Вывих хрусталика глаза

Содержание

  • Лечение подвывиха хрусталика
    • Капсулорексис&nbsp
    • Факоэмульсификация&nbsp
    • Капсульное кольцо
    • Иридокапсулярные ретракторы Малюгина&nbsp
  • Коррекция афакии при слабости цинновой связки&nbsp

Подвывих, или сублюксация хрусталика — частичное смещение хрусталика из-за неполного разрыва подвешивающих связок.

Частота исходной слабости цинновых связок у пациентов с возрастной катарактой составляет 5-15%. Нередко она обнаруживается лишь интраоперационно, при выполнении факоэмульсификации (ФЭ). Предоперационное выявление II-III степеней подвывиха хрусталика по классификации Н.П. Паштаева (1986) не вызывает особых затруднений, потому что хорошо визуализируется. Но самая легкая, I его степень, биомикроскопически выявляется весьма затруднительно. Чаще ее признаки бывают нечеткими и сомнительными, так как чересчур субъективны и во многом зависят от внимательности и опытности исследователя.

Использование УЗ-датчиков с высокой степенью разрешения — до 50 мкм при выполнении ультразвуковой биомикроскопии (УБМ) переднего отрезка глаза — позволяет визуализировать измененные связки и выявлять их дефекты. Кроме того, возможна и количественная оценка дистанции: «экватор хрусталика — верхушка цилиарных отростков», позволяющая судить о смещении хрусталика или его наклоне.

Биомикроскопическими критериями наличия подвывиха хрусталика I степени являляются: изменение глубины передней камеры, наличие иридофакодонеза либо их сочетание с псевдоэксфолиативным синдромом II-III степени по классификации Е.Б. Ерошевской.

Подвывих естественного хрусталика у детей, подростков и пациентов молодого возраста может быть врожденным, наследственным, травматическим или идиопатическим. Несмотря на развитие хирургических методик, отсутствие поддержки со стороны цинновых связок значительно осложняет имплантацию заднекамерной интраокулярной линзы и не гарантирует высоких функциональных результатов в послеоперационном периоде.

Изобретение внутрикапсульного кольца (ВКК) не только открыло новые горизонты для пациентов с подвывихом хрусталика, но и поставило хирургов перед необходимостью решения проблемы имплантации этого приспособления детям. Безопасность и эффективность фиксации ВКК к склере у пациентов молодого возраста, у которых оно будет находиться в глазу в течение значительно более длительного периода времени, чем у людей зрелого и старческого возраста, остаются недоказанными.

Классификация дислокаций хрусталика Паштаева Н. П.:

  • I-я степень: отмечается частичная сохранность волокон цинновой связки и равномерное распределение их по всей окружности хрусталика, нет бокового смещения хрусталика.
  • II-я степень: отмечается ограниченный разрыв цинновой связки, который вызывает боковое смещение хрусталика по отношению к оптической оси глаза, в сторону оставшихся волокон. Может быть виден край хрусталика, как при широком, так и при узком зрачке в зависимости от степени разрыва цинновых связок. Может наблюдаться неравномерное углубление передней камеры, факодонез, иридодонез. Снижается острота зрения, появляется миопическая рефракция.
  • III-я степень: отмечается разрыв цинновой связки больше, чем на половину своей окружности со смещением края хрусталика за оптическую ось глаза. Имеется выраженный иридодонез, хрусталик подвижен как в передне-заднем направлении, так и может значительно отклоняться в стекловидное тело.

Классификация сублюксации хрусталика Waiswol M. и Kasahara N. (2009) (по ее объему):

  • 1 класс — хрусталик полностью заполняет зрачковое отверстие;
  • 2 класс — в зрачковом отверстии асимметрично виден край хрусталика, по площади хрусталик заполняет зрачок на 2/3;
  • 3 класс — в зрачковом отверстии асимметрично виден край хрусталика, по площади хрусталик заполняет зрачок на 1/2;
  • 4 класс — хрусталик отсутствует в зрачковом отверстии.

Лечение подвывиха хрусталика

Хирургическая тактика лечения сублюксированного хрусталика делится на два этапа: первый – это экстракция смещенного хрусталика, второй – коррекция возникшей афакии.

Разработка операционного плана зависит от ряда ключевых параметров: степени смещения хрусталика, выраженности и распространенности повреждения цинновой связки, возраста пациента (и ассоциированная с ним плотность хрусталика), целостности передней гиалоидной мембраны (отсутствие грыжи стекловидного тела), наличия сопутствующей патологии (ригидный зрачок, мелкая передняя камера, эндотелиальная дистрофия роговицы).

На современном этапе развития офтальмохирургии по понятным причинам отдается предпочтение микроинвазивным методам экстракции – факоэмульсификации (факоаспирации) и ленсвитрэктомии.

Капсулорексис

Капсулорексис при слабой цинновой связке сложно инициировать с помощью капсульного пинцета. У пациентов молодого возраста ситуация усугубляется высокой эластичностью капсулы. Для снижения эластичности рекомендуется использовать витальный краситель трипановый синий. После экспозиции 10 секунд усилие для разрыва капсулы снижается в 1,5 раза. Часто для первичного вскрытия капсулы используется острый инструмент (кератом, цистотом), например, методом «скрещенных мечей» (два острых противоположно направленных инструмента позволяют ущипнуть и создать начальный дефект эластичной капсулы).

Продолжение капсулотомии при выраженном подвывихе может быть затруднено. В норме выполнение капсулорексиса возможно, поскольку усилиям хирурга по разрыву капсулы противодействуют сохранные волокна цинновой связки, препятствующие смещению хрусталика. Один край рвущейся поверхности тянет инструментом хирург, второй край «рвется» цинновой связкой. При дефекте последней необходимая для выполнения капсулотомии контртракция недостаточна, ее приходится обеспечивать вторым инструментом (крючком, чоппером).

Трудности выполнения капсулорексиса на фоне подвывиха хрусталика нисколько не смягчают требований к величине и положению отверстия в передней капсуле, напротив, для успешной долгосрочной фиксации капсульного мешка и интраокулярной линзы (ИОЛ) хирург должен постараться центрировать капсулорексис по центру хрусталика, оставить не менее 2 мм передней капсулы в меридиане максимального смещения, чтобы исключить вывих капсульного кольца, а также обеспечить величину капсулотомии в пределах 4,5-5,0 мм.

Применение фемтосекундного лазера на этапе выполнения капсулотомии может давать определенные преимущества при хирургии подвывихнутого хрусталика. Достоинством фемтолазера является независимость от противотяги, обеспечиваемой в норме волокнами цинновой связки и необходимой для мануального капсулорексиса. С другой стороны, фемтоассистенция при слабости связочного аппарата обладает определенными ограничениями. В частности, подвывих III (иногда и II) степени, подвижный хрусталик, узкий зрачок и помутнения роговицы естественным образом затруднят проведение фемтоэтапа. Идеальным кандидатом может служить пациент с травматической катарактой и ограниченным факодонезом.

Факоэмульсификация

Факоэмульсификация сублюксированного хрусталика предъявляет особые требования к хирургической технике по причине повышенной подвижности хрусталика, наличия сообщения между передней камерой и витреальной полостью, повышенного риска неожиданного захвата капсулы хрусталика. Обязательными подготовительными этапами для уменьшения риска осложнений факоэмульсификации являются проверка и тщательное устранение пролапса витреальных волокон в переднюю камеру (в том числе с помощью окрашивания суспензией триамцинолона), фиксация края капсулорексиса крючками или иными удерживающими устройствами, использование дисперсивного вискоэластика для тампонирования витреальной полости, снижение давления ирригационного подпора и скорости аспирации.

Капсульное кольцо

Стандартное капсульное кольцо (КК) – самое востребованное на практике устройство, используемое для стабилизации капсульного мешка. Чаще всего КК применяется для расправления сводов капсульного мешка при диффузном ослаблении связочного аппарата без явного смещения мешка, которое наблюдается, например, при псевдоэксфолиативном синдроме. Также КК успешно решает проблему долгосрочной стабилизации при локальных дефектах связки, ограниченных сектором не более 90 градусов, например, вследствие травматического повреждения.

Капсульное кольцо в большинстве случаев имплантируется после опорожнения содержимого капсульной сумки, тем самым хирургу удается исключить проблемы, связанные с удалением кортикальных масс. Однако в ряде случаев выраженной сублюксации КК необходимо вводить сразу после завершения капсулорексиса и тщательной вискодиссекции передней капсулы и вещества хрусталика. Как вариант, для увеличения стабильности положения хрусталика во время факоэмульсификации ведомый конец КК может оставляться в роговичном парацентезе. Прочность фиксации можно увеличить, используя крючок-ретрактор, введенный в дополнительный парацентез.

