Цилиарная дискинезия

Цилиарная дискинезия

Под цилиарной дискинезией понимают патологию, влияющую на мукоцилиарный клиренс. В данном случае наблюдается сбой в работе ресничек, приводящий к появлению различных инфекционных заболеваний, а также к проблемам в репродуктивной сфере. Это происходит потому, что реснички располагаются не только на поверхности клеток в дыхательных путях, но и в протоках придатков гонад, а также в фаллопиевых трубах.

Клинические проявления данного заболевания могут быть достаточно обширными. Однако чаще всего специалистами отмечается постоянный кашель, который при отсутствующем мукоцилиарном клиренсе, способствует выведению слизи.

Анамнез данной патологии

У пациентов отмечаются следующие проявления:

  • выделяющаяся ежедневно гнойная мокрота;
  • появление крови в процессе откашливания;
  • у новорожденных отмечаются частые пневмонии, а также респираторный дистресс-синдром;
  • у пациентов обнаруживаются полипы в носу, а также наблюдаются риносинуситы;
  • появляется кашель, в течение каждого дня пациентами отмечается выделение мокроты с примесью гноя;
  • в частых случаях у детей обнаруживают евстахиит, а также средний отит;
  • в 20% случаев у пациентов появляется одышка;
  • часто возникающее вторичное инфицирование нижних дыхательных путей;
  • у мужчин данная патология вызывает бесплодие, вследствие того, что она отрицательным образом влияет на подвижность мужских половых клеток;
  • у женщин, под влиянием цилиарной дискинезии, понижается фертильность, и может быть спровоцировано появление эктопической беременности;
  • в редких случаях данное заболевание способствует появлению гидроцефалии;
  • под влиянием заболевания развиваются бронхоэктазы и синуситы, которые вызывают не только головную боль, но также и усталость;
  • изредка данную аномалию сопровождают другие врожденные патологии развития, к примеру, эписпадия, аномалии сердца или транспозиция сосудов.

Как проявляет себя цилиарная дискинезия при осмотре?

Специалистами отмечаются следующие проявления:

  1. Наличие гнусавого голоса, появившегося в результате отсутствия лобных синусов.
  2. Появление кондуктивной тугоухости, на которое влияют хронические отиты.
  3. Обратная локация внутренних органов. Данное состояние отмечается в 50% всех случаев. При данном расположении органов, в 25% случаев у пациентов присутствуют хронические синуситы, а также бронхиты.
  4. Фиксирование грубой крепитации при аускультации, как на выдохе, так и на вдохе.
  5. Проблемы с проходимостью респираторного тракта, а также появление одышки.

В дифференциальное диагностирование цилиарной дискинезии входит не только наличие бронхиальной астмы, но и неонатальный дистресс-синдром, мужское бесплодие, бронхоэктазы, а также обратная локализация внутренних органов.

Первичная цилиарная дискинезия

Первичная цилиарная дискинезия (ПЦД) – это наследственное заболевание, в основе которого находится генетически обусловленный дефект двигательной активности ресничек респираторного тракта, что является причиной частых бронхитов синуситов, отитов. Изменения в данном случае необратимы. Наиболее часто первичная цилиарная дискинезия встречается у детей раннего возраста. Дети раннего возраста в среднем болеют инфекционными заболеваниями около 6–8 раз в год, а 10–15% детей – не менее 12 раз в год.

Cиндром Картагенера является классической и самой распространенной формой ПЦД. В клинической картине заболевания большое значение имеет поражение носоглотки. С первых дней жизни отмечаются гнойные выделения из носа, затруднение носового дыхания. При обследовании органов дыхания диагностируется синусит, чаще всего гайморит.

Вторичная цилиарная дискинезия

Вторичная цилиарная дискинезия — это нарушение работы ресничек, возникшее в результате перенесенного заболевания (например, инфекции). Изменения в подобном случае полностью обратимы. Вторичная цилиарная дискинезия может сохраняться до 12 недель после перенесенной острой респираторной инфекции.

Лечение цилиарной дискинезии (как первичной так и вторичной) направлено на снятие воспалительных процессов в легких и носоглотке. Хирургические методы лечения при ПЦД как правило положительного эффекта не приносят.

Синдром. Картагенера синдром. +

Синдром Картагенера. Врожденный комбинированный порок, характеризующийся триадой признаков: обратное расположение легких, хронический бронхо-легочный процесс и патология придаточных пазух носа (гипоплазия или хронический синусит).

Этиология и патогенез. Синдром обратного расположения легких практически всегда сочетается с правосторонним расположением сердца, иногда и обратным расположением органов брюшной полости (situs viscerum inversus). Обратное расположение внутренних органов часто сочетается с нарушением муко-цилиарного клиренса, обусловленного врожденным нарушением двигательной функции реснитчатого эпителия дыхательных путей (см. Синдром неподвижных ресничек). Отсутствием мукоцилиарного клиренса объясняется частое сочетание обратного расположения легких с ранним развитием хронического воспалительного гнойного процесса в бронхах и легких, высокой частотой хронического ринофарингита, синусита, отита.

Имеется указание на нередкое сочетание синдрома Картагенера с гетерозиготными формами врожденной недостаточности альфаантитрипсина.

