Внематочная беременность брюшная

Клинический случай: брюшная беременность с живым новорожденным

35‑летняя замужняя женщина поступила в стационар с жалобами на разлитые боли в животе и рецидивирующие мажущие кровянистые выделения из половых путей, сопровождающиеся тошнотой, потерей аппетита и эпизодической рвотой. Указанные симптомы беспокоили в течение 4 месяцев. Со дня последней менструации прошло около 9 месяцев, в последние 2 месяца пациентка отмечала болезненность при движениях плода. На медицинском учете по беременности не состояла. В анамнезе — 2 беременности, окончившиеся мертворождениями.

Публикация клинического случая осуществлялась с одобрения пациентки. Копия подписанного информированного согласия находится у главного редактора журнала «Journal of medical case reports».

При физикальном обследовании: кожа и видимые слизистые оболочки бледные, показатели дыхания и гемодинамики стабильны. Живот увеличен, при пальпации мягкий, умеренно болезненный, без защитного напряжения мышц. Пальпаторно легко определялись части тела плода, расположенного в поперечном положении. Признаков свободной жидкости в брюшной полости не было. Шейка матки твердая, гладкая, полностью закрытая. При аускультации прослушивалось сердцебиение плода.

При лабораторном исследовании была выявлена легкая анемия (Hb=100 г/л), остальные показатели — в пределах нормы. При УЗИ обнаружены несколько увеличенная пустая матка с тонким эндометрием и поперечно расположенный живой плод, соответствующий ~37‑й неделе гестации. %BANNER2%

Между передней брюшной стенкой и частями плода не визуализировалось каких‑либо тканей (рис. 1). В области правого придатка матки выявлено образование 12 × 10 см с интенсивным кровотоком при допплерометрии. Признаков амниотической жидкости не обнаружено, однако в левом околоободочном кармане описано небольшое количество перитонеальной жидкости. Выставлен диагноз: прогрессирующая брюшная беременность на позднем сроке.

Врачи получили информированное согласие пациентки на оперативное вмешательство. Доступ осуществлен через срединный подпупочный разрез, в ходе операции беспрепятственно извлечен из брюшной полости живой окрашенный меконием плод мужского пола. Вес новорожденного составил 2600 г, оценка по шкале Апгар — 7–9 баллов, грубых врожденных аномалий при осмотре не выявлено. .

Доступ в тазовую полость был ограничен спайками между тканями плаценты, сальником и частью подвздошной кишки. После рассечения спаек на правом придатке матки была визуализирована тонкая хрупкая плацента с сетью переполненных кровью сосудов, соединенных с сосудами яичника, маточной трубы и широкой связки. Фимбриальный отдел правой трубы был загнут и вплетен в основание плаценты (рис. 2). Матка была увеличена, но в процесс не вовлечена, внешних патологических изменений не обнаружено (рис. 3). Оба яичника и левая маточная труба также были нормальными. Была проведена правосторонняя сальпингэктомия с перевязкой сосудов у основания плаценты. Плацента была полностью успешно удалена без значительной кровопотери. Оставлен абдоминальный дренаж. Пациентке проведена трансфузия 2 единиц (1 л) цельной крови. Послеоперационный период у женщины и ребенка протекал без осложнений, они были выписаны на пятый день.

Обсуждение

Внематочная беременность развивается в 1–2 % случаев от всех беременностей . Более 90 % составляет трубная беременность, оставшиеся приходятся на долю яичниковой, брюшной, шеечной беременности, а также беременности, развившейся в послеоперационном рубце на матке . Брюшная локализация встречается примерно в 1,4 % случаев внематочной беременности . Большинство из них вторичны: жизнеспособный эмбрион попадает в брюшную полость после трубного аборта или разрыва трубы . В описанном случае, вероятнее всего, имел место трубный аборт, учитывая искривление правой трубы и вовлечение ее латеральной части в основание плаценты.

Клинические проявления брюшной беременности разнообразны, зависят от локализации и срока гестации . Как и в ранее описанных случаях обнаружения брюшной беременности на поздних сроках, у представленной пациентки симптомы были неспецифичны и включали болезненность при шевелениях плода, боли в животе, легко пальпируемые части тела плода и его поперечное предлежание . Рецидивирующие маточные кровотечения могли быть связаны с ответом эндометрия на повышение уровня эстрогенов при беременности . Описаны отдельные случаи брюшной беременности, манифестировавшей с картины острого живота и геморрагического шока .

В обнаружении и верификации брюшной беременности поздних сроков имеет огромное значение настороженность врача и направленный диагностический поиск. Классическая находка при УЗИ — отсутствие эхо-признаков миометрия между материнским мочевым пузырем и плодом, имевшая место у описанной пациентки. Дополнительные признаки: плохая визуализация плаценты, маловодие и поперечное предлежание . Без тщательной оценки перечисленных признаков брюшная беременность может остаться незамеченной даже после серии УЗИ. Для подтверждения диагноза могут быть полезны КТ и МРТ, позволяющие различить анатомические структуры, место прикрепления плаценты и вовлеченные сосудистые соединения .

Выявление брюшной беременности на поздних сроках при живом плоде требует немедленного оперативного вмешательства, однако отношение врачей к отделению плаценты остается противоречивым.

В представленном случае отделение плаценты и перевязка питающих ее сосудов не представляли сложностей. Если плацента имплантирована в стенку органов брюшной полости или крупные сосуды, большинство авторов предлагает перевязку пуповины с последующим системным введением метотрексата либо без него . Описаны редкие случаи успешной выжидательной тактики при брюшной беременности до достижения плодом срока жизнеспособности .

Прогноз для матери и плода при брюшной беременности обычно серьезный. Материнская смертность, обычно в результате неконтролируемого кровотечения, достигает 20 % . Перинатальная смертность составляет 40–95 %, врожденные аномалии развития или деформации наблюдаются у 21,4 % плодов . В описанном случае исход был благоприятным и для матери, и для ребенка. У женщины не было значительной интраоперационной кровопотери благодаря плаценте, легко доступной для удаления. Несмотря на отсутствие амниона, у новорожденного не было каких‑либо аномалий развития или деформаций. В данном случае выживание и развитие плода до достаточного срока стало возможным благодаря достаточной плацентарной поддержке, обеспеченной сосудами яичника, маточной трубы и широкой связки матки. Большую роль в благоприятном исходе сыграли также быстрая диагностика и своевременное оперативное вмешательство.