  • Капсульное кольцо Ционни В случае обширного дефекта связки (более половины окружности) или выраженного разрушения волокон на всей протяженности для долгосрочной стабилизации капсульного мешка необходима шовная фиксация капсульного кольца. Для этих целей можно использовать стандартное КК, которое фиксируется шовной нитью за манипуляционное отверстие на конце кольца. Нить выводится из капсульного мешка через капсулорексис и ее натяжением за счет фиксации к склере добиваются центрации ИОЛ. Несмотря на хорошие результаты применения стандартного КК для подшивания к склере, более известным вариантом является модификация КК, предложенная Робертом Ционни . В зависимости от степени выраженности дефекта связки фиксация кольца Ционни проводится в одной или двух точках.
  • Капсульное кольцо Малюгина Элегантной альтернативой кольца Ционни с одной фиксационной петлей может служить имплант, разработанный Борисом Малюгиным. Его особенность в том, что для фиксации кольца используется один из его концов, который спиралеобразно выведен из основной плоскости кольца.
  • Сегменты Ахмеда Недостатком капсульного кольца является его громоздкость и обязательность непрерывного капсулорексиса. Его достаточно сложно имплантировать на этапе до удаления хрусталика. И, если это после массивной вискодиссекции удается, создаются сложности на этапе аспирации кортикальных волокон, которые зажимаются кольцом в экваторе. Для решения всех этих проблем Айком Ахмедом была предложена миниатюрная версия кольца Ционни, которая имеет протяженность 90 градусов окружности и выступающую фиксационную петлю. За счет меньшего размера устройством гораздо проще манипулировать. Его можно использовать в зонах достаточной удаленности от разрыва края переднего капсулорексиса, а также при небольших дефектах задней капсулы. Кроме того, сегментом Ахмеда удобнее пользоваться на этапе факоэмульсификации, во время которого устройство помогает не только центрировать смещенный хрусталик, но и поддерживать экваториальный край капсульной сумки от коллапса. Как и кольцо Ционни, сегмент Ахмеда служит целям долгосрочного крепления капсульной сумки и эндокапсулярной интраокулярной линзы (ИОЛ) за счет шовной фиксации к склере.
  • Якорь Ассиа Другой вариант миниатюрного устройства для шовной фиксации капсульного мешка был предложен Эхудом Ассиа. Якорь выполнен из полиметилметакрилата (ПММА), имеет внешние размеры 2,5×3,0×0,2 мм и может быть имплантирован через разрез 3,0 мм. По форме якорь Ассиа напоминает бумажную скрепку, 2 конца которой помещаются в капсульный мешок и своими закругленными окончаниями удерживают экватор капсульного мешка в 2 точках.
  • Крючки Ягучи Капсульный крючок Ягучи выполнен из полипропилена – на одном конце устройство разделяется на 2 усика, которые помещаются в свод капсульного мешка, другой конец прикреплен к длинной изогнутой игле для транссклеральной фиксации. Гибкость усиков позволяет имплантировать крючок через роговичный парацентез. Крючок крепится к склере. В оригинальной методике автора крючок подшивается к склере под поверхностным лоскутом. При выраженной слабости цинновой связки возможно использование 2 крючков в противоположных меридианах.

Иридокапсулярные ретракторы Малюгина

При непрерывном капсулорексисе для временной стабилизации положения сублюксированного хрусталика возможно использование пластиковых крючков-ретракторов. Изначально для этой цели было предложено использовать ирис-ретракторы для расширения зрачка. Дизайн классических ирис-ретракторов с их коротким загнутым концом объясняет частые случаи соскакивания края капсулы с крючков при большой амплитуде изменений глубины передней камеры, характерной для глаз с подвывихом хрусталика. При избыточном натяжении ретракторов с целью воспрепятствовать развитию вышеназванной потери фиксации не исключается надрыв края капсулы, что практически исключает шансы на эндокапсулярную фиксацию ИОЛ. Для уменьшения проблемных моментов, связанных с использованием ирис-ретракторов для временной фиксации капсульного мешка, были предложены различные модели капсульных крючков-ретракторов с более длинным рабочим концом, который распределяет нагрузку с края капсулорексиса на экваториальный свод мешка, уменьшая риски соскальзывания и повреждения капсулы.

При полном вывихе хрусталика с твердым ядром либо при его смещении в передние слои стекловидного тела в горизонтальном положении пациента предпочтение отдается методам эндовитреальной хирургии – трехпортовой субтотальной витрэктомии с последующей левитацией хрусталика на перфторорганическом соединении (ПФОС). Хрусталик поднимается до уровня задней камеры и эмульсифицируется обычным способом. Высокая подвижность нефиксированного хрусталика представляет собой определенные сложности, которые не являются непреодолимыми и требуют помощи второго инструмента, удерживающего хрусталик в зрачковой оси. Предпочтительна эндокапсулярная факоэмульсификация через передний капсулорексис, но непрерывность последнего в ситуации полного вывиха не является критической, поскольку капсульная сумка не используется для фиксации ИОЛ. Проблемы возможной дислокации неизбежных при фрагментации фрагментов хрусталикового вещества не возникает из-за левитирующего эффекта ПФОС: как правило, все фрагменты плавают на передней поверхности пузыря ПФОС и доступны для удаления. При частичной аспирации ПФОС в ходе работы с хрусталиком его объем восстанавливают дополнительной подачей.

В случае мягкого ядра хрусталика его вещество может быть удалено методом ленсвитрэктомии.

Коррекция афакии при слабости цинновой связки

Предпочтительность эндокапсулярной фиксации ИОЛ не только для стандартных случаев экстракции хрусталика, но в случае подвывиха хрусталика оспаривается мало. Разработано немало технических приемов и устройств различного плана, часть из которых перечислены выше, целью которых является сохранение капсульного мешка в ходе факоэмульсификации и его долгосрочная стабильная фиксация для обеспечения безопасного крепления ИОЛ в изолированных условиях капсульной сумки. Вместе с тем, сохранить капсульный мешок удается не всегда. Также нередки случаи, когда сохранность капсульного мешка представляет собой малую ценность для эндокапсулярной фиксации ИОЛ по причине грубого повреждения волокон цинновой связки, например, при полном вывихе хрусталика. В таких ситуациях требуются альтернативные способы фиксации ИОЛ.

Исторически основными способами альтернативной фиксации ИОЛ при бескапсульной афакии являются крепление в углу передней камеры, зрачковая фиксация, фиксация к радужке и фиксация к склере.

Фиксация в углу передней камеры

Технически самый простой и быстрый способ крепления, который был предложен одним из первых для интраокулярной коррекции бескапсульной афакии. Из-за неадаптивного жесткого дизайна, негибкого материала первых ИОЛ хирурги столкнулись с эпидемией декомпенсации роговичного эндотелия и вторичной глаукомы, что серьезно притормозило развитие этого метода фиксации.

Появление в дизайне гибких элементов, амортизирующих давление импланта на деликатные структуры угла передней камеры (УПК), позволило линзе лучше адаптироваться к различиям в диаметре передней камеры. Тем не менее, при третьей степени смещения хрусталика и афакической коррекции для минимизации операционной травмы в некоторых случаях хрусталик может быть оставлен in situ, а поверх него имплантирована переднекамерная ИОЛ с фиксацией в углу или к радужке. В последующем, в случае прогрессирующей дислокации нативного хрусталика у пациента молодого возраста, его удаление проводят витреальным доступом.

Смешанная фиксация с использованием остатков капсульной сумки

У пациентов с врожденной эктопией хрусталика удаление хрусталикового вещества методом факоаспирации, либо ленсвитрэктомии, позволяет сохранить капсульный мешок и часть волокон цинновой связки, что может обеспечить частичную поддержку ИОЛ в задней камере. В случае мягкого ядра и сохранной передней гиалоидной мембраны факоаспирация исключает манипуляции со стекловидным телом. С течением времени происходит фиброзирование капсульной сумки и ее частичная ретракция в направлении исходного смещения хрусталика.

Подобная поддержка ИОЛ от дислокации в витреальную полость в случае со зрачковой линзой (RSP-3, «гриб») может быть достаточной, особенно при использовании модифицированного варианта данной линзы с увеличенным передним листком. В случае заднекамерной фиксации для обеспечения центрального положения ИОЛ потребуется ее подшивание к склере или к радужке. Для этой цели предложена модель МИОЛ-23.

Бесшовная фиксация к радужке (iris claw)

Принцип бесшовной фиксации к средней периферии радужки был предложен голландским хирургом Яном Верстом (Jan Worst) в 1970 г. Его более ранняя модель, известная как «линза-медальон», во многом была похожей на ирис-клипс-линзу, предложенную его учителем Корнелием Бинкхерстом, и требовала наложение шва. Позднее Верст добавил к дизайну линзы свою знаменитую защелку по типу клешни краба, крепящую имплант к строме средней периферии радужки. Этот дизайн остается востребованным и по сей день в факичных и афакичных линзах. Более поздние усовершенствования коснулись эластичности оптики (силоксан), добавления торического компонента и фиксации ИОЛ, изначально предложенной для передней камеры, и на задней поверхности радужки.

Шовная фиксация к радужке

Возможны различные варианты. Предпочтение отдается трехчастным ИОЛ по причине хорошей совместимости их гаптических элементов с пигментным листком радужки. Во время подшивания часто оптику линзы вывихивают вперед, захватывая ее в зрачке. При этом гаптические элементы хорошо контурируются под радужкой, прижимаясь к ней, что существенно облегчает их фиксацию. Для этой цели нередко используют методику скользящего шва Siepser с проланом 9/0 на длинной изогнутой игле.

Для разграничения переднего отрезка от заднего при врожденной эктопии хрусталика предлагалось подшивание листка передней капсулы к склере.

