Вентрикуло перитонеальное шунтирование

Содержание

>Вентрикуло-перитонеальное шунтирование как метод лечения гидроцефалии

1.Что такое вентрикуло-перитонеальное шунтирование?

Вентрикуло-перитонеальное шунтирование – хирургическая операция, позволяющая успешно бороться с гидроцефалией.

Гидроцефалия, получившая в народе название водянки головного мозга, серьезное заболевание, суть которого заключается в нарушении систематического оттока ликвора (спиномозговой жидкости), что, в свою очередь, приводит к увеличению объема желудочков головного мозга.

2.Основные методики проведения операций

Операция вентрикуло-перитонеального шунтирования практикуется уже более пятидесяти лет, являясь основным стандартным методом избавления от практически любой формы гидроцефалии. Суть этой операции состоит в том, чтобы с помощью особой системы трубочек, снабженных клапаном, вывести избыток ликвора в естественные полости организма. В зависимости от того, какая для этого будет выбрана полость, можно выделить такие виды шунтирования:

  • вентрикуло-перитонеальное (ликвор поступает в брюшную полость);
  • вентрикуло-атриальное (ликвор отводится в правое предсердие);
  • вентрикуло-плевральное (ликвор поступает в полость плевры).

На сегодняшний день наиболее распространенной методикой лечения гидроцефалии является методика вентрикуло-перитонеального шунтирования. Для проведения подобной операции хирург располагает возможностью выбора из двухсот разновидностей шунтирующих систем, которые существуют в настоящий момент.

Как уже говорилось, основной целью вентрикуло-перитонеального шунтирования является формирование искусственного пути оттока избытков спиномозговой жидкости из желудочковой системы мозга в брюшную полость. В ряде случаев врач может принять решение о проведении хирургического вмешательства малоинвазивным лапароскопическим способом, т.е. не прибегая к широким разрезам передней брюшной стенки – это позволяет снизить риск травматизации внутренних органов, располагающихся в брюшной полости и сократить период реабилитации больного.

3.Виды шунтирующих систем

Мы уже упоминали, что современная медицина располагает целым арсеналом различных шунтирующих систем – их более 200 видов. Все шунтирующие модели, снабженные клапанами, можно разделить на три вида в зависимости от их пропускной способности, или, говоря иначе, от уровня давления ликвора.

Шунтирующие системы с клапанами заданного давления представляют определенную сложность для хирурга, поскольку ошибка в подборе параметров шунтирующей системы может привести как к чрезмерному, так и к недостаточному уровню дренирования ликвора.

Эту проблему позволяют решить появившиеся не так давно шунтирующие системы, снабженные программируемыми клапанами. Сложность операции по установке такой системы практически ничем не отличается от аналогичной операции, в ходе которой устанавливается система с клапаном заданного давления. «Изюминка» же программируемого клапана состоит в том, что он оснащен антисифонным устройством, рассчитанным на возможность дистанционного контроля уровня дренирования и внутричерепного давления больного.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента: нет.
Немедикаментозное лечение:

  • охранительный режим;
  • диета с ограничением соли и жидкости.

Медикаментозное лечение:
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения)
Для снижения внутричерепного давления назначают диуретики:
• ацетазоламид по 30-50мг/кг в сутки
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятность применения)
• раствор сульфат магния 25% по 20-40мг /кг внутримышечно
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения);

Лекарственная группа Лекарственные средства Способ применения Уровень доказательности
диуретик ацетазоламид 30-50 мг/кг внутрь С

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения).

Лекарственная группа Лекарственные средства Способ применения Уровень доказательности
противовирусное ацикловир 250 мг/500 мг в/в
0,2 г внутрь
В
Гипертонический раствор натрия хлорида 10% 100 мл в/в С
Калия хлорид 4% 10 мл в/в С
Противовоспалительное Кетопрофен 50 мг/мл в/м В
Противовоспалительное Парацетамол Сироп 2,4%
Суппозитории ректальные 80 мг, 150 мг
В
Противовоспалительное Ибупрофен 100 мг/5мл внутрь В
Противоэпилептическое Карбамазепин 200 мг внутрь В
Противоэпилептическое Вальпроевая кислота 100 мг/мл внутрь В
Глюкокортикостероид Дексаметазон 4 мг/мл В
Антибиотик Цефтриаксон 1 г парентерально В
Антибиотик Цефтазидим 1 г парентерально В
Антибиотик Ванкомицин 1 г парентерально В
Антибиотик Амикацин 500мг парентерально В
Антибиотик Меропенем 1 г парентерально В
Противорвотное Метоклопрамид 5 мг/мл — 2 мл В
Ингибитор протонной помпы Омепразол 40 мг в/в В

Хирургическое вмешательство: главной целью хирургического лечения у больных с гидроцефалией является снижение внутричерепного давления, уменьшение неврологических нарушений, нормализация когнитивных функций при минимальных осложнениях.
Типы шунтов
Шунты различной локализации
1. вентрикуло-перитонеальный шунт (ВПШ):
A. наиболее часто используемый шунт
B. проксимальный катетер обычно устанавливается в боковой желудочек
2. вентрикуло-атриальный шунт (ВАШ) («сосудистый шунт»):
A. соединяет желудочки мозга через яремную вену с верхней полой веной; называется вентрикуло-атриальным, поскольку конец катетера находится с области правого предсердия
B. является методом выбора при наличии каких-либо наруше­ний в брюшной полости (обширные хирургические вмешательства, перитонит, значительное ожирение, у недоношенных детей, перенесших некротический энтероколит, впоследствии могут быть проблемы с ВПШ и т.д.)