Диагностированная на поздних сроках брюшная беременность — угрожающее жизни состояние, редко заканчивающееся рождением жизнеспособного ребенка. Врачебная настороженность, тщательная оценка клинических данных и не допускающее разночтений ультразвуковое исследование способствуют раннему выявлению данной патологии, особенно в отсутствие современных инструментальных методов визуализации. Своевременное хирургическое вмешательство способно предотвратить серьезные осложнения у матери и плода.

Библиография

Брюшная беременность: причины заболевания, основные симптомы, лечение и профилактика

Представляет собой беременность, при которой плодное яйцо имплантируется не в матке, а в брюшной полости.

Причины

Проникновение сперматозоида в яйцеклетку происходит в ампулярном отделе фаллопиевой трубы. В следствии слияния сперматозоида и яйцеклетки образуется зигота, покрытая блестящей оболочкой яйцеклетки. На следующем этапе зигота начинает делиться и вместе с этим продвигается по маточной трубе под воздействием перистальтических сокращений и колебаний ресничек трубного эпителия. При этом недифференцированные клетки эмбриона удерживаются общей блестящей оболочкой. Позже происходит деление клетки на два слоя – внутренний и наружный. Затем эмбрион вступает в стадию бластоцисты, во время которой он проникает в полость матки и сбрасывает блестящую оболочку, после этого ворсины трофобласта глубоко погружаются в эндометрий и происходит имплантация.

Развитие брюшной беременности возможно в двух случаях:

если плодное яйцо на момент имплантации находится в брюшной полости;

если зародыш вначале имплантируется в маточной трубе, затем отторгается по типу трубного аборта, попадает в брюшную полость и повторно имплантируется на поверхности брюшины, сальника, печени, яичника, матки, кишечника или селезенки.

Предрасполагающим фактором к развитию брюшной беременности являются наличие у женщины воспалительных заболеваний яичников и маточных труб, спайки и нарушения сократительной способности труб, возникающее на фоне хирургических вмешательств, увеличения длинны труб и замедлении трубной перистальтики при генитальном инфантилизме, а также на фоне механического сдавления труб опухолями, эндометриоз маточных труб и длительное использование внутриматочной спирали. Помимо этого, вероятность возникновения брюшной беременности выше у лиц с заболеваниями надпочечников и щитовидной железы и при повышении уровня прогестерона, который замедляет трубную перистальтику. Некоторые авторы указывают на возможную связь брюшной беременности с преждевременной активизацией трофобласта.

Симптомы

До возникновения патологических симптомов при брюшной беременности выявляются те же симптомы, что и при нормально развивающейся беременности. На ранних сроках гестации у женщины может возникать тошнота, слабость, сонливость, изменение вкусовых и обонятельных ощущений, отсутствие менструаций и нагрубание молочных желез. Во время гинекологического осмотра выясняется, что плод находится не в матке, при этом сама матка увеличена незначительно, а ее размеры не соответствует сроку гестации. В некоторых случаях клиническую картину брюшной беременности не распознают, а истолковывают, как многоплодную беременность, беременность при миоматозном узле или врожденных аномалиях развития матки.

По мере развития беременности женщина может жаловаться на появление болей в нижней третей части живота. При повреждении мелких сосудов отмечается развитие прогрессирующей анемии. Клинические проявления при повреждении внутренних органов отличаются большой вариабельностью симптомов. Иногда такие симптомы при брюшной беременности могут диференцироваться как угроза разрыва матки, преждевременную отслойку плаценты или угрозу прерывания гестации.

У таких пациенток отмечается появление слабости, головокружений, предобморочных состояний, потери сознания, потемнения в глазах, повышенной потливости, болей в нижней части живота. Если на этом этапе у женщины появляется бледность кожи и слизистых, то это может указывать на развитие внутреннего кровотечения, которое представляет непосредственную опасность для жизни.

Диагностика

Ранняя диагностика брюшной беременности очень важна, так как позволяет избежать развития опасных осложнений, устранить угрозу для жизни и здоровья пациентки. Постановка диагноза основывается на основании данных гинекологического осмотра и результатов ультразвукового исследования. Чтобы избежать диагностических ошибок, исследование начинают с идентификации шейки матки, ультразвукового исследования матки и брюшной полости.

Лечение

В сомнительных случаях может потребоваться проведение лапароскопии для подтверждения брюшной беременности и удаления плодного яйцо без проведения объемной операции.

На поздних сроках, при прорастании ворсин плаценты в органы брюшной полости, необходимо проведение лапаротомии, при этом объем хирургического вмешательства при брюшной беременности определяется локализацией плаценты. Может потребоваться ушивание или резекция органа и наложение кишечного анастомоза.

Профилактика

Профилактика развития брюшной беременности основывается на своевременном лечении любых воспалительных заболеваний женской репродуктивной системы.