Клиническая картина. Частые респираторные заболевания, рецидивирующие бронхиты, пневмонии с первых месяцев жизни. Раннее формирование хронического бронхита и (или) пневмонии с быстрым развитием бронхоэктазов, гнойного эндобронхита и симптомов бронхоэктатической болезни (отставание в физическом развитии, симптомы интоксикации, кашель с выделением гнойной мокроты, частые обострения, деформации концевых фаланг пальцев в виде барабанных палочек, ногтей в виде часовых стекол). Перкуторно и аускультативно определяется правостороннее расположение сердца. В легких, преимущественно в нижних отделах, в основном справа, выслушиваются разнокалиберные влажные и сухие хрипы. Периоды обострения сопровождаются повышением температуры тела, ухудшением общего состояния, нарастанием симптомов интоксикации, увеличением и распространенностью физикальных изменений в легких. Носовое дыхание затруднено, появляются гнойные выделения из носа. Нередко наблюдаются рецидивирующий или хронический гнойный синусит, отит, по-липоз слизистой оболочки носа и верхнечелюстных (гайморовых) пазух.

Диагноз. Ставится на основании клинических и рентгенологических данных, выявляющих обратное расположение легких, сочетающееся с правосторонним расположением сердца, иногда с обратным расположением органов брюшной полости, наличие симптомов хронического бронхолегочного процесса, гнойного синусита, отита с тяжелым течением и частыми обострениями. При бронхоскопии и бронхографии выявляется трехдолевое строение легкого справа и двухдолевое слева.

Для диагностики нарушения функции реснитчатого эпителия необходимо электронно-микроскопическое исследование мазка слизи, биоптата из трахеи, бронхов (при бронхоскопии) или биоптата слизистой оболочки носа. Микроскопическое исследование соскоба со слизистой оболочки носа (выше передней носовой раковины) может служить лишь предварительным скрини-рующим методом. Дополнительным клиническим подтверждением наличия синдрома неподвижных ресничек у взрослых мужчин может служить бесплодие.

Прогноз. Зависит от характера, распространенности бронхолегочного процесса, частоты обострений, тяжести течения заболевания. При правильном систематическом лечении и регулярном проведении реабилитационных мероприятий прогноз относительно благоприятный.

Лечение. Основным методом лечения является консервативная терапия, направленная на ликвидацию или уменьшение активности воспалительного процесса в бронхах и легких, улучшение дренажной и вентиляционной функций.

Антибактериальную терапию проводят с учетом чувствительности микрофлоры, выделяемой из мокроты или бронхиального содержимого в период обострения и сохранения активности воспалительного процесса (см. Хроническая пневмония). Курс лечения, как правило, удлиненный (2-4 нед) с применением максимальных доз антибиотиков, комбинации методов их введения: внутримышечно, затем перорально и эндоброн-хиально (при бронхоскопии).

Достижение терапевтического эффекта возможно только при сочетании антибактериальной терапии с мероприятиями, направленными на улучшение дренажной функции бронхов, разжижение мокроты, улучшение ее выделения. Методы физической реабилитации (ЛФК, дренаж, массаж и др.) в сочетании с применением муколитических препаратов должны проводиться регулярно, независимо от периода заболевания. Показана также бронхоскопическая санация с местным введением антибиотиков и муколитиков, особенно при гнойном эндобронхите и бронхоэктазах.

Рекомендуется применение средств, повышающих общую реактивность организма ребенка и местный иммунитет, предупреждающих повторные респираторные заболевания (бронхомунал, бронховаксон, тимоген, витамины и др.); по показаниям — введение плазмы, иммуноглобулинов.

Обязательно лечение синусита, отита с участием ЛОР-врача.

Единого мнения о хирургическом лечении при синдроме Картагенера нет. Большинство авторов склонно считать, что оперативное лечение этим больным противопоказано в связи с наличием генерализованной аномалии реснитчатого эпителия и нарушения защитных механизмов всего респираторного тракта. Однако имеются отдельные сообщения о положительных результатах оперативного лечения больных с данной патологией в случаях мешотчатых бронхоэктазов, ограниченных отдельными сегментами или долями легкого, при тщательной предоперационной санации и последующего диспансерного наблюдения с регулярным проведением всех реабилитационных мероприятий.

Пороки развития легочных сосудов. Агенезия и гит-плозия легочной артерии и ее ветвей. Указанный порок развития часто сочетается с пороками сердца и гипо-плазией легкого, однако встречаются изолированные формы. Васкуляризация легкого при этом пороке происходит за счет развития бронхиальных артерий.

Клиническая картина. Симптомы болезни не имеют характерных черт. В анамнезе есть указания на частые ОРВИ и бронхиты.

При объективном исследовании на стороне поражения отмечают уплощение грудной клетки, там же выслушивают ослабленное дыхание. Характерно отсутствие стойких хрипов. При рентгенологическом исследовании на стороне поражения выявляют сужение легочного поля, обеднение сосудистого рисунка, создающее картину сверхпрозрачности, уменьшение корня легкого и его усиление на противоположной стороне. На томограммах обычно видно отсутствие или резкое уменьшение ствола легочной артерии или ее ветвей. Бронхографически при изолированном пороке развития легочной артерии патология бронхов не определяется. На ангиопульмонограммах видно отсутствие контрастирования сосудистой сети при гипоплазии. На сцинтипневмограммах определяют полное отсутствие легочного кровотока при агенезии легочной артерии и грубое его нарушение при гипоплазии. Исследование функции внешнего дыхания при изолированных пороках выявляет незначительные рестиктивные нарушения.

Прогноз. У детей обычно благоприятный.