C. меньшая длина системы приводит к меньшему перепаду дистального давления и меньшему сифонному эффекту, чем при ВПШ
3. шунт по Торкильдсену:
A. шунтирование желудочка в цистернальное пространство
B. используется редко
C. эффективен только при приобретенной окклюзионной ГЦФ, т. к. у пациентов с врожденной ГЦФ часто не развиваются нормальные субарахноидальные пути ликвороцир-куляции
4. смешанные: различные локализации дистального конца системы, применявшиеся ранее. Используются, если имеются серьезные проблемы с традиционным размещением шунта (например: перитонит при ВПШ, ПСЭ при ВАШ):
A. плевральная полость (вентрикуло-плевральный шунт): не может быть основным вариантом, но является жизненно важной альтернативой в том случае, если не может быть использована брюшная полость; в последующем, из-за угрозы возникновения клинически значимого гидроторакса, требуется перемещение дистального конца системы. Рекомендуется только больным >7 лет {(хотя некоторые специалисты считают, что его можно устанавливать уже в двухлетнем возрасте и что гидроторакс является первым признаком инфицирования независимо от возраста)}
B. желчный пузырь
C. мочеточник и мочевой пузырь: из-за потерь с мочой возни­кают электролитные нарушения
5. люмбо-перитонеальный шунт (ЛПШ):
• только при сообщающейся ГЦФ: в основном при псевдо-опухоли мозга или ликворной фистуле; полезен в ситуа­ции, когда желудочки имеют маленькие размеры
• в возрасте >2 лет предпочтительной является чрескожная установка с помощью иглы Тоухи
6. кистозный или субдуральный шунт: между полостью арахноидальной кисты или субдуральной гидромы и, обычно, брюшной полостью
Недостатки/осложнения различных шунтов
1. могут наблюдаться при любом типе:
A. закупорка: наиболее частая причина нарушения функции шунта
oпроксимальная: вентрикулярный катетер (наиболее частое место) клапандистальная: частота 12-34%. Происходит с перитонеальным катетером при ВПШ, с артериальным катетером при ВАШ
B. разъединение в местах соединения или обрыв в любом месте
C. инфицирование
D. эрозия системы через кожу, обычно только у ослабленных пациентов (особенно у недоношенных с увеличенной голо­вой и истонченной кожей от хронической ГЦФ, которые лежат на одной стороне головы из-за увеличенного черепа). Также может быть указанием на аллергию к силикону.
E. припадки (только при вентрикулярных шунтах): в первый год после установки шунта риск возникновения припадков -5,5%, который через 3 года снижается до -1,1%36(NB: этоне значит, что шунты были причиной всех этих припадков). Риск припадков, возможно, выше при лобных катетерах, чем при теменно-затылочных
F. являются проводником для экстраневральных mts для некоторых опухолей (напр., медуллобластомы); риск, по-видимому, небольшой.
G. аллергия к силикону: редко (если она вообще существует). Может напоминать шунтовую инфекцию с повреждением целостности кожи и формированием грибовидных гранулом). ЦСЖ сначала является стерильной, но позднее может инфицироваться. Может потребоваться изготовление на заказ специальной системы, не содержащей силико­на (напр., из полиуретана)

2. ВПШ:
A. паховые грыжи наблюдаются в 17% (часто шунты устанав­ливаются в то время, когда вагинальный отросток еще не закрылся)
B. необходимость удлиннения катетера по мере роста: можно избежать, используя длинный катетер.
C. закупорка перитонеального катетера:

  • может быть чаще, если на конце катетера имеются щелевые отверстия («щелевые клапаны») в ре­зультате окклюзии сальником или кусочками детрита из системы перитонеальной кистой (или псевдокистой) : обычно ее возникновение связано с инфекцией, но может быть и в результате реакции на тальк из хирургических перчаток. В редких случаях может возникнуть необходимость дифференцировать скопление ЦСЖ от мочи у пациентов с разрывом перерастянутого мочевого пузыря (напр., при нейрогенном мочевом пузыре). Жидкость можно аспирировать через кожу и сделать ее анализ на мо­чевину и креатинин (в ЦСЖ их быть не должно)
  • выраженные перитонеальные спайки: уменьшают поверхность для всасывания ЦСЖ
  • смещение конца катетера во время операции: напр., в предбрюшинную клетчатку

D. по мере роста трубка может выскочить из брюшной полости
E. гидроцеле
F. перитонит в результате инфицирования шунта миграция конца катетера

  • в мошонку oперфорация внутренних органов: желудка, мочевого пузыря и др. наблюдается более часто при использовании старых трубок со стенкой, укрепленной спиралью (Raimondi)
  • через диафрагму

G. закупорка кишки (в противоположность перфорации): редко
H. ликворный асцит
I. заворот кишки
J. странгуляция кишки: происходит только в тех случаях, когда при попытке вытащить систему через разрез на голове происходит обрыв абдоминального конца катетера (в этой ситуации рекомендуется немедленная эксплоративная лапаротомия)
K. избыточное шунтирование: более вероятно, чем при ВАШ. Некоторые авторы рекомендуют ЛПШ для сообщающейся ГЦФ.
3. ВАШ:
A. по мере роста ребенка требуется повторное удлиннение системы
B. более высокий риск инфицирования и септицемии
C. при неисправности клапана (наблюдается редко) возможен ретроградный заброс крови в желудочки
D. шунтовые эмболы
E. сосудистые осложнения: перфорация, тромбоэмболия, легочная микроэмболия может вызвать легочную гипертензию (частота -0,3%)
4. ЛПШ:
A. если это возможно, не следует использовать у растущих детей за исключением случаев, когда нельзя установить кате­тер в желудочек (напр., спавшиеся желудочки), т.к. у детей ламинэктомия вызывает сколиоз в 14% имеется риск прогрессирующего вклинения мин­далин мозжечка (мальформация Киари I) вплоть до 70% случаев
B. труднее контролировать избыточное шунтирование, когда оно возникает (специальный горизонтально-вертикальный клапан повышает сопротивление в вертикальном положении)
C. трудный доступ к проксимальному концу для ревизии или оценки проходимости
D. истечение ЦСЖ вокруг катетера
E. раздражение поясничного корешка (радикулопатия)
F. трудно регулировать давление
G. двусторонние нарушения функций VI-™ и VII-™ ЧМН в результате избыточного шунтирования
H. высокая частота возникновения арахноидита и спаек
Дальнейшее ведение:
Первый этап (ранний) медицинской реабилитации оказание МР в стационарных условиях (отделение реанимации и интенсивной терапии или специализированное профильное отделение) с первых 12-48 часов при отсутствии противопоказаний. Пребывание пациента на первом этапе завершается проведением оценки степени тяжести состояния пациента и нарушений в соответствии с международными критериями и назначением врачом-координатором следующего этапа МР.
Последующие этапы медицинской реабилитации — темы отдельного клинического протокола.