попрошу писать по теме! не тратьте зря мое и свое время!
моя история:
чуть не с первого дня начались все симптомы берем, сначала тесты полосатились еле еле. я от радости прыгала до потолка)
но потом пошли мес правда не такие как обычно а более обильные и болезненные, я думаю ну все сорвалась берем или вообще не наступила(
но симптомы берем не проходили, и второй месяц пошли мес. в общем пошла я на узи, смотрели гинекологию (матку яичники) но там не кого((( думаю значит показалось(
симптомы берем так и не проходят, в 13 недель появился маленький бугорок- думаю глуки!
но симптомы берем не проходят и тут недель с 15 там в лобке начались дерганья- думаю кишечник или нерв!
но симптомы берем не проходили и мес так и шли, ко всему к этому и низ живота стал рости. в 18 и в 20 недель пошла на узи, смотрели опять именно матку и яичники и не левее не правее, я говорю посмотрите мой бугорок что там они нет и все типа меж органов нечего смотреть! (ходила платно) в общем одна отправила кишечник смотреть а другая к психиатру.
иду я к гинекологу она без осмотра по узи отправила к терапевту.
пошла я к терапевту она по мяла и говорит это до середины пупка лобковая кость торчит, и отправила к своему психиатру у которого наблюдается сама.
хотела я идти к психиатру, и тут меня как прихватит- не выносимые боли несколько дней лежу пластом, и склоняюсь на больную голову!
но симптомы берем не проходят, живот ростет болит и шевелиться :»(
иду я к гинекологу напрашиваться на осмотр, осмотр был с пол минуты не больше, она давила от всей души! я после нее кое как добралась до дома- боли и заливания. и так к слову после каждого узи тоже болело и заливало, почему так?
вообщем гинеколог сказала что это урология, но я уже была у уролога и все хорошо)
вообщем пошла к хирургу, хирург меня обрадовал сказал что это не грыжа, а что это именно он не знает даже деньги вернул.
вообщем подозрения либо на миому либо на брюшную берем (что то меж мочевым и маткой ростет)
отправили на хгч , обычный у меня 4мл/ед а б-хгч 2мл/ед. врачи в один голос говорят значит не берем!
вот сижу и не знаю что делать :»( сильные боли уже почти не встаю, живот вырос от лобка до середины пупка и продолжает выше рости, ну и постоянно булькает и шевелиться. по срокам если берем то уже месяцев 7
я много перечитала литературы и случаев, во всех случаях брюшная берем с отсутствием вод и из за того что мало места малыши очень медленно растут- из за чего до последних сроков отсутствует живот! еще при брюшной уровень хгч ближе к нулю, и мес идут до последнего. брюшную берем выявляют обычно с помощью лапароскопии. при родах шансы на выживаемость и смертности матери и ребенка: первый триместр 40%, второй 60% и третий 70%
меня это пугает :»( а вдруг брюшная берем и что делать? сколько я не склоняюсь на голову но живот то с каждым днем ростет и чем он больше тем и боли сильнее усиливаются уже вообще не встаю с кровати :»(
и проблема в том что из за маленького хгч мне врачи говорят что не берем а с миомами говорят что люди годами живут!
и что делать?
для особо умных, поясню что под симптомами берем имею в веду:
тошнота рвота, как часто? от 1 до 5 раз в день. от чего? от еды было и от запахов.
слабость головокружение потери сознания, как часто? как встаю с кровати!
температура 37- 37,5. как часто? все пол года!
боль в груди сосках, набухание груди.
пигментация сосков, и слабой полосы на животе.
частое моче испускание.
сильная пульсация живота.
извращенные вкусовые пристрастия.
и тп.
кто то умничал и спрашивал что такое до середины пупка?
это между лобком и пупком- ровно по середине плюс минус. (по виду 4-5 месяцев)
спрашивали почему узи не видит?
потому что они в районе кишечника не смотрят!
—————————————————————
надеюсь когда в следующий раз зайду то найду что нибудь полезное для себя, а не надсмешки от троллей!
писать только по теме! спасибо за понимание!
Ответ на сообщение uda от 7 фев 2014, 23:05
ФОТО ЖИВОТА, МРТ, УЗИ! могу выслать только тем кто в этом разбирается!

Отсутствие очередной менструации, утренняя тошнота и внезапные изменения в настроении – классические симптомы беременности. После проявления этих признаков многие женщины ожидают, что через 9 месяцев у них появится малыш. Однако примерно у 2 беременных из 100 обнаруживают, что плодное яйцо развивается вне матки. Иногда плод внедряется в брюшную полость.

Понятие и виды внематочной беременности

При нормальной беременности оплодотворенная яйцеклетка продвигается по маточным трубам, проникает в матку и закрепляется в ней. Однако вследствие непроходимости труб, патологий строения матки, множественных абортов и других нарушений в детородном органе плодное яйцо не достигает матки и закрепляется в другом месте.

Развитие беременности вне маточной полости называют внематочной, или эктопической беременностью. Ее подразделяют на виды:

  • Трубная. Диагностируется при обнаружении эмбриона в одной из фаллопиевых труб. Наиболее распространена среди эктопических беременностей.
  • Яичниковая. Прикрепление плодного яйца происходит в яичнике. На начальной стадии развития напоминает опухоль.
  • Шеечная. Эмбрион имплантируется в шейку матки.
  • В рудиментарном роге. По проявлениям схожа с трубной беременностью, но выявить ее намного сложнее.
  • Брюшная. При беременности яйцеклетка крепится к органам брюшной полости (складкам и поверхности брюшины, печени, селезенке, кишечнику, внешней стороне матки). На фото указаны возможные места локализации оплодотворенной яйцеклетки.

Виды и симптомы брюшной эктопической беременности

Брюшная беременность делится на 2 вида:

  • Первичная. Репродуктивная клетка проникает и крепится в брюшную полость, минуя маточные трубы.
  • Вторичная. Эмбрион проникает в маточную трубу и закрепляется в ней. Однако происходит самопроизвольный аборт, и он покидает яйцевод. Плодное яйцо достигает брюшной полости и имплантируется на поверхности внутренних органов.

На первом этапе развития симптоматика внематочной беременности аналогична нормальному процессу оплодотворения: тошнота, ухудшение самочувствия, сонливость, новые вкусовые пристрастия, чувствительность груди. Однако растущий эмбрион питается за счет кровеносной системы ЖКТ и смещает окружающие ткани. Проявляются следующие симптомы:

  • рвота;
  • нарушение пищеварения;
  • вздутие живота;
  • нерегулярность стула;
  • острая боль в брюшной полости;
  • обмороки;
  • анемия.

Течение и прогноз

В течение нескольких недель развитие плода вне матки проходит незаметно для женщины. Эмбрион получает питание из близлежащих тканей и постепенно растет. Растущий плод несет угрозу для жизни женщины. Развивающаяся внематочная беременность приводит к разрыву оболочек органов и интенсивному внутреннему кровотечению.


Прогноз брюшной беременности зависит от срока, на котором обнаруживается патология. Ранняя диагностика позволяет удалить эмбрион до того момента, когда он нанесет ущерб здоровью женщины. На поздних сроках предсказать исход беременности тяжело.

