вен нижних конечностей носит название варикотромбофлебит, а поражение глубоких вен — тромбоз глубоких вен.

Тромбомассы, находящиеся в просвете вены, в первые 3 дня своего существования очень рыхлые; как правило, на верхушке тромба активно нарастают новые слои, увеличивая протяженность тромба в верхнем направлении. В этот период жизни тромба очень велика вероятность отрыва его части, которая с током крови может переноситься в камеры сердца или, что самое опасное, в легочные артерии. Закупорка даже мелких ветвей легочной артерии может привести к выключению из дыхания части легкого, что является прямой угрозой жизни. При беременности тромбозы вен не редкость, поэтому именно в это время усилия врачей направлены на выявление риска тромбообразования, назначение профилактических мероприятий. Однако часто складывается следующая ситуация: роды прошли благополучно; казалось бы, все позади, опасность миновала, никакой профилактики больше не требуется. Но именно в это время увеличивается риск поздних осложнений беременности и родов послеродовых тромбозов.

Причины тромбозов

Прежде всего, развитие послеродового тромбоза связано с изменениями в свертывающей системе крови. Во время естественных родов или кесарева сечения теряется кровь. Объем кровопотери может быть разным — от минимального (физиологического) до значительного (патологического), что зависит от конкретной ситуации. В любом случае, организм стремится прекратить дальнейшее истечение крови, вырабатывая большое количество факторов, способствующих повышению свертывания крови путем образования сгустков-пробок в просвете сосудов. И чем больше кровопотеря, тем активнее эти процессы. Кроме того, при отхождении плаценты или из-за механического повреждения тканей во время операции повреждается и стенка сосудов, происходит выбрасывание в кровь особых белков и ферментов эндотелия (внутренней выстилки сосуда), что также немаловажно для сдвига процессов в сторону повышения свертывания крови.

После родов тонус сосудов малого таза и нижних конечностей снижен, вены еще не успели приспособиться к работе в новых условиях, Застой крови, то есть снижение естественной скорости кровотока, также запускает механизмы тромбообразования. Немаловажную роль в развитии послеродовых венозных тромбозов играет и гормональный фон, резко меняющийся после окончания беременности.

Особенно велик риск развития венозных тромбозов у женщин с различными патологиями системы свертывания крови, которые выявляются еще до беременности или во время вынашивания малыша. Высока вероятность тромбоэмболических осложнений и при наличии сердечнососудистых заболеваний, избыточной массы тела, анемии, перенесенном позднем токсикозе. Повышается риск тромбоза и у женщин в возрастной группе после 40 лет, при наличии злокачественных образований, малоподвижном образе жизни. Затяжные, длительные роды, кесарево сечение также предрасполагают к осложнениям. К группе очень высокого риска по развитию тромбозов, в том числе и в послеродовом периоде, относятся женщины с варикозной болезнью нижних конечностей.

Проявления послеродового тромбоза

Признаки неблагополучия в отношении вен нижних конечностей появляются, как правило, на 5-6-й день, реже — на 2-3-й неделе после родов или кесарева сечения. Клинические проявления той или иной формы тромбоза зависят от расположения тромбомасс в венах.

При поражении подкожных, как правило, уже варикозно измененных вен в первый же день заболевания появляется краснота (гиперемия) по ходу тромбированной вены, повышается температура кожи над тромбированной, воспаленной веной. Вена при прикосновении похожа на плотный, болезненный шнур. Ходьба и движение ногой тоже вызывают болевые ощущения. Общее самочувствие ухудшается, может повыситься температура тела.

В отличие от тромбоза поверхностных вен, проявления тромбоза глубоких вен более скудные. Основной симптом тромботического поражения вен глубокой системы — появление нарастающего плотного, болезненного отека, расположение которого соответствует локализации тромбомасс в вене голени и/или бедра. Ощущается распирающая боль, которая усиливается, если опустить ногу вниз или некоторое время постоять. Кожа ноги может приобрести синюшный оттенок или, наоборот, стать молочно-белой.

Если произошел отрыв части тромба с внедрением его в легочную артерию, появляются резкий кашель, одышка, болевые ощущения в груди, может начаться кровохарканье — появление прожилок крови в мокроте при кашле. В тяжелых случаях изменяются показания электрокардиограммы, что связано с нарушениями работы сердца.

Однако для окончательной постановки диагноза одного только осмотра мало. Необходимо «заглянуть» внутрь сосудов, чтобы понять расположение тромбомасс, их протяженность и опасность отрыва части тромба.»Золотым стандартом» такой диагностики на сегодняшний день является ультразвуковое исследование вен, дополненное допплерографией, то есть врач-диагност изучает не только анатомические особенности вен, но и характер кровотока (скорость прохождения крови по сосудам, объем протекающей крови и т.д.) по этим венам. Таким образом, создается объемная картина пораженного участка венозной сети.