  • ограничение психофизической активности;
  • полноценное питание и нормализация ритма сна и бодрствования;
  • избегать переохлаждения и перегревания (посещение бани, сауны противопоказано);
  • избегать травматизации области послеоперационных ран.

Вентрикулоперитонеальное шунтирование при гидроцефальном синдроме у собак и кошек

Коробова Н. В., к.в.н., невролог, главный врач ветеринарной клиники «Самарская Лука», г. Самара.
Гидроцефалия – это прогрессирующее полиэтиологическое состояние, сопровождающееся аномальным увеличением желудочковой системы головного мозга, обусловленное нарушением нормального оттока спинномозговой жидкости либо дисбалансом в процессе ее формирования и резорбции. Накопление избыточного ликвора неизбежно приводит к развитию серьезных неврологических нарушений. Прогрессирующая, неврологически значимая гидроцефалия может привести к неврологической дисфункции за счет сдавливания и растяжения паренхимы головного мозга, а также к ишемии мозга и интерстициальному отеку (фото 1).
Гидроцефалия возникает при дисбалансе между секрецией спинномозговой жидкости в сосудистых сплетениях и ее резорбцией в подпаутинном пространстве. Цереброспинальная жидкость выполняет важнейшую защитную функцию мозга от внешних воздействий – дислокации и вклинения, в должной мере регулируя мозговое кровообращение.
Клинические проявления прогрессирующей, неврологически значимой гидроцефалии зачастую неспецифичны и в большинстве случаев соответствуют симптомам поражения головного мозга. Это могут быть макрокрания, двусторонний вентролатеральный страбизм, атрофия зрительных нервов, мышечный гипертонус, судорожные приступы.
Золотым стандартом в диагностике гидроцефалии является МРТ-исследование (фото 2).
Данный метод диагностики позволяет в полной мере оценить не только размеры желудочков, объем нервной ткани, но и определить наличие воспалительных, деструктивных изменений в тканях мозга, наличие и степень проявления краниоцервикальной мальформации. КТ значительно уступает по информативности МРТ-исследованию. Данных, полученных от компьютерной томографии и тем более от контрастной вентрикулографии, совершенно недостаточно для полноценного суждения о форме заболевания и, следовательно, определения показания к хирургическому вмешательству. Например, при диагностированной с помощью МРТ-исследования Киари-подобной мальформации, которая может встречаться как сопутствующее врожденное нарушение головного мозга, устранение окклюзии в краниовертебральной зоне почти всегда приводит к длительной ремиссии неврологически значимой гидроцефалии. Наличие воспалительных заболеваний головного мозга, диагностированных с помощью магнитно-резонансной томографии (асептические менингоэнцефалиты у собак, FIP, токсоплазмоз и многие другие), неизбежно приведет к обструкции детритом клапана вентрикулярного катетера в ранний постоперационный период.
Фото 2. МРТ головного мозга беспородной собаки (вес 26 кг) с окклюзионной гидроцефалией. Фото 3. Вентрикулоперитонеальное шунтирование. Установка интракраниального катетера в желудочек мозга, его фиксация
Лечение неврологически значимой гидроцефалии при отсутствии других интракраниальных причин неврологических нарушений – хирургическое. Различные консервативные приемы лечения пациентов с прогрессирующей гидроцефалией, включающие применение ацетазоламида (диакарба), мочегонных средств, гормональных препаратов, омепразола, создают только иллюзию лечения. Однако, по мнению доктора Curtis W. Dewey, вышеперечисленные препараты могут быть использованы для снижения выработки спинномозговой жидкости, но только в легких случаях болезни с целью облегчения ее симптомов и в течение непродолжительного времени.
В настоящее время применяются несколько видов ликворошунтирующих операций в зависимости от типа гидроцефалии. Наиболее распространенной и общепринятой методикой лечения в ветеринарной нейрохирургии является вентрикулоперитонеальное шунтирование, направленное на создание дополнительного «обходного» пути для оттока ликвора из желудочковой системы головного мозга в брюшную полость.
Отсутствие специальных ветеринарных шунтирующих систем привело к необходимости адаптации существующих педиатрических имплантов для их установки животным. В настоящее время с успехом используются системы компании «Medtroniс», максимально подходящие для животных (по размеру черепной коробки и внутричерепному давлению). Для установки вентрикулоперитонеального шунта нами используются клапаны с контролем оттока спинномозговой жидкости. Данный клапан состоит из материалов (силикон и полипропилен), исключающих его слипание и деформацию.
В нем имеется встроенный коннектор, облегчающий соединение с катетером и минимизирующий возможность его отсоединения. Отсутствие металлических деталей в клапанах позволяет без помех проводить дальнейшие КТ- и МРТ-исследования.
Мы используем два типа клапанов с различными способами крепления, включающих в себя центральный резервуар для инъекций и взятия проб ликвора, а также окклюдеры для осуществления дистальной и проксимальной промывок. Для правильной работы шунта и выбора клапана желательно определение внутричерепного или артериального давления у животного. Как правило, это либо ультранизкое, либо низкое (+/- 25 мм H2O)
Первый тип – клапан Ultra Small, удобный в применении у собак карликовых пород, – мы размещаем в толще подкожно-жировой клетчатки в области холки (фото 3-7):
• Вентрикулоперитонеальное шунтирование. Установка интракраниального катетера в желудочек мозга, его фиксация (фото 3-6).
• Интраоперационные рентгеновские снимки – контроль положения ликворошунтирующей системы с креплением клапана в области холки (фото 9-10).
Второй тип – клапан Burr Hole, устанавливаемый во фрезерное отверстие, – размещается на голове животного с последующей фиксацией титановыми имплантами. Несмотря на то что сам клапан прячется под кожу, он становится заметен визуально и, на наш взгляд, может подойти для шунтирования собак средних и крупных пород (фото 11-12).
Фото 12. Клапан Burr Hole Животное укладывается строго вентро-дорсально, голова фиксируется во избежание интраоперационной ротации, предварительно подготавливаются операционное поле в области холки и латерально в области последнего ребра. Интраоперационно вводим антибиотики широкого спектра антимикробной активности с учетом проникновения через гематоэнцефалический барьер. Мы используем цефалоспорин IV поколения – ладеф (цефепим), также можно использовать цефтазидим или цефуроксим (зиннат). Клафоран (цефотаксим), цефобит и сульперазон не проникают через ГЭБ, и их использование в постоперационный период в качестве антимикробных препаратов нежелательно.
Место введения вентрикулярного катетера определяется по сериям томограмм в сагиттальных и аксиальных срезах с наименьшим объемом коры, при разности боковых желудочков выбирается наибольший. Отверстие в черепе просверливается с помощью высокоскоростного бора, диаметр которого должен быть не более диаметра угловой клипсы. В созданное отверстие ставится клипса, защелкивается предварительно проведенный с помощью проводника катетер, глубина ввода в желудочек также вымеряется заранее по МРТ-исследованию. Мы фиксируем угловую клипсу либо клапан под фрезерное отверстие к черепу титановыми имплантами диаметром 2 мм, длиной 4 мм, предварительно сделав резьбовое отверстие в кости. Это необходимо для надежного удержания вентрикулярного катетера и невозможности его последующей миграции. Фиксация клипсы либо клапана лигатурой с дальнейшим укрытием лоскутом соединительной или мышечной ткани, на наш взгляд, не является достаточно стабильной и может привести к проксимальной миграции шунта.
• Фото 13-14. Интраоперационные рентгеновские снимки – контроль положения ликворошунтирующей системы с креплением клапана на черепе.
Далее при наличии свободного выделения ликвора вентрикулярный катетер соединяется с клапаном, затем с перитонеальным катетером. Клапан свободно укладывается в области холки с небольшим запасом длины катетера, либо при фиксации Burr Hole в холке мы оставляем только петлю из катетера, равную двукратной длине установленного клапана. Для проведения катетера с черепа до холки мы используем спицу Киршнера 2 мм, которую предварительно проводим через кожу, затем на нее надеваем сам катетер, максимально подходящий под катетер по диаметру, и далее пропускаем катетер через кожу. То же самое проделываем от холки до места входа катетера в брюшную полость. Кожа ушивается по любой удобной хирургу методике, мы используем либо клей Vetbond 3М, либо простые узловые швы.
В постоперационный период мы применяем животному антибиотикотерапию сроком на 3 недели, в течение первых 2 дней также вводим маннитол и преднизолон (дексаметазон). В случае дачи животному антиконвульсантов до операции их прием не прекращается и в постоперационный период, контроль уровня антиконвульсантов в крови осуществляется не реже 1 раз в 90 дней.
Анализируя клинические случаи неврологически значимой гидроцефалии, следует отметить, что проведение подобных хирургических вмешательств возможно лишь в специализированных ветеринарных учреждениях с неврологическим профилем. Вентрикулоперитонеальное шунтирование на сегодняшний момент является успешным методом лечения гидроцефалии собак и кошек, однако следует отметить, что диагноз, показания к операции, тактика ее исполнения, а также выбор шунтирующих систем находится сугубо в компетенции нейрохирурга. Необходимо четко понимать, что проведение данной операции не приведет к полному восстановлению структурных изменений головного мозга, и она может быть использована только как мера стабилизации и недопущения дальнейших изменений и прогрессирования неврологических нарушений. Не каждое увеличение желудочков мозга является прямым показанием к вентрикулоперитонеальному шунтированию. Различные воспалительные заболевания нервной системы, сопровождающиеся вторичной гидроцефалией, являются абсолютным противопоказанием к проведению данной хирургической коррекции и неизбежно приведут к резкому ухудшению неврологического статуса в ранний постоперационный период.
Литература:

  1. Первухин А. С. Детская неврология: учебник в 2 томах. — 2012.
  2. Саймон Д. Вилер, Вильям Б. Томас. Неврология мелких домашних животных в вопросах и ответах. — М.: Аквариум, 2000.
  3. Domenic J. Marino, Dr. Curtis W. Dewey. Chiari-like malformation and syringomyelia.
  4. Шунтирующие системы для нейрохирургии. Каталог. Medtronic, 2009.
  5. Marino D. J., Spleen in Kirk’s Current Veterinary Therapy XIV. ed Bonagura, 1998.
  6. Сотников В. В. Энцефалиты. Материал Санкт-Петербургской ветеринарной конференции. — 2012.

Вентрикулярное шунтирование

Вентрикулярный катетер

Для введения вентрикулярного катетера в большинстве случаев используется затылочное фрезевое отверстие. Некоторые авторы предпочитают лобное фрезевое отверстие (в точке Кохера), ссылаясь на низкую частоту закупорки катетера сосудистым сплетением в этом случае (это спорно). Использование лепестковых катетеров (специально созданных для того, чтобы предотвратить приближение сосудистого сплетения к отверстиям катетера) разочаровало, поскольку частота окклюзий сосудистым сплетением оказалась даже выше, а кроме того эти катетеры могут так прочно фиксироваться, что их нельзя удалить без значительного риска получить кровотечение).

Для того, чтобы система не располагалась непосредственно под линией кожного разреза, используется перевернутый «J»-образный разрез (при этом ¯ риск расхождения кожных краев, а также создается дополнительный барьер для попадания инфекции на близлежащую систему). При установке шунта следует направить ЦСЖ на посев, поскольку в ≈3% случаев ЦСЖ уже является инфицированной.