Плодное яйцо может погибнуть и остаться в организме. В некоторых случаях оно обрастает соединительной тканью. В таком случае остатки брюшной беременности обнаруживаются только при проведении тщательного обследования женщины при помощи УЗИ, МРТ или КТ.

Однако чаще всего мертвый плод становится очагом инфекции. Он разлагается и питает патогенную микрофлору. Инфекция распространяется по всему организму.

Возможно ли рождение здорового малыша?

Многие женщины хотят сохранить ребенка независимо от патологий беременности. Однако при обнаружении внематочной беременности врачи рекомендуют удаление плодного яйца посредством хирургической операции. Отказ от операции может привести к смерти женщины.

Однако известны единичные случаи извлечения из брюшной полости живого младенца на сроке 28, 32 и даже 37–38 недель. В последнем случае (зафиксирован в 2017 году) сотрудники родильного дома Национального центра охраны материнства и детства (Бишкек) извлекли доношенную девочку из брюшной полости 17-летней матери, поступившей с болями и неясным диагнозом. Мать и ребенок живы, отклонений у малышки не выявлено.

Внематочная беременность

Внематочная беременность — это патологическое состояние беременности, при котором оплодотворённая яйцеклетка закрепляется в маточной трубе или в брюшной полости (в редких случаях). По медицинской статистике, внематочная беременность зафиксирована в 2,5% вариантах от общего числа беременностей, в 10% случаев она возникает повторно. Эта патология относится к категории повышенного риска для здоровья женщины, без оказания врачебной помощи она может привести к смертельному исходу.

По статистическим данным, рост частоты проявления внематочной беременности связывается с увеличением количества воспалительных процессов внутренних половых органов, увеличением числа хирургических операций с целью контроля над деторождением, пользование внутриматочными и гормональными средствами контрацепции, лечением отдельных форм бесплодия и искусственным оплодотворением.

При любом виде внематочной беременности вынашивание ребёнка невозможно, так как эта патология угрожает физическому здоровью матери.

Виды внематочной беременности

  • брюшная (абдоминальная) — изредка встречающийся вариант, плодное яйцо может локализироваться на сальнике, печени, крестово-маточных связках и в прямокишечно-маточном углублении. Различается первичная абдоминальная беременность — имплантация оплодотворенной яйцеклетки происходит на органах брюшной полости и вторичная — после происшедшего трубного аборта яйцеклетка повторно имплантируется в абдоминальной полости. В отдельных случаях патологическая брюшная беременность донашивается до поздних сроков, представляя собой серьёзную угрозу жизни беременной. У большей части эмбрионов при абдоминальной имплантации обнаруживаются серьёзные пороки развития;
  • трубная — плодное яйцо оплодотворяется в фаллопиевой трубе и не опускается в матку, а закрепляется на стенке маточной трубы. После имплантации может случиться остановка в развитии эмбриона, а в худшем варианте — произойдёт разрыв фаллопиевой трубы, что представляет серьезную угрозу для жизни женщины;
  • яичниковая — частота возникновения менее 1%, подразделяется на эпиоофоральную (яйцо имплантируется на поверхности яичника) и интрафолликулярную (оплодотворение яйцеклетки и последующая имплантация проходит в фолликуле);
  • шеечная — причиной возникновения считается кесарево сечение, ранее проведённый аборт, миома матки, перенос эмбриона при экстракорпоральном оплодотворении. Плодное яйцо фиксируется в районе шеечного канала матки.

Опасность внематочной беременности заключается том, что в процессе развития плодное яйцо вырастает в размерах и происходит увеличение диаметра трубы до предельного размера, растяжение достигает максимального уровня и возникает разрыв. При этом кровь, слизь и плодное яйцо попадают в брюшную полость. Нарушается её стерильность и возникает инфекционный процесс, со временем перерастающий в перитонит. Параллельно повреждённые сосуды сильно кровоточат, происходит массивное кровотечение в брюшную полость, что может привести женщину в состояние геморрагического шока. При яичниковой и брюшной внематочной беременности опасность возникновения перитонита так же высока, как и при трубной.

Возможные причины возникновения внематочной беременности

Основные факторы риска:

  • инфекционно-воспалительные заболевания — ранее перенесенные или перешедшие в хроническую фазу — воспаления матки, придатков, мочевого пузыря считаются одной из основных причин возникновения внематочной беременности.
  • Воспалительные процессы в яичниках и трубах (предыдущие трудные роды, множественные аборты, самопроизвольные аборты без обращения в медицинскую клинику), приведшие к фиброзу, появлению спаек и рубцеванию тканей, после чего происходит сужение просвета маточных труб, нарушается их транспортная функция, изменяется реснитчатый эпителий . Прохождение по трубам яйцеклетки затрудняется и возникает внематочная (трубная) беременность;
  • врожденный инфантилизм маточных труб — неправильная форма, излишняя длина или извилистость при врожденном недоразвитии являются причиной неправильного функционирования фаллопиевых труб;
  • выраженные гормональные изменения (сбой или недостаточность) — заболевания эндокринной системы способствуют сужению просвета маточных труб, нарушается перистальтика и яйцеклетка остается в полости маточной трубы;
  • наличие доброкачественных или злокачественных опухолей матки и придатков — сужающих просвет маточных труб и мешающих продвижению яйцеклетки;
  • аномальное развитие половых органов — врожденный аномальный стеноз маточных труб препятствует продвижению яйцеклетки к полости матки, дивертикулы (выпячивания) стенок фаллопиевых труб и матки затрудняют транспортировку яйцеклетки и являются причиной хронического воспалительного очага;
  • наличие в анамнезе внематочных беременностей;
  • изменение стандартных свойств плодного яйца;
  • медлительные сперматозоиды;
  • отдельные технологии искусственного оплодотворения;
  • спазм маточных труб, возникающий вследствие постоянного нервного перенапряжения женщины;
  • применение контрацептивов — гормональных, спиралей, средств экстренной контрацепции и пр.;
  • возраст беременной после 35 лет;
  • малоподвижный образ жизни;
  • длительный прием препаратов, увеличивающих фертильность и стимулирующих овуляцию.