Шовная фиксация к склере

Приоритет в этом вопросе обычно отдается аргентинскому хирургу Энрике Мальбрану, предложившему использовать пролен 10/0 для фиксации гаптических частей ИОЛ к склере. В 2 мм от лимба в меридиане 3 и 9 часов методом ab externo вводятся иглы с нитью, которые образуют пару внутренних петель. Петли затем выводятся через имплантационный разрез наружу и фиксируются швом-лассо к гаптикам. Дальнейшее развитие технологии было продиктовано решением проблем, характерных для данного способа фиксации.

В своей известной технике 1991 г. Lewis J.S. популяризирует ab externo подход, предлагая идею иглы-проводника, и рекомендует склеральные клапаны для укрытия узлов. Поскольку проведение иглы изнутри наружу (ab interno) проводится без прямого визуального контроля, то данный подход сопряжен с большой вероятностью таких осложнений, как гемофтальм, отслойка сетчатки, неправильное расположение гаптических элементов.

В дальнейшем для снижения риска соскальзывания шовной нити с гаптики были разработаны ИОЛ с фиксационными отверстиями в опорных элементах. Было обнаружено, что пролен 10/0 имеет склонность к постепенному разрушению, и предпочтение стало отдаваться более толстой нити 9/0, а также нити 7/0 из материала Gore-Tex (расширенный политетрафторэтилен). Поскольку 2-точечная фиксация линзы сопровождается большим наклоном, чем стандартное расположение ИОЛ в капсульном мешке, стали разрабатываться методы склеральной фиксации в 4 точках.

Наличие узла на поверхности склеры, особенно из пролена, жесткого как проволока материала, создало проблему протрузии шва через конъюнктиву с постоянным воспалением и даже риском развития эндофтальмита. Джеймс Льюис для профилактики протрузии шва, помимо упомянутых выше склеральных клапанов, предложил ротировать узел внутрь глаза. С этой же целью Ричард Хоффман разработал оригинальный подход к этой проблеме на основе обратных склеральных карманов. Суть метода в формировании склеральных тоннелей в меридиане склеральной фиксации от лимба в сторону экватора глазного яблока, избегая манипуляций с конъюнктивой. Узел прячется за счет того, что концы шовной нити вслепую выводятся из кармана и завязываются под крышей тоннеля и конъюнктивой. И еще один популярный способ борьбы с прорезыванием швов – так называемый Z-шов – работает за счет отказа от формирования узла: шовная нить короткими стежками не менее 5 раз зигзагообразно проводится в толще склеры. И этого достаточно для прочной фиксации.

Интрасклеральная фиксация

Бесшовное крепление гаптических элементов ИОЛ в толще склеры стало очень популярным в последние годы в связи с подкупающей независимостью этого метода от недолговечных шовных нитей, почтительной удаленностью импланта от эндотелия и радужки, внешней элегантностью многих из этих методик, а также с надеждой избавления от многих серьезных осложнений, свойственных в той или иной мере всем методам альтернативной фиксации.

Приоритет в развитии данного способа крепления ИОЛ стоит отдать Габору Шариоту, описавшему в 2007 г. фиксацию гаптических элементов 3-частной линзы в толще склеральных тоннелей, сформированных стилетом 23 калибра. После тщательной передней витрэктомии в 1,5-2,0 мм от лимба выполняется 2 равноудаленные друг от друга склеротомии. Тем же стилетом параллельно лимбу в направлении против хода часовой стрелки с началом в толще склеростомии формируются интрасклеральные тоннели с выходом ножа в 2-3 мм от точки начала. Далее витреальный пинцет, введенный в склеростому, выводит наружу ведущую гаптику и погружает ее в интрасклеральный тоннель. Такая же процедура повторяется и для ведомой гаптики.

Другая известная модификация интрасклеральной фиксации принадлежит группе индийских авторов под руководством Амара Агарвала. Ее отличительные особенности заключаются в том, что склеростомы выполняются в проекции склерального лоскута, который в завершение крепится к ложу с помощью фибринового клея.

Группа Амара Агарвала также распространила принцип интрасклеральной фиксации на дислоцированные 3-частные ИОЛ, специально созданные капсульные полукольца. Также предлагается обеспечивать поддержку подвижного хрусталика предварительной фиксацией ИОЛ под хрусталиком, чтобы оптика линзы отделила сублюксированный хрусталик от стекловидного тела.

Интересный подход к креплению опорных частей ИОЛ в склере, не требующий манипуляций с конъюнктивой и выкраивания склеральных лоскутов, продемонстрировал японский хирург Шин Ямане. Важной особенностью метода является независимость от ассистента для удержания гаптики, первой проведенной через склеру. Суть метода заключается в использовании иглы-проводника 30 калибра, которая в 2 мм от лимба вводится под косым углом к поверхности глаза сначала через конъюнктиву, затем через склеру в заднюю камеру, где в ее полость продевается ведущий гаптический элемент (при этом ведомая гаптика держится в имплантационном тоннеле). Игла вместе с закрепленной в ее полости гаптикой оставляется в покое, что освобождает руки хирурга для манипуляций с ведомой гаптикой. Последняя также вводится в глаз и вдевается в полость второй иглы, введенной таким же способом в противоположном меридиане. Всё это время первая гаптика и фиксирующая ее первая игла находятся в склеральном тоннеле. Выведение обеих игл наружу вместе с нанизанными в них гаптическими элементами проводится одновременно. Далее коагулятором добиваются расплавления кончика гаптики и ее расширения, создавая своего рода ограничитель для ее прохождения через склеру. Гаптика погружается в толщу склеры с обеих сторон.

Моделирование ИОЛ для центрации в децентрированном капсульном мешке

Оригинальный подход к интраокулярной коррекции при врожденной эктопии хрусталика базируется на полном или частичном отсечении одной гаптики линзы для принятия ее оптикой центрального положения в дислоцированном капсульном мешке. Центрация ИОЛ достигается за счет придания ей асимметричности. В зоне максимального смещения капсульного мешка размещается сторона ИОЛ с ампутированной гаптикой, тогда как с противоположной стороны интактная гаптическая часть обеспечивает плотное прилегание края оптики к своду капсульного мешка.

В заключение можно сказать, что на современном этапе развития офтальмохирургии с ее акцентом на микроинвазивность и приоритетом эндокапсулярной фиксации ИОЛ у хирурга в распоряжении имеется значительный арсенал технических приемов и средств для достижения высоких зрительных функций. С другой стороны, отсутствие единых алгоритмов хирургического лечения пациентов с сублюксацией хрусталика свидетельствует о том, что идеального решения вопроса на сегодняшний день не предложено, и дальнейший научный поиск в этом направлении будет продолжен.

Вывих хрусталика

Вывих хрусталика

Вывих хрусталика у кошки

МКБ-10

H27.127.1, Q12.112.1

МКБ-9

OMIM

DiseasesDB

eMedicine

MeSH

Медиафайлы на Викискладе

Эктопия хрусталика (лат. Ectopia lentis) — полное (вывих) или частичное (подвывих) смещение хрусталика с места обычного положения.

> Этиология, патогенез

Врожденное недоразвитие, слабость или частичное отсутствие цинновых связок. Разрыв последних при тупой травме или дегенерации их и стекловидного тела.

Вывих хрусталика у собак и кошек

Чаще всего вывих хрусталика наблюдается у собак, но в редких случаях он встречаются у людей и кошек. В нормальном состоянии хрусталик удерживается цинновыми связками. Неправильное развитие этих связок приводит к частичному смещению хрусталика, обычно этому подвергаются оба глаза. Также вывих хрусталика может появиться в результате травм, образования катаракты (уменьшение диаметра хрусталика может растянуть и порвать цинновы связки), или глаукомы (увеличение глазного яблока также растягивает связки). У кошек вывих хрусталика может появиться как последствие увеита передней камеры глаза.

Вывих хрусталика в переднюю камеру глаза

При этом хрусталик давит на радужку и фактически перемещается в переднюю камеру глаза. В результате может возникнуть повреждение роговицы, развиться глаукома или увеит. Увеит (воспаление глаза) вызывает миоз (сужение зрачка), тем самым удерживая хрусталик в передней камере глаза, отток внутриглазной жидкости затрудняется и соответственно повышается внутриглазное давление, что приводит к глаукоме. Вероятность успеха операции по удалению хрусталика больше, если она проводится до развития вторичной глаукомы (под успехом понимают улучшение зрения и нормальное внутриглазное давление). Вторичная глаукома в результате вывиха хрусталика встречается у кошек реже, чем у собак, так как кошки обладают более глубокой передней камерой глаза, а на фоне хронических воспалений глаз чаще возникает разжижение стекловидного тела. Вывих хрусталика в переднюю камеру глаза требует немедленного медицинского вмешательства.

Вывих хрусталика в заднюю камеру глаза

При этом хрусталик перемещается в стекловидное тело и лежит на глазном дне. Этот вид вывиха хрусталика менее проблематичен, хотя также может вызвать развитие глаукомы или воспалений глаза. Собакам с серьёзными симптомами полагается операция. Если удалить хрусталик до его дальнейшего перемещения в переднюю камеру глаза, то можно избежать возникновения вторичной глаукомы.

Подвывих хрусталика

Частичное смещение хрусталика также встречается у собак и кошек. Симптомами являются: дрожание радужной оболочки (иридодонез) или хрусталика (факодонез), возможен так называемый эффект афакического серпа (отсутствия хрусталика) , покраснение конъюнктивы, выпадение стекловидного тела в переднюю камеру глаза или его деструкция, изменение размера передней камеры глаза. Хирургическое удаление хрусталика до развития полного вывиха помогает избежать вторичной глаукомы. В качестве нехирургического способа лечения используют миотические препараты, которые сужают зрачок, и это не дает развиться полному вывиху в переднюю камеру глаза.