Необходимо отметить, что тромбозы глубоких вен могут протекать и совершенно бессимптомно. В подобных случаях бывает, что человек узнает о перенесенном заболевании спустя годы, при выполнении ультразвукового исследования сосудов. Опасность нераспознанного вовремя и вылеченного тромбоза в том, что он может перейти в другую форму болезни — посттромбофлебитический синдром. При этом состоянии развивается значительное нарушение кровотока по мелким артериям, венам и лимфатическим сосудам в области тромбированной вены, что приводит к разрушению клеток подкожной клетчатки и кожи, изменению цвета кожи, появлению плотного отека. При отсутствии лечения конечным итогом этого про¬цесса будет возникновение хронической незаживающей раны, расположенной в нижних отделах голени, которая носит название «трофическая язва».

Лечение тромбозов

При правильном и своевременно начатом лечении тромбозы могут пройти бесследно. Запомните: самолечение или применение «народных» методов при тромбозах у беременных или в послеродовом периоде недопустимо! Если появились симптомы, похожие на описанные выше, обязательно обратитесь к флебологу или сосудистому хирургу.

Тромбозы подкожных или глубоких вен голени можно лечить дома, но только под наблюдением специалиста, посещая его амбулаторно в назначенное время. Если тромбомассы начинают быстро распространяться по вене вверх или сразу появляются в венах бедра — необходима госпитализация и активная терапия в специализированном ангиохирургическом отделении.

В лечении венозных тромбозов самое главное — комплексный подход, то есть одновременное применение компрессионной терапии, местного лечения в виде различных компрессов и мазей, приема различных лекарственных средств, а также физиолечения. Только гелями, мазями или компрессами с этим грозным заболеванием не справиться.

Обязательным условием быстрого излечения является ношение специального компрессионного трикотажа определенной степени компрессии. Компрессионные гольфы, чулки или колготки уменьшают диаметр вен, нормализуя и усиливая кровоток по обходным венам — так называемым коллатеральным притокам тромбированной вены. Венозный застой исчезает, снижается риск развития эмболии легочной артерии. Использование эластичных бинтов — задача хлопотная и не всегда эффективная, так как правильно наложить повязку бывает очень трудно, а сбившиеся бинты могут ухудшить состояние ноги. Правильно подобрать необходимый именно вам трикотаж — и по длине и степени компрессии — может только опытный специалист, так же как и обмерить ногу для подбора трикотажа по размеру. Поэтому попытка сэкономить и купить первые попавшиеся «противоварикозные колготы» на местном рынке или в аптечном киоске в лучшем случае обернется бесполезной тратой денег.

Что касается специальных противосвертывающих, венотонических и других специфических лекарственных препаратов, которые обычно применяют для лечения венозных тромбозов, то их в послеродовом периоде можно применять только по назначению врача, так как некоторые из этих лекарств проникают в грудное молоко и могут негативно воздействовать на организм ребенка.

Основными медикаментами при тромбозах глубоких вен или при тяжелых, распространенных тромбозах подкожных вен являются антикоагулянты (лекарственные средства, тормозящие свертывание крови). Наиболее эффективные и безопасные из них — низкомолекулярные гепарины, которые снижают активность свертывающей системы, «разжижая» таким образом кровь и препятствуя образованию новых тромбов. Препараты этой группы можно применять для кормящих женщин, в отличие от других противосвертывающих лекарственных средств — так называемых непрямых антикоагулянтов. Самый известный из таких препаратов — Варфарин. Он незаменим при длительном лечении пациентов с тяжелыми венозными тромбозами, однако его нельзя принимать беременным женщинам в связи с неблагоприятным воздействием на плод. В грудное молоко Варфарин проникает в столь незначительном количестве, что не оказывает никакого действия на свертывающую систему младенца, поэтому прием этого препарата вполне совместим с грудным вскармливанием.

Нужно заметить, что назначение антибиотиков при тромбозах совершенно бесполезно, так как воспалительные явления в этом случае носят асептический характер, то есть не связаны с воздействием микроорганизмов. Именно поэтому при тромбозах с успехом применяются противовоспалительные препараты — Диклофенак, Вольтарен, Мовалис в виде мазей, гелей, таблеток или инъекционных форм. Нужно помнить, что при лактации и беременности применение этих лекарств крайне ограничено: оно возможно только при очень тяжелой форме заболевания и желательно при отмене грудного вскармливания.

Венотонические препараты также входят в стандарт лечения венозных тромбозов. Самые известные венотоники — Детралекс, Антистакс, Флебодиа. Грудное вскармливание является противопоказанием для приема этих лекарств.

Что касается физиотерапевтического лечения, то при лечении венозных тромбозов очень эффективны охлаждающие обертывания (криообертывания), лазеротерапия, электрофорез и фонофорез с различными гелями и растворами. Категорически запрещено применение любых видов массажа, всех волновых видов физиотерапии, горячих обертываний, ванн, компрессов.

Можно ли избежать послеродового тромбоза?