Симптоматика

Течение внематочной беременности на первичных сроках имеет признаки маточной (нормативной) — тошнота, сонное состояние, набухание молочных желез и их болезненность. Проявление симптомов внематочной беременности возникает в период от 3-й до 8-й недели с момента последней менструации. К ним относятся:

  • необычная менструация — скудные мажущие выделения;
  • болезненные ощущения — боли со стороны пораженной маточной трубы, при шеечной или брюшной внематочной беременности — по средней линии живота. Изменения положения тела, повороты, наклоны и ходьба вызывают тянущие боли в определенных участках. При расположении плодного яйца в перешейке маточной трубы болезненные ощущения появляются на 5 неделе, а при ампульной (возле выхода в матку) — на 8 неделе;
  • обильные кровотечения — чаще происходят при шеечной беременности. Расположение плода в шейке матки, богатой кровеносными сосудами, вызывает сильную кровопотерю и является угрозой для жизни беременной;
  • кровянистые выделения — признак повреждения маточной трубы при трубной внематочной беременности. Наиболее благоприятный исход этого вида — трубный аборт, при котором плодное яйцо самостоятельно отделяется от места крепления;
  • болезненное мочеиспускание и дефекация;
  • шоковое состояние — потеря сознания, падение артериального давления, бледность кожи, синюшность губ, учащенный слабый пульс (развивается при наличии массивной кровопотери);
  • боли с отдачей в прямую кишку и поясницу;
  • положительный результат теста на беременность (в большинстве случаев).

Распространена ошибочная точка зрения, что при отсутствии задержки менструации не бывает внематочной беременности. Мажущие слабые выделения воспринимаются как нормальный цикл, что приводит к позднему обращению в гинекологию.

Клиника внематочной беременности подразделяется на:

  1. Прогрессирующую внематочную беременность — яйцо по мере вырастания внедряется в маточную трубу и постепенно ее разрушает.
  2. Самопроизвольно закончившаяся внематочная беременность — трубный аборт.

Основные признаки трубного аборта:

  • кровянистые выделения из половых органов;
  • задержка менструального цикла;
  • субфебрильная температура тела;
  • болевые ощущения, резко отдающие в подреберье, ключицу, ногу и задний проход (неоднократные приступы на протяжении нескольких часов).

При прорыве маточной трубы субъективно отмечается:

  • сильнейшие болевые ощущения;
  • снижение артериального давления до критических отметок;
  • учащение пульса и дыхания;
  • общее ухудшение самочувствия;
  • холодный пот;
  • потеря сознания.

Диагностика внематочной беременности

Предварительный диагноз «внематочная беременность» выставляется при характерных жалобах:

  • задержка менструальных выделений;
  • кровянистые выделения;
  • боли разной характеристики. частоты и интенсивности;
  • тошнота;
  • болезненные ощущения в области поясничного отдела, внутренней поверхности бедра и прямой кишки.

Большинство пациенток жалуется на присутствие 3-4 признаков происходящих одновременно.

Оптимальная диагностика включает в себя:

  • сбор полного анамнеза для исключения или определения вхождения в группы риска по внематочной беременности;
  • осмотр врачом-гинекологом;
  • проведение ультразвукового исследования для диагностирования беременности (после 6 недели от последней менструации) позволяет обнаружить следующие признаки: увеличение тела матки, точное расположение плодного яйца с эмбрионом, утолщение слизистых оболочек матки. Параллельно с этими признаками ультразвук позволяет обнаружить наличие крови и сгустков в брюшной полости, скопление кровяных сгустков в просвете маточной трубы, саморазрыв фаллопиевой трубы;
  • выявление уровня прогестерона — низкая концентрация предполагает наличие неразвивающейся беременности;
  • анализ крови на хгч (определение концентрации хорионического гонадотропина) — при внематочной беременности количество содержащихся гормонов увеличивается медленнее, чем при нормальном течении беременности.

Анализ на хгч проводится с периодичностью в 48 часов для определения содержания гормонов. В начальном периоде беременности уровень гормонов пропорционально увеличивается, что определяется хгч. Если уровень увеличивается не нормативно, он слабый или низкий, то проводится дополнительный анализ. Пониженное содержание гормонов в анализе на хорионический гонадотропин человека является признаком внематочной беременности.

Методом дающий практически 100% результат диагностики является лапароскопия. Ее проводят на завершающем этапе обследования.

Гистологическое исследование соскоба эндометрия ( при внематочной беременности покажет отсутствие ворсинок хориона и наличие изменений слизистой оболочки матки).

Гистеросальпингография (с введением контрастных веществ) применяется в особо сложных случаях диагностирования. Контрастное вещество, проникая в маточную трубу, неравномерно окрашивает плодное яйцо, демонстрируя симптом обтекания, подтверждая эктопическую трубную беременность.

Уточнение диагноза проводится исключительно в условиях стационара. План полного обследования назначается в зависимости от аппаратной и лабораторной оснащенности больницы. Наилучшим вариантом обследования является сочетание ультразвукового исследования и определения хорионического гонадотропина в анализе крови (мочи). Лапароскопия назначается в случаях крайней необходимости.

Диагностика и последующее лечение проводится при помощи специалистов:

  • терапевт (общее состояние организма пациентки);
  • гинеколог (исследование состояния внутренних половых органов, оценка и выставление предварительного диагноза);
  • специалист ультразвукового исследования (подтверждение или опровержение ранее установленного диагноза);
  • хирург-гинеколог (консультация и непосредственное проведение оперативного вмешательства).

При раннем диагностировании патологии (до разрыва или повреждения стенок маточной трубы) назначаются медицинские препараты. Метотрексат рекомендуется для прерывания беременности, прием лекарства ограничивается одной или двумя дозами. При диагностике на ранних сроках хирургическое вмешательство не требуется, после приема препарата проводится повторное исследования крови.

Метотрексат прерывает беременность при определенных условиях:

  • срок беременности не превышает 6 недель;
  • показатель анализа хорионического гонадотропина человека не выше 5000;
  • отсутствие кровотечений у пациентки (мажущих выделений);
  • отсутствие сердечной деятельности у плода при ультразвуковом исследовании;
  • нет признаков разрыва фаллопиевой трубы (отсутствуют интенсивные боли и кровотечение, показатели артериального давления в норме).