Диагноз. Дифференцируют прежде всего от синдрома Маклеода, при котором наряду с односторонним нарушением функционального легочного кровотока имеются клинические признаки хронического бронхита и характерные бронхографические изменения в виде незаполнения контрастным веществом дисталь-ной трети бронхиального дерева. При дифференциальном диагнозе следует также иметь в виду спонтанный пневмоторакс и врожденную долевую эмфизему.

Лечение. Дети с пороками развития легочной артерии нуждаются в проведении общеоздоровительных мероприятий, ЛФК, профилактике инфекционных болезней. Показания к хирургическому лечению окончательно не разработаны.

Артериовеноэные аневризмы и свищи. Этот порок развития характеризуется патологической связью между артериями и венами легких, вследствие которой происходят сброс венозной крови в артериальное русло и развитие гипоксии. Связь между артериями и венами может происходить на различных уровнях: при сообщениях между сосудами крупного и среднего калибра речь идет об артериовенозных свищах; при поражении мелких сосудов они расширяются по типу аневризмы и образуют конгломерат, который принято называть артериовенозной аневризмой. Порок преимущественно локализуется в нижних долях легких.

Клиническая картина. Обусловлена хронической гипоксией (одышка, цианоз, деформация пальцев по типу барабанных палочек, эритроцитоз, или полицитемия и др.). Может наблюдаться кровохарканье. При выслушивании легких в зоне поражения можно обнаружить сосудистый шум. Рентгенологическое исследование выявляет затемнение округлой формы, связанное с расширенными извитыми сосудами. Ангиопульмонография позволяет уточнить диагноз и определить объем хирургического вмешательства, которое является единственным радикальным методом лечения при данном пороке.

Аномальное впадение легочных вен. Редкий порок, чаще сочетающийся с пороком сердца, но встречающийся также и изолированно.

Патоморфогенез. Различают полный и неполный дренаж легочных вен. При неполном варианте одна или две вены впадают в правую половину сердца, остальные — в левое предсердие. При полном дренаже все легочные вены впадают в правое предсердие или систему полых вен и это, как правило, сочетается с межпредсердным сообщением, благодаря которому левое предсердие наполняется кровью, что обеспечивает жизнеспособность пациента. Чаще аномально впадающими оказываются правые легочные вены, реже левые.

Клиническая картина. При изолированной транспозиции одной из долевых легочных вен клинические проявления могут долгое время отсутствовать, тогда как при полном аномальном дренаже легочных вен у ребенка с рождения отмечаются симптомы тяжелой гипоксии (отставание в физическом развитии, цианоз, одышка, формирование деформаций концевых фаланг в виде барабанных палочек и др.). При частичном аномальном дренаже симптомы гипоксии выражены меньше, цианоз нехарактерен. На электрокардиограмме обычно определяют признаки гипертрофии правого желудочка, реже правого предсердия. При рентгенологическом исследовании в случаях частичной транспозиции легочных вен выявляют усиление легочного рисунка, гипертрофию правого желудочка, расширение легочный артерии и ее ветвей. Тень аорты узкая, с уменьшенной амплитудой пульсации. Иногда определяется пульсация корней легких.

Особым вариантом аномального дренажа легочных вен является синдром сабли. При этом пороке вены правого легкого сливаются в широкий общий ствол, который, проходя через правый купол диафрагмы, впадает в нижнюю полую вену. Рентгенологически это определяется наличием тени, напоминающей турецкую саблю и расположенной вдоль правой границы сердца в краниально-медиальном направлении. Помимо аномального дренажа легочных вен, при синдроме сабли наблюдаются недоразвитие правого легкого или его ветвей, декстрапозиция сердца, а также сочетание с другими пороками и аномалиями развития (пороки сердца, секвестрация, аномалии бронхов). Уточняют диагноз синдрома сабли, так же как и других видов аномального дренажа легочных вен, зондирование сердца и антиография. Синдром сабли в большинстве случаев имеет доброкачественный характер.

Прогноз. Серьезный. Зависит не столько от сосудистых нарушений, которые не требуют хирургической коррекции, сколько от характера и тяжести поражения легких, степени гемодинамических нарушений и, в частности, от выраженности гипоксии.

СИНДРОМ НЕПОДВИЖНЫХ РЕСНИЧЕК. Генетически гетерогенный наследственный порок развития структуры и функции реснитчатого эпителия дыхательных путей, ответственного за мукоцилиарный клиренс.

Этиология и патогенез. Наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Согласно современным представлениям, в основе заболевания лежат микроструктурные изменения ресничек, сочетающиеся с недостаточностью синтеза в них АТФ, ведущие к тяжелым нарушениям очистительной функции всего респираторного тракта, включая верхние дыхательные пути, а также полость среднего уха, слуховую трубу и придаточные пазухи носа. Порок развития, как правило, имеет системный характер и может сопровождаться неподвижностью спермий у мужчин. Синдром неподвижных ресничек может сочетаться с обратным расположением внутренних органов (см. синдром Кар-тагенера).

Нарушение мукоцилиарного клиренса способствует задержке слизи в трахеобронхиальном дереве, ее ин-фицированию. Дети с синдромом неподвижных ресничек представляют группу риска в отношении респираторных заболеваний (частые ОРВИ, бронхиты, пневмонии).

Клиническая картина. В раннем возрасте частые респираторные заболевания, бронхиты, пневмонии характеризуются рецидивирующим течением с быстрым развитием хронического бронхита или пневмонии с бронхоэктазированием (см. Хроническая пневмония).