Основные методы профилактики просты и эффективны. Их надо начать применять уже во время планирования беременности. Если на ваших ногах появились расширенные подкожные вены или «сосудистые звездочки» — обязательно обратитесь к флебологу, чтобы составить индивидуальную программу подготовки. Возможно, необходимо будет провести миниинвазивное вмешательство на измененных венах — то есть удаление пораженных, функционирующих вен через проколы особым инструментом. Если вы когда-нибудь уже переносили венозный тромбоз, непременно проинформируйте об этом своего гинеколога.

Постарайтесь перед беременностью узнать обо всех проблемах своего здоровья — посетите не только гинеколога, но и терапевта, ЛОР-врача (так как хронические инфекции также могут повлиять на процессы тромбообразования), при необходимости сходите к эндокринологу. Во время беременности больше двигайтесь, плавайте, посещайте гимнастические занятия для беременных, носите удобную обувь. Контрастный душ для ног очень эффективен для уменьшения нагрузки на вены, активизации крово- и лимфообращения, уменьшения отеков.

Для беременных, страдающих варикозным расширением вен, обязательным является ношение специальных компрессионных колготок или чулок, а в некоторых случаях (при многоплодной беременности или значительном повышении массы тела) необходимо дополнительно носить специальный бандаж. Если у женщины выявили варикозную болезнь, со второго триместра беременности возможен прием венотоников — Антистакса, Вазокета, Флебодии, Детралекса. Однако назначить их может только врач.

При проведении обследования у всех беременных определяется состояние показателей свертывающей системы, по которым можно определить риск появления тромбоза в ближайшее время. При выявлении высокой вероятности такого осложнения очень эффективно назначение инъекционных антикоагулянтов — Фраксипарина. Клексана, Фрагмина. Они безвредны для мамы и малыша и при этом значительно сокращают возможность образования тромба.

Момент родов — самый ответственный и опасный в плане развития различных, в том числе и тромбоэмболических, осложнений. Всем женщинам, у которых ранее был выявлен высокий риск тромбообразования, необходимо идти на роды (или на операцию кесарева сечения) только в специальных противоэмболических чулках или эластичных бинтах. Врачи при необходимости введут женщине определенные лекарства, которые будут тормозить чрезмерно активные процессы свертывания. После родов, если позволяет состояние молодой мамы, надо как можно раньше начинать вставать, ходить. Однако противоэмболические чулки в этом случае необходимо сменить либо на бинты, либо на привычный компрессионный трикотаж. Носить его надо после родов или в послеоперационный период не менее 1-2 месяцев.

Помните, что венозных тромбозов вполне можно избежать, если внимательно отнестись к своему здоровью еще до начала беременности.

Яна Новикова, врач-флеболог, канд. мед. наук,
научный сотрудник Института химической биологии
и фундаментальной медицины СО РАН, руководитель
Центра Флебологии ЦНМТИХБФМ, г. Новосибирск

Осложнения послеродовых тромбофлебитов и их профилактика Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Э.Д. Хаджиева, H.A. Гордеев ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕРОДОВЫХ ТРОМБОФЛЕБИТОВ

Государственная медицинская ]/\ ПРОФИЛАКТИКА

академия последипломного образования, Санкт-Петербург

■ Представлены данные, касающиеся тромбоэмболических осложнений в акушерстве (метротромбофлебит, тромбоз тазовых вен, илеофеморальный флеботромбоз). Описано клиническое течение заболеваний с развитием эмбологенного флеботромбоза и тромбоэмболии ветвей легочной артерии (ТЭЛА) после родов и абдоминального родоразрешения. Степень риска развития ТЕЛА обусловлена инфекцией, кровопотерей, осложнением беременности гестозом, наличием экстрагенитальных заболеваний и проведением обычной тромболитической терапии, особенно у больных с эмбологенным флеботромбозом. Показаны возможности хирургической профилактики ТЭЛА после родов и абдоминального родоразрешения методом каваклипирования нижней полой вены, с внедрением которого в клиническую практику становится реальной возможность снижения материнской смертности.

Ш Ключевые слова: послеродовые тромбофлебиты, хирургическая профилактика ТЭЛА методом наружного венозного каваклипирования

В настоящее время известно, что развитию тромбофлебита предшествует замедление кровотока, повышение коагуляционных свойств крови, повреждение сосудистой стенки или комбинация этих факторов.

Роль каждого из перечисленных факторов в возникновении тромбоза зависит от определенного состояния и ряда заболеваний организма.

Беременность и связанные с нею осложнения на протяжении всего гестационного периода предрасполагают к развитию тромбофлебитов из-за изменений гормонального фона, нарушений гемостаза и механического сдавления подвздошных и тазовых вен.

Послеродовой тромбофлебит — это тромбофлебит глубоких вен, который протекает в виде метротромбофлебита, тромбоза тазовых вен и илеофеморального тромбоза (подвздошно-бедрен-ный тромбофлебит). Редкой формой тромбофлебита является тромбоз яичниковых вен.

По течению выделяют ограниченную и прогрессирующую формы тромбофлебита. При этом очень важно выявить характер тромба, который может быть окклюзирующим (заполняет весь просвет вены) или флотирующим (эмбологенным). Это можно сделать с помощью УЗИ-допплерографии (УЗДГ), дуплексного (триплек-сного) санирования или флебографическим методом.