Лекарство вводится внутримышечно или внутривенно, весь период пациентка находится под наблюдением. Эффективность проводимых процедур оценивается уровнем хорионического гонадотропина человека. Снижение показателей хгч говорит об успешном варианте лечения, вместе с данным анализом проходит изучение функций почек, печени и костного мозга.

Применение Метотрексата может вызвать побочные эффекты (тошноту, рвоту, стоматит, диарею и пр.) и не гарантирует целостность маточных труб, невозможности трубного аборта и массивного кровотечения.

При позднем обнаружении внематочной беременности проводится хирургическое вмешательство. Щадящим вариантом является лапароскопия, при отсутствии необходимых инструментов назначается полноценная полостная операция.

Путем лапароскопии производят два вида оперативного вмешательства:

  1. Сальпингоскопия при эктопической беременности входит в число щадящих операций и сохраняет возможность дальнейшего деторождения. Эмбрион удаляется из маточной трубы через небольшое отверстие. Проведение методики возможно при размере зародыша до 20 мм и расположении плодного яйца в дальнем конце фаллопиевой трубы.
  2. Сальпингэктомия при внематочной беременности производится при значительном растяжении маточной трубы и возможном риске ее разрыва. Проходит иссечение поврежденной части маточной трубы, с последующим соединением здоровых участков.

Оперативное вмешательство при патологической беременности проводится экстренно или планово. Во втором варианте пациентку подготавливают к операции при помощи следующих диагностических процедур:

  • исследование крови (общий анализ);
  • выявление резус-фактора и группы крови;
  • ЭКГ;
  • УЗИ;
  • консультация врача-терапевта;
  • консультация хирурга-гинеколога.

Период реабилитации

Период после проведенной операции, нормализует общее состояние организма женщины, устраняет факторы риска и реабилитирует репродуктивные функции организма. После проведения операции по извлечению плодного яйца следует проводить постоянную проверку гемодинамических показателей (для исключения внутренних кровотечений). Кроме того, назначается курс антибиотиков, обезболивающих препаратов и противовоспалительных средств.

Контролирование уровня хорионического гонадотропина проводится еженедельно и связано с тем, что при неполном извлечении частиц плодного яйца и случайном занесении на другие органы, возможно развитие опухоли из клеток хориона (хорионэпителиома). При нормативно проведенном хирургическом вмешательстве уровень хорионического гонадотропина должен снизиться вполовину по отношению к первоначальным данным. При отсутствии положительной динамики назначается Метотрексат, а при продолжающихся отрицательных результатах требуется радикальная операция с удалением фаллопиевой трубы.

В послеоперационном периоде рекомендуются физиотерапевтические процедуры с применением электрофореза и магнитотерапии для быстрейшего возобновления функциональности репродуктивной системы пациентки. Комбинированные оральные контрацептивы назначаются с целью предотвращения беременности (сроком не менее полугода) и для установления нормального менструального цикла. Повторная беременность, наступившая в краткие сроки после патологической внематочной беременности, несет в себе высокий уровень высокий уровень повторного развития этой патологии.

Первичная профилактика

Постоянный партнер и безопасность секса (использование индивидуальных средств защиты) снижает риск венерических заболеваний, а вместе с ними возможные воспалительные процессы и рубцевания тканей фаллопиевых труб.

Предотвращение внематочной беременности невозможно, но сократить риск летального исхода сможет динамическое посещение врача-гинеколога. Входящие в категорию повышенного риска беременные должны проходить полноценное обследование для исключения запоздалого определения эктопической беременности.

Для снижения риска появления внематочной беременности следует :

  • вовремя заниматься лечением различных инфекционных болезней половых органов;
  • при экстракорпоральном оплодотворении с необходимой частотой проходить исследование ультразвуком и сдавать анализы на содержание в крови хорионического гонадотропина;
  • при смене полового партнера обязательно пройти анализы на ряд болезней, передающиеся половым путем;
  • во избежание возникновения нежелательной беременности пользоваться комбинированными оральными контрацептивами;
  • патологические болезни внутренних органов лечить в положенные сроки, не допуская перетекания болезни в хроническую форму;
  • правильно питаться, придерживаясь наиболее подходящей организму диеты (не увлекаясь чрезмерными похудениями и скачкообразным набором или снижением веса);
  • корректировать имеющиеся гормональные расстройства при помощи профильных специалистов.

При малейшем подозрении на возникновение внематочной беременности, требуется срочное обращение в гинекологическое отделение. Малейшее промедление может стоить женщине не только потери здоровья, но и возникновению бесплодия. Худшим вариантом необдуманного промедления может быть летальный исход.

Внематочная беременность (брюшная)

Примерно у 0,3% пациенток выявляется брюшная внематочная беременность. Данное патологическое состояние является достаточно опасным, поскольку может стать причиной летального исхода женщины. Врач выставляет такой диагноз в тех ситуациях, когда имплантация эмбриона происходит в любом органе абдоминальной полости.

При такой беременности процесс поступления в зиготу питательных веществ, а также кровоснабжение, происходит благодаря сосудам, которые находятся в органе, куда прикрепилось плодное яйцо. В большинстве случаев развивается только один эмбрион, хотя не исключено развитие многоплодной беременности.

Виды

Беременность внематочная в брюшной полости может быть первичной или вторичной. Это определяется в зависимости от того, на какой стадии произошло имплантирование плодного яйца. При изначальном его прикреплении в данной зоне диагностируют первичную внематочную беременность, что также может случаться после экстракорпорального оплодотворения.

Во втором случае диагноз выставляется, если изначально прикрепление яйцеклетки было в яйцеводе, где она росла, но в результате трубного аборта эмбрион был заброшен в абдоминальную полость.

Что касается такого состояния как трубный аборт, то он может случаться в периоде с 4 по 8 неделю. Основными симптомами выступают болезненные ощущения, которые появляются в результате того, что яйцевод сокращается, тем самым выталкивая эмбрион наружу. При попадании крови в абдоминальную полость состояние становится более выраженным.

Внематочная брюшная беременность на УЗИ. Источник: medicine-live.ru

Если биологическая жидкости немного, то признаки трубного аборта будут неявными, при этом женщина не будет ощущать общего ухудшения состояния, боли будут незначительные, соответственно, заподозрит, что эмбрион пошел в брюшную полость практически невозможно. Уже в этой зоне прикрепление эмбриона может быть к селезенке, печени, периметрию, сальнику, изгибам кишечника.