Нарушение цилиарного клиренса может способствовать заболеванию детей ринофарингитом, синуситом и средним отитом с тяжелым течением и быстрой хро-низацией процесса. Типичными являются заложенность носа, затрудненное носовое дыхание в последующем с обильными слизисто-гнойными выделениями из носа. Периодически немотивированный навязчивый кашель с выделением слизистой и слизисто-гнойной мокроты.

Диагноз. Устанавливается на основании анамнеза, клинической картины, рентгенологического исследования. Характерны частые респираторные заболевания, рецидивирующие бронхиты, пневмонии в раннем возрасте с развитием хронической бронхоле-гочной патологии, часто сочетающейся с обратным расположением легких и сердца, иногда органов брюшной полости, наличием хронического воспаления придаточных пазух носа или их недоразвитием. Основными методами установления нарушения функции собственно мерцательного эпителия являются бронхоскопия и биопсия слизистой оболочки бронхиального дерева с последующей электронной микроскопией препарата.

Прогноз. При своевременной диагностике и правильном регулярном лечении относительно благоприятный.

Лечение. Основным методом является консервативная терапия, направленная на улучшение дренажной и вентиляционной функций бронхов и легких, санацию ЛОР-органов. Систематическое занятие лечебной дыхательной гимнастикой, прием муколитических препаратов (мукосольвин, мукосольван, лазольван, би-сольвон, ацетилцистеин, флуимуцил и др.) с последующим проведением постуральных дренажей, массаж, ЛФК, симптоматическая терапия. По показаниям-са-национная бронхоскопия, антибактериальная терапия с учетом чувствительности микрофлоры, выделенной из мокроты или секрета слизистой оболочки носа, бронхов. В случаях сочетания синдрома неподвижных ресничек с обратным расположением органов см. Синдром Картагенера. Санация пазух носа, лечение отита (см. Болезни уха, горла, носа и гортани). Диспансерное наблюдение педиатра, пульмонолога, ЛОР-врача.

ПОРАЖЕНИЕ БРОНХОЛЕГОЧНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ ПЕРВИЧНОЙ ИММУНОЛОГИЧЕСКОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ. Недостаточность иммунных реакций организма может быть одной из причин развития различных бронхолегочных заболеваний. При первичных иммунодефицитных состояниях, связанных с генетически обусловленной иммунологической недостаточностью, у детей уже в раннем возрасте развиваются тяжелые респираторные заболевания, пневмонии, бронхиты, имеющие прогрессирующее течение и неблагоприятный исход.

Изменения в бронхолегочной системе при врожденных первичных иммунодефицитных состояниях (ВИДС) нередко являются ведущими в клинической картине заболевания и определяют его прогноз.

Особенностью бронхолегочного процесса у всех больных независимо от типа иммунопатии является упорно рецидивирующее течение пневмонии с тенденцией к распространению, прогрессированию, быстрому развитию ограниченного пневмосклероза, деформации бронхов, бронхоэктазов. Наряду с общими закономерностями развития бронхолегочного процесса при иммунодефицитных состояниях можно выделить определенные его различия в зависимости от типа иммунологической недостаточности.

У больных с врожденной комбинированной иммунологической недостаточностью: нарушение гуморального (агаммаглобулинемия, гипогаммаглобулинемия, дисгаммаглобулинемия) и клеточного иммунитета (швейцарская форма, синдром Луи-Бар, или атаксия-телеангиэктазия, и др.) — или в случаях нарушения только гуморального иммунитета (агаммаглобулинемия — болезнь Брутона, гипогаммаглобулинемия всех классов иммуноглобулинов) при малоизмененном или нормальном клеточном иммунитете бронхолегочный процесс носит распространенный полисегментарный характер с поражением сегментов двух долей одного или, чаще, обоих легких. Наиболее часто наблюдаются сочетание поражений нижней и средней долей правого легкого или нижней доли и язычковых сегментов левого легкого, двусторонние поражения.

Клиническая картина. Обострения бронхолегочного процесса, как правило, протекают тяжело по типу пневмонической вспышки, принимающей упорное, рецидивирующее течение с выраженными общими и местными симптомами, нередко с присоединением тяжелых гнойных осложнений (абсцедирующая пневмония, плеврит, пиопневмоторакс, септикопиемия и др.) или с быстрым развитием пневмосклероза и формированием хронической пневмонии. Септический характер заболевание чаще принимает у детей с комбинированной иммунопатией.

В периоде пневмонической вспышки состояние ребенка тяжелое: вялость, адинамия, бледность, цианоз, одышка, кашель влажный, с выделением гнойной мокроты, боль в груди, высокая температура тела интер-миттирующего или ремиттирующего характера, симптомы интоксикации и легочно-сердечной недостаточности.

Физикальные изменения чаще носят распространенный характер с преимущественной локализацией в зоне поражения. При перкуссии укорочение звука (над областью пневмонической инфильтрации или пневмосклероза) чередуется с коробчатым оттенком. Выслушиваются рассеянные влажные мелко- и среднепузыр-чатые хрипы на фоне ослабленного дыхания. При развитии гнойных осложнений тяжесть состояния нарастает и нередко наступает летальный исход. В случаях хронизации процесса пневмосклероз носит чаще полисегментный характер, изменения бронхиального дерева характеризуются грубой деформацией, ранним развитием бронхоэктазов и распространенностью. Наряду со стойкими изменениями бронхов, выявленными в зоне пневмосклероза, определяются транзиторные деформации бронхов соседних и отдаленных сегментов, нередко двусторонние.