Для первой формы характерно отграничение процесса с постепенной организацией тромба, что приводит к нормализации температуры, которая при этой форме тромбофлебита обычно не высокая. Однако субфебрильная температура может держаться довольно долго. Длительное время сохраняется тахикардия, субинволюция матки, болезненность матки. Необходимо помнить, что постепенная организация тромба является угрозой тромбоэмболических осложнений за счет появления флотирующих его участков при фрагментации.

Прогрессирующую форму тромбофлебита характеризуют высокая температура, которая держится достаточно долго, ознобы, тахикардия и другие проявления интоксикации, поэтому эта форма тромбофлебита часто протекает как сепсис.

Метротромбофлебит и тромбоз тазовых вен в послеродовом периоде возникают на фоне метроэндометрита, после оперативных вмешательств, массивной кровопотери, травмы родовых путей и инфильтрации швов промежности.

Наиболее часто время развития метроэндометрита и метро-тромбофлебита приходится на первые две недели после родов. Жалобы характерны для классической, абортивной или стертой формы метроэндометрита. Однако следует подчеркнуть, что при метротромбофлебите, источником развития которого является матка, температура сразу высокая. При интактной матке (распространение инфекции из влагалища) температура чаще субфебрильная.

При метротромбофлебите матка в состоянии субинволюции, на ощупь мягкая, дряблая, часто неравномерной плотности, контуры тела матки нечеткие. При пальпации определяется болезненность всего тела матки или в области дна, маточных углов или по краям,

ЖЖаГЬШШЕРОПВА «ЖЕНСКИХЪ БОЛШЕЙ

ТОМ Uli ВЫПУСК 2/2004

ISSN 1684-0461

что указывает о переходе процесса на пара-метральные вены и о прогрессирующем течении заболевания. На пальпацию матка отвечает повышением тонуса или таковой не определяется.

На фоне снижения контрактильной способности матки отмечается усиление выделений, особенно к концу третьей недели после родов, которые могут быть настолько обильными, что напоминают кровотечение. Усиление выделений обусловлено расплавлением тромбов, зиянием сосудов, через которые инфицированное содержимое полости матки попадает в общий кровоток, что приводит к нарастанию интоксикации вплоть до развития септицемии. При этом резко возрастает угроза тромбоэмболических осложнений.

Часто такие больные попадают в гинекологические стационары, где производится выскабливание стенок полости матки в связи с подозрением на остатки плацентарной ткани. Такую тактику в отношении воспалительного процесса в матке, осложненного метротромбофлебитом, следует считать врачебной ошибкой, так как санация полости матки нередко завершается расширением объема операции до экстирпации матки в связи с полной утратой сократительной способности матки и возникшим кровотечением с нарушением свертывания крови (острая форма синдрома ДВС).

Тромбофлебит тазовых вен до перехода тром-болитического процесса на подвздошные и бедренные вены обычно протекает при невысокой температуре, что затрудняет его диагностику. О тромбозе тазовых вен можно думать при наличии у родильниц длительного (1—2 недели) субфебрилитета с учащением пульса.

Внутреннее исследование при тромбозе тазовых вен в зависимости от длительности заболевания позволяет определить болезненность тела матки, особенно по ее краям. В начале заболевания обнаруживается отек тканей, затем появляются болезненные инфильтраты в основании широких маточных связок, в области соответственно расположению придатков матки или по стенкам таза, что может привести к ошибочному диагнозу (параметрит, аппендицит и др.). До появления инфильтратов в параметрии и по стенкам таза на фоне отека тканей можно определить извитые тяжи тромбированных тазовых вен, пальпация которых резко болезненна и может спровоцировать эпизод ТЭЛА.

Развитие тромбоза тазовых вен предполагает проявления метеоризма (перитонеальные симптомы, иногда рвота) за счет рефлекторного раздражения брюшины, прилежащей к тромбиро-ванным венам, появление болевых ощущений во время акта дефекации и дизурические расстройства.

«1мц.11лкш»ши>жтж11\гада:}ней том им выпуск 2/2004

В диагностике метротромбофлебита и тромбоза тазовых вен, кроме клиники, данных внутреннего исследования, дополнительных методов обследования (УЗИ и др.) показательны изменения со стороны системы гемостаза.

По данным коагулограмм протромбиновый индекс, как правило, больше нормы и составил в наших наблюдениях в среднем 107,6±4,5%. Степень тромботеста (У1-УП) указывает на повышение активности свертывающей системы за счет гиперкоагуляции. Фибринолитическая активность крови резко снижена до 6—8% и ниже. Показатели фибриногена высокие, иногда достигают 8—10 г/л. Имеет место высокая степень тромбоцитоза с нарушением функциональной активности тромбоцитов. У восьми женщин были выявлены генетические нарушения гемостаза, обусловленные дефицитом антитромбина III или протеина С и Б.