Породная предрасположенность

Предрасположенностью обладают многие терьеры (силихем-терьер, джек-рассел-терьер, жесткошёрстный фокстерьер, рэт-терьер, тедди-рузвельт-терьер, тибетский терьер, карликовый бультерьер, шарпей, бордер-колли). У тибетского терьера и шарпея тип наследования этой предрасположенности скорее всего аутосомно-рецессивный. Также предрасположенностью обладают лабрадор-ретриверы и австралийские пастушьи собаки.

Заболевания человека, сопровождающиеся вывихом хрусталика

Частые случаи:

  • Синдром Марфана
  • Гомоцистинурия
  • Синдром Вейля-Марчезани
  • Дефицит оксидазы сульфита
  • Гиперлизинемия

Редкие:

  • Синдром Элерса — Данлоса
  • Синдром Крузона
  • Синдром Рефсума
  • Синдром Книста
  • Синдром Тричера Коллинза
  • Синдром Штурге-Вебера
  • Синдром Конради-Хюнерманна
  • Болезнь Пфаундлера
  • Синдром Робена
  • Синдром Вильдерванка
  • Деформация Шпренгеля

> Лечение

При подвывихе и неосложненном вывихе — назначение корригирующих линз, если они улучшают зрение. При осложненном вывихе — операция удаления хрусталика.

Прогноз

При смещении хрусталика без осложнений коррекция значительно и стойко улучшает зрение. При осложненном вывихе прогноз определяется успешностью лечения и степенью изменения в глазу.

> Примечания

Литература

  • Справочник практического врача, под ред. А. И. Воробьева, — М.: Медицина, 1982

Подвывих хрусталика глаза: причины, симптомы и лечение

Хрусталик – это одна из важнейших составляющих органов зрения, которая обеспечивает преломление и проведение света. В нормальном состоянии он прочно держится волокнами цилиарной мышцы, фиксируясь на одном месте. Однако под воздействием ряда факторов стекловидное тело может сдвигаться. При этом диагностируется серьезная офтальмологическая проблема, чреватая необратимыми зрительными нарушениями, – подвывих хрусталика.

Причины возникновения

Подвывих хрусталика глаза – это офтальмологическое заболевание, характеризующееся частичным смещением естественной биологической линзы на фоне частичного отрыва цилиарной связки. При отсутствии своевременной терапии патологический процесс прогрессирует, возникает вывих прозрачного тела, грозящий потерей зрения.

С учетом причины возникновения патология бывает двух видов:

  1. Врожденная. Патология имеет генетический характер, чаще всего возникает на фоне рудиментарности ресничного тела. Врожденный подвывих является следствием наследственных повреждений фиброзной ткани. Часто сопровождается другими врожденными заболеваниями, например, колобомой радужки, косолапостью, шестипалостью и так далее.
  2. Приобретенная. Данная форма подвывиха возникает на фоне разрыва связок, который может наблюдаться при тупых травмах глаза. Также линза может смещаться вследствие дегенерации глазных тканей, развивающейся в результате таких заболеваний: миопия, увеит, халькоз глаза.

У детей заболевание также может возникнуть на фоне повышенного внутриглазного давления врожденного характера.

Симптомы

Подвывих хрусталика проявляется следующими симптомами:

  • подрагивание радужки глаза, хрусталика;
  • неравномерная глубина глазных камер;
  • диплопия на один глаз;
  • миоз;
  • нарушенное световосприятие;
  • ухудшение зрения.

Иногда подвывих стекловидного тела характеризуется развитием грыжи в переднюю камеру глаза. Выраженность симптоматики зависит от размера поражения.

Степени патологии

В офтальмологии выделяют 3 степени патологического процесса:

  1. I степень. При максимальном расширении зрачка край линзы разглядеть не получается, глубина передней камеры равномерно увеличена или уменьшена. Дрожание радужной оболочки и стекловидного тела при движении глаза практически не наблюдается.
  2. II степень. Край прозрачного тела не заходит за оптическую ось, глубина передней камеры неравномерная, подрагивание хрусталика и радужки имеет выраженный характер.
  3. III степень. Край биологической линзы заходит за оптическую ось, хрусталик и радужная оболочка заметно дрожат при движении глаза. Разрыв связки распространяется более чем на 180 градусов окружности.

От степени подвывиха зависят особенности терапии и будущий прогноз, поэтому очень важно определить данный фактор в ходе диагностики.

Диагностика

Самостоятельно диагностировать подвывих хрусталика невозможно, особенно если смещение незначительное и передняя пограничная мембрана не была повреждена. Некоторые признаки заметны уже при визуальном осмотре, но чаще всего для обнаружения проблемы требуется проведение ряда диагностических мероприятий:

  • офтальмоскопия;
  • биомикроскопия;
  • периметрия;
  • тонометрия;
  • визометрия;
  • УЗИ.

Во время диагностики анализируются зрительные функции глаза, оценивается поле зрения и устанавливается степень отклонения. Обязательно проводится осмотр глазных век и тест зрачка на свет.

Популярные методы лечения

Если подвывих хрусталика слабо выражен, не отражается на качестве зрения и не сопровождается осложнениями, то лечение не проводится. В данном случае врач может лишь посоветовать ношение линз для коррекции зрения. Если имеются осложнения, либо специалист уверен, что иссечение стекловидного тела положительным образом отразиться на качестве зрения, то назначается факоэмульсификация с имплантацией искусственной линзы.

Оперативное вмешательство обязательно проводится при наличии следующих состояний:

  • глаукома;
  • иридоциклит;
  • мигрирующий вывих;
  • вывих в переднюю камеру.

При высокой остроте зрения удалять хрусталик не нужно, в данном случае проводится антиглаукоматозная операция.

Люксация хрусталика

При люксации вывих хрусталика может быть частичным или полным. В обоих случаях это довольно серьезная офтальмологическая проблема, которую необходимо лечить.

Причины

Люксация хрусталика может быть связана с врожденными патологиями, при которых цинновы связки недоразвиты или частично отсутствуют. Также вывих хрусталика может быть обусловлен разрывом связок при травме, дегенеративном процессе и т.д.

Выделяют два типа люксации хрусталика:

1. При первом типе вывих хрусталика происходит в сторону стекловидного тела. При этом при подвывихе хрусталик смещается в зрачковую область, занимая при этом менее или более половины его диаметра. Во время осмотра можно визуализировать сам смещенный хрусталик, а именно, его выпуклый край. Направление при люксации может быть симметричным и асимметричным. Вещество хрусталика в ряде случаев остается прозрачным, а иногда немного мутнеет.

Полный вывих хрусталика при данном типе смещения встречается не часто. Обычно это происходит при каких-либо врожденных аномалиях в строении глазного яблока. При частичном вывихе происходит значительное снижение зрения, возникает отслоение сетчатки, дрожание радужной оболочки. Также на фоне смещения хрусталика в область стекловидного тела могут развиться другие серьезные патологии глаза.

2. Смещение хрусталика в пространство передней или задней камеры сопровождается практически полной дислокацией линзы. При этом сам хрусталик довольно сильно сдавливает радужную оболочку. Это состояние может привести к развитию острой воспалительной реакции, повреждению роговичной оболочки, нередко возникает сужение зрачка, а также глаукома (первичная или вторичная). Находясь в передней или задней камере, хрусталик создает препятствие для нормальной циркуляции водянистой влаги. Как итог – повышается внутриглазное давление. Хрусталик можно визуализировать в глубине глазных камер как мутную шарообразную каплю. При полном вывихе хрусталик занимает всю заднюю или всю переднюю камеры глаза, что приводит к деформации зрачка и значительному снижению остроты зрения.

Среди других возможных причин люксации хрусталика следует упомянуть о возрастном снижении эластичности и общем ослаблении цинновых связок, которые становятся неспособны удерживать линзу в заданном положении. Особенно заметны данные изменения и у пациентов с приобретенной катарактой или глаукомой.

Люксация хрусталика может быть связана с врожденными патологиями, при которых цинновы связки недоразвиты или частично отсутствуют.

Диагностика и лечение

Прежде чем врач назначит лечение пациенту с люксацией хрусталика, он должен провести полное обследование его зрительной функции, включая определение остроты, полей зрения. Также офтальмолог выполняет визуальный осмотр глазного яблока в целом, роговицы, зрачка, придаточного и центрального аппарата, оценивает состояние глазных щелей и век. В комплекс обязательных методик входит определение реакции на свет, что связано с особенностью функции хрусталика, который является одним из основных светопроводящих органов в глазном яблоке.

Если врач определил незначительное смещение хрусталика, то можно обойтись применением специальных линз. На фоне ношения корригирующих линз доктор оценивает степень восстановления зрительной функции. При низкой эффективности подобного лечения или же при развитии каких-либо осложнений, переходят к следующему этапу лечения, которое включает хирургическую методику. Операция по возвращению дислоцированного хрусталика обычно выполняется в стационарных условиях. При невозможности выполнить обширное хирургическое вмешательство, пациенту назначают лазерную коагуляцию, которая на довольно длительный период времени позволяет улучшить зрительную функцию.