При бронхоскопии выявляют распространенный двусторонний диффузный катарально-гнойный или гнойный эндобронхит с выраженным воспалением слизистой оболочки, гнойным содержимым.

Обострения бронхолегочного процесса наблюдаются часто, до 4-6 раз в год. Уже в ранние сроки заболевания формируются такие симптомы, как изменения ногтей в виде часовых стекол и ногтевых фаланг пальцев в виде барабанных палочек. У большинства больных, как правило, наблюдаются выраженная задержка в физическом развитии, отставание в массе тела, росте, симптомы интоксикации.

У больных с атаксией-телеангиэктазией клиническая симптоматика проявляется позже, на 2-3-м году жизни, в виде мозжечковой атаксии, наличия телеан-гиэктазий бульбарной конъюнктивы и кожи, частых респираторных заболеваний с последующим развитием хронического бронхолегочного процесса, протекающего в первые годы более стерто, при незначительной выраженности клинических симптомов, без септических наслоений. Однако в последующем в связи с тяжелыми неврологическими расстройствами, развитием прогрессирующей слабости дыхательной мускулатуры, нарушением глубины и ритма дыхания, дренажной и вентиляционной функций бронхов и легких при наличии хронического бронхолегочного процесса может формироваться гипертензия в малом круге кровообращения, легочное сердце. Это обусловливает высокую летальность в группе детей с синдромом Луи-Бар.

У больных с изолированной недостаточностью им-муноглобулина А респираторные заболевания характеризуются более легким течением с менее выраженной клинической симптоматикой и меньшим объемом легочного поражения. Уже первая пневмония на 1-м году жизни заканчивается развитием ателектат ического пневмосклероза, ограниченного сегментами одной доли; реже наблюдается поражение сегментов двух долей. Обострения хотя и наблюдаются часто, носят, однако, бронхитический характер, иногда с астматическим синдромом. Изменения бронхов характеризуются стойкой деформацией, обтурацией, расширением только в зоне пневмосклероза и наличием катарально-гнойного эндобронхита более распространенного характера, особенно в период обострения.

Тяжелые бронхолегочные заболевания могут развиться и у детей с наследственным иммунодефицитным состоянием, обусловленным дефектом фагоцитоза.

Особое место занимает хроническая гранулематтная болезнь, обусловленная врожденным (первичным) нарушением фагоцитарной функции (неспособность по-линуклеаров и моноцитов-макрофагов уничтожать бактерии и грибы), наследуемой по рецессивному типу, сцепленному с Х-хромосомой (болеют мальчики), или по аутосомно-рецессивному типу (погибают плоды женского пола). Возможно проявление заболевания у девочек гетерозигот в легкой форме. Дети, страдающие септическим гранулематозом, весьма подвержены ин-фицированию стафилококками, кишечной палочкой и грибковой флорой.

При септическом гранулематозе с первых дней жизни у больных мальчиков наблюдаются тяжелые рецидивирующие инфекционные процессы с высокой температурой тела, септическими наслоениями, поражением кожи, лимфатических узлов, печени и других органов. Бронхолегочный процесс, как правило, прогрессирующий, распространенный, с вовлечением многих сегментов разных долей обоих легких, с абсцедированием, деструкцией, быстрым развитием легоч-но-сердечной недостаточности. Нередко наблюдается сочетание хронической гранулематозной болезни с ге-нерализованной БЦЖ-инфекцией.

Генерализация инфекции в ответ на иммунизацию вакциной БЦЖ может быть результатом врожденного нарушения клеточного звена иммунитета, так как за противотуберкулезный иммунитет ответственны Т-лимфоциты. Вместе с тем генерализация БЦЖ-инфекции также возможна у детей с врожденным дефектом фагоцитарной функции.

Диагноз. Септический гранулематоз диагностируют по наличию тяжелых клинических проявлений заболевания при обязательном обнаружении дефектного уничтожения бактерий in vitro или по отрицательным результатам теста по восстановлению нитро-голубого тетразолия (НБТ-тест) полиморфно-ядерными лейкоцитами.

В периоде ремиссии у детей с ВИДС клинические симптомы обусловлены характером бронхолегочного процесса и наличием других сопутствующих очагов инфекции. Наряду с бронхолегочной патологией у больных с первичной иммунопатией могут наблюдаться множественные очаги хронической гнойной инфекции (отит, гайморит, пиодермия, фурункулез и др.), диспепсические явления, полиартрит, геморрагический и гепатолиенальный синдромы, различные неврологические симптомы и другие патологические синдромы, включая врожденные пороки развития органов и систем.

Морфологические изменения картины крови характеризуются выраженным лейкоцитозом, нейтрофиле-зом со сдвигом влево, ускорением СОЭ, вторичной гипохромной анемией. У детей с первичной комбинированной иммунопатией может быть стойкая лимфо-пения на фоне лейкопении или нормального содержания лейкоцитов. Наряду с этим выявляются периферические лимфатические узлы и миндалины малых размеров.

Гематологические сдвиги могут наблюдаться не только в период обострения, но и во время ремиссии, что обусловлено характером и тяжестью процесса, а также наличием других гнойных очагов. Характерны изменения протеинограммы. У больных с комбинированной иммунологической недостаточностью, с а- или гипогаммаглобулинемией определяется стойкая гипо-протеинемия. При изолированном дефиците IgA, сопровождающемся повышенным содержанием IgM (макроглобулинемия) или IgG, наблюдается увеличенное содержание у-глобулинов и снижение уровня альбуминов.