Переход тромбоза тазовых вен на подвздошную и бедренную вены, как правило, сопровождается повышением температуры до 38—39 °С обычно за 2—3 дня до появления признаков илео-феморального тромбоза. Свидетельством прогрессирующего тромбоза тазовых вен является появление отечности в паховой области на стороне пораженной ноги.

При илеофеморальном тромбозе (подвздош-но-бедренный тромбофлебит, тромбофлебит глубоких вен бедра по старой терминологии), тром-болитический процесс всегда имеет место в венах матки и таза. Клинически эта форма тромбофлебита проявляется тогда, когда процесс распространяется на общую подвздошную вену, что приводит к ее окклюзии.

Чаще поражается левая нижняя конечность, что объясняется особенностями топографии венозной системы левой половины малого таза. Заболевание возникает через две недели после родов или позже. Перед проявлением клиники наблюдаются стертые симптомы-предвестники: субфебрильная температура тела, тахикардия, не соответствующая температуре, характерны особенности пульса (лабильный, ступенеобразный, лестничный), боли в икроножных мышцах, при сгибании стопы (симптом Хоманса), при пальпации ахиллова сухожилия.

Общая симптоматика отражает тяжелое состояние. Первые 2—4 недели держится высокая температура и тахикардия, имеют место характерные изменения состава периферической крови и системы гемостаза.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Местные симптомы проявляются отеком и болями в пораженной ноге. Объем ноги увеличен, кожа гладкая с хорошо выраженной сетью поверхностных сосудов, паховая складка сглажена, боли

1684-0461 ■

по ходу магистральных сосудов, при пальпации бедра в области скарповского треугольника.

После снижения температуры (организация тромба) общие симптомы исчезают, местные проявления в виде отека, периодических болей, чувства онемения и утомляемости в пораженной конечности остаются до 2 и более месяцев.

Следствием послеродовых тромбофлебитов является прогрессирующий тромбофлебит, когда тромбы из матки попадают в общую подвздошную и нижнюю полую вену при распространении тромба по ходу тока крови, а также в общую подвздошную вену обратной стороны или в бедренную вену при распространении тромба обратно току крови в сосудах. Продвижению тромбов в нижнюю полую вену, правое сердце и легочную артерию способствует отсутствие клапанов в крупных венозных сосудах. Но главным условием заноса недостаточно организованных тромбов в легочную артерию является внезапно возникшее ускорение кровотока и повышение венозного давления.

Тромболитические поражения вен в настоящее время встречаются достаточно часто и нередко являются причиной развития ТЭЛА с летальным исходом. Так, в США ежегодно регистрируется более 250 тысяч случаев флебо-тромбозов (таза и нижних конечностей), осложненных у 20% больных ТЭЛА со смертельными исходами. Но даже не смертельные формы ТЭЛА оставляют после себя тяжелые последствия, такие как легочная гипертензия и сердечно-легочная недостаточность.

По данным прозектуры Санкт-Петербурга от ТЭЛА ежегодно погибает до 2000 пациентов.

За последние десятилетия в области лечения и профилактики тромботических поражений вен и ТЭЛА получены значительные успехи. Прежде всего это определяется разработкой и внедрением в практику методов реологической и тромболитической терапии. Однако несмотря на актуальность проблемы до сих пор остаются нерешенными вопросы лечения эмбологенных флеботромбозов, особенно опасных для возникновения ТЭЛА.

Использование современных методов диагностики (УЗИ, КТ, флебография и др.) показало, что при тромботическом поражении вен всегда имеет место или продолженный флотирующий (плавающий) сегментарный тромб или распространенный окклюзивный. Сегментарный флотирующий тромб, потеряв точку фиксации в дистальном отделе, становится эмболом. Распространенный окклюзивный тромб может иметь флотирующую верхушку, которая опасна как потенциальный эмбол. Так возник термин «эм-

бологенный тромбоз», предложенный сосудистыми хирургами, что имело значение для разработки показаний профилактики ТЭЛА хирургическими методами.

В настоящее время определены критерии эмбологенного илеофеморального флеботромбо-за, основными признаками которого являются: боли в пораженной ноге, болезненность при пальпации, увеличение объема бедра (резкий отек), усиление венозного рисунка, цианоз кожи, положительная проба Хоманса, наличие лихорадки, признаки гиперкоагуляции, обнаружение тромба при УЗИ, эпизоды ТЭЛА.

Разработаны также критерии риска ТЭЛА при эмбологенном флеботромбозе. Прежде всего это появление в пораженной ноге острых болей распирающего характера и быстро развивающегося плотного отека, наличие тромбоза вен в анамнезе (варикозная болезнь) или признаков пост-тромбофлебитического синдрома, гиперкоагуляция, включая ее генетические факторы, наличие текущего или перенесенного ранее заболевания органов малого таза и др.