Соединительные переходники

Если есть необходимость использовать переходник вблизи ключицы, то при помещении его ниже ключицы риск рассоединения системы выше, чем если переходник будет находиться над ней.

Вентрикуло-перитонеальный шунт

Перитонеальный катетер

У маленьких детей интраперитонеальная часть катетера с учетом их дальнейшего роста должна быть по крайней мере 30 см (при общей длине перитонеальной части 120 см наблюдалась меньшая частота ревизий, связанных с ростом детей, без значительного повышения частоты других осложнений). Место входа катетера в брюшную полость помечают серебряным клипсом для того, чтобы можно было оценивать оставшуюся часть катетера на последующих снимках (более существенно для растущих детей).

Дистальные прорези в дистальном катетере могут способствовать риску дистальной обструкции и, вероятно, эту часть катетера лучше отрезать. Не следует использовать катетеры с внутренней проволокой, поскольку это связано со значительным повышением риска перфорации внутренних органов. Эти катетеры были предложены для предотвращения перегибов, но для современных шунтов это не является проблемой.

Одним из возможных вариантов является вертикальный разрез латеральнее и выше пупка. Следует определить следующие слои для того, чтобы не перепутать предбрюшинную жировую клетчатку с сальником и по ошибке не поместить конец шунта в предбрюшинное пространство:

1. подкожная жировая клетчатка

2. передний листок фасции прямой мышцы живота

3. волокна прямой мышцы живота: их следует разделить вертикально

4. задний листок фасции прямой мышцы живота

5. предбрюшинная клетчатка (в некоторых случаях может быть очень развита, но в большинстве случаев практически отсутствует)

6. брюшина (обычно вплотную спаяна с задним листком фасции прямой мышцы живота)

Вентрикуло-перитонеальный шунт, послеоперационные назначения (для взрослых)

1. горизонтальное положение в постели (во избежание избыточного шунтирования и возможной СДГ)

2. если дистальный катетер новый, или проводилась его ревизия, то больного не следует кормить до восстановления кишечных шумов (обычно по крайней мере 24 ч, в связи с угрозой развития кишечной непроходимости после манипуляций на брюшине)

3. рентгенограмма всего шунта (снимки черепа в прямой и боковой проекциях, снимки грудной клетки и брюшной полости), чтобы иметь возможность для сравнения в дальнейшем (некоторые хирурги производят эти снимки непосредственно после операции, т.к. в некоторых случаях ревизия шунта может потребоваться сразу же, напр., при попадании вентрикулярного катетера в височный рог)

Установка вентрикуло-атриального шунта

Открытый способ

Для обнаружения общей лицевой вены (ОЛВ) производят косой разрез на шее вдоль переднего края кивательной мышцы на уровне угла нижней челюсти или сразу же ниже него (ОЛВ может располагаться в пределах ≈2 см ниже этой точки). Рассекают подкожную шейную мышцу, ОЛВ находят у места ее впадения во внутреннюю яремную вену (ВЯВ) на уровне подъязычной кости. Вводят атриальный катетер в ОЛВ и фиксируют его в ней с помощью надежной лигатуры у места впадения во ВЯВ. Если ОЛВ не годится для катетеризации, то катетер вводят непосредственно во ВЯВ. Для этого сначала на ее стенку накладывают кисетный шов, затем вскрывают ее и вводят катетер.

Чрескожный метод

Используется у взрослых (можно использовать и у детей). Пункция ВЯВ у переднего края кивательной мышцы с введением катетера по проволочному направителю по методу Сельдингера. Положение направителя контролируют с помощью флуороскопии. Затем по направителю вводят интродюсер #13 Френч и дилататор, загибают проводник на выходе у кожи и вытаскивают (у детей можно использовать интродюсер #7 Френч с люмбо-перитонеальным катетером с внешним Ø 1,5 мм в качестве дистального атриального катетера). Атриальный катетер отрезают соответственно загнутой части проводника и вводят его через интродюсер. Следует еще раз проконтролировать положение дистального кончика катетера (напр., введя КВ при флуороскопии). Затем в месте пункции делают небольшой кожный разрез, чтобы можно было провести катетер п/к.

Положение дистального кончика

Идеальным является положение дистального конца катетера в верхней полой вене (ВПВ) вблизи правого предсердия. Благодаря турбулентному току крови здесь уменьшается риск образования тромба. Кончик катетера может проходить в правое предсердие, но не далее трехстворчатого клапана. Предложен ряд способов, обеспечивающих контроль оптимального положения кончика катетера:

1. определение кончика катетера на и/о РГК на уровне Т6-8 у взрослого. У растущего ребенка первоначального кончик катетера устанавливают на уровне ≈Т10. При этом методе возможны ошибки, связанные с косым ходом рентгеновских лучей

2. определяют положение кончика катетера вышеописанным способом, затем под контролем флуороскопии вводят иодсодержащее КВ для уточнения его положения в ВПВ

3. заполняют катетер ФР или 3% р-ра NaCl и используют его в качестве электрода для ЭКГ. По мере продвижения катетера в предсердие Р-волна из направленной вниз становится двухфазной. При приближении к трехстворчатому клапану возникает резкое отклонение вверх. Некоторые авторы рекомендуют сначала продвинуть катетер вперед до тех пор, пока Р-волна не достигнет мах величины, а затем подтянуть его назад на 1-2 см

4. заполняют катетер гепаринизированным ФР и по мере его продвижения измеряют давление. Кончик катетера должен быть непосредственно вблизи места, где регистрируется кривая, характерная для колебаний предсердного давления

5. с помощью и/о эхокардиографии

У растущего ребенка положение шунта контролируют ежегодными рентгенограммами. Если кончик катетера находится выше ≈Т4, катетер следует удлинить или перевести шунт в вентрикуло-перитонеальный.