При осложненном вывихе хрусталика пациенту назначают ряд дополнительных анализов и обследований. Далее проводят хирургическое лечение. Например, при вторичной глаукоме хирург удаляет собственный хрусталик и заменяет его искусственной линзой.

После проведения подобных операций нередко возникают побочные эффекты, которые включают повреждение эндотелиальной выстилки роговицы, разрушение сетчатой оболочки, экспульсивную геморрагию, гифему глаз, мидриаз зрачка, утрату стекловидного тела и т.д.

Лечебный план при люксации хрусталика составляется в индивидуальном порядке и во многом зависит от запущенности и тяжести состояния. При своевременном выявлении заболевания и проведении рациональной терапии, прогноз для пациентов значительно лучше. При этом часто удается достичь стойкой положительной реакции. Если же пациент вовремя не среагировал на снижение зрения, а врач не назначил лечения при вывихе хрусталика, патологический процесс может привести к полной слепоте. Особенно серьезные последствия возникают при полной дислокации хрусталика в переднюю или заднюю камеры глаза. Связано это с нарушением пассажа внутриглазной жидкости, что нередко приводит к завороту радужки, патологическому повреждению зрительного нерва, отслоению сетчатки, поражению роговицы или сосудистой оболочки. Все эти состояния быстро прогрессируют и необратимы.

После серьезных травматических последствий тяжелые последствия также довольно стабильны. При этом вывих хрусталика нередко сопровождается слепотой и формированием психологических проблем. В том случае, если пациент вовремя обратился за офтальмологической помощью, шансы на восстановление зрительной функции повышаются.

  • Современные подходы в лечении помутнения хрусталика

    Катаракта (помутнение хрусталика) — один из самых частых поводов для обращения за офтальмологической помощью. Что…

  • Что такое катаракта

    Обычно, когда от пожилого человека слышат фразу «Мир потерял свои былые краски», считают, что он…

  • Глазные капли от сварки

    Есть несколько профессиональных вредностей, которые могут вызывать поражения оптической системы. Одной из таких профессий является…

Люксация и сублюксация хрусталика (вывих и подвывих)

Люксация (сублюксация) хрусталика не только сама по себя является серьёзной патологией, но и несёт риск развития опасных осложнений. Капсула хрусталика поддерживается циановыми связками. Они обеспечивают необходимое геометрическое расположение этой зрительной структуры, а также участвуют в процессе аккомодации. Частичный (сублюксация) или полный (люксация) вывих хрусталика происходит, соответственно, при полном или частичном разрыве связок. В результате этого хрусталик смещается в сторону стекловидного тела или камер глаза. Это приводит к снижению зрения и требует квалифицированной помощи из-за опасности развития сопутствующих нарушений.

Причины люксации и сублюксации хрусталика

Недостаточное развитие циановых связок может быть врождённым. При этом часть волокон может полностью отсутствовать либо наблюдается функциональная недостаточность имеющихся связок.

Приобретенный вывих часто является следствием травм, дегенеративных и возрастных изменений, неравномерного снижения эластичности циановых связок, воспалительных заболеваний, затрагивающих капсулу хрусталика. Функциональная несостоятельность связующего аппарата может развиться в результате систематического действия грубых сотрясений и вибраций. Предрасположенность к нарушению положения хрусталика может быть обусловлена приобретённой катарактой и глаукомой.

Классификация

По направлению смещения хрусталика выделяют два типа люксации:

1. Частичный вывих (подвивих): хрусталик смещён в сторону стекловидного тела. При таком типе чаще наблюдается лишь частичный подвывих хрусталика. При этом смещение может быть симметричным или односторонним. Сам хрусталик остаётся прозрачным или замутнён незначительно. Зрение может сохраняться на достаточном уровне.

2. Полный вывих: хрусталик смещён в переднюю или заднюю камеру. Такое нарушение приводит к сдавливанию радужки, что может вызвать воспалительный процесс, повреждение роговицы и развитие глаукомы. При этом типе даже неполная люксация может привести к существенной потере остроты зрения.

По степени патологии различают полную люксацию (в случае разрыва всех связок по окружности хрусталиковой капсулы) и сублюксацию I-III степеней.

В зависимости от тяжести подвывиха наблюдается тот или иной симптомокомплекс.

Симптомы и диагностика вывиха хрусталика

Незначительная сублюксация может оставаться незамеченной даже для самого пациента. Ключевой признак для подвывиха любой степени – дрожание радужки (иридодонез). Часто этот симптом виден без применения специальных диагностических методик. В менее определённых случаях прибегают к наблюдению в луче щелевой лампы или при боковом освещении.

В определённых случаях даже специальные методы исследования не выявляют иридоденез. Факодонез хрусталика не передаётся на радужку. Тогда применяется биомикроскопия, позволяющая косвенно предположить люксацию по неравномерности глубины передней или задней камер.
Симптоматическая диагностика может выявлять расстройства аккомодации, хрусталиковый астигматизм, вторичную факотопическую глаукому.

Лечение при люксации и сублюксации хрусталика

Вывих хрусталика той или иной степени и типа требует лечения в той мере, насколько это влияет на зрение пациента и несёт риск осложнений. Предварительная диагностика позволяет собрать сведения о зрительной функции, полях, изменениях прозрачности хрусталика, светочувствительности.
Незначительная сублюксация может быть скорректирована при помощи специальных линз. Если нет риска развития глаукомы, острота зрения достаточна и стабильна, дельнейшее лечение не требуется, и пациент лишь регулярно проходит профилактический осмотр у офтальмолога.

Наш офтальмологический центр располагает всеми возможностями для быстрого и эффективного решения проблемы дислокации хрусталика различными методами. Опытные хирурги быстро устранят заболевания и вернут зрение даже в самых сложных случаях!

В более сложных случаях, при люксации и сублюксации высоких степеней, проводится оперативное лечение. Хрусталик может быть восстановлен на свое место, если есть возможность обеспечить хирургически его дальнейшее стабильное положение и функциональную состоятельность.

При развитии осложнений или бесперспективности сохранения естественного хрусталика, прибегают к его удалению, укреплению капсулы и установке интраокулярной линзы.

Как при любом хирургическом лечении, в этом случае не исключён риск определённых осложнений, однако сама по себе люксация с течением времени может быть ещё более опасна. Осложнённый вторичной глаукомой, вывих вызывает дегенеративные изменения на сетчатке и угрожает полной потерей зрения. Другими опасными заболеваниями, развивающимися на фоне вывиха хрусталика, могут стать: заворот радужки, нарушение трофика зрительного нерва, отслоение сетчатки, поражение роговицы и сосудистая недостаточность.

Своевременная диагностика и проверенные лечебные методики позволяют не только сделать всё возможное для устранения последствий вывиха хрусталика, но и держать под контролем дальнейшую динамику, вовремя провести хирургическую коррекцию или принять терапевтические меры для сохранения высокого качество жизни как можно дольше.

Травматические повреждения радужки и хрусталика

Описание


Этиология и классификация
Повреждения радужки и хрусталика могут быть следствием как тупых травм, так и проникающих ранений глазного яблока. Так, возможно возникновение травматического мидриаза вследствие пареза сфинктера, частичного и полного иридодиализа, следствием последнего является возникновение аниридии (рис. 53).

Кроме того, возможны радиальные разрывы радужки и отрыв ее части с образованием секторальных дефектов. При повреждении сосудов радужки возникает гифема, которая может быть частичной и полной.
Любое травмирующее воздействие на хрусталик достаточно интенсивности даже без нарушения целостности капсулы приводит к возникновению помутнений различной степени выраженности. При сохранении капсульного мешка чаще развивается субкапсулярная катаракта с локализацией помутнений в проекции приложения травмирующей силы. При тупой травме глаза возможно образование на передней капсуле хрусталика отпечатка пигментного листка радужки — кольца Фоссиуса.
При разрыве хрусталиковой сумки, что, как правило, имеет место при проникающем ранении, возникает быстрое помутнение всех хрусталиковых волокон с их набуханием. При этом весьма частым осложняющим фактором является выход волокон хрусталика в зоне дефекта в переднюю камеру и при сквозном ранении хрусталика с повреждением передней гиалоидной мембраны — в стекловидное тело.
Следствием механической травмы нередко является патология связочного аппарата хрусталика. Так, после воздействия повреждающего фактора возникает подвывих (сублюксация), при котором происходит разрыв части цинновых связок, но, тем не менее, при помощи оставшихся участков ресничного пояска хрусталик удерживается на своем месте. Более тяжелым состоянием является вывих (люксация) хрусталика в переднюю камеру или в стекловидное тело. Люксация в переднюю камеру вызывает развитие вторичной факотопической глаукомы с очень высокими значениями офтальмотонуса вследствие полной блокады оттока жидкости из глаза.
При проникающих ранениях весьма частым является наличие инородных тел в передней камере, на радужке и в веществе хрусталика.
Клинические признаки и симптомы
При травмах глаза одним из типичных синдромов является синдром раздражения первой ветви тройничного нерва, который проявляется блефароспазмом, слезотечением и светобоязнью, а также может характеризоваться возникновением болевого синдрома различной степени выраженности.
Травматический мидриаз представляет собой парез сфинктера зрачка (рис. 54).