Сосудистые хирурги считают, что наличие указанных признаков эмбологенного флебо-тромбоза вызывает необходимость применения активной профилактики ТЭЛА, предупреждение которой может быть обеспечено методом кава-фильтрации или каваклипирования. После этого допустимо использование других лечебных приемов, направленных на восстановление пораженных тромбозом вен и профилактику осложнений, которыми являются легочная гипертензия и сердечно-легочная недостаточность после перенесенной ТЭЛА и посттромбофлебитическая болезнь, проявляющаяся хронической венозной недостаточностью с соответствующими органическими и функциональными нарушениями (отеки, боли, варикоз, трофические расстройства).

Среди хирургических методов профилактики последствий эмбологенного флеботромбоза доказаны преимущества каваклипирования, особенно очевидные при использовании комплексной программы лечения, которая включает регионарную перфузию растворами тромболи-тических препаратов и ряд дополнительных физических факторов (Гордеев H.A., 1997).

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) остается одной из наиболее частых причин внезапной смерти в акушерско-гинекологической практике. По некоторым данным частота тром-боэмболий после родов достигает 3,9%, после кесарева сечения 10%.

В настоящем сообщении представлены данные хирургической профилактики ТЭЛА у 38 родильниц с послеродовым тромбофлебитом

■ «mmДОЩГСЮ «ЖЕНСКИХ*КШЗНЯ ТОМ НИ ВЫПУСК 2/2004

ISSN 1684-0461

(метротромбофлебит, тромбоз тазовых вен, илео-феморальный флеботромбоз), осложнившимся у 17 из них развитием ТЭЛА.

В анамнезе у большинства родильниц выявлены острые инфекционные заболевания (грипп, ангина, ОРВИ), хронические очаги инфекции (бронхит, плеврит, пневмония) и гинекологические заболевания (воспаление матки и придатков, нарушение менструальной функции). Течение беременности — на фоне ожирения, ге-стоза, постоянной угрозы прерывания беременности; в одном наблюдении — на фоне рака правой молочной железы.

Все родильницы повторнородящие в возрасте 21—33 года. У 12 из них срочные роды, у 3-х — преждевременные. У остальных 23 родильниц произведено плановое или чаще экстренное кесарево сечение, показаниями к которому были рубец на матке, слабость родовой деятельности и патология предлежания плаценты.

Большинство родильниц (36) поступили в отделение послеродовых заболеваний и другие учреждения из дома через 2—4 недели после родов, одна переведена из института онкологии после проведения курса химиотерапии рака молочной железы через 4 недели после родов. Еще одна родильница переведена в отделение из родильного дома на вторые сутки после кесарева сечения с диагнозом перитонит, по поводу которого была оперирована в день поступления, произведена надвлагалищная ампутация матки с трубами.

У большинства больных длительность заболевания к моменту госпитализации составила 2—4 недели. В этот период времени родильницы обращались за помощью к врачам смежных специальностей (терапевт, невропатолог, хирург), которыми были установлены диагнозы, не имеющие отношения к послеродовому тромбофлебиту (обострение хронического пиелонефрита, септическое состояние, ИБС, полирадикулоневрит, остеохондроз и др.).

У всех родильниц при поступлении в отделение диагностирован воспалительный процесс в матке (метроэндометрит) и послеродовой тромбофлебит (метротромбофлебит, тромбоз тазовых вен, илеофеморальный тромбоз). Степень риска развития послеродового тромбофлебита наряду с основными патогенетическими факторами (замедление кровотока и гиперкоагуляция при беременности) усиливали инфекция, имеющиеся у родильниц хронические заболевания (бронхит, плеврит, пневмония, пиелонефрит), а также ожирение, гестоз, операционная травма и связанная с нею массивная кровопотеря.

На фоне применения тромболитических препаратов в комплексном лечении послеродового

тромбофлебита наблюдали прогрессирующее его течение вплоть до развития эмбологенного фле-ботромбоза, наиболее опасного для развития тромбоэмболии у 21 из наблюдаемых нами больных и ТЭЛА у 17 через 3—10 дней после поступления в специализированное отделение. У двух родильниц развитию типичной клиники ТЭЛА предшествовало несколько тромбоэмболических эпизодов, возникших за короткий промежуток времени. Диагноз ТЭЛА установлен на основании оценки анамнеза, клиники и данных обследования в динамике (УЗИ, ЭКГ, R-графия грудной клетки, коагулограмма).

Развитие эмбологеного флеботромбоза и ТЭЛА вызвало необходимость изменения тактики консервативного лечения в пользу хирургического вмешательства, применяемого сосудистыми хирургами у такого контингента больных.

Больные оперированы силами выездной специализированной бригады в условиях отделения послеродовых гнойно-септических заболеваний и других учреждениях, где они продолжали лечение после операции. Всем больным произведена операция «Каваклипирование нижней полой вены». Основные моменты операции включали: выделение нижней полой вены в ин-фраренальном отделе параректальным внебрю-шинным доступом справа, наложение на ее стенку наружного зубчатого зажима или клипсы (каваклипирование); фиксацию клипсы (после соединения свободных ее концов) к поясничной мышце справа; наложение швов на рану с оставлением резинового дренажа.