Установка вентрикуло-плеврального шунта

Производят горизонтальный разрез длиной 3 см сразу ниже молочной железы по среднеключичной линии. Рассекают п/к клетчатку, глубокую фасцию, грудную мышцу. Наружную и внутреннюю межреберные мышцы рассекают по верхнему краю нижнего из 2-х обнаженных ребер. Установка самоудерживающегося межреберного ретрактора помогает осуществлению доступа. Обнажают париетальную плевру, под которой видна двигающаяся при дыхании висцеральная плевра. Плевру вскрывают только после того, как п/к катетер проведен непосредственно в рану. Анестезиолог должен задержать дыхание больного, после этого вскрывают плевру и, когда легкое спадется, вводят катетер длиной 20-40 см в плевральную полость. Если отверстие в плевре облегает катетер неплотно, то следует наложить рассасывающийся шов 4-0. Шов затягивают после того, как анестезиолог осуществит маневр Вальсальвы, затем зашивают слой глубоких мышц. Установка плеврального дренажа не требуется. Сразу после операции делают контрольную РГК.

Гринберг. Нейрохирургия

Опубликовал Константин Моканов

Вентрикулоперитонеальное шунтирование

Гидроцефалия – грозное заболевание, сопровождающееся увеличением желудочковой системы головного мозга, обусловленное нарушением нормального оттока спинномозговой жидкости (ликвора), либо дисбалансом в процессе ее формирования и резорбции.

В настоящее время применяются несколько видов ликворошунтирующих операций в зависимости от типа гидроцефалии. Наиболее распространённым и общепринятым методом лечения является методика вентрикулоперитонеального шунтирования (ВПШ), направленная на создание дополнительного «обходного» пути для оттока ликвора из желудочковой системы головного мозга. С этой целью могут быть использованы более 200 разновидностей шунтирующих систем, известных в настоящее время.

Вне зависимости от технических нюансов выполнения операции, конечным итогом ВПШ является создание искусственного оттока ликвора из расширенных желудочков в брюшную полость. В некоторых случаях с целью снижения риска травматизации органов брюшной полости, при наличии спаечного процесса после перенесенных ранее полостных операций, возможно использование лапароскопических методик.

Вне зависимости от моделей, все клапанные шунтирующие системы разделяются на три основных типа в зависимости от уровня ликворного давления или, другими словами, «пропускной способности». Выбор оптимального давления для конкретного пациента всегда является краеугольными камнем в достижении необходимого лечебного эффекта, так как неправильный подбор системы может приводить к недостаточному или, напротив, избыточному дренированию спинномозговой жидкости.

Существенным подспорьем в решении данной проблемы явилось появление современных шунтирующих систем с программируемыми клапанами. Технически, данная операция не отличается существенно от стандартного вентрикулоперитонеального шунтирования. Секрет заключается в специальном антисифонном устройстве в клапане шунта с возможностью дистанционного контроля за степенью дренирования и соответственно, внутричерепным давлением пациента.

Во время нахождения в стационаре, лечащим врачом осуществляется стартовый подбор необходимого уровня давления. Однако, для достижения оптимального лечебного эффекта могут потребоваться несколько повторных визитов к врачу с целью коррекции и подбора необходимой «пропускной способности». Этот фактор является ограничивающим для иногородних пациентов, проживающих на большом отдалении от клиники.

Хирургическое лечение гидроцефалии с помощью вентрикулоперитонеального шунтирования

Вентрикулоперитонеальное шунтирование при гидроцефалии – оперативное вмешательство, при помощи которого избыток ликвора выводят в естественные полости организма. В ходе операции используется специальное ликворошунтирующее устройство.

Общая характеристика операции, ее эффективность при гидроцефалии

Вентрикулоперитонеальное шунтирование – операция, которая позволяет справиться с гидроцефалией любой степени. При этом заболевании нарушается систематический отток спинномозговой жидкости, что приводит к увеличению желудочков головного мозга в объеме.

Суть вмешательства заключается в том, чтобы создать пути для оттока ликвора из расширенных желудочков в брюшную полость. Такая манипуляция выполняется при помощи системы, которая состоит из следующих элементов:

  • Вентрикулярный катетер. Он вводится в полость расширенного желудочка.
  • Клапан. Это устройство регулирует поток спинномозговой жидкости под определенным давлением. Такой контроль необходим для того, чтобы обеспечить нормальное давление в желудочках головного мозга.
  • Абдоминальный катетер. Трубка вводится в брюшную полость, где происходит всасывание избыточного ликвора.

Помимо оттока лишнего ликвора шунтирование обеспечивает:

  • восстановление работы головного мозга;
  • устранение неврологических симптомов;
  • продление жизни человека и снижение риска ранней смертности от гидроцефалии у младенцев.

Кроме вентрикулоперитонеального шунтирования существуют также вентрикулоартериальное и вентрикулоплевральное вмешательство. В первом случае избыток ликвора отводится в правое предсердие, во втором – в полость плевры. Но именно вентрикулоперитонеальный тип шунтирования остается наиболее распространенным методом по борьбе с гидроцефалией.

Предоперационная подготовка

Перед проведением оперативного вмешательства пациенту назначают ряд диагностических исследований:

  • анализы крови и мочи;
  • электрокардиограмма;
  • ультразвуковое исследование артерий;
  • флюорографическое исследование;
  • КТ;
  • МРТ.

После получения результатов врач оценивает возможность проведения операции.

Непосредственно перед операцией пациенту нужно принять душ, вымыть волосы, убрать все украшения, а также контактные линзы и зубные протезы.

За 8 часов до назначенной процедуры пациенту нужно воздержаться от приема пищи. Разрешено пить воду в ограниченных количествах.

Техника проведения операции

Вентрикулоперитонеальное шунтирование при гидроцефалии проводится под общим наркозом.

Пациента укладывают на операционном столе на спину. Голова должна быть повернута в сторону, противоположную области вмешательства, на 30 градусов.