Возникает практически сразу после травмирующего воздействия и характеризуется отсутствием реакции зрачка на свет и увеличением его размера до 7-10 мм. Больные предъявляют жалобы на светобоязнь и снижение остроты зрения вследствие отсутствия эффекта диафрагмы.
Иридодиализ характеризуется частичным или полным отрывом корня радужки, что также нарушает функционирование автоматической диафрагмы глазного яблока (рис. 55).

Весьма частым спутником этого патологического состояния является кровотечение из поврежденных сосудов, что является причиной образования частичной или полной гифемы. Полный отрыв корня радужки ведет к формированию аниридии. Больные жалуются в основном на снижение зрения различной степени, светобоязнь.
Радиальные разрывы радужки и секторальные дефекты образуются, как правило, при проникающих ранениях глаза. Причиной их является непосредственно ранящее воздействие инородного тела. Также возможно образование гифемы. Кроме того, частным случаем, приводящим к образованию дефектов ткани радужки, является ее ущемление в ране при проникающем ранении. Это ведет к значительным повреждениям иридальной ткани, ее разволокнению, ишемизации и некрозу вставленных в рану участков.
Кольцо Фоссиуса представляет собой отложения пигмента на передней капсуле хрусталика в проекции зрачка и является следствием компрессии радужки во время тупой травмы (рис. 56).

Само по себе данное состояние не является опасным и не служит причиной появления специфических жалоб.
Субкапсулярные помутнения хрусталикового вещества также могут быть следствием тупой травмы глаза. Причиной их возникновения является компрессионная травма хрусталиковых волокон, приводящая к их патологическому изменению. В зависимости от локализации помутнений они могут быть причиной значительного снижения зрения (при центральном расположении) либо не вызывают каких-либо жалоб со стороны больного.
Травматическая катаракта с нарушением целостности хрусталиковой сумки возникает чаще после проникающего ранения, но возможно развитие этого патологического состояния и после тупой травмы. В зависимости от локализации и величины дефекта капсулы хрусталика формирование катаракты вследствие интенсивного оводнения хрусталиковых волокон происходит через 1-7 сут. Осложняющим фактором является выраженное набухание вещества хрусталика, что приводит к увеличению объема волокон и достаточно часто — к выходу некоторого их количества в переднюю камеру, а при наличии дефекта задней капсулы и передней гиалоидной мембраны — в стекловидное тело. Это может приводить к потере эндотелиальных клеток роговицы вследствие механического контакта хрусталикового вещества с последней, развитию факогенного увеита и вторичной глаукомы. Жалобы больных сводятся к прогрессирующему ухудшению зрительных функций.
Подвывих хрусталика возникает вследствие разрыва части волокон цинновой связки хрусталика. Основным в диагностике этого патологического состояния является анализ биомикроскопических признаков: факодонеза, иридодонеза, асимметрии глубины передней камеры, смещения хрусталика (рис. 57).

Различают 3 степени сублюксации.
При подвывихе I степени: в условиях максимального мидриаза при биомикроскопии край хрусталика не виден; равномерно увеличена или уменьшена глубина передней камеры; иридодонез и факодонез незначительные.
При подвывихе II степени: край хрусталика не заходит за оптическую ось; передняя камера неравномерная; иридодонез и факодонез выраженные.
При подвывихе III степени: край хрусталика заходит за оптическую ось; разрыв цинновой связки распространяется более чем на 180° окружности; иридодонез и факодонез выраженные.
При сублюксации наблюдается расстройство аккомодации, возможно возникновение хрусталикового астигматизма вследствие неравномерного натяжения хрусталиковой сумки со стороны сохранившихся связок. Уменьшение глубины передней камеры при сублюксации может затруднять отток водянистой влаги и быть причиной развития вторичной факотопической глаукомы.

Вывих хрусталика происходит в случае разрыва всех цинновых связок. При этом хрусталик может быть люксирован как в стекловидное тело (рис. 58), так и в переднюю камеру.

Если вывихивание в витре-альную полость протекает относительно благоприятно и сопровождается лишь ухудшением зрения, то его смещение в переднюю камеру вызывает блокаду оттока водянистой влаги из глаза, что сопровождается резким повышением внутриглазного давления (факотопическая глаукома), а контакт с эндотелием роговицы может стать причиной эпителиально-эндотелиальной дистрофии роговицы.
Инородные тела, локализующиеся в передней камере, на радужке и в хрусталике, требуют быстрого удаления во избежание дополнительного повреждения внутриглазных структур, развития инфекционных осложнений и возможного токсического влияния материала инородного тела (металлоз).
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования
Для диагностики повреждений радужки и хрусталика в первую очередь проводят биомикроскопию. В качестве дополнительных методов применяют двух- и трехмерное ультразвуковое сканирование, позволяющее определить наличие и расположение инородных тел в глазу. С этой же целью выполняется рентгенография по Балтину и по Фогту. Одним из наиболее современных методов является ультразвуковая биомикроскопия, позволяющая оценить состояние связочного аппарата и капсулы хрусталика.
Дополнительные данные могут быть получены на основании анамнеза (материал инородного тела, направление и сила удара и т.п.)
Клинические рекомендации
При лечении повреждений радужки и хрусталика применяют медикаментозные и хирургические методы.
Терапевтические мероприятия направлены в первую очередь на купирование воспалительного процесса, а при наличии проникающего ранения — и на профилактику и лечение инфекционных осложнений. При наличии гифемы дополнительно назначают препараты, ускоряющие ее рассасывание.
Учитывая тот факт, что радужка имеет богатую иннервацию является важнейшей рефлексогенной зоной, а также то, что вещество хрусталика обладает аутоантигенными свойствами, больным с повреждениями этих структур даже без нарушения целостности глаза назначают интенсивную противовоспалительную терапию.
В конъюнктивальный мешок закапывают в 1-е сутки каждый час, затем 3—6 р/сут: дексаметазона 0,1% р-р (Максидекс); бетаметазона 0,1% р-р (Бетам-Офталь); дезонид-21-натрия фосфата 0,25% р-р (Пренацид). Параллельно назначают инстилляции 3—6 р/сут НПВС: диклофенак натрия 0,1% р-р (Дикло-Ф, Наклоф).
С целью уменьшения экссудации из сосудов радужки и риска образования синехий закапывают мидриатики непрямого и прямого действия в 2 р/сут: атропина сульфата 1% р-р (Атромед); фенилэфрина 2,5% и 10% р-р (Ирифрин).
В качестве антибактериальной терапии назначают антибиотики в виде инстилляции 3—6 р/сут: гентамицина 0,3% р-р (Гентамицин); тобрамицина 0,3% р-р (Тобрекс); ципрофлоксацина 0,3% р-р (Ципромед); офлоксацина 0,3% р-р («…»).
Кроме того, широкое распространение получили глазные капли, представляющие комбинированные препараты, содержащие антибиотики и ГКС (инсталлируют 3—6 р/сут): неомицин/полимиксин В/дексаметазон р-р (Макситрол); гентамицин/дексаметазон р-р (Декса-гентамицин); гентамицин/бетаметазон р-р (Гаразон).
При наличии выраженного воспаления и при присоединении инфекционного процесса назначают периокулярные инъекции ГКС и антибиотиков 1—2 р/сут: дексаметазона 4 мг/мл по 0,5 мл; гентамицина 40 мг/мл по 0,5 мл. В этом случае системно назначают мощные НПВС: целексоксиб (Целебрекс, таблетки 200 мг) по 1 таблетке 2 р/сут.
С целью ускорения рассасывания гифемы применяют ежедневно периокулярные инъекции по 1 мл гистохрома 0,02% р-р (Гистохром) и назначают аутогемотерапию по обычной схеме.
Хирургическая коррекция может быть проведена только после купирования воспалительных и инфекционных осложнений. Исключение составляет первичная хирургическая обработка, направленная на удаление доступных визуальному контролю инородных тел и восстановление целостности глаза. Кроме того, в ряде случаев удаляют травматическую катаракту на фоне факогенного увеита с целью устранения причины воспаления.
При выполнении реконструктивных вмешательств при повреждении радужки и хрусталика, как правило, в первую очередь производят манипуляцию с хрусталиковыми структурами с целью удаления травматической катаракты, имплантации интраокулярной линзы, ее фиксации в глазу. Следующим этапом выполняют пластику радужки, устраняют травматический мидриаз, а в случае аниридии — подшивают искусственную радужную оболочку.
Хирургическое лечение травматических катаракт в последнее время все чаще проводят с использованием технологий малых разрезов и факоэмульсификационной техники. При полной или частичной сохранности связочного аппарата весьма полезной для уменьшения силы воздействия на связочный аппарат и стабилизации самого капсульного мешка является имплантация капсульного кольца сразу после выполнения капсулорексиса или вскрытия передней капсулы при невозможности его выполнения. Удаление хрусталика весьма часто производят в режиме ирригации-аспирации без применения ультразвука ввиду низкой плотности травматических катаракт. Важным моментом является использование вискоэластиков, защищающих эндотелий во время вмешательства. В то же время имеющиеся повреждения капсульного мешка обуславливают использование минимальной интенсивности аспирационных потоков. При выпадении стекловидного тела через дефект в задней капсуле выполняют переднюю витрэктомию.
При вывихе хрусталика в стекловидное тело наиболее оптимальными являются проведение передней витрэктомии и перемещение хрусталика в переднюю камеру, где, как и при первичной люксации вперед, может быть произведена факоэмульсификация. При этом во избежание его повторного погружения в витреальную полость, может быть достигнут интраоперационный миоз путем введения раствора ацетилхолина (готовится ex temporae) в переднюю камеру или при повреждении радужки хрусталик может поддерживаться широким шпателем.
При сохранении капсульного мешка в него производят имплантацию интраокулярной линзы. При подвывихе II и особенно III степени линзу подшивают к прикорневой трети радужки узловым швом 10-0. При отсутствии капсульного мешка возможно несколько вариантов фиксации искусственного хрусталика в глазу. Наиболее простым способом при сохранной радужке является фиксация хрусталика к ее прикорневой трети 2 узловыми швам на 3 и 9 ч условного циферблата. Другим способом является транссклеральная фиксация линзы в цилиарную борозду, которая является единственно возможной при выраженном повреждении радужки, а также ее отсутствии.
В некоторых случаях до сих пор имплантируют ирис-клипс линзы и переднекамерные модели искусственных хрусталиков, при использовании которых риск возникновения таких осложнений, как дислокация линзы, эпителиально-эндотелиальная дистрофия и вторичная глаукома, существенно повышается.
Вмешательства на радужке имеют целью восстановление целостности и функций этой структуры. При возникновении иридодиализа с помощью специальных игл с нитью 8-0 осуществляют фиксацию корня радужки к склере. Дефекты радужной оболочки по возможности сшивают узловыми швами без избыточного натяжения (во избежание развития хронического ирита) с целью формирования центрально расположенного зрачка и’устранения поликории. Травматический мидриаз может быть устранен путем наложения у зрачкового края кисетного шва. При аниридии возможна имплантация искусственной радужки, которая фиксируется к склере несколькими швами. В то же время при невозможности проведения по той или иной причине столь масштабной операции, выходом из положения может служить подбор контактной линзы, окрашенной по периферии, с прозрачным центром, заменяющей природную диафрагму.
Удаление инородных тел, находящихся в передней камере, на радужке и в области хрусталика, является первостепенной задачей и может быть осуществлено с помощью пинцетной техники, магнитом, шприцем с канюлей Simkoe или аспирационно-ирригационного наконечника факоэмульсификатора.