Диагноз. ВИДС может быть заподозрен на основании данных о ранних детских смертях в семье, семейной заболеваемости (чаще мальчиков братьев), наличии ряда врожденных дефектов и патологических синдромов у детей, раннем возникновении инфекционных и воспалительных заболеваний (в первые месяцы жизни — гнойное поражение кожи и слизистых оболочек, упорные диспепсические явления, лихорадка неясной этиологии, гнойный отит и др.), их прогрессирующем течении и хронизации. Характерно также раннее развитие тяжелых респираторных заболеваний (затяжная пневмония), характеризующихся упорным рецидивирующим течением с тенденцией к распространению, прогрессированию, быстрому развитию пневмосклероза, бронхоэктазов, формированию хронического бронхолегочного процесса с частыми обострениями и септическими осложнениями (абсцесс, плеврит и др.). В случаях сочетания тяжелого бронхолегочного процесса с частыми обострениями рецидивирующего или хронического гнойного отита и при наличии других патологических синдромов, трудно поддающихся лечению, а также резком отставании ребенка в физическом развитии следует помнить, что последние могут быть одним из проявлений иммунодефицитного состояния. Наличие характерных изменений крови (лимфо- и лейкопения) и протеинограммы (стойкая гипо- или агаммаглобулинемия, гипопротеи-немия) также позволяет предположить наличие имму-нопатии.

Окончательный диагноз устанавливают по результатам иммунологических исследований, выявляющих резкое снижение или нарушение соотношения основных классов иммуноглобулинов; стойкое снижение показателей клеточного иммунитета; нарушение фагоцитоза (дефектное уничтожение бактерий in vitro), отрицательный результат теста по восстановлению нитро-голубого тетразолия (НБТ-тест); отсутствие ответа имунной системы на интеркуррентные заболевания и обострения воспалительного процесса в легких.

Синдром Картагенера: отдаленные наблюдения Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Синдром Картагенера: отдаленные наблюдения

Н.Н. Розинова, П.П. Захаров, Л.В. Соколова

Kartagener’s syndrome: late observations

N.N. Rozinova, P.P. Zakharov, L.V. Sokolova

Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий

Представлены результаты отдаленных (более 10 лет) наблюдений больных с синдромом Картагенера. Показано, что при современных методах адекватной консервативной терапии эта патология не имеет тенденции к прогрессированию. Прогноз заболевания определяется характером и распространенностью бронхолегочных изменений.

Ключевые слова: дети, синдром Картагенера, возрастная эволюция, прогноз.

Key words: children, Kartagener’s syndrome, age-related evolution, prognosis.

Проблема хронических неспецифических заболеваний легких имеет не только большое медицинское, но и социальное значение. Многие из этих болезней, начавшись в детстве, приводят к ограничению трудоспособности у больных в зрелом возрасте. Особенности течения хронических заболеваний легких, их клинико-функциональная трансформация в различные возрастные периоды и исходы находятся на стыке интересов педиатров и терапевтов.

Специальный интерес в этом плане представляют проспективные и ретроспективные исследования, касающиеся врожденных и наследственных заболеваний легких, в частности синдрома Картагенера. Синдром Картагенера, как известно, относится к генетически детерминированным состояниям с преимущественно аутосомно-рецессивным типом наследования и рассматривается как основная форма первичной цилиарной дискинезии .

Имеющиеся в литературе сведения об исходе первичной цилиарной дискинезии неоднозначны. Некоторые авторы считают, что хронический бронхолегочный процесс у этих больных прогрессирует, нарастают явления дыхательной недостаточности . В то же время A. Ellerman и Н. Bis-gaard , A. Bush и С. О’CaИaghan на основании результатов проспективного исследования не обнаружили прогрессирования процесса и отмечали стабильность функциональных показателей. Ана-

© Коллектив авторов, 2008

Ros Vestn Perinatol Pediat 2008; 4:25-27

Адрес для корреспонденции: 125412 Москва, ул. Талдомская, д. 2

логичной точки зрения придерживается О.Ф. Лукина . В литературе встречаются публикации о больных с синдромом Картагенера, достигших старческого возраста .

Характеристика детей и методы исследования

Представлены результаты отдаленных наблюдений 35 больных с синдромом Картагенера (situs viscerum inversus, поражение легких и носоглотки). Длительность наблюдения была не менее 10 лет, а в половине случаев (18 больных) — 15—30 лет. К моменту отдаленного катамнестического наблюдения большинство больных (23 человека) были старше 25 лет, при этом возраст 5 из них составлял 35—43 года. Динамика клинических проявлений и исходы болезни оценивались по результатам консультативного осмотра, обследования больных в педиатрических и терапевтических клиниках, в части случаев — по данным анкетирования.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЯ

Бронхолегочная патология, как правило, проявлялась уже в первые дни жизни ребенка и обычно рассматривалась в родильном доме как внутриутробная пневмония или пневмония новорожденного. Вместе с тем обратное расположение внутренних органов было диагностировано при рождении лишь у 4 детей. Истинный диагноз «синдром Кар-тагенера» обычно (у 24 больных) устанавливался к 6—10 годам.