Операция проходит таким образом:

  1. Производят разрез на коже головы в проекции точки Кохера. Проводят скелетирование кости, далее накладывают фрезевое отверстие.
  2. Мозговую оболочку подвергают коагуляции, затем вскрывают точечным разрезом.
  3. Делают пункцию переднего рога бокового желудочка, вводя вентрикулярный катетер на глубину 5 см.
  4. За ухом на стороне пункции производят разрез длиной примерно в 3 см.
  5. В эту область подводят конец катетера, который соединяют с клапаном шунтирующей системы.
  6. Катетер проводят в брюшную полость. Для этого выполняют еще 2 разреза по 1 см – со стороны пункции желудочка, в надключичной области, а также в проекции мечевидного отростка. Катетер проводят под кожей от заушной области с места установки до передней брюшной стенки. Систему шунтирования замыкают путем соединения проксимального конца катетера с дистальным концом клапана.
  7. Производят погружение катетера в брюшную полость. После этого проверяют, работает ли установленная система. Если все в порядке, инструменты извлекают и производят ушивание ран.

В ходе выполнения операции используются дренажные трубки со специальными клапанами, которые предотвращают обратный отток спинномозговой жидкости. Это обеспечивает продолжительный эффект от выполненного вмешательства.

Установленный шунт остается в теле пациента пожизненно. Время от времени нейрохирурги проводят ревизию системы. Современные шунты рассчитаны примерно на 10 лет работы.

Реабилитационный период

В послеоперационный период в целях контроля состояния пациента проводят МРТ головного мозга.

В течение восстановительного периода больному нужно:

  • принимать диуретики и препарат Маннитол в случае повышения показателей давления;
  • принимать антибактериальные препараты, чтобы снизить риск послеоперационных осложнений;
  • отказаться от повышенных физических нагрузок;
  • отказаться от купания в открытых водоемах;
  • больше гулять на свежем воздухе;
  • избегать работы, которая требует повышенной концентрации внимания.

После проведения шунтирования пациенты обычно ощущают сильную слабость, головокружение и головную боль. Это естественные явления, которые при должном послеоперационном уходе со временем исчезнут.

Реабилитация продолжается около месяца. Все это время пациент должен находиться дома, в спокойной обстановке.

Возможные осложнения после операции

К осложнениям, которые наиболее часто возникают после проведения операций с установкой шунта для отведения избыточного ликвора, относят такие:

  • Формирование вакуумных гематом (синдром «слипшихся желудочков»).
  • Сохранение клинической картины гидроцефалии на фоне функционирования шунтирующей системы.
  • Разъединение отдельных элементов шунтирующей системы.
  • Гнойно-септические осложнения.Они проявляются в виде сепсиса, формирования абсцесса, менингита, менингоэнцефалита. При развитии инфекционно-воспалительного процесса показано удаление шунтирующей системы и проведение терапии с применением антибактериальных средств. Далее проводят повторную установку шунтирующей системы.

При нарушениях функций шунта возникают следующие симптомы:

  • нарушения речи;
  • нарушения глотания;
  • сильные головные боли;
  • судороги;
  • боли в спине.

Об инфицировании после проведения операции свидетельствуют такие симптомы, как повышение температуры тела, боли в области живота, патологические выделения из разрезов, производимых на животе, покраснение кожи в месте прохождения шунта.

Более редкими осложнениями являются:

  • развитие эпилепсии;
  • повреждение мозговых тканей в ходе операции;
  • закупорка шунта на любом его участке.

Иногда проводящая система выходит из строя, что связано с ростом ребенка (если шунтирующая структура была установлена после рождения).

Противопоказания к проведению вентрикулоперитонеального шунтирования при гидроцефалии

Запрещено проводить манипуляцию по установке шунтирующей системы при наличии сердечной недостаточности или инфекционных процессов.

Перед операцией необходимо сообщить врачу обо всех имеющихся острых и хронических заболеваниях.

Вентрикулоперитонеальное шунтирование – эффективное оперативное вмешательство, с помощью которого можно справиться с гидроцефалией любой степени. Операция является результативной, но необходимо периодически обследоваться для оценки состояния шунта.

>Вентрикулоперитонеальный шунт: Типы, процедуры, риски и способы их устранения

Что знать о желудочково-брюшинном шунте

Гидроцефалия — это состояние, при котором жидкость накапливается на мозге, что увеличивает давление вокруг головного мозга. Вентрикулоперитонеальный шунт снижает это давление. Врачи вставляют этот медицинский прибор, когда человек находится под общим наркозом.

В этой статье рассматриваются желудочково-брюшинные шунты и процедура их размещения. В нем также обсуждаются риски желудочково-брюшинных шунтирований и выздоровления.

Что такое желудочково-брюшинный шунт?

Целью желудочково-брюшинного шунта является удаление избыточной жидкости из мозга человека. Накопление жидкости может увеличить давление в мозгу, что может быть вредным. Вентрикулоперитонеальный шунт истощает избыточную мозговую жидкость, снижая давление мозга до безопасного уровня.

Желудочково-брюшинные шунты состоят из клапана и двух трубок, называемых катетерами, которые осушают жидкость.

Один катетер выводит жидкость из головного мозга из маленького отверстия, которое врач делает в черепе. Это называется приточный катетер. Другая течет под кожей, перенося жидкость в дренажное отверстие в другом месте тела. Это называется отточный катетер.

Клапан, также известный как насос, управляет шунтом таким образом, что при необходимости сливает жидкость.

Существует два типа желудочково-брюшинного шунтирования

С помощью непрограммируемого шунта врач программирует клапан так, чтобы он срабатывал, когда жидкость достигает определенного объема. Невозможно настроить непрограммируемый шунт после вставки. Программируемый шунт, однако, имеет внешний регулируемый клапан, который врач может в любое время отрегулировать в соответствии с потребностями пациента.

Для чего он используется?

Врачи часто используют желудочково-брюшинный шунт для лечения гидроцефалии, который также известен как «вода в мозгу». Гидроцефалия — это состояние, при котором спинномозговая жидкость (КЧС) скапливается в полостях мозга человека.

КЧС обеспечивает мозг необходимыми питательными веществами и удаляет отходы. Для этого КЧС проходит через полости головного мозга, называемые желудочками, купая мозг в жидкости. Затем он стекает из основания мозга, и кровь поглощает его.