Если произошла имплантация к внутреннему органу, в котором плохо развит процесс кровообращения, то самопроизвольное прерывание происходит на ранних сроках. Однако при хорошем питании развитие плода может быть длительным. Эмбрион в абдоминальной полости очень быстро будет увеличивать свои размеры, это может привести к кровопотере и травмированию внутренних органов.

Причины

Врачи выделяют широкий спектр предрасполагающих факторов, при которых у женщины может развиваться внематочная беременность в брюшной полости. В частности, они связаны с аномалиями развития и функционирования яйцевода и яичников.

Вот лишь некоторые причины патологического прикрепления эмбриона:

  • Воспалительные процессы в репродуктивных органах хронического типа;
  • Ранее проведенное оперативное лечение яйца ввода;
  • Наличие врожденных аномалий в репродуктивных органах;
  • Поражение фалопиевых труб эндометриозом;
  • Повышенное давление на яйцевод новообразованиями;
  • Неправильно выполненное искусственное оплодотворение;
  • Длительное ношение внутриматочной спирали;
  • Наличие в анамнезе заболевания надпочечников и щитовидной железы;
  • Злоупотребление алкогольными напитками и табакокурения;
  • Длительное пребывание в стрессовых ситуациях;
  • Поздняя беременность.

Как можно видеть, существует много предрасполагающих факторов для того, чтобы имплантация эмбриона произошла вне маточной полости. Поэтому, если тест на беременность показал положительный результат, необходимо как можно быстрее убедиться в том, что яйцеклетка прикрепилась к стенке репродуктивного органа.

Внематочная беременность в брюшной полости симптомы на ранней стадии развития имеет такие же, как и при нормальной имплантации эмбриона. Соответственно, женщина будет чувствовать следующие состояния:

  1. Менструальные кровотечения отсутствуют;
  2. Тест на беременность положительный;
  3. Повышаются показатели ХГЧ;
  4. Постоянная сонливость;
  5. Нервно-психическая неустойчивость;
  6. Увеличение и появление болезненности в молочных железах;
  7. Изменение вкусовых предпочтений;
  8. Невозможность переносить определенные запахи;
  9. Токсикоз и перепады настроения;
  10. Частое мочеиспускание.

Если женщина отправится на осмотр к гинекологу, то в ходе двуручного обследования специалист заметит, что в маточной полости отсутствует эмбрион, при этом репродуктивный орган будет мало гипертрофирован, а его размер не соответствует сроку беременности.

Однако в определенных ситуациях достаточно проблематично выставить правильный диагноз, поскольку это состояние можно спутать с врожденными аномалиями строения матки. Также в тех ситуациях, когда у женщины брюшная внематочная беременность, симптомы этого состояния прослеживаются и в нарушении работы ЖКТ: возникает чувство тошноты и появляется рвота, имеются проблемы с опорожнением кишечника, не исключено развитие малокровия.

Для того чтобы подтвердить диагноз, врач может ввести гормон окситоцин, но при этом будут отсутствовать сокращения матки. Характерным признаком для ВМБ является открытие кровотечения из половых путей во время ручного обследования.

Если произошло самопроизвольное прерывание брюшной внематочной беременности, то у женщины будет слабый пульс, возникнет головокружение, возможна потеря сознания, появится тошнота и рвота, снизится артериальное давление, откроется кровотечение, в области живота будут присутствовать сильные болезненные ощущения.

Диагностика

Очень важно своевременно диагностировать брюшную внематочную беременность, поскольку в запущенном состоянии это может стать причиной летального исхода. Необходимо отправиться к врачу, который выполнит гинекологический осмотр с зеркалами. Далее пациентке назначается динамическая сдача крови на определение уровня ХГЧ.

При внематочной беременности показатели достаточно низкие, а также они не соответствуют сроку гестации. Посредством ультразвукового скрининга обнаруживается отсутствие плодного яйца в маточной полости. Благодаря боковому рентгену можно выявить аномальное расположение эмбриона, который нередко удаляет посредством диагностической лапароскопии.

Единственным терапевтическим методом, который позволяет спасти жизнь пациентки, является хирургическое лечение. Важно понимать, что прием цитостатических лекарственных препаратов может стать причиной развития серьезных осложнений, например, произойдет заражение крови, поскольку плацента будет быстро отмирать.

Операция проводится путем лапаротомии или лапароскопии. Выбор методики находится в компетенции врача, и напрямую зависит от тяжести клинического случая и срока беременности. В ходе вмешательства выполняется удаление только эмбриона, при этом, не затрагивая детское место, поскольку такие действия могут спровоцировать сильную потерю крови и смерть пациентки.

Операция (видео)

Осложнения

В тех ситуациях, когда у женщины была первичная абдоминальная беременность и эмбрион своевременно не удалили, он может погибнуть, рассыпаться или произойдет его обызвествление. В последнем случае не исключено длительное сохранение плода в организме женщины, о котором она может даже и не знать. Однако зачастую происходит инфицирование, и если бактерии попадают в мочевой пузырь, кишечник или влагалище, происходит формирование фистул.

При брюшной внематочной беременности, если плод постоянно увеличивается в размерах, он создает существенную нагрузку на орган, к которому произошла его имплантация. Исход такой ситуации может быть плачевным, поскольку не исключен разрыв органом, который станет причиной сильной потери крови и смерти женщины.

Что касается эмбриона, то при его локализации в абдоминальной полости отмечаются пороки и его развития, недостаточное кровоснабжение и кислородное голодание. Поскольку отсутствует защита маточными стенками, на большом сроке беременности – это станет причиной повреждения оболочки плода, после чего воды попадают в абдоминальную полость. В этом случае также требуется экстренная госпитализация и проведение оперативного вмешательства.

Под понятием брюшной внематочной беременности подразумевается патологическое состояние, при котором происходит имплантация оплодотворённой яйцеклетки в любом из органов брюшной полости. При этом кровоснабжение и обеспечение питательными веществами плодного яйца происходит за счёт сосудов, питающих данный орган.