Все больные выписаны в среднем через две-три недели после операции в удовлетворительном состоянии. Необходимо отметить, что местные проявления эмбологенного флеботромбоза, такие как отек, увеличение объема пораженной ноги и изменение окраски ее кожи, к моменту выписки практически исчезли. О незавершенности тромболитического процесса по данным УЗИ свидетельствовали тромбированные вены малого таза, а также тромбированные подвздошные вены с явлениями реканализации.

В качестве примера приводим одно из наших наблюдений. Больная М., 33 года. Месячные с 11 лет, установились сразу через 28 дней, длительность 3—4 дня, безболезненные. Половая жизнь с 20 лет, состоит в браке. Имела 5 беременностей, двое родов, один аборт. Перенесенные заболевания: детские инфекции, простудные заболевания, мастопатия.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

При последней беременности женскую консультацию посещала регулярно с 11 недель. При сроке 16 недель перенесла ОРВИ в легкой форме.

ЖШШЬШ’111ЩТ6Л><Ж£йШКЬБШШ£й том lin выпуск 2/2004

issn 1684-0461

27 февраля 2000 года состоялись срочные роды, осложнений во время родов не было.

6 марта 2000 года (7 сутки после родов) выписана домой в удовлетворительном состоянии. Накануне выписки (5.03.00) впервые отметила появление болей в правой ноге, которые спонтанно исчезли.

10 марта 2000 года (11 сутки после родов) появились боли в поясничной области и внизу живота, отдающие в правую ногу. Одновременно с появлением болей поднялась температура тела до субфебрильных цифр (37,2-37,8 °С), неоднократно был озноб. После обращения в поликлинику (10.03.00) в связи с подозрением на пиелонефрит стала принимать ампициллин амбулаторно.

20 марта 2000 года (21 сутки после родов) после осмотра участковым терапевтом была госпитализирована в больницу общего профиля для обследования. По данным осмотра гинеколога и УЗИ органов малого таза патологии не выявлено. По данным осмотра невропатолога у больной распространенный остеохондроз позвоночника, вертеброгенная люмбишалгия с болевым корешковым синдромом. После приема аналге-тиков и спазмолитиков терапия без эффекта.

22 марта 2000 года (23 сутки после родов) из городской больницы переведена в отделение послеродовых заболеваний. По заключению терапевта у больной септическое состояние, обусловленное гинекологической патологией (послеродовой метроэндометрит, сепсис?).

23 марта 2000 года (24 сутки после родов) консультативный осмотр в отделении послеродовых заболеваний. Жалобы на боли в правой ноге, чувство онемения и ползания мурашек. Ходьба затруднена, при опоре на правую ногу усиление болей. Движения ноги в сторону из-за болей ограничены. Состояние средней тяжести. Пульс 98 ударов в мин, удовлетворительного наполнения, АД 120/80 мм рт. ст. Внутренние органы без патологии. Живот умеренно болезнен справа внизу. Болезненность в поясничной области справа. Физиологические отправления в норме.

При влагалищном исследовании тело матки увеличено до 7/8-недельной беременности, тес-товатой консистенции. Резко выраженный отек тканей в области правого параметрия с распространением отека на стенку таза. Пальпация матки и правого параметрия болезненна. Выделения сукровичные, скудные, после осмотра не усилились

Status lokalis. Правая паховая область сглажена, резко болезненна. Объем бедра правой ноги за счет отека увеличен на 3—4 см, выражен сосудистый рисунок. При пальпации бедра явления парастезии. Болезненность по ходу магистральных вен.

Диагноз. Послеродовой период 24 сутки. Метроэндометрит, метротромбофлебит. Тромбоз тазовых вен. Правосторонний илеофеморальный флеботромбоз.

Заключение. После обследования (УЗИ, ЭКГ, R-графия грудной клетки, коагулограмма) показана консультация сосудистого хирурга.

24 марта 2000 года УЗИ органов малого таза: матка 61—47—67 мм, полость щелевидная, эндометрий скудный, яичники без патологии. Просветы нижнего отдела НПВ, общих, наружных и внутренних подвздошных вен с обеих сторон и верхних отделов бедренных вен полностью обтурированы тромбами, кровоток в них не определяется. Уровень тромбоза левой бедренной вены не доходит до уровня впадения глубокой вены бедра, куда имеется сброс крови из бедренной вены. Справа уровень тромбоза бедренной вены перекрывает место впадения глубокой вены бедра. Уровень тромбоза НПВ на 50 мм ниже уровня впадения почечных вен. Визуализируются коллатерали между левой маточной и яичниковой венами.

С учетом данных УЗИ больная консультирована сосудистым хирургом (Гордеев H.A.). У больной острый эмбологенный флеботромбоз на илеофеморальном уровне с обеих сторон, тромбоз тазовых вен. Давность илеофеморального тромбоза около 4 суток. По данным УЗИ головка крупного тромба доходит до уровня L4—L5. В момент осмотра разница в окружности правого бедра 7 см, голени 5 см. При пальпации магистральных сосудов болезненность правой бедренной и подвздошной вены.