Клиническая симптоматика была достаточно типичной и свидетельствовала о тотальности по-

ражения респираторного тракта. Больных беспокоил влажный кашель с отделением гнойной мокроты. Обострения бронхолегочного процесса отмечались по несколько раз в год. Нередко процесс имел непрерывнорецидивирующее течение. Физикальные изменения были ярко выражены. Как правило, прослушивалось множество разнокалиберных влажных хрипов. Многие дети отставали в физическом развитии. У наиболее тяжелых больных отмечалось утолщение ногтевых фаланг пальцев («барабанные палочки»), изменение формы ногтей («часовые стекла»).

В клинической картине синдрома Картагенера большое значение имеет поражение носоглотки. Почти у всех больных уже с первого года жизни отмечалось затруднение носового дыхания, беспокоили слизисто-гнойные выделения из носа. Наиболее часто, по нашим данным, поражались верхнечелюстные пазухи. У детей младшего возраста наблюдались повторные рецидивы острого отита, у детей старшего возраста — хроническое воспаление среднего уха.

Мы, как и М.Б. Керимов , убедились в том, что при синдроме Картагенера характер морфологических изменений в легких неоднозначен. Брон-хологические исследования показали, что бронхо-эктазы не являются облигатным признаком этого синдрома. У многих наблюдавшихся нами детей (8 больных) имел место деформирующий бронхит или хронический бронхит без структурной деформации бронхов. Воспаление слизистой оболочки бронхов обычно носило гнойный или катарально-гнойный характер.

Анализ результатов отдаленных наблюдений показал, что при современных методах адекватной консервативной терапии у больных с синдромом Картагенера, как правило, не наблюдается тенденции к прогрессированию основного заболевания. В большинстве случаев наступила стабилизация состояния, а у отдельных больных — его улучшение. Прогноз заболевания зависел, главным образом, от характера и распространенности морфологических изменений в легких. Прогноз наиболее благоприятен у больных бронхитом без бронхоэктазии. У этого контингента больных (6 пациентов) было достигнуто клиническое улучшение состояния. Обострения воспалительного процесса возникали реже и протекали легче. Уменьшился кашель, стихали воспалительные изменения в носоглотке. Нормализовались показатели функции внешнего дыхания.

У большинства же больных (27 пациентов) воспалительные изменения в легких и носоглотке с возрастом не нарастали. Однако пациентов продолжал беспокоить кашель с отделением гнойной мокроты. Эндоскопически обычно сохранялись

проявления диффузного катарально-гнойного эндобронхита. Клинические признаки дыхательной недостаточности отсутствовали. Показатели функции внешнего дыхания свидетельствовали о наличии умеренных обструктивных нарушений (величина объема форсированного дыхания ОФВ1, пиковая скорость выдоха находилась в пределах 60—70% нормы, остаточный объем легких был увеличен до 130%).

Исключение составили лишь 2 больных с распространенными бронхоэктазами и кистами в легких, у которых с годами нарастали проявления дыхательной недостаточности, воспалительный процесс в легких носил непрерывнорецидивирую-щий характер, у одного из этих пациентов наблюдалось кровохарканье.

Следует подчеркнуть, что мы не отметили зависимости характера и локализации структурных бронхолегочных изменений от длительности течения процесса и возраста больных. Бронхоэктазы можно было выявить у детей первых лет жизни, в то же время хронический бронхит без бронхоэктазов иногда диагностировался у детей старшего возраста (14—16 лет). Более того, при повторных бронхо-логических исследованиях не отмечено трансформации деформирующего бронхита в бронхоэктазы. Следовательно, деформирующий бронхит и брон-хоэктазы при синдроме Картагенера являются различными морфологическими вариантами, а не стадиями процесса.

Согласно современным представлениям, в основе респираторной патологии при синдроме Картагенера лежит врожденный генетически детерминированный дефект строения ресничек мерцательного эпителия слизистой оболочки бронхов, приводящий к нарушению мукоцилиарного транспорта . Фазово-контрастная микроскопия щеточного биоптата слизистой оболочки бронхов, проведенная у больных в различные возрастные периоды, не обнаруживала подвижных структур , иными словами, у пациентов имеется так называемый «синдром неподвижных ресничек». Неподвижность ресничек, как показали повторные исследования, была стабильной, что еще раз свидетельствует об органической природе данного феномена. Это подтверждается результатами электронной микроскопии щипкового биоптата слизистой оболочки бронхов. У больных были обнаружены типичные для синдрома ультраструктурные дефекты аксонем ресничек: полное или частичное недоразвитие динеиновых ручек, отсутствие радиальных спиц, изменение числа и транспозиция микротрубочек .

Важно подчеркнуть, что при длительном наблюдении и повторных исследованиях мы не обнаружили зависимости между клиническими

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Розинова Н.Н. и соавт. Синдром Картагенера: отдаленные наблюдения

проявлениями заболевания, его исходами и типом ультраструктурного дефекта. Следовательно, не представляется возможным объяснить тот или иной клинико-морфологический вариант синдрома Картагенера особенностями структуры аксонем ресничек.

Специального внимания заслуживает вопрос о репродуктивной функции больных с синдромом Картагенера. Известно, что структурные изменения в жгутиках сперматозоидов и ресничках маточных труб аналогичны таковым в ресничках дыхательных путей. Это приводит к мужскому бесплодию и не исключает риск бесплодия у женщин при данной патологии . Среди наблюдавшихся больных 16 пациентов достигли детородного возраста и состояли в браке. Наши отдаленные наблюдения показали, что у женщин с синдромом Картагенера может сохраниться детородная функция. Однако это встречается достаточно редко. Только двое из десяти наших бывших пациенток имеют здоровых детей. У остальных восьми женщин желаемая беременность за несколько лет замужества не наступила.