Частота возникновения брюшной внематочной беременности составляет порядка 0,3% от общего количества случаев. С точки зрения опасности, внематочная беременность в брюшной полости относится к наиболее серьёзным патологиям, способным привести к летальному исходу.

Брюшной тип беременности характеризуется развитием только одного плода, хотя были отмечены случаи многоплодной беременности.

Классификация

В зависимости от механизма своего развития, брюшную внематочную беременность условно делят на 2 вида:

  • Первичный вид. В данном случае процесс зачатия и дальнейшего развития проходит непосредственно в брюшной полости от начала до конца.
  • Вторичный вид. Характерным является то, что зачатие и начальные этапы развития плодного яйца реализуются в просвете маточной трубы, после чего в результате трубного аборта зародыш может попасть в брюшную полость. В данном случае происходит переход от трубной беременности к полноценной брюшной.

К наиболее вероятным местам имплантации плодного яйца можно отнести:

  • поверхность матки;
  • селезёнка;
  • область сальника;
  • печень;
  • петли кишечника;
  • в области брюшины, выстилающей маточно-прямокишечное (Дугласово) углубление.

Если зародыш внедрился в область органа с малым кровоснабжением, то подобная беременность, как правило, заканчивается ранней гибелью плодного яйца. Если же кровоснабжения более чем достаточно, то беременность может продолжаться до поздних сроков. Стремительный рост плода в брюшной полости может послужить причиной серьёзного повреждения внутренних органов женщины, что повлечёт за собой массивное кровотечение.

Ключевую роль в формировании брюшного типа внематочной беременности играют любые патологические изменения в структуре и функциях маточных труб. Понятие “трубные патологии” является собирательным, и включает в себя следующие составляющие:

  • Заболевания маточных труб воспалительного характера (гидросальпинкс, сальпингит, сальпингоофорит), могут послужить причиной внематочной беременности в случае их несвоевременного или неадекватного лечения.
  • Оперативные вмешательства на маточных трубах или органах брюшной полости. В данном случае речь идёт о спайках, которые образуются после хирургических манипуляций.
  • Врождённые аномалии и патологии маточных труб.

Поскольку брюшная внематочная беременность 2 вида может первоначально формироваться в маточной трубе, а затем уже в брюшной полости, то ей может не предшествовать ни одно из вышеперечисленных состояний. Причиной наступления такой беременности является самопроизвольный аборт, и выброс плодного яйца из маточной трубы в брюшную полость.

Признаки и симптомы

Если говорить об основных симптомах, которые могут беспокоить женщину при брюшном типе внематочной беременности, то в первом триместре и начале второго они могут абсолютно не отличаться от трубного типа беременности.

С увеличением срока беременности, женщину начинают беспокоить резкие болевые ощущения, связанные с ростом и подвижностью плода. Отдельно от этих симптомов, женщина может предъявлять жалобы на расстройства со стороны пищеварительной системы, среди которых можно выделить:

  • резкая беспричинная тошнота;
  • наличие рвотного рефлекса;
  • расстройства стула;
  • при наличии кровотечения могут наблюдаться проявления анемии.

Болевой синдром может быть разной степени интенсивности, вплоть до обморочного состояния.

Во время проведения осмотра, врач может наблюдать ряд следующих признаков:

  • в процессе бимануального исследования, врач может пальпировать отдельные части плода, а также слегка увеличенную матку;
  • в некоторых случаях могут наблюдаться кровянистые выделения из влагалища;
  • при брюшном типе внематочной беременности тест с введением окситоцина не влечёт за собой сокращение матки.

Точное диагностирование брюшной внематочной беременности является довольно сложной задачей, которая редко осуществима на ранних сроках. Яркая клиническая картина данного патологического состояния появляется уже на более поздних сроках, когда идёт присоединение кровотечения на фоне повреждения внутренних органов. Золотым стандартом диагностики внематочной беременности брюшного типа является следующий комплекс мероприятий:

  • Определение уровня хорионического гонадотропина (ХГЧ) в плазме крови. В данном случае будет наблюдаться явное несоответствие уровня гормона и предполагаемых сроков беременности.
  • УЗИ исследование при помощи трансвагинального или трансабдоминального датчика, которое может определить наличие либо отсутствие имплантированного зародыша в полости матки.
  • Акушерский осмотр женщины, позволяющий определить незначительное увеличение размеров матки, которое не соответствует предполагаемому сроку беременности.

В случае если брюшная внематочная беременность осложнилась внутренним кровотечением, может быть проведена пункция маточно-прямокишечного углубления через задний свод влагалища, которая определит наличие кровяного содержимого без признаков свёртывания.

В случае возникновения определённых сомнений по поводу достоверности диагноза, может быть назначено дополнительное рентгенографическое исследование брюшной полости в боковой проекции, способное визуализировать тень скелета плода на фоне тени позвоночника женщины. В качестве дополнительного и более современного метода диагностики используется компьютерная томография (КТ), а также МРТ.

И в качестве крайней меры, врачом может быть проведена диагностическая лапароскопия, позволяющая определить точное место локализации зародыша. Поскольку данный метод — это мини-операция, то и к его использованию прибегают в случае малой информативности всех вышеописанных мероприятий.

Компьютерная (фото А) и магнитно-резонансная (фото В) томография брюшной полости и таза подтвердили, подтверждающие наличие брюшной внематочной беременности у 30-тилетней женщины.

Удаление брюшной внематочной беременности производится исключительно под средством оперативного вмешательства. Будет проведена лапароскопия, или же лапаротомия, зависит от тяжести течения беременности, а также её срока. Во время проведения операции, производится извлечение плода без затрагивания плаценты. Быстрое удаление плаценты может спровоцировать массивное кровотечение, и привести к летальному исходу. В большинстве случаев, после извлечения плода, плацента отслаивается самостоятельно по истечению некоторого времени. В этот период женщина должна находиться под строжайшим контролем врачей.

В вопросе лечения брюшной внематочной беременности, использование консервативных методов (метотрексат) категорически запрещено. Применение цитостатиков повлечёт за собой ряд тяжёлых последствий для организма женщины, в частности септическое поражение на фоне быстрого отмирания плаценты.