Статья из книги: Неотложная офтальмология | Е.А. Егоров, А.В. Свирин, Е.Г. Рыбакова и др.

Как зеницу ока. Обзор травм глаза

Повреждения органов зрения, увы, встречаются в повседневной жизни достаточно часто. Травматические повреждения глаз занимают лидирующие позиции среди причин слепоты и получения инвалидности.

Чаще всего происходят субконъюнктивальные кровоизлияния, незначительные травмы роговицы, век и конъюнктивы. При этом наиболее опасны гифема, кровоизлияния в стекловидное тело и сетчатку глаза. Редко встречаются: разрыв роговицы, травма сетчатки глаза, перелом глазного дна, повреждение зрительного нерва или слезного канала, смещение хрусталика.

Причины травм глаза

Острые травмы часто возникают при повреждении очков или масок, т. е. средств, которые должны защищать. Осколки разбитого стекла или пластика становятся причиной множества проникающих ранений глазного яблока, резаных ран век и лица. Также острые повреждения можно получить от ногтей, веток деревьев, и в некоторых видах спорта, например, баскетболе, водном поло, регби, борьбе.

Тем не менее большинство травм глаза тупые (контузии). Любой объект, летящий с высокой скоростью, может нанести тупую травму. Если предмет большой, часть энергии поглощается окружающими тканями, которые тоже могут быть повреждены (вплоть до перелома носа, скуловой кости).

Впрочем, даже большой и относительно «мягкий» футбольный мяч может выпячиваться вглубь глазницы и травмировать глаз. Глазное яблоко достаточно упругое, и когда оно «сдерживает» удар, то кинетическая энергия передается дальше на тонкие стенки глазницы и происходит т. н. перелом дна глазницы, и часть содержимого глазницы перемещается в гайморову полость. Подобное повреждение приводит к «утоплению» глазного яблока в глазницу и ограничивает его подвижность, что вызывает диплопию.

Травмы глаз и век чаще всего случаются на спортивных соревнованиях (13% всех случаев). Самые травмоопасные в этом отношении виды спорта, по данным статистики Норвегии: футбол (до 35%), хоккей с мячом (13%), сквош (до 11%), гандбол (до 7%). В Шотландии футбол также лидирует (до 33%), затем — сквош (до 30%), хоккей с шайбой (до 10%), теннис (до 10%) и бадминтон (до 8%).

В США первую позицию занимает баскетбол, а пейнтбол идет на втором месте (до 21%). Возможно, реальная опасность этих видов спорта не так высока, а всё дело в их популярности.

Если движущийся (летящий) предмет имеет небольшой диаметр, то у него больше шансов повредить глаз. Удары такими предметами вызывают повреждения век и роговицы (в зависимости от того, были веки открыты или закрыты в момент удара). Удар деформирует глазное яблоко и, как следствие, повышается внутриглазное давление. Происходит смещение радужной оболочки и хрусталика кзади, вплоть до их разрыва. В результате контузии может травмироваться и задняя стенка глаза. Такие события длятся миллисекунды, но «след» оставляют на всю жизнь.

Разрывы радужной оболочки по краю зрачка приводят к невозможности его сужения, а разрывы по периферии — к образованию ложного зрачка. Повреждение нервов радужной оболочки вызывает неспособность регулировать поступление света в глаз.

Тупая травма глаза приводит к кровоизлиянию в переднюю камеру глаза (гифема) и стекловидное тело. Гифему видно сразу, это своеобразный маркер серьезного повреждения, при этом орган зрения должен быть обследован офтальмологом.

Ранение век

Поверхностные ранения век повреждают только кожные покровы и мышечный слой, а сквозные ранения повреждают все слои века. Поскольку кожа век отличается большой растяжимостью и рыхлостью подкожной клетчатки, здесь очень рано появляются отек и кровоизлияния. Кожа век становится напряженной, цвет при этом от темно-синего до фиолетового. Возможно распространение отека на веко другого глаза.

Маленькая внешняя рана века может скрывать массивное внутреннее повреждение, требующее незамедлительной помощи офтальмолога.

По виду раны нельзя делать вывод о степени повреждения глубжележащих тканей. Маленькая внешняя рана века может скрывать массивное внутреннее повреждение, требующее незамедлительной помощи офтальмолога.

Если рана расположена вертикально, то края ее зияют вследствие разрыва поперечных мышечных волокон. При ранении века может образоваться подкожная эмфизема. Это говорит о нарушении целостности костей придаточных пазух носа.

Незначительные ранения век заканчиваются благоприятно, но если рана инфицировалась, возможно рубцевание и деформация века.

Если раны века инфицировались, могут образоваться рубцы, а это в свою очередь приводит к рубцовому вывороту века. При повреждении мышцы, поднимающей верхнее веко, может появиться птоз травматического генеза. При подозрении на внедрение инородного тела в ткани век, глазницы или слезных органов нужно провести рентгенографию глазницы.

Первая помощь при ранении века — кожу вокруг раны следует обработать антисептиком (мирамистин, этакридин, пиклоксидин, борная кислота), а при загрязнении раны, нужно ее очистить и промыть раствором перекиси водорода, после чего наложить асептическую повязку.

Если рана века небольшая, горизонтально расположенная, то хирургического вмешательства она не требует. Если же рана зияет — хирургическая помощь необходима. При невозможности провести первичную хирургическую обработку своевременно, ее обязательно надо провести позже — даже через несколько дней и при отсутствии признаков нагноения. Обрабатывая раны века, необходимо бережно относиться к поврежденным тканям и не допускать их иссечения. Если ранения век сквозные, то используют ушивание «в два этажа»: «первый» — швы на конъюнктиву и хрящ, а «второй» — швы на кожу века.

Инородное тело конъюнктивы

Инородное тело конъюнктивы (обычно это мелкие частицы земли, угля, камня или металла, песчинки, волоски злаковых растений) может остаться на поверхности или внедриться в нее, нарушив целостность эпителиального покрова, в последнем случае образуется воспалительный инфильтрат.

В клинике преобладают симптомы раздражения глаза: светобоязнь, боль, блефароспазм и, естественно, ощущение присутствия инородного тела. При осмотре или при биомикроскопии можно увидеть инородное тело на конъюнктиве или внутри нее.

Инородное тело может перемещаться вследствие мигательных рефлекторных движений глаза. Часто оно задерживается в бороздке века, на его внутренней поверхности. Тогда при выворачивании века обнаруживается воспалительный инфильтрат с сосочками в центре которого — инородное тело (волосок злаковых растений и т. д.).

Часто повреждение конъюнктивы приводит к субконъюнктивальному кровоизлиянию. Это может произойти из‑за банального растирания глаза. На склере появляется кроваво-красное пятно. Несмотря на «ужасный вид» такое кровоизлияние не опасно: оно рассасывается самостоятельно через две-три недели и не приводит к нарушению зрения. Но иногда за кровавым пятном можно пропустить перфорацию глазного яблока. Поэтому, при малейшем подозрении, пострадавшего следует отправить на осмотр к офтальмологу.

При поверхностном расположении чужеродную частицу можно без труда удалить смоченным в дезинфицирующем растворе ватным тампоном. Если произошло внедрение вглубь тканей глаза, нужно закапать в глаз раствор тетракаина (0,5 %), а далее удалить специальной иглой или пинцетом. При невозможности удаления таким способом проводят иссечение участка конъюнктивы вместе с инородной частицей.