Диагноз. Острый послеродовой двухсторонний эмбологенный илеофеморальный флеботромбоз, тромбоз тазовых вен.

Заключение. По жизненным показаниям показано каваклипирование в инфраренальном отделе.

24 марта 2000 года (25 сутки после родов) операция. Каваклипирование НПВ на уровне почечных вен. Параректальным внебрюшинным доступом справа выделена НПВ от почечных до подвздошных вен. НПВ на всем участке тром-бирована плотным и рыхлым тромбом. Головка тромба определяется на уровне устья правой почечной вены, проксимальнее которой НПВ мягкая. НПВ выделена в области проксимальной головки тромба. В этом месте на уровне L2 выполнено каваклипирование НПВ клипсой H.A. Гордеева, которая своей верхней браншей разделила просвет вены на 4 равных промежутка с высотой зубцов 4—5 мм. Концы клипсы связаны лигатурой, последняя подшита к поясничной мышце. Гемостаз, послойные швы на рану с оставлением активного дренажа через контрапертуру.

■ «mm.юшгст>»дакхюськтзннй том ни выпуск 2/2004

issn 1684-0461

С первых суток после операции нормализовалась температура тела, состояние и самочувствие с тенденцией к улучшению. Выписана в удовлетворительном состоянии через месяц после операции с рекомендацией наблюдения сосудистым хирургом и гематологом.

Описанное наблюдение представляет интерес в плане выяснения причины развития тромбоза. В послеоперационном периоде больная была обследована в научно-исследовательском институте гематологии и трансфузиологии. По данным коагулограммы у больной перед выпиской было повышено содержание фактора VIII до 215% (норма 58—180%), фактора Виллебранда до 290% (норма 60-180%) и концентрации фибриногена до 5 г/л (норма 2—4 г/л). Наряду с повышением этих показателей отмечено снижение внутрисосудистой активации тромбоцитов за счет уменьшения числа тромбоцитов до 3,8% (норма 6,1—7,4%), вовлеченных в агрегаты. Но самое главное состояло в том, что при проведении мо-лекулярно-генетического тестирования было выявлено гомозиготное состояние по аллелю в гене РА1-1, который является генетическим фактором риска тромбоза, связанного со снижением фибринолиза.

Пример наших данных показывает, что при развитии послеродовых тромбофлебитов необходимо выделять больных с тромбозом тазовых вен и эмбологенными формами флеботромбоза, так как именно эти больные формируют группу высокого риска развития ТЭЛА.

Консервативная терапия этой группы больных современными тромболитическими, анти-коагулянтными и реологически активными препаратами увеличивает риск развития ТЭЛА и ее осложнений. После хирургической профилактики ТЭЛА применение в комплексном лечении тромболитических средств, несмотря на эффективный тромболизис, сопровождающийся фрагментацией тромба с формированием эмбола,

становится безопасным, что позволяет использовать другие более активные методы лечения.

Таким образом, хирургическая профилактика ТЭЛА методом наружного венозного кава-клипирования у родильниц с прогрессирующим послеродовым тромбофлебитом является эффективным способом снижения летальности от тромбоэмболии в послеродовом периоде. Метод следует шире внедрять в клиническую практику, что возможно при совместном усилии акушеров-гинекологов и сосудистых хирургов.

Литература

1. Гордеев H.A. Лечение острых тромбофлебитов и флеботромбозов и профилактика легочных тромбо-эмболий. Новые Санкт-Петербургские ведомости // Всероссийский журнал врача общей практики. — СПб., 1998. -№2(4). -С. 83-85.

2. Гордеев H.A. Хирургическая профилактика тромбоэмболии легочной артерии при подвздошно-бедренных флеботромбозах // Автореф. дис…. д-ра мед. наук.-СПб., 1997.- 26с.

3. Макацария А.Д., Просвирякова И.Г. Тромбоэмболические состояния, тромбозы и тромбоэмболии в акушерской практике // Акуш. и гин. -1987. — N212. — С. 62-67.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

4. Пророкова В.К., Аккерман J1.И. Послеродовые тромбофлебиты // Акуш. и гин. — 1978. — № 7. — С. 70~72

5. Серов В.Н., Макацария А.Д. Тромботические и геморрагические осложнения в акушерстве. — М., 1987.

6. Савельев B.C. Послеоперационные венозные тромбоэмболические осложнения: фатальная неизбежность или контролируемая опасность? // Хирургия. — 1999. — № 6. — С. 60-63.

7. Чубунидзе Д.П., Чиладзе А.З., Верулишвили И.В. Лечение и профилактика тромбоза вен нижних конечностей в акушерской и гинекологической практике // Акуш. и гин. — 1990. — № 3. — С. 33-36.

8. Яблоков Е.Г., Прокубовский В.И., Мурадян P.A., Краснова Т.А. Эндоваскулярная профилактика тромбоэмболии легочной артерии в акушерстве и гинекологии // Акуш. и гин. — 1990. — № 9. — С. 76-78.