Когда у человека гидроцефалия, этот процесс протекает неправильно. Избыток резервуаров КЧС в желудочках мозга, что увеличивает давление на мозг. Гидроцефалия может вызвать повреждение мозга или смерть, если ее не лечить.

По данным Ассоциации «Гидроцефалия», в Соединенных Штатах Америки этим заболеванием страдает более 1 миллиона человек. Когда у человека гидроцефалия, это может означать, что она есть:

  • препятствие, которое останавливает дренаж КЧС должным образом.
  • перепроизводство КЧС
  • неправильное поглощение КЧС

Гидроцефалия может быть вызвана следующими факторами:

  • гены, что означает, что они могут быть унаследованы.
  • травмы головы
  • опухоль мозга
  • штрих
  • инфекция мозга

У человека с гидроцефалией могут наблюдаться следующие симптомы:

  • нарушения памяти
  • головные боли
  • припадки
  • раздражительность
  • мышление проблемы
  • нарушения зрения
  • потеря мочевого пузыря или контроля кишечника
  • увеличенный размер головы
  • слабая координация

Процедура

Перед началом желудочно-кишечного шунтирования врач назначит пациенту общий обезболивающий препарат. Как только человек полностью уснет, врач просверлит небольшое отверстие в черепе через разрез за ухом.

Затем врач вставит приточный катетер в головной мозг. Они устанавливают клапан на конце катетера, чтобы контролировать его работу. Они питают отточный катетер под кожей, что приводит к небольшому разрезу в брюшной полости. Отсюда тело может реабсорбировать выведенную из организма КЧС.

Как только врач соединит все части шунта, шунтовая система начнет сливать жидкость CSF из головного мозга.

Как подготовиться

Врач посоветует человеку, как подготовиться к этой процедуре. Врач может порекомендовать:

  • прекращение употребления алкоголя, так как это может повлиять на хирургическое вмешательство и выздоровление.
  • перестать принимать витамин Е, так как это может вызвать кровотечение.
  • избегая травяных средств и добавок.
  • обсуждение имеющихся лекарств, так как людям может понадобиться прекратить их прием перед операцией.
  • обсуждение любых кардиологических аппаратов и результатов любых анализов на заболевания сердца.
  • декларируя любую аллергию.
  • о том, как курение может повлиять на хирургическую операцию.
  • говоря об апноэ во сне, если есть.

Врач может попросить пациента не есть после полуночи в ночь перед операцией. Они также могут посоветовать пациенту, сколько воды он должен выпить перед операцией и когда ее пить.

Советы по восстановлению

После операции у человека может быть легкая головная боль. Доктор даст им обезболивающее, чтобы справиться с этим.

Человек может не иметь возможности нормально питаться сразу после операции. Им может понадобиться начать с жидкостей и перейти к твердой пище.

Врач снимает швы во время последующего посещения. В то же время, человек должен ежедневно содержать свои разрезы в чистоте и проверять их на наличие признаков инфекции. К признакам инфекции могут относиться

Врач сообщит человеку, когда он сможет начать принимать душ заново. Сразу принять душ может оказаться невозможным, так как на заживление ран могут повлиять надрезы, которые намокают.

Хорошо отдыхать после операции, чтобы помочь выздоровлению. Врач посоветует, когда человек сможет возобновить нормальную повседневную деятельность и вернуться к работе.

Риски и осложнения

Под общим обезболивающим средством большинство людей чувствует себя в безопасности. Однако некоторые люди могут испытывать на себе неблагоприятные последствия, в том числе:

  • затруднённое дыхание
  • изменения артериального давления
  • изменения частоты сердечных сокращений

Иногда желудочково-брюшинный шунт может перестать работать правильно и нуждаться в замене. Знаки того, что устройство работает не так, как должно быть включено:

  • покраснения или отеки, когда катетер проходит под кожей.
  • потеря координации или равновесия
  • рвота без чувства тошноты.
  • головная боль, которая не исчезнет.
  • крайняя усталость
  • проблемы с пробуждением или бодрствованием
  • раздражительный

Если желудочково-брюшинный шунт перестает работать корректно, то возможно переутомление желудочно-кишечного тракта КЧС или его полное истощение. Если насос откачивает CSF быстрее, чем организм вырабатывает ее, у человека может начаться кровотечение в мозгу. Если насос не откачает CSF достаточно быстро, симптомы гидроцефалии могут вернуться.

Также возможен заражение желудочково-брюшинного шунта. К признакам инфекции относятся

  • покраснения или отеки, когда катетер проходит под кожей.
  • боль вокруг катетера.
  • высокая температура
  • головная боль

Если у человека есть признаки инфекции, он должен немедленно обратиться к врачу.

После введения желудочково-брюшинного шунта человек должен избегать контакта с магнитами. Магнитные поля могут влиять на работу клапана на шунте.

Иногда наушники могут влиять на эффективность желудочково-брюшинного шунтирования, поэтому перед их использованием рекомендуется проверить рекомендации производителя шунта.

Если человеку понадобится МРТ-сканирование в будущем, он должен сообщить оператору МРТ, что у него есть шунт желудочково-брюшной полости.

Аналогичным образом, если в будущем пациенту будет сделана операция на животе, он должен сообщить врачу, что у него будет шунт желудочно-кишечного тракта.

Для человека с желудочково-брюшинным шунтом рекомендуется носить медицинский браслет, чтобы предупредить людей в экстренной ситуации.

Перспектива

Желудочково-брюшинный шунт является эффективным способом лечения симптомов гидроцефалии.

При установке желудочково-брюшинный шунт успешно снимает КЧС и снижает мозговое давление у большинства людей. Иногда желудочково-брюшинный шунт перестает работать и нуждается в замене.

Прогноз человека будет зависеть от причины, лежащей в основе его гидроцефалии. Им может потребоваться другое лечение, чтобы справиться со своим состоянием.

Ранняя диагностика и лечение гидроцефалии могут улучшить самочувствие человека.