Удалять следует крупные осколки угля, камня, стекла, металла, вызывающие сильное раздражение. А мелкие частички песчинок, камня, не вызывающие раздражения, можно не удалять, они «выйдут» сами благодаря мигательным движениям глаза.

Ранения роговицы глаза

Чаще всего ранения роговицы вызваны царапанием ногтем или другим инородным телом, но встречаются и более серьезные повреждения, например, химические ожоги.

Все ранения роговицы делятся на линейные и лоскутные. Они могут быть различной величины и формы. Клинические проявления: слезотечение, светобоязнь, боль в глазу, блефароспазм. Если присоединяется инфекция, то можно обнаружить воспалительную инфильтрацию краев раны.

Для постановки диагноза непрободного ранения роговицы, кроме анамнестических и клинических данных, используют следующий способ: капли раствора флуоресцеина (1%), закапывают в конъюнктивальный мешок с последующим промыванием раствором хлорида натрия (изотоническим). Травмированный участок роговицы приобретет желто-зеленый цвет.

Анальгетики при травме роговицы глаза не используют, т.к. это задерживает процесс заживления. Эпителизация происходит в течение нескольких дней без следа. Если повреждение было глубоким, возможно, после заживления останется участок помутнения, снижающий (иногда) остроту зрения. В целом прогноз при травмах роговицы благоприятный.

Инородное тело в роговице глаза

Инородные частицы могут задерживаться на поверхности роговицы или проникать в глубину глазных тканей (чаще металлические частицы). Это зависит от скорости полета, наличия острых углов и зубцов на инородном теле. Проникая в ткань глаза, инородное тело нарушает целостность и вызывает развитие воспалительного инфильтрата, видимого при осмотре в виде ободка. Появляется сосудистая перикорнеальная реакция.

В клинике преобладают: слезотечение, светобоязнь, чувство «соринки в глазу», блефароспазм, боль в глазу. Присутствует конъюнктивальная инъекция. При невозможности удалить — инородное тело роговицы может самостоятельно постепенно отторгнуться путем демаркационного воспаления. При внедрении химикатов возможно осумковывание и развитие гнойного кератита.

Предварительно обезболив, нужно удалить инородное тело с роговицы помощью смоченного в борной кислоте (2 %) ватного тампона. При глубоко расположенных частицах применяют копье или желобоватое долото. Мельчайшие частички угля, пороха, песка, камня чаще не удаляют, если они не вызывают болезненных реакций. А вот тела, способные окислиться (сталь, железо, медь, свинец и т. д.), нужно обязательно удалить, иначе они вызовут воспалительную реакцию с образованием инфильтрата. Инородные тела роговицы могут проникать в переднюю камеру глаза, вызывая ее полное опорожнение. В таких случаях обязательно стационарное лечение.

Прогноз при поверхностно расположенных инородных телах роговицы благоприятный — они не оставляют следов. Но извлечение чужеродных частиц из глубоких слоев приводит к помутнению, снижающему остроту зрения.

Гифема

Так называется кровоизлияние в переднюю камеру глаза. Гифема может появиться в результате травмирования сосудов радужной оболочки. При этом происходит опущение крови на дно передней камеры глаза. Непосредственно видна кровавая полоска в нижних отделах передней камеры. Внешний вид гифемы меняется в зависимости от изменения положения головы пострадавшего. Возможно быстрое рассасывание гифемы, в течение одного-двух дней, но иногда процесс заживления затягивается.

Если размеры гифемы небольшие, острота зрения может не пострадать. Но при любом размере пострадавший должен быть осмотрен офтальмологом.

Цель лечения гифемы — предотвратить кровотечение, способное привести к глаукоме с помутнением роговицы. Больному на три-четыре дня прописывают постельный режим. Назначают препараты аминокапроновой кислоты и антифибринолитики. В целом прогноз благоприятный.

Смещение хрусталика

Смещение хрусталика происходит при тупых травмах глаза. Здесь имеет место повреждение цинновой связки, появляется неравномерность передней камеры, что приводит к дрожанию радужной оболочки (иридодонез). Визуально определяется край вывихнутого хрусталика. При офтальмоскопии мы видим как бы два диска зрительного нерва.

Смещение хрусталика сочетается с катарактой травматического генеза, вторичной глаукомой, иридоциклитом. В случае с полным отрывом цинновой связки образуется вывих хрусталика и его смещение в переднюю камеру глаза, а иногда в стекловидное тело. При этом передняя камера глаза углубляется, зрачок суживается. В таких случаях резко появляется иридоциклит и острый приступ глаукомы.

Главный симптом смещения хрусталика — дрожание радужной оболочки, или иридодонез. Дрожание радужки иногда можно увидеть невооруженным глазом. Но лучше это наблюдать в свете щелевой лампы. Но дрожание радужки может быть не всегда. В таких случаях выявить смещение хрусталика помогают такие симптомы, как разная глубина передней и задней камеры глаз вследствие выраженного давления, а также перемещение стекловидного тела кпереди, туда, где опора хрусталика ослаблена.

Подвывихи хрусталика чаще всего появляются в верхнем внутреннем квадранте. В хрусталике при вывихе развиваются дегенеративные процессы с последующим помутнением, а в редких случаях — его полное рассасывание.

Лечение глаза после травмы

Так как при неосложненном смещении хрусталика зрение снижается несущественно, то и лечения не требуется. Но в случае осложнений в результате травмы глаза (помутнение хрусталика, вторичная глаукома) требуется его удаление и замещение на искусственный хрусталик.

Кровоизлияние в стекловидное тело глаза: симптомы и лечение

Удар в область стекловидного тела проявляется кровоизлиянием. Кровь в ретролентальном пространстве стекловидного тела расширяет его, а кровь в орбикулярном пространстве приводит к образованию специфического ободка (полоски), который окружает сзади периферию хрусталика.

Ретролентальное кровоизлияние рассасывается дольше, чем орбикулярное. Иногда незначительные кровоизлияния могут быть незаметны и обнаруживаются позже, когда «спустятся» в нижний отдел передней камеры.

Под гемофтальмом понимают массивное кровоизлияние в стекловидное тело, занимающее значительную часть последнего.

Примерно на третьи сутки после травмы кровь в стекловидном теле подвергается процессу гемолиза с потерей эритроцитами гемоглобина, вследствие чего они становятся бесцветными и позже исчезают. А гемоглобин эритроцитов приобретает вид зерен, которые в последующем поглощаются фагоцитами. Образуется гемосидерин, который оказывает токсическое действие на сетчатку. Иногда кровь полностью не рассасывается и происходит организация сгустка крови с замещением его соединительнотканными швартами.В клинической картине гемофтальма преобладает потеря остроты зрения от состояния светоощущения до полной слепоты. Фокальное освещение и биомикроскопия позволяют увидеть за хрусталиком темно-коричневую зернистую, иногда с красноватым оттенком массу крови, пропитывающую стекловидное тело. Офтальмоскопия показывает отсутствие рефлекса с глазного дна. Позже, при рассасывании сгустка крови, можно наблюдать деформацию стекловидного тела с его разжижением. Гемофтальм необходимо отличать от частичного кровоизлияния в стекловидное тело, которое быстро и полностью рассасывается.

Гемофтальм приводит к развитию дегенеративных процессов в стекловидном теле.

При кровоизлиянии в стекловидное тело назначают постельный режим и повязку с холодом на пораженный глаз. Применяют препараты кальция (таблетки, глазные капли и внутримышечные инъекции), гемостатики (викасол). Чтобы ускорить рассасывание кровоизлияния используют гепарин (субконъюнктивально на 1–2 сутки) и ферментные препараты, йодид калия. Лечение гемофтальма: постельный режим с приподнятым головным концом. Используют бинокулярную повязку 2–3 дня. Применяют хлорид кальция, пилокарпин 1% 2 раза в день, глюкозу с аскорбиновой кислотой, подконъюнктивально вводят раствор дицинона (12,5%). Затем, через 2–3 дня применяют рассасывающие препараты: дионин, калия йодид, лидаза. Также показаны кортикостероиды (под конъюнктиву) и фибринолизин. В позднем периоде лечения неплохо помогают ультразвуковая и физиотерапия. Если положительного эффекта от терапии нет, то необходимо провести отсасывание стекловидного тела, а иногда и иссечение его части. Удаленное стекловидное тело замещают луронитом (препаратом гиалуроновой кислоты).

Не нужно забывать о том, что и при соматических заболеваниях (сердечно-сосудистые заболевания, атеросклероз, гипертоническая болезнь, заболевания крови, эндокринная патология) возможно развитие гемофтальма. Но при этих заболеваниях гемофтальм занимает незначительную часть стекловидного тела.

Прогноз зависит от площади кровоизлияния. Если кровоизлияние по площади занимает 1/8 стекловидного тела, то оно часто рассасывается. При площади 1/8—1/4 стекловидного тела — образуются шварты, что приводит к отслойке сетчатки. В плане восстановления зрительных функций и сохранения органа при тотальном гемофтальме, когда сгусток крови занимает более ¾ стекловидного тела, прогноз неблагоприятный. В стекловидном теле происходят необратимые деструктивные изменения (организация сгустка крови, образование спаек). Может развиться тракционная отслойка сетчатки и атрофия глазного яблока.