Шесть мужчин женаты, из них 5 детей не имеют. Один из этих больных прошел обследование

ЛИТЕРАТУРА

3. Afzelius B.A. Asymmetry of cilia and of mice and men. Int J Dev Biol 1999; 43: 4: 283—286.

4. Розинова Н.Н., Богорад А.Е. Синдром Картагенера у детей. М: Династия 2007; 78.

5. Рачинский С.В. Синдром Картагенера у детей. Пробл туберкулеза 1993; 6: 19—22.

8. Bush A, O’Callaghan C. Primary ciliary dyskinesia. Arch Dis Child 2002; 87: 363—365.

9. Лукина О.Ф. Функция дыхания при синдроме Картагенера у детей. Национальный конгресс по болезням органов дыхания, 4-й. М 1994; 1037.

10. AmjadH., RichburgF., AdlerE. Kartagener syndrome. Case report in an elderly man. Jama 1974; 227: 1420—1422.

11. Gomez de Terreros Caro F.J., Gomez-Stern Aguilar C., Al-varez-Sala Walther R. Kartagener’s syndrome. Diagnosis

в Медико-генетическом центре РАМН, где была диагностирована олигоастенотератозооспермия как причина бесплодия при синдроме Картагенера (Л.Ф. Курило).

Один из больных сообщил о наличии в семье двух здоровых детей. Уточнить эти сведения не представляется возможным, поскольку пациент в настоящее время живет и работает за рубежом. В этой связи нельзя не заметить, что в литературе имеются описания больных с синдромом Картагенера, у которых сохранена нормальная двигательная активность сперматозоидов .

В заключение следует заметить, что больные с синдромом Картагенера, достаточно тяжелой, полиорганной, генетически детерминированной патологией не являются фатально обреченными. Современная и систематическая консервативная терапия позволяет не только избежать драматических исходов, предотвратить прогрессирование процесса, но и сохранить на достаточно высоком уровне социальную адаптацию больных. Среди наших пациентов, достигших зрелого возраста, лица с высшим образованием — врачи, инженеры, экономисты, ведущие активный образ жизни.

in 75 year-old women. Arch Bronconeumol 1999; 35: 5: 242—244.

12. Керимов М.Б. Клинические варианты первичной ци-лиарной дискинезии у детей и критерии ее диагностики: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М 1991; 24.

14. Березовский М.Е., Розинова Н.Н. Изменение строения ресничек мерцательного эпителия бронхов при синдроме Картагенера. Арх патол 1986, 5: 64—68.

15. Захаров П.П. Клинико-функциональные особенности и исходы различных форм хронических воспалительных заболеваний легких у детей: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М 2002; 36.

16. Брагина Е.Е. Закономерности нарушения сперматогенеза человека при некоторых генетических и инфекционных заболеваниях: Автореф. дис. … д-ра биол. наук. М 2001; 53.

17. Курило Л.Ф. Нарушение репродуктивной функции при первичной цилиарной дискинезии и синдроме Картагенера. В кн.: Синдром Картагенера у детей. М: Династия 2007; 58—65.

Оглавление

— Определение
— Патофизиология
— Клиническая картина
— Диагностика
— Лечение

Учитывая сложные патогенетические механизмы, основными мишенями (точками приложения) воздействия на патологический процесс являются:

  1. мукоцилиарный аппарат трахеобронхиального дерева;
  2. инфекционные патогенные возбудители;
  3. различные фазы воспалительного процесса.

Исходя из этого, определяются такие основные задачи патогенетического лечения больных с синдромом мукоцилиарной недостаточности:

  1. прекращение или уменьшение силы патогенного воздействия этиологических факторов;
  2. улучшение или восстановление дренажной (очистительной) функции трахеобронхиального дерева;
  3. эрадикация патогенных микроорганизмов; при ее невозможности — максимальная санация слизистой оболочки бронхов;
  4. прекращение воспалительного процесса или максимально возможное снижение его интенсивности.

Улучшение очистительной функции трахеобронхиального дерева достигается целым комплексом лечебных мероприятий, составляющие которого зависят от степени патологических изменений. В этот комплекс входят:

  1. лечебные (санационные) бронхоскопии;
  2. микротрахеостомия с интратрахеальным введением медикаментов;
  3. применение внутрь и парентерально муколитических препаратов (муко- литиков);
  4. ингаляционное применение медикаментозных препаратов; желательно использование современных небулайзерных и ультразвуковых ингаляторов, которые обеспечивают доставку медикамента в респираторную зону легких — бронхиолы и альвеолы.

В целях воздействия на инфекционную составляющую воспалительного процесса проводят бактериологическое исследование мокроты или промывных вод бронхов, взятых во время проведения бронхоскопии. Результат исследования получают, как правило, через 4 сут. С его учетом назначают этиотропную антибактериальную терапию. При клинической необходимости немедленного начала такой терапии осуществляют забор биологического материала. После этого эмпирически назначают антибактериальные препараты с учетом наибольшей частоты выявления патогенного возбудителя и механизмов инфицирования. Коррекцию лечения проводят после получения результатов бактериологического исследования.
Конкретное лечение каждого заболевания с синдромом мукоцилиарной недостаточности рассматривается в соответствующей части настоящей книги.